Наркоз и седация в стоматологии: это безопасно? А детям?

    image
    Аппарат со всем необходимым для проведения наркоза у детей.

    Есть такая замечательная фобия у людей, столкнувшихся в детстве с советской карательной стоматологией, — стоматофобия. Тогда считалось, что местная анестезия придумана для слабых духом, а терпеть запах жженого дентина и жуткую боль в течение часа — это нормально. Несмотря на то, что сейчас ни один здравомыслящий стоматолог не будет лечить без анестезии, среди нас всё ещё ходят грустные печальные люди, травмированные этими воспоминаниями. Иногда такие пациенты пересиливают себя и приходят на приём с панорамным снимком зубов. Точнее, с десятком полуразрушенных корней и множеством инфицированных гнойных очагов в костной структуре челюсти.

    Если с идеей того, что детей надо обязательно лечить под местной анестезией, люди уже свыклись, то общая анестезия всё ещё пугает. Многие ещё помнят тяжёлый выход из наркоза с тошнотой и «вертолётами» во времена применения тяжёлых старых препаратов. И до сих пор у людей есть ощущение, что любая общая анестезия — это что-то предельно опасное и уж тем более неприемлемое для применения у детей, кроме экстренных показаний. На самом деле всё сильно поменялось.

    Короче, будем говорить о наркозе у детей. А ещё — про современные варианты с закисью азота, пропофолом и севофлураном. Они очень хорошие, но помните, что самостоятельные эксперименты с ними могут закончиться встречей с Куртом Кобейном.

    Глубина наркоза


    Давайте вообще разберёмся, что такое наркоз. Наш мозг — это сложный набор нейронов, которые постоянно обмениваются импульсами между собой. Некоторые вещества могут угнетать синаптическую передачу между отдельными группами нейронов. Причём разные вещества имеют разные механизмы действия и свои особенности. По сути, наркоз — это тоже одна из разновидностей анестезии. Только в отличие от локального выключения местных болевых нейронов при местной анестезии мы частично «выключаем мозг».

    В итоге общая анестезия не похожа на полное «выключение» мозга. Это скорее своеобразный вариант очень глубокого сна, от которого можно проснуться, только когда это разрешит анестезиолог. Что подавляется в первую очередь? Для начала это сознание. Основной смысл общей анестезии — в снижении уровня стресса пациента. Мы хотим сделать так, чтобы всё лечение прошло незаметно для него и не оставило никаких неприятных воспоминаний. Кроме того, подавляется болевая чувствительность и угнетается двигательная активность. То есть при правильном наркозе пациенту не больно, и он не пытается встать и уйти, изображая лунатика.

    Разумеется, подавление функций ЦНС должно отключить только сознание и боль, не затронув важные автономные центры регуляции сердцебиения, дыхания и тонуса сосудов. Правильно всё это могут обеспечить только опытные врачи. Обычно выделяют четыре степени глубины наркоза:

    1. Поверхностный наркоз.
    2. Лёгкий наркоз.
    3. Полный наркоз.
    4. Сверхглубокий наркоз.

    При необходимости анестезиолог может варьировать степень угнетения ЦНС, например, чтобы попросить пациента правильно подвигать челюстью. Так можно сделать при использовании пропофола, например. Или, наоборот, увеличить глубину, если пациент начал беспокоиться.

    Зачем вообще нужны подобные методы, если есть условный местный артикаин, которым чаще всего можно обойтись? Проблема в первую очередь — в паническом страхе и стоматофобии. Хороший пациент — спокойный пациент, а не тот, который в ужасе пытается убежать и вздрагивает от каждого движения врача. Это не пойдет на пользу самому пациенту и не поможет врачу качественно его вылечить. Дополнительными доводами в пользу наркоза будут очень сильно выраженный рвотный рефлекс и большой объем вмешательства. Мы не можем просто обколоть анестетиком пациента, особенно маленького. Местный анестетик тоже имеет предельные дозировки для одновременного введения, а, например, двусторонняя проводниковая анестезия на нижней челюсти может вызвать затруднение с дыханием из-за полного выключения чувствительности языка. Ну и самое главное — даже самый чуткий врач никогда не договорится с ребёнком на лечение 15–20 зубов одновременно. Да, бывает и такое, когда дети не чистят нормально зубы, питаются булочками и не ходят к стоматологу.

    Поэтому, как ни странно, именно общая анестезия нередко может быть более лёгким и комфортным выбором для маленького пациента и лечащего врача.

    Ключевые препараты для общей анестезии


    Перед тем как подробно рассказывать о том, как же мы используем общую анестезию у детей, давайте пробежимся по нескольким ключевым препаратам. Это закись азота, пропофол и севофлуран (более известный по коммерческому названию «Севоран»). Без них сложно представить современную безопасную общую анестезию с лёгким и быстрым пробуждением.
    Правильное использование современных методов очень важно для того, чтобы ребёнок легко перенёс наркоз.

    Закись азота


    image

    image
    Закись азота довольно долго была известна исключительно как «веселящий газ».

    История медицинского применения закиси азота началась в 1799 году, когда второкурсник Хэмфри Дэви, ставший выдающимся учёным, обратил внимание на то, что вдыхание этого газа вызывает эйфорию и опьянение. В процессе опытов он случайно обратил внимание на то, что под влиянием газа исчезает зубная боль. Не спрашивайте, что это были за эксперименты. В 1844 году Гораций Уэллс провёл первые стоматологические операции под анестезией закисью азота. Сейчас это один из самых распространённых газов, применяемых для снятия болевой чувствительности при небольших по объёму манипуляциях.

    Закись азота практически не имеет токсических эффектов при правильном применении. Она метаболизируется: 99,996 % газа выводится при выдохе в неизменном виде. Из-за этого его эффекты очень короткие и чаще всего прекращаются в течение минуты после прекращения подачи. Профиль его безопасности настолько хорош, что он используется для обезболивания у детей и беременных во время родов. Во втором случае его используют в так называемом режиме «анестезия по требованию», когда роженица перед начинающейся схваткой делает несколько вдохов смеси закиси азота и кислорода из маски специального аппарата. При этом схватка проходит почти безболезненно. Не так эффективно, как под эпидуральной анестезией, но проходит гораздо быстрее.

