Медицинские алгоритмы и безопасность пациентов

Я написал книгу по медицинским алгоритмам «Почему врачи убивают и калечат пациентов, или Зачем врачу блок-схемы алгоритмов?». В книге я попытался показать, что иллюстрированные медицинские алгоритмы — перспективный путь развития медицины. Книга содержит принципиально новые идеи, связанные с Реформой системы медицинского образования на основе медицинских алгоритмов высокой точности. Цель статьи — познакомить читателей с основными идеями книги.

Медицинский алгоритм — относительно новое и плохо определенное понятие. В широком смысле это любое вычисление, формула, статистическое обследование, номограмма или справочная таблица, которые полезны в здравоохранении (any computation, formula, statistical survey, nomogram, or look-up table, useful in healthcare) — так сказано в английской Wikipedia.

Русская Википедия сообщает несколько иные сведения. Согласно Федеральному государственному образовательному стандарту высшего профессионального образования по специальности «060101 Лечебное дело» врачи должны:

  • использовать алгоритм постановки диагноза (основного, сопутствующего, осложнений)..., выполнять основные диагностические мероприятия по выявлению неотложных и угрожающих жизни состояний;
  • осуществлять алгоритм выбора медикаментозной и немедикаментозной терапии больным с инфекционными и неинфекционными заболеваниями, к ведению физиологической беременности, приему родов.

Это уже ближе к делу.

Для целей данной статьи следует существенно сузить понятие «медицинский алгоритм» и определить его как последовательность действий и решений врача при оказании медицинской помощи. Например:

  • при лечении туберкулеза,
  • при выполнении хирургической операции на прямой кишке,
  • при оказании экстренной помощи жертвам теракта, авиакатастрофы или наводнения.

В книге [1] я попытался подробно объяснить сущность и назначение медицинских алгоритмов, а также доказать, что им предстоит сыграть важную роль в развитии медицины и медицинского образования.

Медицинский алгоритм принципиально отличается от математического алгоритма тем, что содержит не до конца определенные шаги [2].

Недостатки медицинских алгоритмов. Как их преодолеть?


Алгоритмы действий и решений врача, представленные в медицинской литературе, по моему мнению, не выдерживают критики и не соответствуют потребностям практики. Можно указать на системные дефекты описания медицинских алгоритмов, отметить низкое качество используемых нотаций. Примерами неэргономичных и неудобных средств являются блок-схемы алгоритмов по ГОСТ 19.701-90 и ISO 5807-85, язык UML, деревья принятия решений.

Алгоритмическая некомпетентность, невозможность обеспечить точность алгоритмов, путаница при диагностике из-за неумения указать все точки разветвления алгоритма — вот далеко не полный перечень слабых мест [3].

К сожалению, подобные ошибки постоянно встречаются в медицинских учебниках, руководствах, клинических рекомендациях и протоколах. Они влекут за собой негативные последствия. Общая причина указанных недочетов заключается в том, что в мире пока еще не создан единый стандарт медицинских алгоритмов [3].

Данный недостаток вносит ощутимые трудности в работу врачей и порождает ошибки, которые неблагоприятно отражаются на больных. Ошибки могут привести и зачастую приводят к смерти, стойкой инвалидности или причиняют иной вред пациентам [3].

Можно предположить, что недостатки можно устранить, а ситуацию улучшить, если создать новый эргономичный язык для представления медицинских алгоритмов. Исходя из этого, я разработал удобный и доступный для практикующих врачей медицинский алгоритмический язык высокой точности «ДРАКОН», который уже прошел апробацию [4].

Доходчивые и удобные блок-схемы ДРАКОНа облегчают труд врачей, упорядочивают, структурируют, дисциплинируют клиническое мышление и повышают безопасность пациентов. Благодаря ДРАКОНу сложные и разветвленные алгоритмы профилактики, диагностики, лечения, экстренной помощи, реанимации, реабилитации, прогноза становятся ясными, понятными и быстро воспринимаются [5].

Как отмечает доктор мед. наук, член-корресподент РАН Г.В. Порядин, применение языка ДРАКОН в медицине даст «выигрыш, причем значительный. Предполагается, что клиническое мышление врачей претерпит благоприятные изменения и превратится в клиническое мышление высокой точности. Вследствие этого число врачебных ошибок заметно сократится, а безопасность пациентов возрастет» [6].

Графические блок-схемы языка ДРАКОН (дракон-алгоритмы) – наглядная опора клинического мышления высокой точности; они способны обеспечить высокий стандарт качества и улучшить медицинскую помощь населению [7].

Серьезные проблемы медицинского образования


Врачебные ошибки происходят там, где работают врачи — в больницах, поликлиниках и медицинских центрах. Однако глубинная первопричина многих ошибок кроется в недостатках системы медицинского образования. Дело в том, что система подготовки медицинских кадров из года в год воспроизводит неправильное понимание понятия «медицинский алгоритм». Как следствие, для массового врачебного сознания характерна алгоритмическая неосведомленность и неграмотность.

Большинство медицинских алгоритмов представлено в отечественной и мировой медицинской литературе в виде текста на естественном языке. Это недопустимо, ибо обычный язык «не пригоден для описания точных алгоритмов» [8].

Широко распространенное использование медицинского языка для записи медицинских алгоритмов является некорректным, опасным и подлежащим исправлению. В этом заключается одна из причин врачебных ошибок [3] [9].

Чтобы избавиться от ошибок, одной математики мало. В языке ДРАКОН использован принцип «невидимой математики» [10], удовлетворяющий требованиям как математики, так и когнитивной эргономики. Последняя нужна, чтобы учесть человеческий фактор, повысить доходчивость алгоритмов, сделать их понятными, удобочитаемыми, пригодными для восприятия, запоминания и облегчения мышления врачей [11].

Г.В. Порядин отмечает: «Благодаря удобочитаемости [языка ДРАКОН] содержательные ошибки в алгоритме легко бросаются в глаза и, как правило, быстро выявляются автором медицинского алгоритма, его коллегами либо рецензентами и устраняются» [12].

