Керамические вкладки: это пломбы v2.0 (но дороже)

    image
    Полимеризация пломбы с помощью компактного источника света (длина волны — 400–500 нм).

    Пломбы из различных материалов хороши всем, когда применяются по показаниям. А показания пломб ограничены объёмом дефекта не более чем в 40 % от твёрдой ткани зуба. На практике это означает примерно средний кариес: обычно повреждение зуба амфоровидное, то есть в виде полости с узким горлышком. Снаружи пациенту очень сложно оценить истинный объём потерянной ткани. Есть стереотип, что можно просто положить сверху пломбу, и это нормально. Стоматологи не особо спешат развеивать эти мысли и уже по своим причинам нередко расширяют показания для пломб. Например, из-за консерватизма или потому, что лучше уж закрыть эту полость чем-то, чем не трогать вовсе или выполнять более сложные операции, на которые пациент может и не пойти из-за их стоимости.

    Коротко: большие пломбы были времянкой до появления более надёжных способов закрыть полость в зубе. Ставить их нельзя, но их всё ещё ставят.

    Что не так с большой пломбой с расширением показаний? Очень просто: её материал (чаще всего полимер) усаживается при затвердевании на 2–6 % по объёму. Это означает, что она неплотно прилегает к тканям зуба. При передаче нагрузки на зуб в правильной ситуации она распределяется по оси равномерно как на пломбу, так и на оставшуюся твёрдую ткань, а затем — на корень зуба. В случае крупной пломбы нагрузка падает на твёрдые ткани (а их осталось менее 60 % по расширению показаний). На практике это означает сломанный зуб через пять–восемь лет после пломбирования. Повезёт, если он сломан выше уровня десны: восстановим коронкой. Не повезёт, если ниже: потребуются удаление, скорее всего, аугментация кости, и уже затем — дорогая имплантация.

    Решение — керамические вкладки. Это почти как пломбы, только совсем другое. Основное отличие — они вводятся не в виде послойного полимера, а в виде цельного префабрикованного на ЧПУ-фрезере (или другом устройстве) изделия. Они требуют наличия лаборатории и станка по их изготовлению, фотограмметрии ротовой полости, 3D-снимка и ПО для точного проектирования под пациента. Получается в десятки раз лучше, но дороже.

    В чём принципиальные отличия керамических вкладок от пломб?


    Пломба создаётся послойной заливкой материала и обработкой его лампой. Это означает, что амфоровидные полости с «узким горлышком» можно заполнять без расширения горлышка. В случае малых пломб технология достаточно хороша, чтобы в ней что-то менять, кроме поколений материалов. В случае крупных пломб усадка материала создаёт полость (длинную щель) между пломбой и тканями зуба. Пломба почти не начинает «болтаться» в амфоровидной полости, но эта щель — это достаточно большая возможность для того, чтобы бактерии попадали в это пространство и вызывали рецидив кариеса. Рецидив кариеса под большой пломбой — это наиболее частое осложнение и наиболее частая проблема больших пломб. При этом пломба не может выйти из полости, потому что горлышко узкое. Ещё при этом страдает распределение нагрузки на зуб, поэтому дальше можно ожидать и скола — сломанного зуба из-за отсутствия достаточной конструктивной прочности оставшихся тканей.

    image

    Вот пример разгерметизировавшейся большой пломбы и её замены на вкладку:

    image
    До.

    image
    На этапе лечения.

    image
    После.

    Вкладка вытачивается под конкретную полость и вводится в неё с точностью до 1/10 миллиметра. Она фиксируется принципиально тем же материалом, из которого сделана пломба, но этот слой очень тонкий и выступает в роли клея. Его усадка почти не влияет на прочность соединения. Прочность соединения практически сопоставима с химическими связями (но на практике это микромеханические соединения). Извлечь вкладку можно, только выпилив её, тогда как пломба через пять-шесть лет часто снимается пинцетом. Срок службы пломбы — всего до восьми лет, с расширением показаний и щелью — в два-три раза меньше. Срок службы вкладки — до 25 лет, и продлить его очень легко. Я в практике подклеивал вкладки, посаженные на ранние полимеры как раз примерно такой давности. Современные материалы должны давать пожизненную службу, но проверить пока не получалось.