    Основные эффекты достигаются за счёт антагонистического действия на NMDA-рецепторы. Многие синтетические опиаты, такие, как трамадол, воздействуют схожим образом. Но в отличие от опиатов закись не вызывает привыкания и не подавляет дыхательный центр, что обусловливает её высокий профиль безопасности. Также по не совсем понятному механизму происходит выброс эндорфинов, что запускает наш внутренний механизм ограничения болевых ощущений — антиноцицептивную систему. При этом болеутоляющий эффект довольно сильный и приблизительно эквивалентен по силе 15 мг морфина. Но одной закиси недостаточно, чтобы что-то делать с зубами, поэтому она применяется в сочетании с местной анестезией.

    Лёгкая эйфория и повышение настроения достигаются за счёт стимуляции выброса дофамина, судя по данным экспериментов на крысах.

    А ещё у неё есть анксиолитический эффект: она подавляет тревожность. В малых дозах закись азота увеличивает чувствительность GABAA -рецепторов. Примерно так же работают противотревожные препараты из группы бензодиазепинов. В результате у пациента снижается тревожность, он расслабляется и проявляет лёгкую сонливость. Также есть небольшой противосудорожный эффект.

    Передозировка как таковая тоже почти невозможна. Основной ключевой момент, за которым нужно следить, — сатурация пациента, чтобы исключить кислородное голодание. Ну а если рядом нет анестезиолога и действие происходит в ночном клубе — чтобы пациент не успел накуролесить и удариться в ходе своего приступа безумия викинга о выступающие предметы и охрану.

    Краткое резюме: лечить зубы с закисью азота весело и безопасно, пока речь не идёт об очень глубоких вмешательствах. Потом боль всё же пробивается.

    Пропофол


    image
    Ампула с эмульсией пропофола.

    Пропофол — другой значимый препарат в практике врача-анестезиолога. Препарат имеет молочно-белый цвет из-за того, что он является не раствором, а эмульсией. Само действующее вещество нерастворимо в обычном физрастворе, поэтому вводится в виде стабилизированной эмульсии с фосфолипидной основой.

    Работает препарат интересно. Наверняка вы видели, как в фильмах пациенту что-то вводят, и он мгновенно выключается. Вот у пропофола именно такой же эффект. Наш мозг в значительной степени состоит из жиров, в которых пропофол прекрасно растворим. Поэтому время от его введения до потери сознания — всего несколько секунд. Нужно буквально несколько ударов сердца, чтобы доставить нужную дозу препарата до ЦНС.

    Что интересно, пропофол обладает только седативным эффектом, подавляя активность ЦНС. При этом болевую и тактильную чувствительность он не подавляет. Поэтому его обязательно нужно комбинировать с местными анестетиками. А ещё у него есть очень забавная особенность: он вызывает ретроградную амнезию, то есть последнее, что помнит пациент после пробуждения, — события незадолго до введения препарата. Более того, аналогично тиопенталу натрия пропофол позволяет управлять пациентами для выполнения простейших команд: высунь язык, закрой рот, открой рот. То есть сохраняется некоторая контактность, что является большим плюсом в некоторых ситуациях. Собственно, именно за такую комбинацию амнезии и управляемости тот же тиопентал натрия во всех шпионских романах описывался как «сыворотка правды». На самом деле реальный допрос было бы затруднительно вести, так как пациент, скорее всего, будет просто мычать что-то бессвязное.

    Просто пропофол — вы всё чувствуете, вам больно, вы выполняете простые команды и можете даже бессвязно мычать: «Отвали, я женат», но потом всё забудете. Пропофол + местное средство убирают из этой ситуации боль, но вы дёргаетесь и мешаете врачу, ваш пульс может опасно ускориться при надрезе. Пропофол + тот же севоран убирают боль и позволяют контролировать ситуацию полностью, но отключают даже тот уровень сознания, который позволял мычать.

    Севофлуран


    Приятно пахнущий чем-то сладковатым газ с распространённым коммерческим названием «Севоран» — один из самых удобных и безопасных вариантов для проведения ингаляционного наркоза, вытеснивший галотан и изофлуран в современной анестезиологии. Стал широко распространён благодаря своему великолепному профилю безопасности и лёгкому введению-выведению из наркоза. С его появлением типичные «вертолёты» с рвотой долгие часы после операции, характерные для прошлых поколений препаратов, остались в прошлом.

    За счёт умеренного расслабления дыхательной мускулатуры и общей седации он подавляет триггерные зоны кашлевого и рвотного рефлексов. Это значит, что врач может спокойно работать, не боясь, что пациента внезапно начнет тошнить или он закашляется в процессе тонких манипуляций (за что его отдельно любят гастроэнтерологи при ФГДС). При этом анестезиолог непрерывно контролирует давление и сатурацию крови у пациента. Это важно, чтобы не допустить даже минимального недостатка в снабжении кислородом даже у самых маленьких пациентов.

    Ларингеальная маска вводится примерно вот так.

    Чаще всего для ввода в наркоз он используется в смеси с закисью азота и кислородом. Когда пациент засыпает, лицевую маску меняют на ларингеальную. Дальше дыхание пациента контролирует ИВЛ. При этом введение ларингеальной маски для ингаляционного наркоза у детей отличается от взрослых. У детей другое строение гортани и другие углы введения. Например, мы всегда учитываем особенности детей с относительно короткой шеей или аномалиями прикуса. Хороший врач, работающий с детьми, сделает это максимально нежно — так, что у ребёнка не будет никаких неприятных ощущений в гортани после пробуждения.

    Какой вариант наркоза лучше


    Итак, мы пробежались по основным свойствам препаратов для общей анестезии. Теперь давайте разберём, какие варианты лучше в каждом конкретном случае. Не бывает одинаковых детей, все они разные. Какой-то ребёнок спокойно отнесётся к постановке катетера в совсем маленьком возрасте, а какой-то откажется и от безболезненной маски лет в восемь-девять. Поэтому мы всегда тщательно общаемся и с самим малышом, и с его родителями. Это нужно, чтобы установить доверительный контакт между врачом и маленьким пациентом. Без этого нормально работать просто не получится. Параллельно собирается максимально подробная информация по особенностям здоровья ребёнка, чтобы анестезиолог смог подобрать наиболее комфортный и безопасный для него вариант общей анестезии.