Восприятие сложных научных текстов и, в частности, медицинских алгоритмов, можно облегчить и ускорить, если заменить текст на графику. Это объясняется тем, что «человеческий мозг в основном ориентирован на визуальное восприятие и люди получают информацию при рассмотрении графических образов быстрее, чем при чтении текста» (примером служит инфографика) [13].

Студенты-медики и врачи быстрее получают медицинскую информацию, если представить ее в виде графических образов. Систему медицинского образования предлагается перестроить, опираясь на следующий принцип:

«Чтобы облегчить жизнь студентов и врачей при изучении медицины и ускорить процесс обучения, необходимо отказаться от текстового представления медицинских алгоритмов и заменить его на эргономичное (people-friendly) графическое представление» [14].

Практическую реализацию указанного принципа обеспечивает визуальный медицинский алгоритмический язык высокой точности ДРАКОН.

Сказанное относится ко многим документам, используемым в системе медицинского образования. Все виды медицинской литературы, в которых трактуются, разъясняются или описываются медицинские алгоритмы, устарели. Это означает, что в той или иной степени устарели и нуждаются в совершенствовании:

  • медицинские учебники,
  • медицинские руководства,
  • медицинские стандарты,
  • клинические рекомендации,
  • клинические протоколы [15].

Суть в том, что устарело прежнее понимание и прежние способы записи медицинских алгоритмов. Они должны уступить место эргономичным (people-friendly) медицинским алгоритмам высокой точности [15].

Г.В. Порядин «сформулировал и обосновал фундаментальную и одновременно практически значимую проблему – проблему алгоритмизации медицины на основе медицинского алгоритмического языка высокой точности» [16].

Соглашаясь с Г.В. Порядиным, Р.Й. Надишаускене пишет: «знание алгоритмического языка высокой точности (языка ДРАКОН) становится необходимым условием обучения медицине. Оно становится таким же обязательным для студента-медика, как и освоение латинского языка» [17].
Все сказанное подтверждает необходимость Реформы системы медицинского образования.

Сложность мышления врачей


Медицина очень сложна и с каждым годом продолжает усложняться. По мнению Г.В. Порядина, «Развитие и накопление медицинских знаний и технологий предъявляет все новые требования к квалификации медицинских специалистов, что, в свою очередь, неизбежно отражается на системе преддипломного и последипломного медицинского образования. Происходит непрерывный процесс увеличения нагрузки на мозг врачей, вынуждая их решать все более сложные мыслительные задачи» [18]. Сложность порождает ошибки, негативно влияющие на безопасность пациентов.

Чрезмерная сложность мышления врачей вызывает обоснованную тревогу, так как именно она часто является причиной медицинских ошибок с тяжелыми последствиями [19]. Предлагаемая Реформа опирается на когнитивно-эргономический метод алгоритмизации, «позволяющий устранить чрезмерную сложность мышления, для того чтобы помочь врачам и облегчить их жизнь» [19].

Метод дает возможность упростить чересчур сложную лечебно-диагностическую задачу и превратить ее в легко обозримую, которая не вызывает затруднений у врача [19]. Применение эргономичных дракон-алгоритмов позволяет уменьшить интеллектуальную нагрузку на мозг врача, сделать ее посильной и комфортной. И за счет этого сократить количество врачебных ошибок [19].

Чрезмерная сложность мышления врачей отчасти вызвана дефектом системы образования. Последняя не имеет простых и эффективных средств, обеспечивающих облегчение и ускорение процесса приобретения глубоких знаний учащимися. Вследствие этого студенты-медики и врачи испытывают неоправданные трудности при изучении медицинских учебников, руководств и иной медицинской литературы. Это порождает чрезмерные затраты времени у студентов-медиков и врачей, требует неоправданно больших усилий от средних умов. В результате страдает качество профессиональной подготовки выпускников медицинских учебных заведений.

Отсутствие удобных, легко воспринимаемых эргономичных графических алгоритмов высокой точности в учебниках, руководствах, клинических рекомендациях и протоколах – заметный недостаток, затрудняющий понимание материала и снижающий эффективность учебного процесса [19].

Реформа призвана уменьшить указанные трудности. Язык ДРАКОН позволяет сократить затраты времени учащихся при одновременном повышении качества обучения. Медицинские алгоритмы должны быть удобными для человеческого зрительного восприятия, легкими для запоминания и комфортными для человеческого мышления. Дракон-алгоритмы облегчают и ускоряют обучение медицинской профессии [20].

Прежние способы обучения врачей отчасти исчерпали себя и нуждаются в совершенствовании на основе широкого применения эргономичных графических алгоритмов высокой точности. Язык ДРАКОН предоставляет наглядную опору клинического мышления, обеспечивает принятие медицинских решений высокой точности.

Реформа позволит создать благоприятные условия для мышления врачей. Интеллектуальная нагрузка на мозг врачей должна быть соразмерной их силам и способностям. Клиническое мышление должно превратиться в алгоритмическое клиническое мышление высокой точности [8] [21].

Безопасность пациентов. Доклады института медицины США


Национальная академия медицины США (прежнее название: «Institute of Medicine») подготовила ряд докладов, направленных на повышение качества медицинской помощи и безопасности пациентов [22] [23] [24] [25]. По рекомендации Института медицины, в конгрессе США были проведены слушания и принят закон о безопасности пациентов (Patient Safety and Quality Improvement Act of 2005), подписанный президентом Джорджем Бушем мл. 29 июля 2005 года.
В указанных докладах предложены меры по повышению безопасности пациентов преимущественно организационного характера.

Упущение в докладах института медицины США


Выводы и предложения Национальной академии медицины США (Institute of Medicine) являются важными, но недостаточными.

Врачебные ошибки зависят от многих причин, в том числе, от недостатков медицинского языка, который, будучи естественным языком, не приспособлен для точного и удобного описания медицинских алгоритмов и не имеет необходимых для этого специальных средств [26].

