Кератопластика – последний вариант «починить» глаза, если всё плохо (и кое-что про современные методы)


    Нейлон 10/0 (чтобы шить роговицу)

    Для операции «последнего шанса» или пересадки роговицы нужны донорские ткани. Конкретно нас интересует ткань толщиной 500–600 микрон для сквозной кератопластики. Дальше с этой плёнкой нужно работать руками, шить тонкой нейлоновой нитью. Потом, когда роговица срастётся, снимать шов. Никаких биоразлагаемых материалов — их продукты распада начнут лизироваться и могут вызывать воспаление, что исключит положительный результат операции. Более того, трансплантат рекомендуется прошить по периметру дважды — это повышает шансы его правильной и равномерной фиксации. Второй слой нейлона чаще всего вообще не снимается, потому что пока он не мешает — не трогаем.

    Но давайте начнём с самого начала. Конкретно — с ситуаций, когда человеку может потребоваться эта непростая для России, но совершенно привычная в Германии операция. Она бывает трёх видов:

    • Сквозная, то есть удаление всей роговицы пациента, например, диаметром от 7 до 8,5 мм и пришивание новой.
    • DALK, то есть пересадка роговичной ткани за исключением десцеметовой мембраны и эндотелия.
    • DMEK, то есть «установка» только слоя десцеметовой мембраны и эндотелиальных клеток вместо такого же слоя у пациента.

    Кератопластика в Германии — операция очень распространенная. В нашей клинике в Марбурге я и мой заведующий отделением за прошлый год сделали 210 пересадок, за год до этого — 236 пересадок. С марта этого года в московской клинике SMILE EYES мы начали пересаживать роговичную ткань — и послойные, и сквозные пересадки.

    Показания


    DALK (Deep Anterior Lamellar Keratoplasty) делается в случае, если повреждены верхние слои роговицы — это чаще всего кератоконус и рубцы, язвы, связанные с ДТП и другими травмами, не затронувшие эндотелий. Если роговица лопнула целиком — надо делать сквозную, если же задняя часть (слой эндотелия) сохранилась, его в современной хирургии стараются не трогать. Важно, что при этом у вас остаётся ваш собственный эндотелий, который вам нужен, ибо эндотелиальные клетки не восстанавливаются. Это самая сложная операция технически, и потому довольно трудоёмкая. Ну, и поэтому дорогая.

    DMEK (Descemet Membrane Endothelial Keratoplasty) делается при проблемах с эндотелием, но при сохранении переднего слоя.

    Сквозная кератопластика может делаться в обоих случаях, но сегодня это просто страховка на тот случай, если во время операции что-то пошло не так или, как свыше сказано, если повреждены все слои роговицы. Чаще всего применяется при язвах с перфорацией.

    Основные показания для DMEK в Германии: генетические проблемы с эндотелием (например, дистрофия Фукса), куда реже — последствия сложных операций по катаракте, когда она долго зрела — или после очень травмирующей операции. Потом — послеоперационные травмы, например, после двух-трёх операций (катаракта, глаукома, витреоретинальные вмешательства с использованием силиконового масла и т.п.). В России, наоборот, генетические факторы существенно меньше представлены (возможно, из-за разницы в продолжительности жизни — в Германии пациенты успевают дожить или дообследоваться), зато катаракту доводят до предела, во время удаления хрусталика за счёт избыточного количества передаваемой ультразвуковой энергии могут начать разрушаться клетки эндотелия глаза, и всё. Приехали. Эндотелий роговицы у человека не размножается. У кролика — пожалуйста. А у человека — нет.

    Раньше роговицу пересаживали достаточно простым образом: срезали слой у пациента, пришили слой от донора, ждали, пока зарастёт. Проблема в том, что чем больший слой трансплантировался, тем глубже заходили в роговицу. А чем глубже — тем больше объём ткани, и тем выше шансы на отторжение тканей. Сквозная кератопластика сегодня используется только по редким показаниям. В нашей клинике это где-то 15%. Почти по всем остальным показаниям с ней сегодня уверенно конкурируют малоинвазивные (сравнительно) DMEK и DALK — в зависимости от того, какой слой пострадал. Делать в разы сложнее, но зато пациент имеет куда больше положительных шансов.

    DMEK-методику разработал голландский врач Геррит Меллес (кстати как и DSAEK, методику, из которой эволюционировал DMEK). В нашем холдинге SMILE EYES ей начали заниматься впервые в 2010 году. Итак, берётся целая роговица, и от неё отделяется нужный слой в 20-30 микрон. При должной осторожности можно заранее (например, за час до операции) отсепарировать так, что получится сразу два трансплантата — для DMEK и для DALK. Либо можно заказать трансплантант, который уже подготовлен, но это существенно дороже и не всегда лучше, и любой хирург чаще всего делает это самостоятельно. Я рекомендую делать самостоятельно до операции, потому что хирург лично контролирует качество и получает свежий материал. Те, кто делает мало операций, иногда пользуется готовыми (потому что сепарация иногда сложнее самой операции), но у кого не обе руки левые — готовят сами.