    Что интересно, дети очень быстро начинают доверять врачам, если видят, что всё прошло безболезненно, а зуб больше не беспокоит. Как правило, дальнейшее лечение протекает намного проще. У нас был случай, когда девочка упала в детском саду с качелей, ударилась и потеряла искусственную коронку, которую ей приходилось ставить чуть ли не втроём. В итоге она сама вернулась в клинику с родителями, принесла коронку в ладошке и попросила вернуть её на место.

    Только местная анестезия


    Кому подойдёт: храбрым детям всех возрастов, которые доверяют врачу.

    Этот вариант немного мимо основной темы нашего поста, но я тоже хочу про него упомянуть. Если же ребёнок изначально приходит с кучей поражённых зубов, да ещё и зачем-то запуганный родственниками, то такой сценарий может быть невозможен. А лечить надо. Вот тут нам поможет весь арсенал средств для общей анестезии.

    Местная анестезия и закись азота


    image

    Ребёнок должен иметь свободное носовое дыхание. Закись азота имеет кучу нужных для нас эффектов. Она расслабляет, устраняет тревожность, немного поднимает настроение. Во время лечения пациент будет в сознании. При этом в чистом виде обезболить ею не получится, препарировать зубы всё равно будет болезненно. Поэтому мы обычно даём ребёнку подышать через специальную маску, которая закрывает только нос. Многим это очень нравится, плюс мы часто рассказываем истории про лётчиков-испытателей, у которых тоже специальные маски с дыхательной смесью.

    Когда ребёнок расслабится, можно уже сделать аппликационную анестезию гелем и потом ввести основной анестетик. К сожалению, под закисью не получится делать большой объём вмешательства сразу. Дети устают лежать с открытым ртом, маска начинает раздражать. Поэтому этот метод подходит лучше под небольшие одномоментные вмешательства — один-два зуба. При этом повысить концентрацию выше 50 % для ребёнка мы не можем, нужно искать уже другие, более сильные, но безопасные препараты.

    Местная анестезия и севофлуран


    Севофлуран без проблем можно дать и детям школьного возраста, но есть несколько нюансов. Со старшими детьми проще договориться на местную анестезию в сознании или на использование пропофола с внутривенным введением. Есть несколько плюсов в полном выключении сознания, которого не происходит с той же закисью азота.

    Во-первых, ребёнок не испытывает дикого стресса и не зарабатывает стоматофобию на всю оставшуюся жизнь. Нет ничего хуже, чем суровая медсестра, которая стоит на тебе коленом и держит роторасширитель, пока врач судорожно пытается хоть что-то сделать в полости рта.

    Во-вторых, это позволяет провести качественное лечение, когда врач уверен, что пациент не дёрнется, не начнёт размахивать языком, не попытается убежать посреди важного этапа.

    Анестезиолог может варьировать глубину наркоза, изменяя состав газовой смеси. Это даёт возможность точно контролировать жизненные показатели пациента и обеспечить нужный уровень расслабления и неподвижности. Если нужно полечить кариес, то дополнительно колоть анестетик нет смысла. Степени подавления ЦНС хватит, чтобы пациенту было комфортно. Если планируется лечить пульпит или периодонтит, удалять зубы, то мы дополнительно вводим местный анестетик. В противном случае болевая импульсация всё равно дойдёт до «спящего» мозга и вызовет выброс адреналина и непроизвольные движения. При полном выключении сознания мы можем провести любой объём вмешательства. Причём речь идёт не только о каких-то болезненных вещах вроде лечения шести кариозных зубов за один заход, но и, например, о снятии точных оттисков для последующего изготовления ортопедических и ортодонтических конструкций. Попробуй убеди рыдающего четырёхлетнего ребёнка, что ему нужно сидеть неподвижно, пока у него во рту застывает силикон в ложке для снятия оттисков.

    Местная анестезия и пропофол


    Ребёнку до трёх лет использование этого запрещено. Особенности пропофола мы уже разбирали выше. Он не обладает анальгезирующим эффектом, а только подавляет сознание. Именно поэтому его необходимо дополнять местной анестезией, как если бы пациент бодрствовал. Но главный его плюс при работе с теми же подростками в том, что они могут выполнять простые команды. Это облегчает работу врача. Можно снизить глубину наркоза и попросить прикусить шаблон, смоделировать конструкцию по прикусу или что-то подобное. Для стоматолога важно не просто изобразить пломбы на месте кариозных дефектов, а тщательно смоделировать окклюзионные соотношения челюстей, чтобы после лечения биомеханика жевания была идеальной.

    FAQ


    Можно ли есть перед наркозом?


    Нет, нельзя. И родителям надо не просто сказать об этом ребёнку, а проконтролировать, чтобы он не наелся печенья из своих тайных запасов. Ребёнку голодно, он будет стараться хоть что-то съесть. Наркоз на полный желудок грозит рвотой в процессе лечения или после пробуждения. Если это «в процессе лечения», то субстанция может перекрыть дыхательные пути, что никому не нужно.

    Насколько легко переносится наркоз?


    Если все протоколы соблюдены, за процессом следит опытный анестезиолог, то всё проходит без проблем и особых побочных эффектов. Для этого мы соблюдаем все протоколы и всё, что необходимо для полной безопасности. Вот, например, исследование, которое говорит о том, что при правильной анестезии пропофолом и изофлураном все побочные эффекты после пробуждения длятся менее суток.

    Но иногда у нас просто волосы дыбом стоят, когда мама приходит в нашу клинику после не самого правильного наркоза в другом месте. Обычно мы вылавливаем таких родителей с грузом еды на неделю и моральным ожиданием трёх дней непрерывной рвоты и головокружения после пробуждения. Вот тут ты сразу понимаешь, что в другом месте общая анестезия прошла не совсем правильно.

