Сенсор контактного электронного тонометра
Сегодня я расскажу вам про давление. Только не про то, которое артериальное, а про внутриглазное. Глаз — штука сложная и совершенно нестатичная. Как и в других системах организма, в нём постоянно что-то калибруется, секретируется и выводится. Одна из таких динамических систем — непрерывное образование и выведение водянистой влаги. При нарушении оттока или относительно избыточной продукции начинает расти внутриглазное давление, после чего человек начинает слепнуть совершенно незаметно для самого себя. Если вы думаете, что эта проблема характерна чисто для бабушек в бесконечных очередях поликлиник, то вы сильно заблуждаетесь. Диагноз глаукома ставится и молодым, внешне абсолютно здоровым людям.
Что делать, если оторвало ногу
Лирическое отступление. Идёте вы по улице, никого не трогаете и видите мужика, который решил сэкономить немного времени и перебежать дорогу перед трамваем, но не добежал. И вот лежит он с безумным выражением лица, а из остатков ноги вперемешку с обрывками штанины пульсирующим алым фонтаном бьёт кровь. Артерия, знаете ли. Ваши действия? Если вы, как ответственный гражданин, сразу решили позвонить в скорую, то ответ неправильный. К тому моменту, как вы положите трубку, пациент разольёт по пыльному асфальту пару-тройку литров крови, после чего помощь ему уже не понадобится.
Оптимальная тактика в данной ситуации — перетянуть ему остаток ноги ремнём. Пока вы это делаете, выделяете наименее обморочного человека в ближайшем радиусе и заставляете вызвать скорую. Кстати, в целях тренировки памяти у людей в стрессовой ситуации какие-то добрые люди непрерывно меняют телефоны экстренных служб. Номер 03 с мобильного телефона не работает, а возможны варианты в виде 030, 103, 903 и 003. Поэтому лучше сразу звоните на 112. На него можно дозвониться без денег и даже без сим-карты.
Теперь нужно определиться с тем, как остановить кровотечение. Основной принцип действия любых мероприятий по гемостазу — прижать сосуд к чему-то твёрдому, то есть к кости. К мягкому податливому жирку или крупной мышце прижать не получится, ткань просто продавится под внешней силой. Поэтому с сильно полными или мышечными людьми могут быть сложности. Традиционно наиболее удобное решение — наложение жгута на область крупных суставов, там сосуды наиболее поверхностно расположены и кость близко. Кстати, традиционно высмеиваемый жгут на шею при носовом кровотечении тоже имеет право на жизнь, но только при чём-то более серьёзном вроде ранений головы (и только если вы очень точно знаете, что именно делаете). При этом возводится сложная конструкция с давящим валиком на сонную артерию с одной стороны и мягкой подушкой с противоположной.
Если задуматься, то все эти мероприятия направлены на то, чтобы внешнее давление на сосуд превысило давление крови внутри него. В этом случае сосуд схлопывается и кровь дальше уже не течёт. Если внешнее давление будет немного меньше, то кровь будет потихоньку сочиться. Этот принцип нам понадобится для разбора проблем, возникающих при глаукоме.
Задачи про бассейны
Помните эти вечные школьные задачи про бассейны, в которые что-то вечно втекает и из которых всё непрерывно вытекает? Что-то подобное происходит и у нас в глазах. Человеческий глаз производит от 3 до 9 мл водянистой влаги в сутки. Эта жидкость сильно похожа на плазму крови, но содержит меньшее количество белка. Она заполняет пространство передней и задней камер глаза и оттекает через шлеммов канал в углу передней камеры обратно в кровоток. В норме эти процессы сбалансированы. Но давайте представим, что у нас бассейн засорился или краны открыли посильнее. В результате уровень воды будет постепенно повышаться. Но бассейн — это открытая система, а в замкнутой полости глаза с упругими стенками лишней жидкости просто некуда деваться. В итоге давление в обеих камерах начинает возрастать и оказывать воздействие на хрусталик и стекловидное тело. Стекловидное тело начинает «прижиматься» к сетчатке и сосудистой оболочке глаза. Ничего не напоминает?
«Для остановки капиллярного кровотечения необходимо прижать поражённую область рукой или давящей повязкой до полного гемостаза».
Вот только сосуды тут нормальные и кровь в них останавливать совершенно не нужно. Но за счёт увеличенного давления кровоток ухудшается и первыми начинают гибнуть самые чувствительные к гипоксии клетки — нервные, в особенности ганглионарные. Эти клетки — своеобразный сумматор нервных импульсов, поступающих от сетчатки глаза. Они агрегируют сигнал с нескольких сотен фоточувствительных колбочек или палочек, что позволяет повысить чувствительность за счёт снижения разрешения. Потом нервный импульс уже в «сжатом» виде сбрасывается в проводящее волокно зрительного нерва. Он как раз является мишенью номер два и также постепенно деградирует, выключая одно волокно за другим.
Процесс протекает неравномерно из-за того, что магистральные сосуды и лучшее кровоснабжение достаются макуле — зоне центрального зрения. Периферия уже питается тем, что осталось. Именно поэтому глаукому так сложно диагностировать самому в домашних условиях, а первым звоночком является незаметное выпадение периферических полей зрения, которое обнаруживается внезапно на приёме врача. Другой довольно необычный симптом — внезапное улучшение качества зрения вблизи у людей старше 45 лет. Дело в том, что повышенное давление вызывает некоторую деформацию роговицы, как бы «сдвигая её в сторону близорукости», если можно так упрощённо сформулировать. В результате у людей с возрастной пресбиопией появляется неожиданная «радость», которая потом оборачивается тяжёлыми последствиями.
