Кератоэктазия (кератоконус, «выпуклая роговица»): что это и что с этим делать


    Бывает так, что начинает человек видеть вдаль плохо, идёт в оптику или поликлинику, узнаёт, что у него близорукость или астигматизм (а может, и то и другое одновременно), надевает выписанные очки или линзы, пользуется ими какое-то время. Тем временем зрение продолжает ухудшаться. Наступает день, когда человек попадает к офтальмологу в специализированную клинику, иногда даже с целью сделать лазерную коррекцию зрения, и тут его ждёт неприятный сюрприз: он узнаёт, что у него кератоконус. И хорошо, если это скрытая или ранняя стадия заболевания — в этом случае есть шанс сохранить зрение и собственную роговицу. Если это развитой процесс — речь пойдёт о хирургическом лечении.

    В последние годы пациентов с кератоконусом, кажется, стало больше. Но, думаю, это не потому, что кто-то стал чаще болеть, а потому, что улучшились возможности диагностики, и теперь коническую роговицу можно ловить на начальных стадиях.

    Вообще, кератоконус — это генетическая патология роговицы. По мере взросления пациента роговица истончается в центре и вытягивается из-за давления, действующего изнутри глаза. Наружная капсула глаза также теряет при этом упругость. Первое проявление — неправильный астигматизм. Пациент начинает часто менять очки, потому что довольно быстро меняется ось и степень астигматизма.

    Откуда берётся астигматизм? Дело в том, что выступающая роговица меняет свойства «системы линз» глаза, и новая «передняя линза» не соответствует проекции зрачка. Роговица с астигматизмом неровная, но регулярно-неровная, симметрично-неровная. При диагностическом сканировании видна характерная «бабочка».

    Ещё детали


    Процесс обычно развивается на двух глазах с разной скоростью. Но, кстати, у близнецов кератоконус часто развивается одновременно, что подтверждает генетический характер заболевания.

    Исторически кератоконус лечили контактным способом, то есть наложением специальных линз, «вдавливающих обратно» роговицу и компенсирующих давление, действующее наружу. Это хорошо работало на ранних стадиях, но по мере развития патологии нужно было что-то большее. Следующим вариантом лечения была сквозная пересадка роговицы, но сейчас есть и более интересные процедуры, например, укрепление тканей роговицы за счёт комбинированного лазерного и медикаментозного воздействия, разновидности послойной кератопластики.

    Стоит упомянуть и острую форму. При появлении крупных трещин в десцеметовой оболочке глаза образуется острый кератоконус, при нём строма роговицы пропитывается внутриглазной жидкостью и мутнеет. Острота зрения резко снижается из-за этого и сопутствующих процессов. Отёк в центре роговицы глаза может и уменьшиться сам собой, без лечения — это редко, но случается. В любом случае этот процесс заканчивается ещё большим истончением роговицы.

    Кроме генетического (связанного с половыми генами) кератоконуса бывает ещё приобретённый — чаще всего в результате травмы, но могут быть вариации (от ошибки хирурга при коррекции до какой-нибудь редкой токсикологии), либо же заболевание может развиться как осложнение другой серьёзной патологии глаза. Приобретённый кератоконус изучен мало, потому что если с хрусталиком мы многое уже понимаем, о сетчатке есть более-менее точные практические представления, даже механизмы глаукомы хорошо изучены, то вот с процессами в роговице есть ещё куда копать и что изучать. На текущий момент даже нет единой классификации кератоконусов — по разным классификациям один и тот же пациент может получить и первую, и третью стадию, так как в основу классификаций положены разные показатели. В одной клинике говорят одно, во второй — другое. Пациент часто начинает читать после такого диагноза советы в Интернете и закономерно впадает в панику.

    Вообще, перед врачом стоит сразу две задачи: как остановить развитие (замедлить кератоконус) и какой оптический способ коррекции зрения для пациента выбрать. В зависимости от стадии и индивидуальных особенностей подбирается нужный тип вмешательства.

    УФ-кросслинкинг


    Идея в том, чтобы насытить роговицу витамином B2. Он, кстати, очень здорово реагирует на ультрафиолет, поэтому если сразу после этого сверху пройтись ультрафиолетовым излучением, то высвободится много свободных радикалов кислорода. Они начнут быстро «липнуть» к коллагеновым волокнам, что вызовет полимеризацию и «склеивание» волокон между собой. Напомню: в обычной жизни они интимно прилегают и немного сцеплены, но образуют слоистую структуру, в которой горизонтальные связи в разы прочнее вертикальных. В результате полимеризации образуются и прочные горизонтальные связки между «канатами» коллагена, что ведёт к упрочнению роговицы. Вот схематично кросс-связи между слоями (кросслинки) до и после процедуры:



    На текущий момент это самая безопасная процедура для лечения кератоконуса. Используется в начальной и развитой стадии, по мере улучшения лазеров и диагностики расширяются показания к применению.

