Фрагмент проекта по источнику гамма-излучения в клинике
Когда мы открывали клинику, то чётко понимали, что наш путь — взять умолчания рынка стоматологии, критически их оценить, пересобрать модель, убрав всё то, что «исторически сложилось», но мешает, а потом сделать оптимальный набор услуг. Параллельно решалась задача хорошего сервиса и экономии времени пациентов, потому что будущее, которое кое-где уже наступило, стоит дорого. Даже по меркам стоматологии.
Я уже рассказывал, что мы ввели кросс-ревью врачей, прямую выгрузку медицинских данных и фотопротоколов всех процедур пациентам (что почти никогда не делают, потому что это показывает любую ошибку врачей), приняли рациональную доказательную методологию и почти полностью перешли с патерналистской модели биоэтики «слушай, сынок, вот что тебе надо» на партнерскую модель.
Но сегодня я бы хотел рассказать про бизнес. Потому что, на мой взгляд, одна из главных проблем научного сообщества России — неумение упаковывать и продавать результат. Наше европейское и американское образование отчасти избавило нас от иллюзий, но одно дело было теоретизировать, а другое — внедрить на практике в России.
Каждый хочет открыть стоматологию
Практически каждый врач-стоматолог хочет свою клинику. Многие пациенты, глядя на чек, тоже. Причём, судя по случающимся у меня регулярно диалогам, представляют бизнес-модель клиники они все довольно слабо. Начнём даже с того, зачем она будет нужна. В России примерно 26 тысяч частных клиник, в Москве из них 3,3 тысячи. Да, можно открыться в районе новостроек и быть «зубным у дома», но обычно нужно что-то большее. Сама по себе клиника — помещение с лицензией, врачи и пациенты. Концепция отвечает на вопросы, почему эти пациенты придут, к кому они придут, придут ли вообще, вернутся ли и будут ли довольны тем, что вы производите. Надо найти ответы на вопросы. Надо понять, на кого ориентируетесь — кто ваши пациенты. «У всех людей зубы, буду брать всех» — это неправильные и нечестные ответы. Даже в маленьких городах есть сегментация, а уж в Москве маркетинг строится только на ней. Вообще, как выяснилось, мы не знали, что такое «попал в рынок», потому что до этого ни разу не попадали в тех проектах, где работали до своей сети клиник. Ошибались и у себя. Самый смешной пример ошибки — как-то в клинике на Бауманской выделили определённую частую услугу, сделали семь процедур в серии по этой услуге по фиксированной цене, дешевле, чем в других наших клиниках. И тут же начали терять пациентов. Поспрашивали: оказалось, «странно, что так дёшево, мы привыкли, что вы хорошо делаете, туда не пойдём». При этом на цену пришло немного других пациентов, которые писали в отзывах на Яндекс.Картах «Хорошо, но дорого». Новой категории прайсхантеров оказались не нужны наши микроскопы, сервис, экономия времени, эргономика процессов. Они искали цену и не видели принципиальной разницы между пломбой за 2 тысячи рублей и пломбой за 10 тысяч рублей из других материалов, с другим сроком службы и с меньшим объёмом снятых тканей. Это как прийти в магазин и сказать: «дайте килограмм еды». В общем, мы разобрали услугу на отдельные процедуры и как можно быстрее вернулись к своему сегменту, разбирающемуся в продуктах.
Вторым важным осознанием было то, что люди покупают не саму науку как таковую, и не само качество как таковое, а доверие к врачу. Первые пару лет пациенты передавали по «сарафанному радио», что «они очень заботливые и всё хорошо делают». Мы рассчитывали показать численное снижение осложнений, рассчитывали, что пациенты будут радоваться случаям, когда зуб шёл под удаление в обычной клинике, а мы его спасли — но это привлекало только тех врачей, которым пациенты показывали выгрузки своих карточек и фотопротоколы. Они приходили к нам собеседоваться. А для пациентов мы так и оставались «очень заботливыми».
В стоматологии нет, по сути, никаких ориентиров качества. Точнее, есть репутация врачей и клиник, но нет объективных показателей. Опять же, пример из экстремума: однажды некая московская клиника запустила рекламу «Импланты по 10 тысяч рублей». Понятное дело, это было не 10 тысяч, потому что ещё консультация, диагностика, постоперационное обслуживание и ещё много допуслуг, да и сама по себе услуга представляла один конкретный монтаж временной конструкции для одной конкретной ситуации, когда это можно сделать минимальными усилиями. Но щиты с рекламой стояли на трассах, и дальше все стоматологи Москвы были вынуждены доказывать, что они не бараны, и что то, что у них стоит 80-150 тысяч и вообще-то является сложной хирургической процедурой, просто нельзя сравнивать с этим вот. Примерно такой же уровень сравнения присутствует по каждой услуге, включая гигиену. Уверен, что многие пациенты даже не знают, чем отличается «снятие камня» в региональной ОМС-клинике и любой московской, где это стоит 8-10 тысяч рублей. Глупо спрашивать продавца на рынке, хорошие ли помидоры, нужно либо разбираться в них, либо доверять кому-то.