В процессе прогрессирования глаукомы мир постепенно сужается до танковой щели, а потом пропадает полностью. Причём текущая стадия всегда необратима и в лучшем случае может быть приостановлена на неопределённый срок.
Грузик, краска и глаза
Любой физиолог скажет вам, что самый правильный метод измерения артериального давления — это воткнуть ртутный манометр куда-нибудь в аорту. Так делают на животных. Делали, если точнее. У человека внутриглазное давление комфортнее измерить пневмотонометром. Он дует с дозированным усилием в глаз, а аппарат измеряет степень деформации роговицы. Чем сильнее продавилась, тем ниже давление. Это скрининговый метод. Он позволяет охватить большую толпу народа и выловить среди них тех, кто явно выходит за границы нормы. Вот их-то и берут на более интересный следующий этап — контактное измерение внутриглазного давления. Это так называемая аппланационная тонометрия.
При данном методе давление определяется исходя из усилия, необходимого для образования плоской поверхности заданной площади роговицы, что является следствием закона Эмбер-Фика. Грубо говоря, чем меньше площадь отпечатка, тем выше давление. Очень похоже на пятно контакта с грунтом в автомобильных и велосипедных шинах. В России один из наиболее распространённых методов — тонометрия по Маклакову. Дёшево и сердито. Грузик стандартной массы мажут краской и кладут прямо на глаз пациенту. Глаз, конечно, под анестезией. Часть краски смывается в месте контакта. Чем больше краски смылось, тем ниже было давление. Сам процесс можно посмотреть на видео ниже:
В принципе, всё не так страшно, как кажется, и для пациента достаточно комфортно. Ходит байка про пациента, который просто из любви к искусству решил пройти данное обследование и потом выпросил себе получившиеся чернильные оттиски с какими-то странными целями. Потом выяснилось, что он их отсканировал, преобразовал в формат, понятный лазерному фрезеру с ЧПУ, и изготовил себе печать для фирмы с оригинальным кольцевидным логотипом в середине.
Другой контактный метод измерения давления, более распространённый в мире, — тонометр Гольдмана. Он тоже требует анестезии и основан на оптических эффектах, которые возникают на контактирующей с роговицей специальной призме. При этом врач должен регулировать давление измерительного прибора до тех пор, пока не совместятся зелёные полукруги в видоискателе.
Методов измерения давления довольно много, и среди них находятся даже такие экзотические, как отскоковая тонометрия. Отскоковые тонометры определяют внутриглазное давление за счёт удара небольшого, покрытого пластиковым наконечником металлического зонда по роговице. Устройство использует индукционную катушку для намагничивания зонда и удара по роговице. Когда зонд прыгает к роговице и обратно в устройство, он создаёт индукционный ток, из которого вычисляется внутриглазное давление. Есть даже модификации для самостоятельного применения. Вживую не видела.
Лечение
Лечение этого коварного заболевания весьма разнообразно, но его можно свести к консервативным и оперативным методам. Консервативные методы включают в себя пожизненную терапию различными каплями, которые помогают улучшить отток, уменьшить продукцию влаги и снизить давление до нормальных величин. Ещё есть марихуана, которую в некоторых странах продают в медицинских целях, но она весьма справедливо подвергается критике. Гипотензивный эффект не особо выражен, достаточно короткий, и пациенты в итоге немного неадекватны, что плохо подходит для постоянной терапии. В России её также не одобряет Уголовный кодекс. Оперативные методы тоже очень разнообразны, но в основном это различные варианты улучшения оттока с помощью лазерной терапии, создания новых путей оттока влаги и установка микродренажных систем.
Проблема «красных глаз»
Есть заблуждение, что и глаукома, и синдром сухого глаза выражаются в виде покраснения глаза и боли. Это действительно так, но на практике отличить одно от другого очень просто. Синдром сухого глаза — это то, что у вас с высокой вероятностью есть, болезненные ощущения становятся сильнее в конце рабочего дня (особенно при сидении за компьютером или под кондиционером). Глаукома часто долго остаётся незамеченной и только иногда проявляется в виде острого приступа (незабываемой боли) с покраснением глаза, что примечательно, чаще в ранние утренние часы.
«Бытовой» симптом такой: люди случайно начинают замечать, что бьются о предметы. Не замечают, как кто-то подошёл сбоку и так далее. Поле зрения одного глаза сужается на такой стадии уже довольно значительно. Но это не наложение чёрной или матовой маски, а просто незаметное исчезновение части поля зрения. Сознательно заметить тяжело. Слепое пятно максимально похоже на проблему глаукомы. Его никто не замечает, а оно очень крупное. Мозг умеет компенсировать такие участки, тем более что у нас часть нервных волокон от левого глаза приходит к центру восприятия для правого глаза и наоборот.
Синдром сухого глаза — это сухость, раздражение, покраснение, ощущение песка и «усталости». Детальнее вот здесь, в посте про слезу. Чуть позже ухудшение зрения из-за того, что роговица пересохла. В этот момент наши медицинские разработки вам уже не помогут и в дело вступят слезозаменители. Что малоприятно, препараты для лечения глаукомы способствуют появлению сухости глаз и могут усиливать компьютерный синдром, но отменить их нельзя — ослепнете.
Если у вас нет ощущения того, что дверь подкралась откуда-то сбоку и неожиданно, просто не забывайте во время медосмотров проверять глаза. Ничего страшного не будет. С болью в глазах никогда ничего не ждите — сразу к окулисту (не к оптометристу в оптику, не в аптеку, а к окулисту, тем более что в крупных городах есть дежурные больницы, где вас примут с острой болью в любое время суток).