    Вкладка часто эстетичнее, поскольку позволяет гораздо точнее спроектировать и форму зуба, и обеспечить минимальные отличия во внешнем виде материала.

    Вкладка фиксируется таким же образом, как пломба: мономерный материал под воздействием света на волне около 400–500 нм полимеризуется. Керамическая вкладка частично прозрачна, как и естественный зуб, но вставляется целым изделием, что требует другой мощности лампы для полимеризации нижних слоёв крепящего материала. Это ещё одна причина, почему в обычной клинике их редко используют: нужна лампа не за 200–350 долларов, а за 1 000–2 000. С другой стороны, если вкладка достаточно толстая, то можно использовать цементы двойного отверждения и обойтись без излучателя.

    Ещё примеры


    Пример 1:

    Здесь трещина зуба из-за большой пломбы.


    Пример 2: пломба с обычными показаниями

    Дано:

    image

    image

    Правильные пломбы:

    image

    image

    Вкладки — это лучше пломб?


    Как и любой вид лечения, это не хорошо и не плохо в общем случае, но всегда есть выбор по показаниям. В России исторически сложилось, что композитные пломбировочные материалы используются очень широко, и есть врачи с великолепными мануальными навыками, способные сделать из них что угодно. Формально можно даже построить дом из композита, подсвечивая лампой. Это позволяет расширять показания. Это более чем оправданно в региональных клиниках, когда пациент стеснён в средствах либо просто нет доступа к нужной технике. В клиниках с доступом к внутриротовым сканерам и собственной или независимой лаборатории по изготовлению из керамики расширение показаний с медицинской точки зрения недопустимо. С экономической, скажем так, — пограничные случаи.

    image
    Наш ЧПУ-фрезер.

    Почему нужна точность проектировки вкладки?


    На малых вмешательствах ручной точности работы с пломбой и докоррекцией достаточно. На крупных реконструкциях часто нужно восстанавливать бугры на зубах, которые обеспечивают правильный контакт. Мы выстраиваем окклюзионный компас, чтобы смоделировать ротовую полость так, чтобы были ограничены движения, то есть обеспечить правильную механику смыкания зубов. Сделать во рту то же самое с помощью пломбировочного материала в принципе невозможно. Да, можно добиться эстетики на пломбах, но правильной механики на больших вмешательствах с несколькими зубами — почти никогда.

    Когда пломба требуется не сверху, а на боковой поверхности зуба, нужно восстанавливать контактный пункт (чтобы нитка проходила со щелчком): это нужно для того, чтобы еда не проходила вниз и не травмировала зубодесневой сосочек. Восстановить контактный пункт с правильной анатомией очень сложно. Кроме самого контактного пункта, есть аппроксимальный валик с триангулярной ямкой. Он скатывает пищевой комок не между зубами, а в сторону жевательной поверхности зуба:

    image

    image

    На пломбе зачастую непросто сделать это вручную. А ещё одна сложность — когда у нас дефект сбоку, и критически важно, чтобы реставрация или пломба была вровень с уровнем зуба: если шире, то туда будет попадать еда, будет кариес внизу. Если уже — будет ступенька, которая создаст уже механические сложности.

    Вкладки — это лучше коронок?


    Когда нельзя поставить пломбу (при малом сохранении твёрдых тканей) без доступа к вкладкам, рекомендуемый протокол — установка коронки. Но это часто требует дополнительного спиливания тканей. Часто вкладка позволяет сохранить больше тканей, то есть подходит под протоколы бережной реставрации.

    Как выглядит проектирование вкладки?