    УФ-кросслинкинг изобретён примерно 10 лет назад, и за это время было довольно много его модификаций и вариаций, но общий принцип воздействия всё тот же. Глаз насыщается специальным раствором рибофлавина, затем воздействие ультрафиолета, затем образование новых связей и вывод других продуктов распада рибофлавина из глаза. Сложность в определении необходимого энергетического уровня и времени воздействия — для расчёта сейчас принят «золотой стандарт» сферы, так называемый афинский протокол.

    В целом общее правило такое: если ваш офтальмолог советует УФ-кросслинкинг — соглашайтесь. Ошибиться при соблюдении протокола нереально сложно, осложнений почти не бывает. Единственное, во многих регионах офтальмологи старой школы всё ещё говорят, что роговица тоньше 400 микрон не поддаётся воздействию. Сейчас можно делать УФ-кросслинкинг и на более тонких роговицах, просто во время процедуры используется специальная промежуточная контактная линза и немного другой раствор препарата.

    Это непроникающая, довольно поверхностная процедура. Поэтому она сопряжена с минимальными потенциальными рисками. При несоблюдении режима закапывания можно получить конъюнктивит. Обязательно делается пара осмотров после процедуры (первый — на следующий день), контролируется процесс эпителизации роговицы по контактной линзе. Более интересный случай — это аллергия на растворы и крайне редкие токсические реакции. По субъективным ощущениям — процедура малоприятная, несколько дней до полного восстановления эпителия глаз слезится и присутствует ощущение «песка» в глазу, пару недель нужно для того, чтобы перестало «туманить».

    Второй способ — внедрение интрастромальных колец (или полуколец)


    Логика очень простая: в роговицу вставляется экзогенный каркас в виде кольца или полукольца. Получается своего рода «корсет», который берёт на себя большую часть нагрузки. Интрастромальные роговичные кольца отлично сочетаются с кросслинкингом, поэтому нередки ситуации, когда делается и то и другое. Порядок операций очень зависит от индивидуальных показаний, но чуть чаще сначала вставляются кольца, потом делается кросслинкинг, поскольку внедрять кольца лучше в эластичную среду.



    Есть разные модификации интрастромальных колец, варьирующиеся по длине, высоте и конфигурации. Каждый производитель предлагает свои номограммы для выбора модели. Есть хороший российский производитель, который делает их из того же материала, что и импортные.

    Раньше выполнение тоннелей в роговице делалось вручную специальными расслаивателями и скальпелями, сейчас делается на фемтосекундном лазере. Операция выполняется с микронной точностью, как в ReLEx SMILE, только вместо извлечения лентикулы в прорезанную лазером полость вводится и проворачивается кольцо или полукольцо. Как SMILE, только наоборот. Делается на той же установке (в нашем случае — фемтолазере VisuMAX 6-го поколения), используется отдельная лицензия, которую надо получить, доказав «Цейсу», что у хирурга есть такая компетенция. Риски в сравнении с мануальной операцией на порядок ниже, поэтому «руками» уже никто старается не делать очень давно.

    Самое неприятное (хоть совсем нечастое) осложнение — это протрузия к наружному каналу (когда кольцо «выползает» наружу). Чтобы избежать этого, мы делаем каналы потуже. Это требует определённых навыков хирурга, но позволяет очень сильно сократить шансы возникновения осложнений.

    Ещё кольца могут перемещаться внутри роговицы (чаще всего немого вращаются). Это в целом не страшно. Иногда человека начинают мучить побочные оптические эффекты — отблески или «глюки» в виде бликов при определённом освещении. Что делать в этом случае — решаем индивидуально.

    Третий способ — передняя послойная кератопластика


    DALK, или передняя глубокая послойная кератопластика, — это трансплантация верхнего слоя роговицы до десцеметовой мембраны с сохранением нижних слоёв. То есть кривая истончённая роговица пациента удаляется до внутренней мембраны. Из роговицы донора выкраивается трансплантат без эпителия, затем он крепится. И мы вместе дружно ждём заживления в течение года.



    Процент приживляемости при кератоконусе достаточно высок (наверное, самый высокий среди кератопластических операций) — около 85–90 процентов (разные источники дают разные данные в этом диапазоне). Это самая успешная пересадка — она хорошо работает, если есть хорошие навыки хирургии. Часто в помощь хирургу можно использовать фемтолазерную установку для более точных рассечений.