    Самое важное, что придумал Меллес — это не то, что все исторически пытались делать — пришить трансплантат. 150 лет подряд люди шили. Уважаемый профессор Бузин из Италии (один из моих бывших наставников) — он пробовал то же самое на кроликах задолго до Меллеса, но он пришивал. Не получалось. А Меллес сказал — я впрысну воздушный пузырь, и всё само присосётся. Считали, что он чокнутый, а на деле он оказался гением. Это была революция в пересадке роговицы, и произошла она за считанные годы.

    Отсепарированная плёнка заботливо устанавливается в глаз и придавливается воздушным пузырём, чтобы не отходила. Вот видео DMEK, примерно даёт представление:



    Что важно именно для этой операции: пациенту очень рекомендуется находиться под наркозом (спать и быть обездвиженным), чтобы не дёрнуться. Под местной анестезией без транквилизаторов при напряженности человека в глазу поднимается давление, и это оставляет меньше места в передней камере глаза для бестравматичных манипуляций трансплантата. И вероятность кровоизлияния под местной анестезией выше. Особенно важен хороший наркоз при сквозных пересадках. А то, если пациент кашлянет во время сквозной пересадки, — потеряем глаз.

    На видео пациентка не спит, потому что следующий наркоз вполне может оказаться последним в её жизни по медицинским показаниям (не переносит). Я оперирую её под местной анестезией, что несколько увеличивает сложность операции.

    Операция DMEK (на видео) выполняется без прямого касания эндотелиальных клеток — слой двигается воздушным пузырём.

    Операции по внешним слоям (DALK) делаются тонким ручным инструментом с прямым касанием.

    Осложнения


    Каждая операция — это лотерея по приживляемости ткани. Частично можно предсказать шансы на успех по качеству донорского продукта. Роговичные банки считают клетки и знают их свежесть, но витальное качество невозможно предсказать. То есть клетки могут быть «включены», но функциональность их почти исчерпана — может, у них ресурс через 2 месяца кончится. В результате у одного пациента трансплантация позволяет хорошо видеть 10 лет, а у другого — всего пару лет.

    На втором месте — работа хирурга. Здесь невероятно легко ошибиться, поэтому никто и никогда не обещает «чистый» DALK. Один слой клеток может порваться от чего угодно — от неверного движения хирурга, от дыхания пациента, от того, что что-то изменилось в глазу и так далее. Да, есть методы, которые уменьшают вероятность, но всё равно риск ошибок есть, и по ходу пьесы можно перейти на сквозную кератопластику, если что-то пойдёт не так.

    Оборудование начиная с какого-то момента почти не влияет — операция полностью зависит от навыка. Роговица может оперироваться и лазером на первом этапе (снимается им), но фемтосекундный лазер пока не показал существенных результатов в сравнении с традиционными методами. Минимальные отличия есть, но они настолько малы, что не имеет смысла удлинять операцию (лазер увеличивает операцию с 40 минут до 70 минут, если лазер, например, стоит в другой операционной). Доступ делается часто вручную, имея хорошие вакуумные системы трепанирования.

    DMEK получается почти всегда у обученного хирурга, у меня и коллег ни разу не было случая перехода на сквозную с DMEK.

    На риски сильно влияет состояние организма пациента, в частности, его возраст. И самое неприятное — это васкуляризация роговицы, те самые кровеносные сосуды, которые прорастают в роговицу в результате отсутствия правильного доступа кислорода (чаще всего от ношения контактных линз, а также после ожогов и инфекций). Резко увеличивается вероятность отторжения. Если роговица без сосудов, то иммунная система не имеет прямого доступа к верхнему слою, все иммунные процессы протекают медленно и нежно. Как только появляется кровь (сосуды) — иммунная система начинает очень резко реагировать на трансплантат. Поэтому стараются сначала убрать сосуды при таких случаях, а убираются они лазерными или непосредственными прижиганиями, или специальными инъекциями ингибиторов роста.

    Дальше, есть риск инфекции. Он предсказуем, и его можно сильно купировать, особенно, если вести спокойный образ жизни.

    Восстановление


    Глаз держится под защитной повязкой 1 день.