    Вот так:

    image

    image


    Что ещё нужно знать про вкладки?


    Сами по себе керамические изделия найдут на раскопках вашего жилища в неизменном виде. Скорее всего, оставшиеся от вас зубы деградируют, а вот вкладки останутся в прежнем виде. Но материал, создающий микромеханические связи с твёрдыми тканями зуба, как раз деградирует и накапливает механическую усталость. Сейчас ведутся исследования в направлении улучшения его качеств. Из важного уже давно широко используется композит на основе стеклоиномерных цементов. Они очень дружелюбны к дентину и выделяют фтор, а это клеточный яд для бактерий. Целиком из таких цементов пломбу делать нельзя: получится механически нестойко и низкой эстетики. Мы используем этот материал в случае, если есть глубокие полости или если мы опасаемся за возможное воспаление пульпы. Мы ставим слой этого материала под вкладку: получается в целом конструкция, хорошая по отношению к тканям зуба и достаточно устойчивая, способная выдержать нагрузки. Сам по себе стеклоиномерный цемент без вкладки не может выдерживать нагрузки.

    Вкладки защищают от скрытых дефектов зуба. Если зуб с пломбой трескается, то часто это означает почти такой же характер повреждения, как при повреждении триплексного стекла: видны место слома и много микротрещин. Многие из них сложно отследить, но в целом материал деградирует. Если такие трещины доходят до корня, то становятся там воротами для инфекции и вызывают гнойный воспалительный процесс. Это означает куда более сложные последствия, включая стремительную потерю костной ткани: формируется дефект в костной ткани, и потом не во что поставить имплант. Нам придётся удалить зуб, сделать аугментацию ксеногенной костью или смешанным с аутогенным материалом.

    От сканирования до готовой реставрации пациент ждёт минимум 40 минут — это проектирование и фрезерование. В сложных случаях это два часа, медианный случай по практике клиники с учётом подготовки полости — около 90 минут. Вкладка за один зуб стоит от 44 000 рублей, когда как пломба за один зуб у нас стоит от 9 000 рублей.

    P.S. Если вы дойдёте до наших клиник, то говорите, что вы с Хабра, будет скидка 5 %.

    Comments 33

      +2
      А стоит это сколько? Есть ли экономический смысл в этой истории, если пломба (полимерная или цементная) стоит нормально, кариеса нет, и можно раз в год приходить и проверять

      + пломбы покрываются ДМС, обычно, а керамика, мне кажется
        +1
        У нас вкладки стоят от 44 000 рублей, а пломбы от 9 000 рублей.

        При потере тканей больше 40 % пломбу ставить нельзя в принципе по медицинским причинам: это риск трещины и риск разрушения зуба ниже уровня десны.
          +3
          А мне вот делают зубки вот такой штукой как на изображении. Сначала стачивают, потом мажут чем то, что пахнет как герметик с клеем, а потом вот такой лампой светят и потом уже полируют. Только стоит пломба ~2 500р. а не 9 000р. Подскажите плиз, это другое? Есть ли принципиальная разница в материалах?
            +2

            Мне тоже.
            Но без микроскопа; со старыми свёрлами; уборщица вместо ассистента; без синей штуки на дёсна.


            Реально! Мне рекомендовали пить витамин C и вообще пломбы получатся плохо, но это я сам виноват, что дёсна кровоточат.


            За два года половина пломб выпала, поставив меня в не очень удобное положение.


            А так да. Всё также светят всё теми же материалами, но за 2000 рублей зуб.