    Метод используется, когда ничего другое уже не помогло, либо когда острота зрения, несмотря на коррекцию, остаётся низкой.

    Вопросы пересадок роговицы в России в последние десятилетия болезненные. При жизни в Советском Союзе мы активно оперировали роговицу, делали много и хорошо. Затем приняли закон о донорстве органов, когда Союза не стало. Законодательство в России, связанное с законом о трансплантации, значительно ограничивает использование технологии пересадки роговиц. Для того чтобы делать эти операции хорошо, их надо делать много и регулярно. Для этого под рукой всегда должно быть достаточное количество материала, он должен быть доступен. В Москве в МНТК им. С. Н. Федорова есть глазной банк с консервированной роговицей, и это позволяет проводить операции в плановом порядке, а не стихийно. Правда, очередь на пересадку составляет несколько лет — очень много желающих. В остальных институтах используют свежую донорскую, при этом, как у Булгакова: «свежесть бывает только одна — первая, она же и последняя». На сегодняшний день у нас в клинике, к счастью, есть возможность заниматься пересадками роговицы, не только сквозными, но и послойными — передними и задними. Есть доступ к получению роговиц отличного качества (правда, по очень высокой цене). Но для пациентов, которые страдают от заболеваний роговицы, это единственный шанс получить зрение. И ещё один плюс — самые сложные случаи оперирует профессор из Германии Вальтер Секундо. Он обладает колоссальным опытом таких операций. Донорский материал они покупают со всего мира — свежий из Германии, консервированный — из Штатов, Канады и так далее.

    Надо сказать, что я свой опыт послойной кератопластики получала частично в России, но в основном в Германии, плюс мне повезло с законодательством — я начинала оперировать ещё тогда, когда материал был доступен.

    Итак, мы пересаживаем ту часть роговицы, которая обладает средним иммунным запасом. Внутри матрикса много антител, и поэтому трансплантат может отторгаться. Если сравнивать с пересадкой после воспаления или ранений, ситуация всё же лучше: организм реагирует иначе и нет сложностей с повреждёнными сосудами. В целом, если рекомендуют пересадку с оптической и одновременно лечебной целью, надо делать. Только с оптической — лучше подумать пару раз, мировая практика — стараются сохранить до предела свою роговицу.

    Фемтолазер используется не всегда, но он может облегчить один из этапов. Главное — опытные руки и много практики.

    Из особенностей — во время операции возможен переход от передней послойной пересадки к сквозной по мере развития ситуации в операционной из-за анатомических особенностей пациента (бывает, роговица даёт перфорацию интраоперационно). Риск такого перехода зависит от аккуратности, терпения и опыта хирурга и отчасти от удачи.

    Относительно часто бывает постоперационный астигматизм. Он корректируется через полтора года после снятия швов.

    После укрепления роговицы


    После того как роговица была укреплена одним из способов, можно делать ФРК-коррекцию зрения, то есть испарение эксимерным лазером верхнего слоя. На стабильной роговице с конусом операция возможна и очень даже хорошо получается. С ФРК же здорово ровнять имплантированную роговицу.

    Иногда предлагаем имплантацию факичной линзы. С пациентами после 40 лет говорим о замене хрусталика ещё до образования чётких показаний по катаракте. Способов коррекции много.

    Вот примерно так. Самое главное — помимо простой близорукости и астигматизма, которые мешают видеть, но в перспективе довольно безобидны, есть такое серьёзное заболевание, как кератоконус. Его присутствие на ранних стадиях может обнаружить только врач-офтальмолог с помощью специальных методов исследования на сложных приборах (да и то если доктор грамотный и знаком с этой проблемой). Для этого недостаточно проверки в оптике или поликлинике. Поэтому при ухудшении зрения вдаль и вблизи, частой смене очков, наличии астигматизма и близорукости есть смысл посетить специализированную офтальмологическую клинику.
    Клиника офтальмологии доктора Шиловой
    141,00
    Лазерная коррекция ReLEx SMILE и не только…
    Поделиться публикацией