Алгоритмы профилактики, диагностики, лечения, скорой помощи, реанимации, реабилитации, прогноза являются научной проблемой первостепенной важности, которая имеет прямое отношение к предотвращению врачебных ошибок и безопасности пациентов. Однако эта проблема была полностью упущена из виду в докладах Института медицины, что снижает ценность его выводов и рекомендаций [27].

Дефекты медицинского языка могут оказывать негативное воздействие на профессиональное мышление врачей, что является причиной ошибок. Меры, предложенные в докладах Института медицины США, являются неполными, поскольку не учитывают ошибки мышления врачей, влияющие на безопасность пациентов.

Интеллектуальные ошибки врачей, т.е. ошибки мыслительных операций, свидетельствуют о сложности медицинского мышления и тесно связаны с языком. Чтобы устранить ошибки, нужна формализация языка. Отсутствие формализма создает почву для ошибок. По этой причине профессиональный медицинский язык c неизбежностью порождает ошибки врачей, представляет опасность для пациентов и нуждается в совершенствовании.

Повышение выразительных возможностей медицинского языка


Профессиональный медицинский язык недостаточно точен и плохо приспособлен для описания сложных и разветвленных, нередко многочасовых и многодневных медицинских действий, решений и процедур, выполняемых при диагностике, лечении, экстренной помощи, реанимации, реабилитации, прогнозе. Ветвящиеся последовательности врачебных действий содержат тысячи маршрутов, развилок и перекрестков. Все эти ответвления и тупики необходимо отчетливо видеть и тщательно учитывать.

Современный медицинский язык не позволяет врачу видеть и анализировать эти и иные опасности, чтобы в полной мере защитить пациентов от врачебных ошибок.

Чтобы устранить недочеты, необходимо осуществить обогащающее преобразование медицинского языка, расширив его возможности с помощью медицинского алгоритмического языка высокой точности.

Язык ДРАКОН предназначен для стимулирования и повышения продуктивности клинического мышления врачей, для стандартизации представления медицинских алгоритмов в медицинской литературе, алгоритмизации отечественной и мировой медицины.

Медицинские знания делятся на два типа: знание «что» (декларативное) и знание «как» (процедурное). Сегодня оба типа знания описываются единообразно, с помощью одного и того же языка, что негативно влияет на безопасность пациентов.

Предлагаемое улучшение языка позволит исправить дефект и учесть РАЗЛИЧИЯ между декларативным и процедурным знанием. В результате медицинские работники получат новую возможность — возможность ПО-РАЗНОМУ работать со знанием. Для этого надо иметь РАЗНЫЕ средства для декларативного и процедурного знаний.

Декларативные знания будут, как и раньше, описываться на существующем медицинском языке, а процедурные — на языке ДРАКОН в виде удобных и наглядных графических инструкций (дракон-алгоритмов).

Дополнительные меры по повышению безопасности пациентов


В докладах Национальной академии медицины США не учтен тот факт, что одной из причин врачебных ошибок является низкое качество медицинских алгоритмов. По моему мнению, для обеспечения безопасности пациентов необходима дополнительная система мер:

  • широкое применение в медицине эргономичного (people-friendly) медицинского алгоритмического языка высокой точности;
  • реформа системы медицинского образования на основе медицинского алгоритмического языка высокой точности ДРАКОН;
  • алгоритмизация медицинской литературы;
  • стандартизация представления медицинских алгоритмов в медицинской литературе;
  • формирование и развитие института сертификации медицинских алгоритмов;
  • координация международных усилий в деле стандартизации медицинских алгоритмов;
  • координация международных усилий по сертификации медицинских алгоритмов (и, в обозримой перспективе, создание Международного центра сертификации медицинских алгоритмов под эгидой Всемирной организации здравоохранения).

Апробация языка «ДРАКОН» и отзывы врачей


Апробация языка ДРАКОН проводилась в Литве по инициативе литовской стороны и дала положительные результаты [4]. Ниже приведены отзывы врачей, руководивших группами литовских специалистов, разрабатывающих медицинские алгоритмы на языке ДРАКОН в разных областях здравоохранения [28]:

Доктор медицинских наук A. Кудрявичене, неонатолог: «Язык ДРАКОН – отличный инструмент для обучения практическим навыкам и их стандартизации. Он позволяет выявить все, даже мельчайшие, но очень важные действия» [29].

Доктор медицинских наук, профессор M. Ключинскас, акушер-гинеколог: «Язык ДРАКОН позволяет систематизировать процессы с минимальным применением текста – как при организации работы, так и при выполнении медицинских процедур. Он помогает всем одинаково понимать и выполнять конкретные действия… Позволяет ускорить запоминание действий» [30].

Доктор медицинских наук, профессор Ж. Дамбраускас, абдоминальный хирург: «Огромным преимуществом языка ДРАКОН является то, что он позволяет конкретно выявить все этапы процедуры или процесса… Мысленно можешь повторить процесс этап за этапом, а затем каждый этап разделить на шаги… Процедуру или процесс можно выполнить мысленно, а затем и в реальности. ДРАКОН является инструментом мысленной тренировки» [30].

Врач Б. Кумпайтене, анестезиолог-реаниматолог: «Польза языка ДРАКОН для разрабатывающего алгоритм автора состоит в том, что проявляется, кристаллизуется и стандартизируется каждый навык, каждая процедура. Польза для обучающегося – это ясный путь выполнения действий. ДРАКОН дает ответ на вопросы “что делать, если”» [29].

А. Вилейките: «Применение языка ДРАКОН позволяет стандартизировать и эргономично представить самую сложную процедуру… Если всё правильно описано на ДРАКОНе, значит, всё будет отлично выполнено» [29].

Доктор медицинских наук, профессор Динас Вайткайтис, зав. кафедрой экстремальной медицины: «Язык ДРАКОН даёт ясность и чёткость процессам, применяемым в медицине. Он позволяет “автоматизировать” обучение студентов практическим навыкам. Может стать основой для технологии принятия клинических решений» [31].