    А он точно проснётся?


    Да. Это не вопрос вероятности, это вопрос соблюдения протокола. Нужно проверить оборудование, иметь врача нужной квалификации, понимать особенности конкретного пациента. Тогда сюрпризов не будет. За процессом внимательно следит анестезиолог-реаниматолог, который в любой момент готов вмешаться и скорректировать параметры анестезии. Он знает, как плавно ввести и вывести из наркоза, владеет всеми нюансами реанимационных мероприятий именно у детей.

    Мне рассказывали про врачей, которые против наркоза


    Да, такое бывает. Но я думаю, что они не совсем правы и у них просто нет хорошего анестезиолога. Безопасность общей анестезии для здоровья и умственных способностей малыша подтверждается многочисленными исследованиями. Вот, например, взяли 19 296 детей и изучали их развитие после множества перенесённых наркозов вплоть до 20-летнего возраста. Результаты доказывают, что всё хорошо, а дети ничем не отличаются от сверстников. При этом многие источники всё же приходят к мысли, что многократное проведение наркоза в возрасте до двух лет нежелательно.

    А вообще иногда непонимание и боязнь общей анестезии принимают странные формы у некоторых врачей. На моей памяти был один дикий случай, когда врач пыталась уберечь детей от страшного наркоза, заменив его на временное удушение полотенцем. Связывает, удерживает и лечит полупридушенными. Добрая такая доктор. Причем, по сути, она и использует вариант рауш-наркоза. Вот только актуален он был несколько сотен лет назад, когда даже эфирный наркоз не придумали, а единственным вариантом провести условную ампутацию был точно рассчитанный удар деревянной киянкой по темечку. Вот только контролировать «глубину» такой анестезии и гарантировать успешное пробуждение было сложно.

    А что с глазами во время лечения?


    Глаза сохнут только при глубоком наркозе, в нашем случае они достаточно увлажняются слезой. Пациенту фиксируют веки специальным пластырем. Так глаза остаются закрытыми, а слизистая оболочка не пересыхает. Ну и исключен риск, что в них что-то может попасть.

    Будут ли выпадать волосы после операции?


    Знаю, звучит странно, но это спрашивают родители. Дело вот в чём: если потерять много крови на операции, то в качестве побочных эффектов может быть и выпадение волос. Но, когда в хирургии допускается ошибка, она чаще всего списывается на неуправляемые факторы в духе: «Это такое средство для наркоза», а не на то, что кто-то не смог выполнить манипуляцию вовремя или не принял нужное решение. А анестезиолог тут ни при чём.

    Повлияет ли это на память ребёнка, не повредит ли мозг?


    Никак не повлияет — ни хорошо, ни плохо. Анестезиолог тщательно следит за уровнем сатурации, чтобы юный мозг получал достаточное количество кислорода. Аппарат подаёт не чистый газ, а в смеси с кислородом. Все датчики встроены в аппарат ИВЛ. При необходимости врач может, например, скорректировать состав газовой смеси. Все препараты имеют отличный профиль безопасности и кучу исследований, подтверждающих их безопасность при использовании на пациентах детского возраста. А ещё мы умеем работать быстро. Если на очень объёмных вмешательствах раньше мы работали шесть часов, потом — до четырёх, до трёх, то сейчас средняя продолжительность — не больше 2,5 часа: это, в частности, то, зачем нужны технологии и профессиональная команда.

    Будут ли ему сниться страшные сны?


    Не будут. Ребёнок не будет помнить процесса самой анестезии и, скорее всего, какого-то небольшого периода до неё. Просто постарайтесь сами не пугать его лишний раз: дети очень впечатлительны. Тогда мы постараемся сделать всё максимально комфортно для него: уснул, проснулся, а тут ещё и поиграли.

    Почему так важно не пугать ребёнка


    Самое сложное в стоматологии — не напугать ребёнка. К сожалению, часто это делают за нас некоторые странные бабушки и дедушки, которые пугают ребёнка врачами. Пожалуйста, никогда не говорите детям вещи в духе: «Вот будешь есть конфеты — зубы испортишь. И тогда врач будет страшной дрелью сверлить тебе зубы». Рано или поздно маленькому пациенту придётся столкнуться со стоматологом. И нам бы хотелось, чтобы он нам доверял, а не убегал с криками при виде белого халата. Иначе всё может закончиться стойкой стоматофобией, полным ртом протезов и кучей проблем на всю жизнь.

    P.S. В прошлых постах про нёбные расширители и научный подход к стоматологии вы спрашивали про клинику. Если хотите лечить зубы у нас, то говорите «Я с Хабра», будет небольшая скидка 5 %.
    Ads
    AdBlock has stolen the banner, but banners are not teeth — they will be back

    More

    Comments 61

      +7
      Всё детство (90-е годы) рвали зубы без анестезии — говорили, что детям нельзя. И аденоиды в 10 лет тоже резали без анестезии. Каждый раз чувствовал себя капитаном Прониным.
        +8
        Советская карательная стоматология. Причем даже взрослым ни черта не делали ибо положено страдать. Потом много раз спрашивал преподавателей почему такая фигня. Лидокаин был абсолютно доступен всегда. Основной ответ был «было не принято, кроме крайних случаев вроде пульпита или периодонтита».
          0
          Мне и пульпит в детстве лечили без анестезии. Закладывали мышьяк в канал.
            +2
            ибо положено страдать

            О да — эти отвратительные «совковые» стоматологи. Так и шли каждое утро на работу с упоительной мыслью сколько же пациентов они заставят страдать!
            Может всё гораздо проще: был определённый уровень понимания как работает наркоз, как он может или не может влиять на здоровье, в конце концов устоявшиеся медицинские практики, которые в том числе могли говорить: «можешь обойтись без наркоза — обойдись, чтоб как минимум не навредить». Сейчас, возможно, информации о влиянии препаратов гораздо больше, опыта применения так же гораздо больше, и практика применения их поменялась в соответствии с новыми знаниями.
              +10
              Мы не про наркоз, а про банальную местную анестезию. Которая сейчас стандарт, а раньше была просто «прихотью» пациента. Я это очень четко помню по своему детству и по учебе в меде. Я как бы стоматолог по образованию.
              Исследованиям по токсичности анестетиков десятки лет. Со сравнительными таблицами, дозами, применимостью условного Мепивакаина у беременных и так далее. И как-то все равно. «Не принято».
              При этом вреда от лечения без анестезии тоже куча. Пациент не даст нормально чисто и быстро выполнить препарирование. Время приема, а значит бактериальное обсеменение, вырастет из-за этих «дайте передохнуть от боли». Ведро адреналина своего, выброшенного в кровь со спазмом периферических сосудов.