        +2
        А можно удалить вообще все зубы и вставить высококачественные протезы с гарантией хотя бы лет 50? Может кто-нибудь уже так делал?
        Один раз заплатить много, полежать под общим наркозом и жить спокойно.
          +7
          Можно, но это плохая идея. Во-первых, современные импланты не заменяют зубы в полной мере. Это хорошая замена дырке, а не имеющемуся зубу. Во-вторых, вы потеряете сенсорику и будете яростно клацать. В-третьих, есть связь между ранней деменцией и количеством зубов (как раз из-за сенсорики во многом), расскажем чуть позже.
            +1
            О боже, это что с моими недостающими 4 молярами мне грозит деменция?
              +3
              Пока нет, но постарайтесь не потерять ещё 15-20 зубов.
              0
              А что по поводу, если сделать хорошую полимерную пломбу, а затем накрыть ее коронкой?
              Мне так рекомендовали сделать 6 и 7, обещая что лет 10-20 не должно быть проблем в принципе, а возможно что и дольше. По цене это вроде выходит даже дешевле вкладки.
                0
                Совершенно верно, именно такое решение мы и предлагаем, когда дефект твёрдых тканей зуба превышает 80 % и такая реставрация, зафиксированная с соблюдением адгезивного протокола, прослужит и 10 и 20 лет. Однако такой подход не оправдан, если нет существенного разрушения зуба. Обратите внимание, пломба, вкладка и коронка, это не альтернативные методы лечения, для каждого из них есть свои показания. Что касается стоимости, керамическая коронка плюс пломба, как правило стоят дороже чем просто керамическая вкладка.
                  0
                  Но керамическая коронка защищает зуб со всех сторон, а вкладка — нет…
                  Основной минус коронки — это конечно как соединение зуба с коронкой и десны, в остальном зуб шикарно защищен практически от всего
              +1
              У вас видимо нету имплантов еще :) По собственному опыту — это не тоже самое, что и зуб. Да, качество жизни вырастает существенно, я бы сказал на порядок, но ощущается он немного по другому. Особенно верхние. Трудно передать, что не так, но по факту понимаешь, что это инородная вещь. Выбирая между бороться за зуб до конца или имплант, я выберу первое. Да и ставить имплан с синуслифтингом тоже не очень приятно.
                +1
                11 имплантов.
                Подзабываю, что они у меня есть. «Зубы как зубы».
                Думаю, всё индивидуально.

                P.S. Но теперь буду бояться деменции, да… :)
              –4
              Риск трещины это тоже самое, что риск попасть в дтп на авто по дороге к стоматологу )) современная стоматология это криворукие студенты с грамотами, или зажравшиеся врачи работающие на потоке знакомых-знакомых, качественно практически никто не делает, проще реально поставить протез на всю челюсть и забыть до конца жизни про этих недоврачей…
                0

                Чуть выше сказали о деменции, так что так себе затея.

                  +2
                  Да ну, бросьте Вы. Может просто ходить не в самую дешевую клинику и тогда и качество и врачи будут норм?
                  +2

                  Когда-то читал про проект "имплантации зубных зародышей" с последующим выращиванием полноценного зуба, родом, как мне кажется, откуда-то из Японии. Не могли бы вы прокомментировать? Так же очень любопытно, возможно ли на генном уровне скорректировать поведение организма, спровоцировав его выдать новые зубы "на гора" (хотя бы в теории).

                    +2
                    Есть такой вид опухолей — тератома. Это когда в неподходящем для этого органе (яичники, почки итп) вырастают волосы, или вполне полноценные на вид зубы.
                    Так вот бы хакнуть этот механизм и вызвать опухоль в щеке, с последующей пересадкой зуба в десну
                      +2
                      Это делалось, в СССР, где-то в конце 70-х — начале 80х. В журнале «Юность» №6/84 был материал про врача, успешно пересаживавшего зачатки с последующим развитием в нормальные зубы. Врача, как помню из статьи, зотгавила тогдашняя, еще сравнительно беззубая, медмафия.
                      Позже копал на эту тему и уточнил некоторые нюансы, которых в статье не было.
                      Зачатки взрослых зубов, естественно, не росли на грядках. Единственным и очень ограниченным источником их могли быть дети, погибшие в возрасте до 5 лет — пока зачатки взрослого зуба уже сформированы, но еще не пошли в рост…
                      То есть, при всех плюсах в массы это не могло пойти по целой куче причин.