Доктор медицинских наук, П. Добожинскас, исполнительный директор медицинского Центра: «Применение языка ДРАКОН действенно помогает в создании и описании сложных, динамичных решений медицинских проблем. Тем самым значительно облегчается проведение стандартизированного симуляционного обучения, внедряя культуру безопасности пациентов и принципы качественного оказания медицинских услуг в масштабах медицинского учреждения, региона или государства» [31].

Доктор медицинских наук, профессор Р.Й. Надишаускене, зав. клиники акушерства и гинекологии, главный специалист по акушерству и гинекологии Литовской республики:
«Алгоритмизация медицины подразумевает значительную перестройку системы медицинского образования и перевод ее на алгоритмический путь… Накопленный в Литве практический положительный опыт использования языка ДРАКОН для представления сложных и разнообразных медицинских алгоритмов может послужить серьезной основой для принятия крупных структурных решений руководителями здравоохранения и системы медицинского образования в области алгоритмизации медицины» [17].

В Литве изданы четыре учебника на основе языка ДРАКОН: «Начальная неотложная акушерская помощь» [32], «Специализированная реанимация новорожденных» [33], «Неотложная медицинская помощь» [34], «Травма» [35], см. также [36]. Кроме того, литовские врачи используют язык ДРАКОН в международных медицинских проектах.

Предложения по совершенствованию медицины и медицинского образования


Иллюстрированные алгоритмы диагностики и лечения – перспективный путь развития медицины. Учитывая вышеизложенное, предлагаю:

  • Принять медицинский алгоритмический язык ДРАКОН в качестве стандарта для записи медицинских алгоритмов в медицинской литературе: в медицинских учебниках, руководствах, стандартах, клинических рекомендациях, клинических протоколах, журнальных публикациях.
  • Ввести изучение указанного языка в программу додипломного и последипломного медицинского образования для врачей всех специальностей.

Что может сделать министерство здравоохранения


На первом этапе, не привлекая дополнительное финансирование, Министерство здравоохранения может:

  1. Довести информацию о языке ДРАКОН и руководстве [1] до подведомственных учебных заведений, организаций и учреждений.
  2. Рекомендовать язык ДРАКОН к применению в медицине.
  3. Рекомендовать при проведении медицинских Олимпиад включить задачи на составление медицинских алгоритмов на языке ДРАКОН.

На втором этапе под руководством Министерства здравоохранения необходимо разработать Программу реализации Реформы с указанием требуемых ресурсов: этапы, сроки, участники, финансирование, материалы, кадры и т.д.

Заключение


Медицина считается плохо формализуемой областью знания, и это действительно так. Однако уже созрели предпосылки, чтобы изменить положение. Предлагаемая Реформа позволит сделать заметный шаг на пути к эргономичной формализации медицины, что согласуется с принципами математизации, гуманизации, стандартизации и доказательной медицины.

Реформа даст возможность не только повысить качество оказания медицинской помощи населению в интересах безопасности пациентов, но и занять лидирующие позиции в международном сотрудничестве, опередив наиболее развитые страны в вопросах алгоритмизации медицинского образования и медицинской литературы, а также сертификации медицинских алгоритмов, что поможет укрепить позиции России и российской медицинской науки на международной арене.

Приложение и ссылка для скачивания книги


Подробное описание проекта, включая изложение языка ДРАКОН, детальное обоснование предлагаемой Реформы и сопоставление с докладами Национальной академии медицины США, посвященными безопасности пациентов, представлено в прилагаемой книге, содержащей 21 главу, 340 страниц, 130 иллюстраций, список литературы 245 источников.

Предисловие «Перспективы развития медицины и медицинского образования» к книге написал доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент РАН, зав. кафедрой РНИМУ Порядин Г.В. (в прошлом декан лечебного факультета и проректор по учебной работе РНИМУ имени Пирогова).

Послесловие к книге написала доктор медицинских наук, профессор, зав. клиникой акушерства и гинекологии Литовского университета наук здравоохранения, главный акушер и гинеколог Литвы Надишаускене Р.Й.

История создания медицинского языка ДРАКОН


История такова. Литовские врачи прочитали мои книги и начали использовать язык ДРАКОН, предварительно упростив его, выбросив часть функций и приспособив для медицинских целей. Ознакомившись с их наработками, я пришел к выводу, что ДРАКОН как язык программирования врачам не нужен. Им нужно другое — язык для точного описания сложных и разветвленных действий и решений врача, позволяющий представить алгоритм в наглядной графической форме. То есть в виде простой и удобной инструкции, пригодной для широкого применения.

Можно сказать, что медицинский вариант языка ДРАКОН родился в Литве по инициативе литовских врачей и ученых, которые вложили большой труд в его отработку и совершенствование.
Ученые и преподаватели Литовского университета наук здравоохранения (Lietuvos sveikatos mokslų universitetas) проанализировали «космический» ДРАКОН, убрали лишнее, внесли полезные добавления и применили для медицинских нужд.

В связи с этим я принял решение: опираясь на литовский опыт, создать новый алгоритмический язык, предназначенный специально для медицины. При этом решил сохранить «космическое» название ДРАКОН, которое уже получило известность как символ эргономичности и удобства. Например, в Википедии статья ДРАКОН (DRAKON) представлена на восьми языках.

Так появился «медицинский язык ДРАКОН», описанный в моей книге [1]. Книга является обобщением опыта литовских медиков и дальнейшим развитием идей когнитивной эргономики. Космическое происхождение медицинского языка сыграло важную роль, так как обеспечило тщательную отработку и надежность результатов, соответствующую высоким стандартам качества ракетно-космической отрасли.