              Короче, вообще так себе. Не представляю, как можно лечить пациента без идеального обезболивания, кроме особо сложных случаев с абсолютными противопоказаниями.
                +2
                Бррр, не упоминайте, я до сих пор ненавижу стоматологическую поликлинику в которой мне в детстве зубы делали. Единственный «бонус», который от неё имеется — немножко обломанный резец, благодаря которому я раньше убивал свои зубы снимая изоляцию с проводов — было очень удобно.
                  –4
                  А можете, как стоматолог по образованию, ответить на ряд вопросов:
                  1. Дайте, пожалуйста, определение, что такое «банальная местная анестезия»?
                  2. Почему даже сейчас перед тем как сделать «банальную местную анестезию» у пациента интересуются: не кружится ли у него голова, не тошнит ли его?
                  3. Это конечно может не по профилю вопрос, так как в стоматологии вроде уже не употребляется новокаин/лидокаин, но в других операциях вполне. Так собственно вопрос: почему перед использованием «банальной местной анестезии» у пациента интересуются нет ли у него аллергии на новокаин/лидокаин?

                  И да, пока врач несёт уголовную ответственность за жизнь и здоровье пациента, любые действия, не обязательные по медицинским показаниям и могущие угрожать здоровью или жизни — будут просто «прихотью» пациента.
                    +2

                    А что вы называете "не обязательными действиями"? Насколько я знаю, анестезия сейчас строго обязательна, без неё вообще ничего труднее поверхностного кариеса не чинят. Во всяком случае в московских государственных поликлиниках возможность что-то делать без анестезии даже не рассматривается, предлагают лишь выбор между "российской по ОМС" (лидокаин) и "немецкой с тонкой иглой" (артикаин, 500 рублей).


                    И да, про аллергию везде спрашивают. Логично, что если у пациента аллергия, то надо действовать по-другому, например, бревном по башке другими анестетиками. Поэтому и спрашивают, а что, не должны?

                      0
                      про аллергию везде спрашивают

                      И не только про аллергию — рабочее давление, проблемы с сердцем, пощупают пульс. После укола — самочувствие, ощущения…

                      Предупреждаешь что брадикардия — врач использует другой анестетик.
                    –2

                    Да, эта "банальная местная анестезия" довольно часто приводила к смерти ребенка в кресле стоматолога из-за анафилактической реакции.

                  0
                  Мои первые два обморока были в стоматологическом кресле
                    0

                    Еще мне стоматолог сказала, что на него у многих людей была аллергия

                    0
                    Зато сейчас любое лечение начинается с анестезии. И детьми можно договориться на осмотр и лечение.
                      +2
                      Вот за такое удаление зубов я очень «благодарен» нашей бесплатной (вертись она вся в гробу круглые сутки) стоматологии в СССР и позже в РФ. До сих пор не могу себя заставить пойти лечить зубы до тех пор, пока не дойдёт до «а теперь выпиваем стакан водки и лезем на стену».
                        +2
                        Сейчас лечение практически безболезненно. Бывало, что я даже укол лидокаина почти не чувствовал. Даже когда вырывали — было конечно неприятно, но безболезненно. Тело, однако помнит советскую стоматологию и дико напрягается в ожидании боли, ладошки от страха потеют и так далее…
                          +4
                          Вот в психике всё и сидит. Причём уже чинили зубы нормально, но вот вывести память не получается.
                            0
                            Именно поэтому лично я буду просить или требовать полную анестезию. Чтобы просто выключиться до того как все начнется и включиться уже после того как всё закончится.
                      0
                      У меня двухлетнему ребенку лечили под наркозом 8 зубов за раз.
                      В итоге, 3 вырвали и 5 запломбировали.
                      Ситуация была безвыходная, ибо лечить надо было, но ребенок не давался.
                        +1

                        А вот как можно проконтролировать те единичные случаи, когда пациент в наркозе обездвижен, но все чувствует, но не может пошевелиться (сказать). С детьми такое может происходить?

