Обезболивание в современной онкологии

    Болевой синдром при раке проявляется у 35-50% пациентов на ранних стадиях злокачественного процесса. По мере прогрессирования болезни уже до 80% чувствуют боль от умеренной до сильной. В терминальной стадии больно уже почти всем – 95% пациентов. Боль мешает спать, есть, двигаться, принимать осознанные решения, влияет на работу органов и систем.

    Хорошая новость в том, что современная медицина научилась держать эту боль под контролем в 90% случаев. То есть либо купировать болевой синдром полностью, либо значительно уменьшать его интенсивность. Таким образом, на любых стадиях рака можно сохранять онкологическим пациентам нормальное качество жизни.

    Мы уже писали, что в «Медицине 24/7» больше половины пациентов – именно с III-IV стадиями рака. Первое, что приходится делать при оказании паллиативной помощи таким людям – это купирование болевого синдрома. Поэтому для нашего профиля адекватное обезболивание остается одним из самых актуальных направлений работы.

    В России есть специфические проблемы, связанные как с получением анальгетиков, особенно наркотических, так и с несоблюдением в некоторых медучреждениях рекомендаций ВОЗ по обезболиванию.

    Хотя, судя по нашей практике, основной принцип довольно прост: «Не делать резких движений». Всегда начинать с минимальных доз, наращивать мощность обезболивания очень плавно, а не прыгать с обычного ибупрофена сразу на морфин, «отбирая» у пациента массу альтернативных более слабых вариантов, которыми можно было бы еще долго пользоваться.

    Сегодня постараемся разобраться, какие же лекарства кому и когда нужны, и как еще современная медицина умеет бороться с болью.

    Что вообще такое – боль?


    И за какие такие грехи природа мучает людей? Официальное определение IASP (Международной ассоциации по изучению боли) таково: «Боль – неприятное сенсорное или эмоциональное переживание, связанное с фактическим или потенциальным повреждением тканей, или описываемое в терминах такого повреждения». Переведем на человеческий.

    В норме, боль – это важная и полезная для выживания вещь. Это четкий сигнал мозгу от какой-то части тела или от внутреннего органа: «Эй, обрати внимание, тут серьезные неполадки, надо что-то делать. Быстро!». Эта сигнальная система позволяет человеку избегать слишком серьезных травм и повреждений: если вам неприятно – вы постараетесь дальше не взаимодействовать с причиной своих неприятностей. А значит, с большей вероятностью останетесь целы и почти невредимы. Так все происходило в ходе эволюции.

    image
    Рефлекс отдергивания – здоровая биологическая реакция на острую боль

    Но в нездоровом организме онкологического пациента (а также пациента с сердечно-сосудистым заболеванием или ВИЧ, или, например, туберкулезом) боль утрачивает свою полезную сигнальную функцию и наоборот, мешает как основной терапии, так и оказанию паллиативной помощи. Пациент впадает в депрессивное состояние, теряет силы, необходимые для борьбы с болезнью. Хронический болевой синдром превращается в самостоятельную патологию, которую нужно отдельно лечить.

    Именно поэтому более чем миллиону человек в России ежегодно требуется обезболивание. Причем от 400 до 800 тысяч из них (по разным подсчетам) нуждаются в опиоидных анальгетиках.

    Что и почему болит при раке?


    Чтобы разобраться, какой подход нужен для купирования боли, врачу-онкологу нужно понять ее причину и происхождение.

    Одна из больших трудностей диагностики ЗНО (злокачественных новообразований) – у пациента часто сначала вообще ничего не болит. Опухоль банально может быть пока слишком маленькой.

    Еще такое случается, если опухоль растет в неплотных тканях (таких как молочная железа) или увеличивается внутри полости органа (например, желудка). Также без боли могут развиваться те виды рака, при которых нет солидных первичных опухолей – лейкозы, злокачественные заболевания системы кроветворения.

    В нашей практике были случаи, когда бессимптомно протекали даже IV стадии онкологических процессов – вплоть до появления множественных метастазов пациенту не было больно.

    Во всех остальных случаях, когда боль присутствует, врачу важно знать, из-за чего она появилась. По причинам возникновения выделим три основных группы.

    1. Ноцицептивная боль. Пробуждается ноцицепторами – рецепторами боли. Эти рецепторы – сеть разветвленных окончаний периферических нервов, которыми «подключены» к спинному мозгу все наши внутренние органы, а также кости и каждая точка поверхности кожи. При повреждении (или воздействии, которое угрожает повреждением) любого участка тела ноцицепторы посылают сигнал в спинной мозг, а тот, во-первых, запускает рефлексы избегания (например, отдергивать руку при ожоге), и во-вторых, «докладывает наверх» – в головной мозг.

      image
      Схема прохождения ноцицептивного и других сигналов от внешних раздражителей

      И там уже сложное взаимодействие таламуса, гипоталамуса и коры больших полушарий запускает стрессовые реакции вегетативной нервной системы: расширение зрачков, усиление пульса, повышение давления и т.д. На какой-то момент мозг «приостанавливает» все остальные нервные процессы, потому что у боли первый приоритет. Она важнее всего остального для выживания – считает мозг. А пациент в этот момент не может нормально думать и делать какие-то другие дела.