Список литературы
  1. Паронджанов В.Д. Почему врачи убивают и калечат пациентов, или Зачем врачу блок-схемы алгоритмов? Иллюстрированные алгоритмы диагностики и лечения — перспективный путь развития медицины. Клиническое мышление высокой точности и безопасность пациентов. /, Предисловие члена-корреспондента РАН Г.В. Порядина. — М.: ДМК Пресс, 2017. — 340 с. — Иллюстраций: 130.
  2. Паронджанов, 2017. — С. 56-65.
  3. Порядин Г.В. Предисловие. Перспективы развития медицины и медицинского образования. // Паронджанов В.Д. Почему врачи убивают и калечат пациентов, или Зачем врачу блок-схемы алгоритмов?, Иллюстрированные алгоритмы диагностики и лечения — перспективный путь развития медицины. Клиническое мышление высокой точности и безопасность пациентов. — М.: ДМК Пресс, 2017. — 340 с. — С. 16.
  4. Надишаускене Р.Й. Послесловие. Отзывы врачей Литовской республики. // Паронджанов В.Д. Почему врачи убивают и калечат пациентов, или Зачем врачу блок-схемы алгоритмов?, Иллюстрированные алгоритмы диагностики и лечения — перспективный путь раз-вития медицины. — М.: ДМК Пресс, 2017. — 340 с. — С. 313-317.
  5. Паронджанов, 2017. — С. 54, 197, 308, 311.
  6. Порядин Г.В. Предисловие. Перспективы развития медицины и медицинского образования, 2017. — С. 17, 18.
  7. Паронджанов, 2017. — С. 3, 274-275.
  8. Порядин Г.В. Предисловие. Перспективы развития медицины и медицинского образования, 2017. — С. 17.
  9. Паронджанов, 2017. — С. 288.
  10. Глава 8. Логика в медицине и невидимая математика. // Паронджанов В.Д. По-чему врачи убивают и калечат пациентов, или Зачем врачу блок-схемы алгоритмов?, Иллюстрированные алгоритмы диагностики и лечения — перспективный путь развития медицины, 2017. — С. 122-151.
  11. Паронджанов, 2017. — С. 50–55, 85, 94, 130, 241, 243, 310, 311.
  12. Порядин Г.В. Предисловие. Перспективы развития медицины и медицинского образования, 2017. — С. 20.
  13. Вельбицкий И. В., Ковалев А. Л., Лизенко С. Л. Графический интерфейс представления алгоритмов и программ // Управляющие системы и машины. — №4 (96). 1988. — С. 42.
  14. Паронджанов, 2017. — С. 294.
  15. Паронджанов, 2017. — С. 308.
  16. Надишаускене Р.Й. Послесловие. Отзывы врачей Литовской республики. — С. 316, 317.
  17. Надишаускене Р.Й. Послесловие. Отзывы врачей Литовской республики. — С. 317.
  18. Порядин Г.В. Предисловие. Перспективы развития медицины и медицинского образования, 2017. — С. 18.
  19. Порядин Г.В. Предисловие. Перспективы развития медицины и медицинского образования, 2017. — С. 19.
  20. Паронджанов, 2017. — С. 309.
  21. Паронджанов, 2017. — С. 50, 280, 287.
  22. To Err is Human: Building a Safer Health System / Linda T. Kohn, Janet M. Corrigan, and Molla S. Donaldson, editors. — Committee on Quality of Health Care in America, Institute of Medicine. 2000. — 312p. — ISBN 0-309-06837-1 —, www.nap.edu/catalog/9728.html.
  23. Crossing the Quality Chasm: a New Health System for the 21st Century. — Committee on Quality Health Care in America, Institute of Medicine. 2001. — xxi + 337p. — 364 p. —, ISBN: 0-309-51193-3 — www.nap.edu/catalog/10027.html.
  24. Preventing Medication Errors: Quality Chasm Series / Philip Aspden, Julie Wolcott, J. Lyle Bootman, Linda R. Cronenwett, Editors. — Committee on Identifying and Preventing Medication Errors. Board on Health Care Services. Institute of Medicine. 2007. —, 480 p. — ISBN 978-0-309-10147-9. — nap.edu/11623.
  25. Improving Diagnosis in Health Care. / Erin P. Balogh, Bryan T. Miller, and John R. Ball, Editors. — Committee on Diagnostic Error in Health Care. Board on Health Care Services. Institute of Medicine., — The National Academies of Sciences, Engineering, and Medicine. — 472 p. — ISBN 978-0-309-37769-0. — nap.edu/21794.
  26. Паронджанов, 2017. — С. 23,24.
  27. Паронджанов, 2017. — С. 24.
  28. Надишаускене Р.Й. Послесловие. Отзывы врачей Литовской республики. — С. 314-316.
  29. Надишаускене Р.Й. Послесловие. Отзывы врачей Литовской республики. — С. 316.
  30. Надишаускене Р.Й. Послесловие. Отзывы врачей Литовской республики. — С. 315.
  31. Надишаускене Р.Й. Послесловие. Отзывы врачей Литовской республики. — С. 314.
  32. Начальная неотложная акушерская помощь. Учебник. / Под ред. Р. Й. Надишаускене. — Литва: Центр исследования кризисов, Университет наук здоровья Литвы, 2012. — 204с.
  33. Специализированная реанимация новорожденного. Учебник. / Под ред. Р.Й. Надишаускене. — Литва: Центр исследования кризисов, Университет наук здоровья Литвы, 2012. — 396 с.
  34. Неотложная медицинская помощь. Учебник. / Под ред. Д. Вайткайтиса. — Литва: Центр исследования кризисов, Университет наук здоровья Литвы. — 2012. — 265 с. — С.140.
  35. Травма. Учебник. / Под ред. Д. Вайткайтиса. — Литва: Центр исследования кризисов, Университет наук здоровья Литвы. — 2012. — 440 с.