К счастью, мы сразу поставили на думающих людей, которые, возможно, оценивают качество не как мы, но оценивают. И через пару лет из просто заботливых мы стали «заботливыми и опытными». А ведь где-то есть клиники, которые ориентируются на экономсегмент и мнительных пациентов и сейчас обзванивают вакцинированных людей «вхолодную» со словами: «Появилось много случаев стоматологических осложнений после прививок, поэтому предлагаем пройти обследование».
Подбор врачей
По моему опыту, в России найм врачей в стоматологию не структурирован. Если в некоторых странах Европы я точно вижу, что врачей выбирают не просто по функциональным обязанностям, но и по пониманию процессов или вообще ценностям, то у нас «требуется работник для работы на работе».
Мы ставим на узкую специализацию каждого врача. То есть если ты ортодонт, то нужно разбираться на уровне лучше обычного врача, иметь область, где ты лучший в городе, а в этой области иметь операцию или небольшую подобласть, где ты один из лучших в мире. Или, по крайней мере, где ты станешь лучшим в мире в перспективе пары-тройки лет. Аналогично с хирургией, аналогично с другими специальностями. Кстати, по этой же причине мы не берём в ассистенты будущих врачей: у ассистента такого развития нет, он, по сути, руки врача, и совершенствуется в этом, а не в том, как делать что-то другое потом.
Узкая специализация означает командный подход, а командный подход означает процессы, которые объединяются общей целью. У многих стоматологий цели нет либо она выражается численно в количестве рублей в месяц. У нас медицинская цель — спасать зубы. Исходя из этого критерия разрабатываются все подходы. Например, мы увеличили рекомендованную частоту профилактических осмотров и гигиены, потому что можем гарантировать, что в таком случае не будет кариеса. В плане биоэтики мы про людей и про осознанность, то есть всегда даём выбор пациенту, всегда и всё поясняем, всегда разговариваем. Я знаю клиники, где разговоры на администраторе или кураторе пациента, а лечение на враче. У нас не так: если врач не умеет говорить с пациентом, у него крайне мало шансов попасть к нам в команду. Потому что, возможно, это не важно для экономсегмента, но чувствовать себя изнасилованным во врачебном кабинете — это последнее, что мы хотим для пациента. Когда меня вакцинировали, сестра с пустыми глазами просто внезапно сделала мне укол в плечо. Это уголовка, потому что мне не показали препарат, не вскрыли пузырёк при мне, не доказали, что там именно то, что было в моём информированном согласии. Не было никаких: «Сейчас я уколю, потерпите» — а ведь на эту фразу нужна одна секунда. Я знаю даже ветеринаров, которые объясняют свои действия подробнее.
Врачей в России не учат биоэтике работы с пациентами, умеющими думать. Это более-менее легко исправить. Что хуже, их не учат современному клиническому мышлению. Кто-то делает из пациента звёздный кейс для инстаграма, а ведь пациент — это не полигон для реализации амбиций, а человек с выбором, и ему нужно дать осознанно варьировать подходы по времени-комфорту-качеству.
Мы открывались с командой из терапевта и гигиениста, парой администраторов и ассистентов. Команда уже была сработанная, потому что врач — это не один человек, а взаимодействия. Очень много пришлось учиться строить эти клинические команды, но, наверное, про это я лучше расскажу отдельно. Сейчас я могу сказать одно — я спокойно могу сесть в кресло к любому своему врачу, не выбирая. Не уверен, что любой владелец сети клиник может на практике сделать так же.
Бюрократия
Я знаю уровень американской бюрократии, уровень итальянской и хорошо представляю ещё несколько стран Европы. Да, практически везде клинику открыть тяжело, потому что нужно правильно оформить и бизнес, и медицинское учреждение. Обычно это вопрос денег, но у нас в стране это ещё и вопрос когнитивного диссонанса. Начинается с того, что ты покупаешь в клинику много вещей, которые были актуальны на 1960-й год, но сейчас не используются. Например, у нас есть в каждой клинике противочумные костюмы (ладно, я почти готов поверить, что в ближайшие лет 50 они могут пригодиться), гипсоотстойник, аппарат для электрофореза, окклюдатор и просмотровые устройства для рентгеновских снимков на плёнке, хотя мы уже много лет работаем на цифровых аппаратах. Плёнки нет, но устройства по стандарту стоят в каждом кабинете в роли декораций. С другой стороны, я знаю, что в этом же стандарте есть тот же автоклав для стерилизации инструмента — и, опять же, знаю клиники, которые откуда-то притаскивают его только на время проверок. Как можно работать без автоклава, у меня в голове не укладывается. Я не против стандарта, я за него, но хотелось бы накатить накопившиеся за последние 60 лет обновления. Хотя бы для совместимости с 2021 годом. Ладно, хотя бы с 2010-м.