    Комментарии 23

      0
      Так уж случилось что мне «повезло» с этой вещью. Не совсем с это — пеллюцидная деградация. Стадия довольно высокая и единственный не «рискованный» метод посоветовали — MioRing. Я решился, но качество на глазу не улучшилось, после операции 0.1 на глазу. Довольно сложная топология на глазу получилась до операции, не круговая, а эллиптическая. По результатам двух лет, врач предлагает сдвинуть кольцо и посмотреть результат. Спустя время я немного сомневаюсь в эффективности, но и на кератопластику решиться не могу, так как по словам врача, который меня вел после операции, в ее практике было не много с кератопластикой и результаты 50/50 приживаемости. Да и дальнейшее поведение импланта заставляет задуматься, разные источники говорят о высоком риске потери зрения на глазу.
        –9
        Когда же вы начнете убирать фотографии живых глаз убирать под спойлер без напоминания?
          +4
          Роскомнадзор-тян, если у вас такие слабые нервы — не читайте эти статьи. Люди с устойчивой психикой не обязаны задалбываться разворачивая спойлеры в угоду вашим тараканам.
            0
            Меня как то заподозрили в сабже, к счастью, снимки показали, что это не так. Но надо проверяться.
            Так вот, конкретно эта фотография вызвала у меня положительные эмоции — «роговицу удалось укрепить».
            • НЛО прилетело и опубликовало эту надпись здесь
              +2
              Мне в прошлом году сделали на одном глазе — кросслинкинг — очень слезятся глаза пару дней после операции.
              На втором — имплантацию полукольца, кросслинкинг на нём-же буду делать в этом году.

              Кератоконус обнаружил случайно — на обследовании при подготовке к Ласику несколько лет назад. До этого считал что копия контрастного изображения и характерные размытия объектов — из-за астигматизма…
                0
                Подтверждаю, тоже делал себе кросслинкинг, и так получилось, что делать пришлось в другом городе, и как заявляли врачи ничего страшного и болезненного не будет. Поэтому я поехал один, что стало моей большой ошибкой, после операции очень слизились глаза, я практически ничего не видел, еле добрался до автостанции. Так что на будущее, кто надумает делать подобную процедуру, обязательно берите с собой напарника, кто сможет быть с вами в эти трудные послеоперационные часы.

                По части самой процедуры, скажу, что в моем случае улучшения зрения не стало. Поэтому вопрос к автору, делаются ли какие процедуры коррекции после кросслинкинга для улучшения зрения?
                  0
                  Действительно, процедура кросслинкинга часто довольно болезненная, несмотря на то, что после нее надевается бандажная контактная линза на роговицу оперированного глаза. Мы всегда предупреждаем пациента, что кросслинкинг выполняется не для коррекции зрения, а как укрепляющая структуру роговицы процедура. Хотя нередко роговица уплощается после кросслинкинга, астигматизм уменьшается и, как следствие, может повыситься острота зрения.
                  Согласно так называемому афинскому протоколу возможно одновременное проведение топогайд абляции и кросслинкинга для коррекции зрения при кератоконусе. Метод используется при начальных формах конуса.
                  При стабильной роговице можно подумать об имплантации факичной ИОЛ.
                  Ну и, конечно, первично пробуем подобрать жесткие контактные линзы – они часто дают высокую остроту зрения при отсутствии изменений в роговице в оптической части роговицы.
                  0
                  Расскажите по-подробней. Где делали, как перенесли и какие итоговые результаты?
                  У меня тоже кератоконус, но все никак не могу решиться на операцию.
                  +1
                  Вопрос к автору. В ходе процедуры кросслинкинга за счёт образования сшивок между коллагеновыми фибриллами не только повышается биомеханическая жёсткость роговицы (идёт профилактика прогрессирования), но и немного уменьшается кривизна и оптическая сила вершины конуса (т.е. может уменьшиться степень миопии и астигматизма). Не проводилось ли исследований применения УФ-кросслинкинга как альтернативы лазерной коррекции миопии при нормальной роговице?
                  Другими словами, если из-за тонкой роговицы противопоказана эксимерлазерная коррекция (LASIK, Femto-LASIK, SMILE), то может ли теоретически кросслинкинг быть альтернативой ФРК?
                    0
                    К сожалению, не может, так как эффект от него мало прогнозируемый. Если толщины роговицы совсем не хватает – можно рассмотреть вариант факичной ИОЛ – отличный альтернативный способ лазерной коррекции.
                    0
                    я так понимаю что при кросслинкинге довольно хорошо светят ультрафиолетом, если после этого глаз слезится и ощущение песка. Помню в детсве сваркой попользовался без защиты — это я себе кросслинкинг сделал? или просто ожог роговицы?
                      0
                      Ожог сетчатки.
                      0
                      Статья конечно неплохая, но для врача она простая. Вы бы какой экскурс в историю сделали.
                      Сам столкнулся с этой болезнью. Вы ничего не сказали про разные методы кератотомии, которые устарели в настоящий момент (Один Арцыбашев с его клиникой чего стоит).