Владимир Данилович Паронджанов

Similar posts

Ads
AdBlock has stolen the banner, but banners are not teeth — they will be back

More

Comments 24

    0
    Чем, применительно к медицине, «драконовские» алгоритмы принципиально отличаются от блок-схем алгоритмов по ГОСТ 19.701-90?
      +1
      и от UML Workflow диаграммы ничем, зато он дракон!!!
      я что то думал что существуют нечёткие алгоритмы типа байеса либо задача условий в декларативной форме когда не нужно смотреть все ветвления, но зато он дракон!!!
        0
        Когда-то Дракону, во всяком случае в статье Википедии о нем, его апологеты предрекали перспективу вытеснения им всех остальных языков программирования. Как и следовало ожидать, этого не произошло. Казалось бы, это хэппи энд, но тут мы вдруг узнаем о попытках его внедрения в среде врачей, от попадания в руки которых никто из нас не застрахован, и это несколько настораживает, если не сказать пугает.
      +2
      1. Недостаток медицинского образования в моем понимании несколько другой — большая зависимость качества знаний от конкретного преподавателя с учетом обучения по старым книгам. В медицине все слишком быстро меняется, поэтому учить «Внутренние болезни» по книге 2010 в 2018 — уже неверно. Часть стандартов лечения двадцать раз поменялась. Плюсом к этому отечественные клинические рекомендации, в которых хватает мусора (типа рекомендаций по хондропротекторам при ДОА). Плюсом к этому личности самих преподавателей, когда для одних преподавание — «повинность» работы со студентами, а для других — реальное желание научить искать СВЕЖУЮ информацию, работать с литературой и т.д.
      2. Четкие алгоритмы применимы хорошо в экстренной ситуации (всяческие быстрые алгоритмы обследования причины комы) и в запутанных случаях (типа выяснения причины лихорадки неясного генеза). Скажем, для хирургии такие алгоритмы не подходят — любая визуализация до операции не дает точной картины, реально видна только интраоперационно, и есть ситуации, когда пластичность мышления и опыт хирурга решает больше, чем следование алгоритмам.
      Т.е. имхо мой вывод: польза от алгоритмов может быть, но далеко не во всех сферах. В некоторых ситуациях может быть польза формального рода — врач всегда может написать что действовал по алгоритму, а то, что пациент не выжил — уж извините. Точно так же и наоборот — врача могут привлечь к ответственности родственники пациента (или сам пациент) из разряда «да, я выжил и меня вылечили, но лечение было не по стандарту/алгоритму» (такие абсолютно иррациональные жалобы даже сейчас встречаются).
      Плюс алгоритмы должны ежегодно хотя бы меняться в соответствии с изменяющимися данными и реальностью. И вот тут пляшет очень большая проблема — если это будут отечественные рекомендации, то лучше сразу вешаться. Там и арбидол, и мною нелюбимые хондропротекторы, и ноотропы, и куча другого мусора.
      Т.е. в данном случае, применимо к нашим отечественным реалиям, я бы
      — полностью менял бы систему здравоохранения, в т.ч. в рамках подготовки врачей, составления клин.рекомендаций, переориентации на работу в рамках доказательной медицины (с растаптыванием адептов гомеопатии в рядах минздрава, сжигание кафедр гомеопатии в ВУЗах и тд)
      — после этого частично вводил бы алгоритмы, попутно таки развивая то самое «клиническое мышление врача». Потому как то, что работает «для потока» далеко не всегда сработает в исключительных случаях. А забавный факт, что атипичных проявлений какого-то заболевания чуть ли не больше, чем типичных, заставляет немного пересматривать ценность того самого клинического мышления врача.
      Пример из жизни. По рекомендациям есть алгоритм оценки деформирующего артроза (ДОА) сустава и схемы лечения. При этом хватает статей, что картина рентгенографии, скажем, тазобедренного сустава с ДОА практически не коррелирует с клиническими проявлениями, а чуть ли не 25% (одна, блин, четверть) больных не избавляется от болей после подтвержденного и спротезированного ДОА тазобедренного сустава.
      Из того же опыта — если начать разбираться, то только процентов 20 больных с болями в области коленного сустава реально имеют клинические проявления деф.артроза, а установить сие можно только тщательным осмотром и опросом больного. Остальные процентов 80 — травмы мениска, воспаление сухожилий, связок, иррадиация боли в колено из-за ДОА тазобедренного сустава, радикулопатии, с-м Гоффа и т.д.

      Прошу прощения за возможный сумбур.
      Сие мнение возникло исключительно по прочтении статьи, и может сильно измениться, когда я увижу сами алгоритмы, пойму мысль автора и т.д.