Дальше просто долгие процедуры подготовки помещений. Например, на любой рентген-источник нужно сделать проект, построить кабинет с защитой, поставить томограф, провести испытания, подать следующую пачку бумаг. На каждый тип услуги (хирургия, анестезиология, реанимация и так далее) нужно обоснование по площадям, оборудованию и специалистам. Здесь тоже в теории всё прекрасно, если бы не противоречащие пункты из разных мест одного и того же стандарта или разных стандартов. Есть вещи, которые не проверяются на момент открытия клиники, но контролируются во время операционной деятельности: например, у нас есть антивич-аптечка (на случай, если инфицированный пациент обменяется физиологическими жидкостями с врачом) и антишок-аптечка (на случай аллергической реакции на один из препаратов клиники). По ним стандарты очень хорошо апдейтятся и работают логично.
А вот бумаги, которые мы храним на случай проверок по разным подзаконным актам:
Из последнего — полтора года назад мы делали паспорт антитеррористической безопасности. На самом деле, причины понятные, например, у нас есть весёлый бак с кислородом, который вообще-то может быть со смекалкой использован в боевой ситуации. Кстати, бак этот буферный, кислород по согласованиям оказалось проще генерировать прямо в операционной или в палате пробуждения. Точнее, в изолированном помещении рядом, откуда он будет подаваться в буферный бак, а уже из него — в пациента. А так среди документов может быть правила пользования каждым предметом в клинике, техника безопасности, журналы по ней, акты ознакомления с правилами мытья рук и так далее.
Оборудование
Стоматологические установки пациент не отличает. Китайские сейчас выглядят примерно так же, как итальянские. Поэтому единственное, что может оценить пациент, — это внешний вид, кустарное производство или похожее по дизайну на айфон. Как я рассказывал в посте про экономию времени пациента и врача, хорошее кресло с продуманной эргономикой может сэкономить до 10% времени приёма. А ещё хороший врач не будет работать на китайском ширпотребе. Точнее, один раз может, но это как гонщика посадить на «Жигули». Очень важно, чтобы врачи в команде понимали, что их ценят, и на их удобстве в том числе не экономят. Да, там есть численное изменение процента осложнений и ошибок в зависимости от эргономики, но важнее — что врач знает, что ему обеспечили условия. Это как туалет: если для клиентов он чистый и блестит, а для сотрудников грязноватый, то клиника, наверное, не очень. Или как привезти диван с дачи в ординаторскую, мол, всё равно пациенты не увидят. Тут важно то, что так или иначе, внутренний сервис идёт наружу. Как руководитель относится к сотрудникам, так они относятся к пациентам.
Следующий уровень наценки на оборудование — это его надёжность. Тот же концентратор кислорода можно сделать из наполнителя для кошачьего туалета, пластиковой бутылки и фена. Но с таким устройством вы никогда не будете знать, что случится во время операции, пока у вас лежит открытый пациент. Поэтому все аппаратные пути в наших устройствах дублируются или хотя бы имеют байпасы на случай отказов. Наш концентратор для операционного бокса чертовски здоровый. Мы смотрели геометрически поменьше из-за требований к помещению, но в итоге увидели, что надёжность важнее размера. Томографы отличаются по цене-качеству, то есть их можно купить и беспрецедентно дорого, но нам важно, чтобы они решали конкретные задачи. Аспираторы имеют дублирование, другие системы — предсказуемое время без отказов. Если что-то в кабинете ломается и при этом нет замены — простой стоит примерно так же дорого, как падение сайта, откуда идут клиенты.
Из-за оборудования в помещениях часто надо делать новые вводы и переделывать всю инженерку. В той же операционной нужно делать отдельную напольную систему вентиляции, чтобы вытягивать «упавший» агипнотик или другой газ, который может подаваться в пациента. Она собирает всё с пола и выплёвывает за конёк крыши. Послеоперационная обязательно должна быть с окном и дневным светом: это тоже легаси какого-то военного стандарта, но я понимаю, что это важно. В одной из первых клиник у нас было 26 КВт на охлаждение и 12 КВт на питание оборудования, плюс ещё бытовые чайники-микроволновки-свет и прочее. В штате очень быстро появился собственный дентоэлектрик — это электрик, специализирующийся только на открытии и обслуживании стоматологий.