                          +1
                          Хорошо зафиксированный пациент в наркозе не нуждается.
                            +4
                            Это была бы хорошая городская легенда, чтобы пугать пациентов хирургии, но такие случаи действительно описаны. В целом даже при исчезающе малой вероятности такой реакции на наркоз страшно будет только от ощущения, а не от боли. Местную анестезию всё равно проводят. У детей она очень эффективна. Больно не будет. Во-вторых, если пациент частично в сознании и чувствует боль, это отражается на сердечном ритме. Когда анестезиолог видит учащение сердечного ритма, как правило, он погружает пациента глубже либо пробуждает. Надеюсь, это вас успокоит.
                              0
                              Мне так операцию на глазу делали. Видимо еще + местное обезболивание, как ниже написали. Потому что, максимум что чувствовал — небольшую резь, как соринка в глаз попала. Ну и в целом состояние такое сонно-пофигистичное было «ну… наверное так надо...», совершенно как то не страшно было. А потом добавили и совсем уснул.
                              0
                              Вот кстати всегда было интересно, почему не используются те же бензодиазепины? Дыхание угнетают мало, рвоту особо не провоцируют, сознание в разумных дозах не угнетают. Так, чисто снять тревогу и создать «безразличие» к будущей неприятной процедуре. Естественно в комбинации с местной анестезией, ну типа атаркатаналгезия в миниатюре?
                              А детям в европе-америке для анестезии в стоматологии тот же старый добрый кетамин вроде бы довольно широко используют.
                                0
                                Используют как премедикацию часто, но именно с зубами не так весело — обычно потом человек может пойти за руль, а под бензодазепинами и особенно с непривычки это прям аяй. С пропофолом кстати там же самая история — в других странах при его применении требуют наличия сопровождающего чтобы не было соблазна лезть за баранку.
                                  0
                                  Почему не используют те же бензодиазепины в стоматологии? Почему, используют. Есть такой препарат короткодействующий — Мидозалам или известный всем под названием Дормикум. Надо понимать, что это не гипнотик, это седативный препарат. Он может вызвать умеренную или средней степени глубину седации. То есть когда сознание пациента будет сохранено, он вроде бы как бы и спит, но в то же время не спит. Такой вариант седации уместен при непродолжительных стоматологических манипуляциях, когда пациент просто боится, мандражирует, для того, чтобы снять вот этот эффект тревоги, можно поработать и бензодиазепином. Но надо понимать, что в нашей стране, работать с бензодиазепинами возможно по дополнительной лицензии, в отличие от работы с тем же самым Пропофолом или Севораном, потому что бензодиазепины относятся к сильнодействующим препаратам. Можно поработать Мидозаламом, это управляемый бензодиазепин. Что касается анестезии в стоматологии у детей старым добрым Кетамином, он хорош в определённых случаях: при длительных больших полостных операциях. Да, он анестетик, обладает и гипнотическим компонентом, и анальгетическим. Но никто никогда не испытывал галлюциногенного эффекта от него. Очень неприятная вещь, и Кетамин не используется широко в детской практике, когда есть Севоран и Пропофол. Про анестезию в стоматологической практике у детей. При длительных манипуляциях лёгкая или средняя степень глубины седации не позволит ребёнку долго находиться в кресле, то есть ребёнок должен спать. Когда он спит, для анестезиолога самое важное — это обеспечить и поддержать проходимость дыхательных путей. И без постановки ларингеальной маски или даже эндотрахеальной трубки в некоторых случаях поддержать её будет просто невозможно. Рот маленький, работают две руки врача-стоматолога и две руки ассистента, льётся вода, высокий риск аспирационного синдрома именно вследствие затекания в дыхательные пути крови и жидкости. Поэтому задача анестезиолога — защитить дыхательные пути ребёнка от попадания инородного тела, жидкости или крови в трахею и дыхательные пути ребёнка. Что касается использования бензодиазепинов даже у взрослых, то не стоит заморачиваться по их поводу. Есть такой препарат Дексдор, это более управляемый препарат, но, когда идёт речь о непродолжительном вмешательстве (один, максимум два часа) пациент ещё вылежит нормально, но не забывайте, что пациент в седации ощущает дискомфорт, который развивается в мягких тканях, в той же пятой точке, когда ты неподвижно лежишь в кресле, когда затекает тело, и пациенту всё равно хочется встать и походить. Представляете картину, когда пациент пытается походить в сонном состоянии? Допустим, ему предстоит стоматологическое лечение не два часа, а четыре или пять часов. У нас был случай, когда работали с пациентом несколько часов (в районе трёх-четырёх часов) под действием Дексдора, и когда он окончательно пришёл в себя, сказал, что ему данный вариант анестезии не понравился. До этого мы с ним работали Пропофолом, а потом решили предложить Дексдор. Да, можно им поработать, можно Дормикумом, но не пять-шесть часов, когда идёт какая-нибудь обширная имплантация и так далее. Когда всего лишь терапия в районе полутора часов — почему бы и нет.
                                    0
                                    Очень неприятная вещь

                                    Не согласен :)
                                      0
                                      А насколько фатально попадание жидкости в дыхательные пути?
                                    +1
                                    Скажите, а почему я постоянно слышу от разных людей истории, что обездвижить обездвижили, но болевые ощущения остались полностью. В результате моя коллега по работе жалуется на периодические кошмары по ночам уже на протяжении 7 лет после операции. То есть она полностью была обездвижена, но чувствовала дикую боль и не могла об этом сообщить и как либо отреагировать. Хорошо, что выдержало сердце. У знакомых умер сын в процессе удаления зубов под наркозом. Списали на плохое сердце.
                                    В Интернете полно таких историй, когда врачи экономят на дорогих обезбаливающих (либо просто списывают больше, чем вкололи, для образования неучтенного обезбаливающего), но обездвиживают лекарствами хорошо. В результате тяжелые психические травмы и физические травмы. А кто-то умер, но списали на слабое здоровье.
                                    Почему такое происходит постоянно?
                                    Когда мне делают «банальную местную анестезию» приходится около получаса объяснять врачам, что на меня «банальная местная анестезия» действует только при 3-4 кратном увеличении дозы, со 2-3 попытки и только после получаса-часа ожидания. Пока не начнешь повышать голос — не верят. Почему надо это КАЖДЫЙ РАЗ объяснять и повышать голос? При том, что все равно остаются небольшие болевые ощущения.
                                      0
                                      Наркоз, как и любая мед процедура, даже как тот же «укол в палец», имеет свои показания, противопоказания, осложнения. И даже при проведении строго по показаниям, без наличия противопоказания, риск осложнений никуда не девается. Другое дело, что принято считать, что польза от правлильно проведенной процедуры превышает возможный риск. Но на больших числах пациентов мы рано или поздно начнем получать неприятные, а то и трагические случаи. Еще раз, даже в случае абсолютно грамотного специалиста, абсолютно здорового пациента и абсолютно «правильно» (ну, согласно современным рекомендациям) проведенной процедуры риск тяжелых осложнений, которые потенциально могут быть фатальными, никогда не будет нулевым. Другое дело что задача врача максимально этот риск минимизировать так, что бы соотношения пользы и риска было положительным. Если у пациента нагноение ногтя, нет смысла использовать тотальную внутривенную анестезию с миорелаксантами и интубацией, или ту же спинальную/перидуральную, обойдется условным лидокаином для его же, пациента, безопасности. Но врач тоже человек, пациент тоже человек и вечно хочет странного, человеку свойственно ошибаться, у врача не всегда есть вся аппаратура и обеспечение которое он «хотел бы», ну и тд и тп.
                                      Ситуация «проснулся и не могу шевелиться» — это больше к операциям с применением мышечных релаксантов, полостные операции, массивные операции в травматологии и тп. Там это необходимо для работы хирургов. Но если у пациента миорелаксантами отключены все мышцы, специально, сознательно, с определеной медицинской целью, как же врач узнает о том что пациент не спит? А вот по косвенным признакам — к примеру пульс и давление. Не, есть конечно интраоперационный мониторинг актвиности мозга, но мы же понимаем какой процент анестезиологов в среднем по снг им обеспечены? Вот и стоит перед анестезиологом задача — не превышая разумные дозы препаратов обеспечить комфорт и безопасность пациента (в том числе от самих препаратов для наркоза) и комфорт для работы хирурга. Будет «много» препаратов для наркоза — будет другая жалоба — долго просыпался, тошнило, голова болела, встал с кровати упал сломал ноготь, а то и «теперь после тяжелого наркоза у меня больное сердце/почки/печень/голова».
                                      Кароч все сложно…
                                        0
                                        недавно ходил к хирургу, видимо повезло что он заметил, что я после укола почему-то не капаю слюнями и не шепелявлю онемевшим языком, а вполне бодро с ним болтаю. На вопрос об ощущениях, ответил что какое-то тепло пошло по щеке.
                                        Поставил еще один укол и вопрос обезболивания был закрыт.
                                        0
                                        В детстве (в 1990-1995 гг) перенес порядка 45-50 общих наркозов (по 8 в год).
                                        Пока жив, относительно здоров. На третий-четвертый год такого лечения (лет в 13) появился тремор рук, я до сих пор подозреваю что от наркоза, хотя врачи этого не подтверждали но и не опровергали.
                                        Какие именно препараты использовали в те года — увы не скажу, но были и ВВ варианты, и маска. Последняя нравилась больше, по субъективным ощущениям, отходил после нее легче. Анестезиологи естественно менялись, и каждый применял собственные схемы.
                                        Среднее время наркоза — 20-30 минут, про глубину ничего не скажу.