      PS вообще примерно с такими же идеями в свое время (еще в пору моего обучения) внедряли систему тестовых занятий. Что было не просто «не лучше», а было катастрофически хуже. Вместо попытки разобраться большинство просто заучивали тестовые вопросы, в которых к тому же и ошибок хватает (насколько я знаю, лучше не стало со временем)
        0
        Кстати, про ДОА. Если не секрет, можете сказать, чем в цивилизованном мире лечат ДОА, если не хондропротекторами? А то у меня на коленных суставах, согласно МРТ, именно начальная стадия ДОА и есть(и по повседневной жизни это видно), да и на мелких, локтевых и плечевых суставах идет тот же процесс деградации. Хондропротекторы пью, инъекции гиалуроновой кислоты и инъекции стероидов(в коленный сустав) делал, нестероидные противоспалительные(симптоматически) принимал.(Если что, СОЭ, С-реактивный белок и ревматоидный фактор всегда были в норме, мочевая — верхняя грань нормы, так что аутоиммунные заболевания исключили). Существует ли на этой планете какое-то действенное лечение, которого я не получал?
          +1
          1. СОЭ, Срб и ревматоидный фактор — исключают лишь часть ревматологических патологий, так что не факт что все исключено.
          2. Если мы говорим о множественном вовлечении суставов — то как диагностировали, почему решили что там тоже, какие жалобы и тд (можете в ЛС =)
          Помимо ревматологических вещей такое бывает, например, при дисплазии соединительной ткани. Тем не менее если в вашем нике 1996 — год вашего рождения, то я бы все равно прям целенаправленно к ревматологам бы топал и сдавал все, что они скажут (анализов там хорошая кучка). В возрасте 22 иметь проблемы с суставами на ровном месте — достаточно странно.
          3. Если мы говорим про ДОА — то у нас в арсенале НПВС (по западным стандартам иногда вообще с парацетамола начинают), у нас есть гормоны в суставы (с моей точки зрения — как средство «последней линии обороны», либо если синовит надо убрать прям вот-вот), у нас есть гиалуронка, которая доказанно отсрочивает эндопротезирование суставов. И у нас есть лечебная физкультура (exercises). Это если мы про консервативное и именно изолированного деф.артроза. Если предполагается ревма — спец.терапия. Если из-за дисплазии — то тогда бОльший упор на ЛФК.
            0
            Заранее спасибо огромное. Ответил в приват.
          +1
          Все ускоряющееся устаревание учебных программ относительно реальной практики общая проблема системы образования, к сожалению. В подготовке студентов строительных специальностей нередко используются книги 80 годов (потому что лучше никто ещё не написал, и потому что в наличие реальный застой той же расчетной теории и ретроградство). Кроме того попадают вузах люди, зачастую не имеющие реальной практики, не занимающиеся даже наукой. Разница пожалуй лишь в том, что мост может подождать недельку пока я поищу информацию, а пациент на хирургическом столе нет
            0
            мост может подождать недельку пока я поищу информацию, а пациент на хирургическом столе нет
            Но если высокому начальству захочется срочно отрапортовать о готовности этого моста, то в перспективе пациентов на хирургическом столе, а то и в морге, может резко прибавиться.
            0
            1. Алгоритмы действительно есть в БСМП, но по факту — фельдшеры не горят желанием их изучать. Так что Вы правы, надо не языки выдумывать, а менять подход к организации.
            2. Алгоритмы так же можно использовать на первом этапе в амбулаторной помощи. Терапевту для быстрого диагностирования. Кабинету доврачебной или неотложной помощи. Где высокая точность диагностики не требуется. Но требуется высокая скорость из-за высокого числа пациентов.
            0
            Все это уже слышал, когда 40 лет назад поступал в медицинский институт. Тогда это называлось программированным обучением. Правда, стигматов сверхценной фиксации в тех книгах не было…
              +1
              Не хватает картинок с алгоритмами.
              Нужны штук 5 рядом расположенных картинок, где один и тот же реальный алгоритм слева — в ISO 5807-85, а справа — на Вашем языке.
              Потом то же самое с деревьями принятия решений и UML.

              Без картинок, увы, достоинств языка блок-схем не показать и не увидеть.
                +2
                Язык блок-схем, который надо учить, чтобы им пользоваться — бесполезен. Это наследие эпохи перфокарт и машинного кода.
                Для программистов полезнее псевдокод.
                Для нормальных людей — хорошо читаемая инфографика.
                  0
                    0

                    Уважаемые коллеги!


                    Желающие ознакомиться с моей книгой могут пройти по ссылке http://drakon.su/_media/biblioteka/2_udobnyj_jazyk_dlja_vrachej.pdf


                    С уважением,
                    Владимир Данилович Паронджанов
                    Mobile: +7-916-111-91-57
                    Viber: +7-916-111-91-57
                    E-mail: vdp2007@bk.ru
                    Skype: vdp2007@bk.ru
                    Website: http://drakon.su/
                    Webforum: http://forum.drakon.su/

                      0
                      Извиняюсь конечно, родоначальником данного направления являлся ныне покойный профессор Л. Б. Наумов. Так вот сей дядька с года 1965 (уже и не вспомню) занимался программами и алгоритмами. а с появлением эвм разрабатывали продукт реальный. Знаю потому, что мой отец писал эти проги. Так этот профессор до последнего дня общался с батей по скаип, и делал он что-то для сименс. книга его есть дома Наумов Л. Б. Диагностические алгоритмы и обучающие программы, Новосибирск, 1972. Тема эта с 70х годов в СССР и до сих пор не продвинута на должный уровеньхотя в конце 80-начале 90 они думали что попрет вот вот. И продали все это за бугор, ибо тут это оказалось не востребовано. Сам проф тоже уехал. Только несколько прог и игр его тут еще работают.
                        0

                        leotom Спасибо за сведения о Л.Б. Наумове.
                        Я посмотрел отрывок здесь http://sohmet.ru/medicina/item/f00/s00/e0000262/index.shtml


                        Вот труды Наумова:


                        Наумов Л. Б. Медицина и кибернетика.—Душанбе: Ирфон, 1968.

                        Наумов Л. Б. Диагностические алгоритмы и обучающие программы. Учебное пособие для студентов. НГМИ.—Новосибирск, 1972.

                        Наумов Л. Б. Система оптимизации высшего медицинского образования. —В кн.: Оптимизация высшего медицинского образования. Научные труды НГМИ, т. 85. Новосибирск, 1976, с. 240—249.

                        Наумов Л. Б. Оптимизация обучения в медицинском институте. НГМИ.— Новосибирск, 1978.

                        Наумов Л Б. Профессиональному образованию — революционные перемены.—ЭКО, 1979, № 5, с. 92—106.

                        Наумов Л. Б. Игра «Больной с жалобами на боль в груди».— В кн.: Активные методы обучения и деловые игры. Тез. докл. на Ш межведомственной школе-семинаре 21—25 сент. 1981 г. Новосибирск, 1981, с. 52—56.

                        Наумов Л. Б. Деловые игры в высшем медицинском образовании.— В кн.: Использование деловых игр в совершенствовании систем управления. ЦЭМИ АН СССР, М., 1982, с. 63—86.

                        Наумов Л. Б. Легко ли стать врачом?—Ташкент: Медицина, УзССР, 1983.

                        Наумов Л. Б., Гаевский Ю. Г., Бессонов А. М., Меркушев В. В. Распознавание болезней сердечно-сосудистой системы. Диагностические и тактические алгоритмы. Программированное руководство.— Ташкент: Медицина, УзССР, 1979.