    В случае DMEK в начале сохраняется газовый пузырь в передней камере глаза. Пациент от 5 дней до двух недель не видит прооперированным глазом почти ничего, только изменения уровня освещения. С примерно третей недели картинка становится ясной, а через месяц доступно уже хорошее зрение. Самое долгое, в случае запущенных состояний дистрофии Фукса — можно не видеть и месяц.

    По нашим исследованиям в 8% случаев нужно впрыскивать второй пузырь — если пересаженный слой вдруг начинает отходить. Необходимость это делать определяется на осмотрах после операции.

    По мере хода заживления DALK и сквозной кератопластики (но не после DMEK) осложнением может стать расхождение послеоперационной раны. К примеру, пациент может с кем-то подраться и получить кулаком в глаз. У пожилых людей хватает совсем небольшой травмы, чтобы соединение лопнуло.

    Нейлон или мерсилен (нити 10/0) снимаются так: через полгода первый слой, а второй — бывает до 3–5 лет в зависимости от степени приживления. У пожилых людей второй слой вообще часто не снимается, если не создаёт проблем, пока нить хорошо натянута, она не мешает. Бывает, что вторую нить вытягиваешь — и зрение падает, потому что эта нить была каркасом трансплантата, и это индуцирует астигматизм.

    После сквозной операции или DALK часто появляется астигматизм: потому что даже если очень хорошо шьешь, рубцы будут зависеть от заживления. Роговица не приживляется на 360 градусов равномерно. Можно через два года сделать ФРК, LASIK или ReLEx SMILE прямо внутри трансплантата (последнее я сам не делал, но это уже выполняли коллеги из Александрийского университета). Другой элегантный подход к проблеме астигматизма — менять хрусталик на новый, если лечение катаракты ещё не производилось. Если катаракта была прооперирована, то ставится торический рюкзачный хрусталик (Аdd-on) к искусственному хрусталику — линза впереди первичной линзы в капсульном мешке. Если собственный хрусталик ещё прозрачный, пациент молод, и операция по удалению хрусталика не нужна, то можно поставить торическую ICL.

    Что ещё надо знать про операции кератопластики в России


    Донорский материал в России — это боль. Достаётся в большинстве случаев с трудом, долго и дорого. Тем не менее, варианты есть, просто цена далеко не такая, как в Европе. Большая удача, что появился консервированный материал в глазном банке в России, и у людей появился шанс на выздоровление. Очень мало врачей, умеющих делать послойные пересадки. Сквозную же могут делать десятки хирургов, благо мануальных хирургов с хорошими навыками много, причём как в европейской части страны, так и в восточной. В российской клинике нашего холдинга я делаю сложные операции трансплантации, а между ними мне как раз профессор Шилова ставит лазерную коррекцию ReLEx SMILE в график, — поэтому получается, что где-то раз в три месяца я приезжаю в Россию, например, следующий раз буду уже 28-го июня. Русский язык я знаю с детства, поэтому с пациентами общаться довольно просто. Ещё одна причина приезда — набираются пациенты, которые хотят оперироваться именно у меня, и хоть я и работаю по немецким ценам, но перспектива сделать всё без выезда из страны для многих решающая. В операционной клинике Шиловой лежат привычные для меня инструменты, в частности, скальпели под мою руку. Само оборудование медцентра полностью соответствует аналогичному в Марбурге.
    Клиника офтальмологии доктора Шиловой
    45,00
    Лазерная коррекция ReLEx SMILE и не только…
    Поделиться публикацией

    Комментарии 16

      0
      Поправьте меня, если я не прав, но, насколько я понимаю, любая трансплантация это чужеродный для организма элемент, который в некотором роде должен быть сходен для лучшей приживаемости. Какова приживаемость по статистике проведенных операция, подбирают ли роговичный материал по совпадению материала реципиента и донора? Требуется ли после самой процедуры принимать лекарства: таблетки, капли? Каков период если это так?
        0
        Ну вроде есть частично ответ на ваш вопрос, если сосудов нет, то приживаемость достаточно высокая. Но хотелось бы цифры, да
          0
          Вы правы, роговица донора – это ткань с чужеродными иммунными свойствами. Для подавления реакции отторжения применяются препараты, которые подавляют иммунную активность. В большинстве случаев мы обходимся каплями, но в отдельных ситуациях нужны инъекции или препараты в таблетках. Закапывания длительные, при отсутствии побочных эффектов нередко пожизненные.