                                        Из интересного:
                                        Всегда пытался поймать сам момент перехода между явью и отключкой, но так ни разу и не удалось.
                                        Почему-то у нашей детской больнице, все анестезиологи были огромными мужиками с мощными волосатыми руками и пальцами-сардельками. Шутили про их «удар-анестезию». :)
                                        Отходил от наркоза быстро, часа через 2 почти все последствия проходили.
                                        Как то наелся перед анестезией, но считаю что врачи сами виноваты: из-за каких-то накладок, несколько раз переносили вмешательство в течении почти двух суток не пуская в столовую все это время. В итоге перенесли еще раз, уже из-за меня (я таки нашел печенье, а друзья сыр из столовой принесли).
                                        Под конец, анестезиологи жаловались что препараты действуют уже не так эффективно и приходится повышать дозы.
                                          0
                                          у меня после последнего полного наркоза неделю мозги приходили в норму, все так со скрипом думалось, память плохо работала. С ужасом думал как же я буду работать-то в таком состоянии. Для программистов функциональность мозгов очень важна. Но постепенно пришел в норму. А в предпоследний раз я не очнулся вовремя и не смогли разбудить, только на следующее утро смог выплыть, сперва стал звуки слышать, потом смог говорить, и только потом смог открыть глаза и повернуть голову, а затем обблевать кровать.
                                          Насчет тошноты. Когда очнулся, то минут через 40 как-будто бы нормально себя чувствовал, но мне сразу сказали что вставать нельзя, стошнит. Сперва не поверил, но когда пошел, то реально стошнило бы, если было бы чем. Спазмы-то тошнотные были в полную силу.
                                          В общем под общий наркоз страшновато идти. Потери все равно будут.
                                            +1
                                            В 90-е в условиях жуткой безработицы моя тётка пошла работать «на вредность» на завод оргстекла, там хоть какие-то деньги платили. Техпроцесс был связан с эфиром, а техника безопасности и условия были те еще…
                                            Ну и вот, в результате адаптации организма к этим условиям их (работников цеха) не брал никакой наркоз, что в условиях повышенного травматизма доставляло отдельных ощущений. Это к вопросу о том, что у каждого человека могут быть разные особенности, Meklon лучше меня объяснит такую адаптацию.
                                              0

                                              Есть такое. А ещё аналогичная фигня у некоторых наркоманов. У отца пациент-наркоман очнулся посреди полостной операции и выпрыгнул в окно. Но там совсем тяжёлый вариант был.


                                              Для обычных нормальных людей это не характерно.

                                          0
                                          У разных людей восприимчивость к эффектам средств для наркоза разная. Например, я на своём опыте анестезии пропофолом (который в шутку называют «молоком амнезии») могу сказать, что никакой амнезии не было — хорошо запомнился и момент отключки, когда быстро помутнело в глазах, и пробуждение, когда уже понимаешь где находишься, и есть небольшая боль, но на неё, извините за выражение, совершенно пофигу :)
                                            0

                                            Лечил несколько зубов за раз с пропофолом. Самый положительный опыт за всю жизнь. Одно мгновение и уже врач говорит, что все готово.


                                            Мне сказали, что после процедур можно самому на машине уехать. Ну вот нет, ощущение какой-то долбанутости в голове ещё часа три было.

                                              0
                                              Ехать-то можно пробовать, но если остановят и отправят на освидетельствование — будет полноразмерное наказание как за пьянку.
                                              0

                                              Сегодня утром делал фгдс. Очень сильно бы не отказался от чего-то подобного. Горло до сих пор болит.

                                                0
                                                Фгдс мелочи, тут главное расслабиться. Лидокаин в горло пшикают с той же целью (вроде бы, ну и рвотный рефлекс притупить).
                                                  –1
                                                  фгдс это незабываемые ощущения, но все же со стоматологией советских времен не сравнить — воспоминания на всю жизнь. даже сейчас с наркозом когда зубы лечат все равно всё время приема сижу вцепившись руками в подлокотники — память на всю жизнь.