Помещение часто определяет модель клиники. Часто бывает тяжело найти нужное помещение на первой линии, где ходят и ездят пациенты, и где будет видно вывеску. Наша модель вся про онлайн и личные рекомендации, то есть мы почти не зависим от вывески. Но мы в верхнем ценовом сегменте, поэтому нам критично иметь рядом удобную парковку, и мы не хотим открываться рядом с интим-магазином, например, либо круглосуточной разливайкой. Кстати, рядом с магазинами алкоголя и барами мы тоже не открываемся, но по другой причине: рядом с медицинской организацией нельзя получить лицензию на алкоголь, и когда у магазина или бара через пару лет она кончится, они не смогут продлить, и получится, что мы кому-то поломали бизнес.
Договор
Чтобы читать все законодательные акты, нужны специальные люди, которые умеют их расшифровывать. Есть отдельные медицинские юристы, которые специализируются на двух вещах: переводе в ТЗ на процессы того, что написано во всех подзаконных актах для клиники — и судам с пациентами. Характерная черта клиники с сильным юридическим отделом — большой продуманный договор, который очень сложно понять с больным зубом. У нас есть команда юристов, но мы постарались играть за пациента и сделали договор максимально понятным.
Наука
Наш научный подход накладывает ещё и свои ограничения. Поскольку мы берём в среднем более продвинутых врачей, случается, что они иногда забывают русский язык. Точнее, так: есть точный научный язык где встречаются слова вроде «дистальная сторона» и есть то, что понимают пациенты — «вот, языком пощупайте, чувствуете». Первые знают, что такое внутримышечная инъекция в верхний наружный квадрант, а вторые получают укол в задницу. Поскольку мы больше говорим с пациентами, иногда бывает сложно перестроиться обратно на академическую речь — а иногда и наоборот. Но это решаемо.
Важно и то, что у людей с научным подходом общий набор мыслительных методов. Это довольно важно для понимания в команде. Следствие из этого — например, мы перестали брать медицинских сестёр (медбратьев, ассистентов) с высшим образованием. Высшее медицинское образование для медсестры избыточно. Но врач с первого взгляда определяет моет она инструменты как инструменты или как вилки и ложки. Это сложно описать, но мышление отражается на огромном количестве мелочей в диалогах и работе. Я слышал, что именно по похожей причине военные не работают с гражданскими: мышление не сходится.
Мы не можем работать с теми врачами, кто ценит своё мнение выше чисел. Собственное интуитивное мнение врача — наименее надёжная посылка для принятия решения. Мы стараемся стабилизировать все процедуры и вмешательства, для чего придерживаемся методологии и протоколов. В плане самых свежих подходов — используем здравый смысл. Например, нестабильные методы выращивания кости мы не будем применять, пока не накопится достаточная клиническая практика и не выйдет хотя бы «версия 2.2» протокола. А вот инженерные улучшения, вроде новых наконечников, которые прикручивают мембраны, — пожалуйста. Есть проверенный метод наращивания кости: берётся донорский графт (обычно от быка), своя стружка кости, фракция отцентрифугированной крови пациента, и всё это составляет материал, который кладётся в область атрофии кости, и там же сверлятся отверстия для кровоснабжения. Раньше это прикрывалось мембраной, которая забивалась скобами чем-то вроде миниатюрного строительного пистолета. Потом стало подшиваться. Теперь можно прикручивать ещё менее инвазивно и более надёжно. Быстрее, эффективнее, нет скобы. Это модификация старой технологии.
Некоторые технологии вообще не используем по результатам мировой клинической практики. Тот же популярный в России метод чистки пескоструйкой (точнее, содаструйкой) «Айрфло» — он далеко не лучший из-за образования абразивной поверхности. Да, ручной метод на 10 минут дольше, но зато он работает куда лучше.
Вообще, мне очень нравится видеть, как прогрессирует команда. Вот Гусейн опубликовался в лучшем в мире журнале по ортодонтии. Он с коллегами из Рима придумал это несколько лет назад, теперь весь мир будет пользоваться. Вот Карина изучает бактериофаги и раннюю диагностику сложных состояний. Лена знает онкологию на клеточном уровне: не на уровне «вот так оно себя ведёт», а на уровне прогнозирования распространения на основе логистических моделей клеточных структур. Не знаю, делает ли это лечение лучше, но я верю, что сочетание её практики, знаний и кругозора команды в какой-то момент даст сильный результат.
Так, конечно, за науку отвечают институты. Но я могу помочь с условиями, клиническими данными и очень подробной фиксацией каждого случая в виде детальных логов процедур, фотопротоколов и видеопротоколов. И тем, что у нас можно учиться у хорошей команды.
Вот примерно так. Мы развиваемся, делаем, чтобы пациенты уходили здоровыми, зарабатываем на этом деньги, немного продвигаем науку. Не сказать, что это просто, но, вроде бы, у нас получается и зарабатывать, и делать то, что хоть немного, но меняет мир.