                      Сам столкнулся с этим заболеванием, много читал. Вот ещё описание и опыт человека с кератоконусом
                        0
                        «Что делать в этом случае — решаем индивидуально.» — а можно хоть 1-2 возможных варианта, что можно сделать?
                        ну кроме «убрать кольца, пусть слепнет»
                          +1
                          Если оптические эффекты мучительны, то их удаляют и далее решают, что выбрать:
                          1. Бандажная кератопластика – с целью укрепления остова роговицы
                          2. Передняя глубокая послойная кератопластика – с оптической и лечебной целью
                          3. Жесткие контактные линзы – для оптической коррекции
                          4. Факичная ИОЛ – при стабильной роговице – с оптической целью
                          5. Топографическую ФРК – при стабильной роговице
                          0
                          Такой вопрос, есть ли противопоказания для вождения автомобилем у людей с кератоконусом. Я не водитель, но имею некоторые проблемы при вождении в темное время суток из-за муара и размытиях на ярких объектах (фонари, фары автомобилей,..)
                            0
                            Противопоказаний нет, так как для вождения важен только показатель остроты зрения.
                            0
                            Кратенько, конечно. Есть же ещё разные методы кератотомии, которые устарели, но они есть.

                            Вот мой опыт:
                            Диагноз Кератаконус: что делать, мой опыт

                              0
                              Тоже наградили кератоконусом, определили случайно при медосмотре в военкомате. Сначала местный врач поставила астигматизм, но уже далее областной врач выявил кератоконус. В армию не забрали. Уже 10 лет ношу жесткие контактные линзы. Жить конечно не мешает, но работа связана с it и постоянно за рулем. В темное время суток стараюсь не ездить, не комфортно. Как вы живете с данной болячкой?
                                0
                                У меня такой диагноз. В тот момент когда его поставили линза на одном глазу уже не держалась и сваливалась. На втором проносил линзу полгода. Было очень не удобно, болезненно и глаз слезился все время. Пришлось отказаться. На некоторое время забил и смирился, но неожиданно позвонили из микрохирургии глаза и сказали что подошла моя очередь на пересадку роговицы.
                                На этот момент зрение было -8/-10, после операции на худшем глазу результат -10/-5. После операционное время напрягающее. Ограничение на физические нагрузки и позу во время сна(только на спине или противоположном боку). Через несколько недель болезненная процедура без общего наркоза для повышения внутриглазного давления. Через полгода снятие швов.
                                Тот глаз что был лучшим за это время просел и его фокус немного не совпадает с прооперированым глазом. Фактически я им не пользуюсь.
                                Результат меня устраивает, была бы возможность прооперировал и второй глаз.
                                  0
                                  Спасибо за статьи, TShilova!
                                  В комментариях часто вижу повторяющиеся заблуждения относительно зрения и методов коррекции, хотя в предыдущих статьях тема обязательно раскрывалась. Может стоит опубликовать общий FAQ?
                                  И один вопрос от меня:
                                  У родственницы поставлены следующие диагнозы: Начальная катаракта. Макулярная гемангиоэктозия ОД-смешанный астигматизм, ОД-гиперметропия слабой степени. Сложный гиперметропический астигматизм.
                                  Зрение ухудшается. Дальнозоркость около +4. В нескольких клиниках(в том числе профильных глазных институтах) сказали, что помочь невозможно, в том числе не помогут и заграницей. Но в одной дорогой клинике на рублевке сказали, что сделают операцию, уменьшат дальнозоркость и качество жизни возрастёт, но как обычно никаких гарантий. Скажите, реально ли это или тянут деньги? Занимаетесь ли вы подобными случаями и возможно ли с этим что-то сделать? Если да, то в какую из ваших клиник лучше обратиться? Понимаю, что это диагностика по фотографии, но может хоть какой-то предварительный ответ сможете дать.
                                  Спасибо.
                                    0

                                    ничего себе из этого не делал!
                                    Кросслинкинг считаю простой выкачкой денег. Oн не лечит как говорят, а возможно, повторюсь ВОЗМОЖНО, останавливает прогрессирования конуса
                                    На счет переcадки, то тут вроде и предлагают, но ничего не гарантируют. Если переносимость жестких линз нормальная, то не нужно ничего делать. Как только себе сделаешь пересадку, тут же начнется операции длиною всю жизнь(

                                    Только полноправные пользователи могут оставлять комментарии. Войдите, пожалуйста.

                                    Самое читаемое