                                                  раньше правда были хирурги от Бога — мне один товарищ, как мы его в детском отделении звали «Димидрол» провел операцию без наркоза на ноге, практически без боли в кабинете на приёме :) говорил я тут в журнальчике прочитал один метод на меня смотрит и ухмыляется. но после этого с ногой проблем уже не было никогда.

                                                  а сейчас большинство стоматологий — забегаловки, куда страшно заходить — специалисты просто ужас. сразу хотят вырвать и поставить имплант — лишь бы денег заработать.
                                                    0
                                                    Делают же. Я делал 2 раза, оба в отключке, первый раз пришлось в Москву ехать, ко второму технологии и до провинции добрались.
                                                    0
                                                    Ответите на вопрос не по теме статьи?

                                                    Слышал, что существует неактивный ген, отвечающий за постоянный рост новых зубов в течение жизни (т. е. даже при потере постоянных) и его надо только «включить». И что у некоторых животных он уже включен и у них действительно меняются все зубы. Это так? Если да, то нужно, чтобы наука научилась его включать? И когда стоит ожидать этой технологии? CRISPR-Cas имеет к этому какое-то отношение?

                                                    Спасибо
                                                      0

                                                      Ну как минимум у акул это так. Потеряла зуб, вырос новый

                                                        0
                                                        У них в 3-5 рядов растут, людям вряд ли такое подойдёт.
                                                      –3

                                                      Простите, а что такого болезненного в лечении зубов?
                                                      Я, конечно, не знаю, как оно в гражданской поликлинике, но с обезболиванием мне сверлили только один раз, когда врач сказал, что место болезненное. В норме сверлили без него.
                                                      Ну вибрирует противно. Но потерпеть можно.

                                                        0
                                                        Если кариес на начальной стадии — могут без анестезии. А это вопрос регулярного посещения стоматолога.
                                                          0

                                                          Это да. Я шёл к врачу каждый раз, как чувствовал языком, что у зубов какая-то не такая форма.

                                                            0
                                                            Если кариес на начальной стадии — могут без анестезии.
                                                            Или если зуб уже без нерва, а повреждения не находятся рядом с десной.
                                                              0
                                                              Ага. Я вот прифигел, когда мне на следующий день после установки временной пломбы начали препарировать зуб без анестезии.
                                                                0
                                                                Ну мне в таких случаях предлагали без анестезии делать, но говорили — если почувствуете боль — тогда говорите сразу — вколем анестетик. В принципе из множества раз — только один раз действительно началась боль и тогда сразу обезболили, и продолжали уже обезболенным (тогда оказался кариес, который фактически проник глубже, чем казалось при визуальном осмотре, хотя когда стукали по нему — больно не было)
                                                            +1

                                                            Нет уж, спасибо. Когда открываются нервы и надо их удалять и чистить каналы, то ну его нафиг без обезболивающего. Мне хватило мышьяка в 1996 году

                                                            0
                                                            Спасибо за крутую статью! Вы упомянули, что
                                                            Правильно всё это могут обеспечить только опытные врачи

                                                            Может дадите пару советов как понять что я пришел именно к такому?
                                                              0
                                                              Есть такая шутка, что у здорового человека есть 32 попытки найти хорошего стоматолога)
                                                                +1
                                                                Боюсь с анестезиологом попыток в разы меньше :)
                                                              +1
                                                              Уважаемый автор, подскажите пожалуйста, есть ли какая-то специфика в применении наркоза для детей с органическими повреждениями мозга? Может ли использование наркоза дать какой-то откат в развитии маленького ребенка, например, с РАС или другими неврологическими особенностями?
                                                                0
                                                                В начале статьи думал, что статья — перевод, так как в моей реальности наркоз в стоматологии недалеко ушел от советских реалий — последние года 2 приводил в порядок зубы как у частников, так и в местной поликлинике. Частники удивили теплым отношением и хорошим обезболиванием, но высокими ценами и невысоким качеством, а поликлиника удивила стоматологами-уставшими тетками, которые норовили сверлить без анестезии. Но потом, когда мне в гос. поликлинике лечили воспаление челюсти после плохой чистки каналов частником, я наконец нашел СТОМАТОЛОГА — мужчину, к которому только и буду ходить в будущем. А общий наркоз для меня это что-то из другой реальности, меня удивило, что где-то это обычное дело.
                                                                  0
                                                                  del
                                                                    0
                                                                    Лечил в Минске сыну зубы под наркозом. Если я правильно понял, то делали пропофол + местную седацию когда лечили (рвали зубы). Даже не представляю, чтобы без этого было! Сын даже в кабинет заходить боялся (лет 5-6 было), а уж просто сесть в стоматологическое кресло, это была истерика.
                                                                    Правда не совсем понял, пропофол — это в вену или газом?
                                                                    Седацию ему делали капельницой (тоже фиг давался уколоться) но он практически сразу засыпал, а после лечения минут 15-20, не больше, он минут через 20 просыпался и потом уже в принципе мог сам идти до автомобиля, хотя я вначале предпочитал нести его на руках
                                                                    Но у меня ребенок был с особенностями сенсорики, поэтому его многое пугало, поэтому без наркоза — никак

                                                                    Что касается самого себя, до сих пор помню СССР и кабинеты стоматологов. Один раз я просто не дался лечить, уже не помню почему, возможно было больно. За то сейчас предпочитаю делать обычный кариес без местной анестезии. Да, может чуть больно будет, зато нет потом ощущения что нижняя челюсть куда-то пропала, а язык можно прокусить и ничего не почувствовать
                                                                      0

                                                                      Видать особенности организма. Мне последний раз — уколов 5-7 сделали. Были нерриятные ощущения. Но через 2-3 часа все прошло. Зато весь прием лежал и слушал классику. Лепота

                                                                      0
                                                                      Не стоит шутить с зубами. Лечить дорого и муторно. Если не удалось уследить по каким-то причина, то и откладывать лечение не стоит. Лучше решить проблему, так сказать, на корню)
                                                                        0
                                                                        Сразу вспомнился фильм наркоз, не советую смотреть перед процедурами

                                                                        Only users with full accounts can post comments. Log in, please.