          Приживляемость зависит от заболевания, которое явилось причиной помутнений в роговице. Самый высокий процент успеха – до 90% — это при передних послойных пересадках при кератоконусе и задних послойных при недостаточности эндотелия. Самые плохие прогнозы при грубых сквозных васкуляризированных помутнениях в роговице, после инфекционных кератитов и наличии сопутствующих общих заболеваний (диабет и т.п.).
            0
            Спасибо. А что-нибудь про такое заболевание как «пеллюцидная дегенерация роговицы» может сказать?
          0
          Ого, у меня -16(17) левый и 19(20) правый, сетчатка истощена, вроде как говорят даже lasic делать смысла нет… Очень хочу узнать о прогрессивных методах лечения в моём случаи.
            0

            Ждать лет 10 и поставить глаз на 30 мегапикселей с беспроводной зарядкой, 80хзумом и ночным видением

              0
              Пожалуй я тогда признаю, что будущее наступило :D
                0

                И потом локти кусать, что не подождал ещё годик и не поставил сразу на 70 мегапикселей, с возможностью подключения с айфону 15s (или на выбор к андроиду, но тогда 55 мегапикселей, зато в полтора раза дешевле), со сменяемыми модулями рентгеновского и инфракрасного зрения и питанием от глюкозы в крови.

                0
                В таких случаях показана имплантация факичной линзы (подробности можно найти в блоге клиники). У самого 15/17 со знаком минус. И эта возможность единственная. Сначала укрепление сетчатки, потом имплантация. Только вот стоит она для меня, простого человека, как крыло от самолета. Особенно в Москве. Кое-как набрал на вариант в Краснодаре, осталось только решится.

                Меня, кстати, интересует можно ли после фИОЛ водить транспортное средство (мотоцикл, в частности)? Возможно, Татьяна или Иван Meklon ответят на этот вопрос.
                  0
                  Если речь идет о коррекции зрения, то оптимальный вариант в возрасте до 45-50 лет – это факичная ИОЛ, если в более старшем возрасте – то удаление собственного хрусталика с имплантацией ИОЛ. ЛАСИК в этом случае невозможен.
                    0
                    Мне 26, говорят ласик делать не возьмётся никто, ибо сетчатка истончена… :(
                  0
                  Когда искусственные роговицы появятся?
                    0
                    Искусственная роговица – кератопротез – существует и сегодня. Только оптический результат в случае ее применения невысокий. Если речь идет о роговице, которая полностью повторяет особенности строения собственной, жизнеспособна и не отторгается – то это будет роговица, напечатанная на 3D принтере из собственных кератоцитов. Пока такой нет, и это совсем не близкая перспектива.
                    0
                    Мне на левом глазу в 2005 году сквозную кератопластику делали. Нужно сделать и на правом, но сперва надо пройти обследования, встать в очередь за донорским материалом, а затем ждать…

                    Лет пять назад все сделал, но потом мои документы в больнице куда-то потерялись, а заново все проходить было лень. Так и хожу с кератоконусом на правом глазе. Линзу на него надеваю, чтоб чуть полегче было смотреть.
                      0
                      А как с отторжением в самом лучшем случае? Вот вы написали 10 лет — а дальше?
                      И ещё околополитический вопрос — Навальному кератопластику делали?
                        0
                        В Одессе, наверное, даже больше кератопластик делают. Как насчет эндотелия — не знаю, а наружные слои были рутиной даже когда оперировался я (последний раз в 96-м). Непрозрачное приживление было большой редкостью. Трансплантат можно было получить или бесплатно, но очень долго, или за деньги, но просто долго. Стоил он 60 грн ($12). Ждал недели три. Живешь себе, гуляешь, и ждешь, что кто-то умрет. А все это время тебя готовят к операции на завтра: после 18:00 не есть + клизма. С утра тоже не есть — вдруг операция? Где-то в 15:00 выясняется, что операции сегодня не будет и можно поесть. До 18:00.
                        Оперировать предпочитали под местным наркозом, хотя и общий можно было купить, если нервы слабые. Самое неприятное последствие операции — астигматизм. На левом он достигает -8. И плюс -7 сфера. Итого, таких очков не существует, только линзы. А линзы — это боль! В прямом и в переносном смысле. В переносном — потому что только жесткие. А их делает хорошо если одна мастерская на область. Мягких для таких случаев не существует. А в прямом — потому что между астигматической роговицей и сферической линзой — щель, которая эффективно засасывает мелкие песчинки, которые потом катаются между роговицей и линзой. Поэтому научился мыть линзы на ходу.
                        Зрение — без линз 0.02 — 0.03. С линзами — один глаз с трудом дотягивает до 1.0, а второй — где-то 1.5-2. Причем, это тот, у которого большой цилиндр.
                        По поводу лазерной коррекции выяснял — сказали: «Вам сколько? 44? До свидания! Эта операция делается только до 40».
                        Вот как то так это выглядит с другой стороны. Но это, конечно, лучше, чем когда не можешь читать, потому что нос мешает.

                        Только полноправные пользователи могут оставлять комментарии. Войдите, пожалуйста.

                        Самое читаемое