                        –1
                        У многих обладателей больших финансовых состояний все зубы с виду здоровые, не импланты, несмотря на солидный возраст их обладателей. Похоже, технология не пошла в массы, но не умерла.
                          +1
                          Скорее всего это виниры или люминиры, как у артистов, дикторов ТВ, и прочих публичных личностей.
                            0

                            Если они обладали состояниями с юного возраста, то периодический визит к стоматологу с лучшей доступной на то время технологией мог помочь сохранить зубы.


                            Или качественные имплантанты, их от родных зубов на снимке не отличишь.


                            Нет смысла продавать технологию десятку миллиардеров, если можно продать тысяче миллионеров.

                          0
                          В детстве зубы растут вместе с челюстью и занимает это до 6 лет. Причем ростут они все вместе.
                          Новые зубы за год — врятли получится на любом уровне технологии.
                          +1
                          Подскажите, из чего складывается цена за весь объём работы? В отличие от имплантации, операция не требует хирургического вмешательства в мягкие ткани, следовательно, основной фактор ценообразования – стоимость изготовления вкладки, но она не должна стоить настолько дороже.
                          И ещё подскажите, при достаточно обширном повреждении пульпы, которое, как правило, затрагивает каналы, которые в этом случае необходимо загерметизировать пломбировочными материалами, какие преимущества у керамики перед штифтовыми вкладками, более равномерно передающими жевательные нагрузки на корни, кроме сохранения более естественного оттенка зубов?
                            0
                            более равномерно передающими жевательные нагрузки на корни

                            пажжите, это почему штифт внезапно равномернее? Нагрузка же начинает приходиться на этот самый штифт, то бишь некоторый ограниченный объем в зубе. Вкладка же в свою очередь симулирует почти ту же самую нагрузку что и здоровый зуб за счет того что она топологически совпадает с дыркой.

                              0
                              Штифт горизонтальную нагрузку на себя берет, чтобы не было сдвига.
                            +3
                            У меня стоит уже 3 вкладки, могу по опыту использования сказать, это суперштука! Учитывая, что две из них стоят на самых нагруженных жеванием зубах. Самая старая стоит года с 2011-12 где-то. В прошлом году она отклеилась, сложил ее в салфеточку, приехал к своему стоматологу, все зачистили и приклеили на место. Сказали простоит еще лет 10.
                            По ценам, у нас в Санкт-Петербурге я заплатил около 18тыс рублей. Но учитывайте, что это было почти 10 лет назад…
                              0
                              Дак сейчас 40 за вкладку. вот у меня таких денег нет.
                              +2
                              Приобрел много проблем так в свое время. Стоят пломбы, внешне все ок, беленькие, физически тоже не ощущаешь дискомфорта. Ну и живешь так годами, а потом тебе стоматолог грит у тебя под пломбой кариес глубокий, надо депульпировать, приехали. Сейчас заменил все пломбы на вставки
                                0
                                А как правильно гуглить то, что описывается в статье? Просто слово «керамика» встречается чуть ли не в каждой услуге.
                                Метод CAD / CAM — это оно?
                                  0
                                  Вопрос. Я так понял, что в отличие от коронок, для которых делают слепок и затем заказывают где-то, керамические вставки делают только на месте?
                                  То есть если в клинике в принципе предлагают услугу керамических вставок, то это хорошая клиника (или как минимум оборудована по довольно современным стандартам)?
                                    0
                                    Клиника, в которой предлагают восстанавливать зубы в том числе керамическими вкладками, точно лучше чем та, где только коронками и пломбами. Однако вкладку можно не только отфрезеровать по скану, но и изготовить в лаборатории по оттискам.
                                    0
                                    Сижу читаю статью и радуюсь, что я все-таки не пошел на стоматолога. Это же супер люди какие-то

                                    Only users with full accounts can post comments. Log in, please.