                        Н а у м о в Л. Б., Г а е в с к и й Ю. Г., Бессонов А. М., Меркушев В. В. Болезни сердечно-сосудистой системы. Алгоритмы дифференциальной диагностики, лечения, врачебно-трудовой экспертизы.—Ташкент: Медицина, УзССР, 1985.

                        Источник: https://medinfo.social/uchebniki_885/literatura-49140.html

                          0
                          Если вам это пригодится, уже хорошо. Ученый был крупный, к нему со всего союза на кафедру в Новосиб ехала профессура, а живя за границей и там преподавал как раз по теме вашей.
                            0

                            leotom Спасибо. Нет ли у Вас E-mail Леонида Борисовича Наумова? Мне нужно ему написать. Я смог узнать, что он в Израиле. Вот цитата:


                            Наумов Л.Б. Нажмите кнопку, коллега!
                            В 1970 году в Новосибирском государственном медицинском университете при Факультете Повышения Квалификации Преподавателей медицинских вузов была создана первая в СССР кафедра педагогики и оптимизации высшего медицинского образования. Основателем кафедры и первым ее заведующим (1970-1985) был профессор Леонид Борисович Наумов. За эти 15 лет свыше 3000 преподавателей почти всех медицинских институтов СССР — ассистенты, доценты и профессора – заведующие кафедрами, овладевали на этой кафедре наиболее эффективными оригинальными принципами и методами профессиональной подготовки врачей. Разработал 15 научно-методических направлений и 70 различных путей, методов и средств оптимизации профессионального обучения специалистов. Они перечислены в его книге «Учебные игры в медицине». Автор и соавтор более 150 научных работ, в том числе 25 книг, учебных пособий, учебника для студентов, руководств для врачей и преподавателей, монографий, ряда сборников научных работ по оптимизации высшего медицинского образования. Единственные в мировой медицинской литературе: программированный учебник с алгоритмами и программированное руководство для врачей награждены Дипломами за Лучшую Медицинскую книгу. Книга с первыми в мире алгоритмами дифференциальной диагностики в рентгенологии награждена Серебряной медалью ВДНХ СССР. В настоящее время профессор Л.Б. Наумов: почетный член Израильской Ассоциации Альтернативной Медицины за инновативные достижения в медицинских интеллектуальных технологиях, докладчик на Всемирных и Европейских международных конгрессах в Женеве, Иерусалиме, Копенгагене, Флоренции; член Редколлегии Журнала по кардиологии, Турция. Книга посвящена итогам и перспективам внедрения кибернетических методов в практику среднего и высшего медицинского образования, клинической медицины и здравоохранения. Книга охватывает широкий круг вопросов.

                            Источник: http://www.alib.ru/au-naumov/nm-nazhmite_knopku_kollega/

                        0
                        Книга уважаемого Автора прочитана и сжата до 3-страничного реферата.

                        В книге я увидел несколько графических и эргономических принципов, которые позволяют удобнее использовать блок-схемы.

                        К сожалению, я не увидел в книге реальных примеров применения алгоритма в практике, поэтому складывается впечатление, что это не более чем попытка прямого переноса инструмента, предназначенного для других задач.

                        .

                        Предложение к Автору:
                        По своему опыту перевода медико-технической документации, с каждым медицинским прибором поставляется подробное и многостраничное руководство по эксплуатации для врача или оператора. В них обычно описаны алгоритмы для всевозможных клинических и технических процедур, связанных с конкретным прибором.

                        Многостраничные инструкции — это реальная проблема как для операторов, так и для составителей обучающих курсов.

                        Если Автор сможет предложить более компактный и понятный язык описания подобных руководств и инструкций, тогда в подобном решении будут заинтересованы многие коммерческие компании-производители.

                        Мне кажется, что переписать несколько таких руководств — это хорошая возможность на деле продемонстрировать, какие реальные преимущества имеются у языка ДРАКОН перед обычным текстовым описанием.

                        Подсказка: лучше брать переводы иностранных руководств, т.к. они изложены более систематизировано.

                        P.S. Для других вариантов возможного применения языка рекомендую изучить книгу «Чек-лист», Атул Гаванде.
                          0

                          sairus777 Спасибо за замечания. Моя книга предназначена для профессиональных врачей.
                          Книга написана на основании практического опыта литовских врачей, которые используют язык ДРАКОН для описания последовательности действий и решений врачей при диагностике и лечении. Приведу цитату:


                          Альгирдас Каралюс (Литва) был первым, кто обратил внимание на возможность крупномасштабного использования языка ДРАКОН в медицине… в качестве графического средства для удобного описания последовательности действий врачей. То есть в качестве медицинского алгоритмического языка.

                          Инициативу Каралюса активно поддержали литовские врачи. За последнее время в Литве изданы четыре медицинских учебника на русском языке, в которых используется ДРАКОН [126].
                          1. Начальная неотложная акушерская помощь [127].
                          2. Специализированная реанимация новорожденного [128].
                          3. Неотложная медицинская помощь [129].
                          4. Травма [130].


                          Учебники апробированы в ряде стран (Литва, Казахстан, Азербайджан, Таджикистан, Туркменистан, Киргизия) в рамках курсов повышения квалификации врачей. Курсы проводили высококвалифицированные специалисты из Литовского университета медицинских наук (Lietuvos sveikatos mokslų universitetas) для местных врачей. Проведенная апробация дала положительные результаты [131].
                          См. стр. 97, 98.
                          0

                          ДРАКОН скорее мёртв, чем жив. Не под тем углом смотрите на проблему ошибок в медицине. Перегруженность врачей ведёт к ошибкам в первую очередь. Конечно, хорошо если бы врач работал чётко, быстро, по алгоритму. Но не это нужно пациентом поликлиник. Им нужно давление померить и рецепт. И им плевать на эти ваши алгоритмы и ДРАКОНы.

                            0
                            Собственно книга
                              0
                              Вот, кстати, статья BBC про обучение в Литве студентов с помощью «ДРАКОН»

                              Only users with full accounts can post comments. Log in, please.