      При онкологических заболеваниях ноцицептивная боль, чаще всего, является реакцией на саму опухоль или метастазы. Так, метастазы в позвоночнике могут давать прорывную, резкую боль при перемене положения тела пациентом.
    2. Нейропатическая боль. Ее причина – нарушение в работе нервных структур – нервов, спинного или головного мозга. Сочетает два фактора: с одной стороны, интенсивность – пациенту очень больно, иногда не помогают даже сильнодействующие анальгетики. С другой стороны – затруднена локализация. В отличие от острой ноцицептивной боли, пациент часто не может сказать, где именно у него болит.

      Такая боль бывает вызвана ростом опухоли или метастаза, когда они давят, например, на позвоночник или защемляют нервные корешки. Также причиной, к несчастью, могут быть и побочные эффекты противоопухолевого лечения.
    3. Дисфункциональная боль. Тот случай, когда органические причины боли отсутствуют, но она не уходит: например, опухоль уже удалили, заживление после операции прошло, а боль осталась. Бывает, что боль, по оценке самого пациента, гораздо сильнее, чем должна быть при его состоянии здоровья.

      В таких случаях необходимо учитывать психологическое состояние пациента. Сильный стресс может заметно повлиять на изменения восприятия, вплоть до полностью психогенных болей.

      Наша клиническая практика показывает, насколько сильно помогает в подобных случаях знание онкопсихологии. В России далеко не все врачи уделяют ей должное внимание, хотя именно в такой ситуации она помогает стабилизировать состояние пациента и уменьшить его мучительный болевой синдром.

    Дополнительными усложняющими «бонусами» к основным видам боли при раке добавляются болезненные проявления побочных эффектов от самой противоопухолевой терапии:

    • боль во время заживления после операций;
    • спазмы и судороги;
    • изъязвление слизистых;
    • суставные и мышечные боли;
    • кожные воспаления, дерматиты.

    Современные врачи используют все более точно дозированную лучевую терапию, все более «аккуратные», таргетные препараты, все менее травматичную хирургию, чтобы уменьшить частоту и выраженность таких неприятных побочных эффектов. Сегодня мы в клинике проводим, например, гораздо больше хирургических вмешательств эндоскопическими и лапароскопическими методами – через тонкие проколы или совсем небольшие (1-1,5 см) разрезы в коже. Методы сводятся все к тому же: продлить пациенту нормальную жизнь.

    Сколько боли, в баллах?


    Для выбора адекватной анальгезии врач должен понимать, насколько человеку больно, постараться понять, где именно болит и как долго. От этого зависят назначения в рецепте на обезболивание. Кроме уточняющих вопросов о характере и локализации боли, врач обязательно оценивает ее интенсивность.

    Во всем мире для этого используют шкалы НОШ (нумерологическая оценочная шкала) и ВАШ (визуально-аналоговая шкала), либо гибридные варианты – в зависимости от возраста и состояния пациента. Совсем маленьким детям и очень пожилым людям, а также пациентам с когнитивными нарушениями бывает сложно ответить на стандартные вопросы. Иногда приходится работать с такими только по поведению и выражению лиц.

    image
    Шкала оценки боли от 0 (ничего не болит) до 10 (нестерпимо больно)

    Важно при этом получить как можно больше дополнительной информации: если пациент считает, что терпеть – достойное занятие, а жаловаться – недостойное, или выяснится, что у пациента были периоды злоупотребления и зависимостей, это может внести коррективы в терапию болевого синдрома.

    Мы уже затронули тему работы с психологическим состоянием больного, и коснемся ее еще раз – об этом важно помнить и врачам, и близким пациента. ВОЗ даже ввела для этого специальное понятие: суммарная боль. Она охватывает не только физические раздражители, но и эмоциональные и социальные негативные аспекты жизни пациента.

    image
    Боль онкопациента куда глубже и сложнее, чем кажется со стороны. Терапия боли – тот случай, когда врач должен относиться к субъективным оценкам пациента с особым вниманием.

    Учитывая такой многокомпонентный пул причин для усиления боли, мировое врачебное сообщество признает наиболее удачной идею «мультимодальной» терапии – когда наряду с медикаментозным лечением применяют физическую активность по силам пациенту, техники релаксации и психотерапию. Все это создает условия, при которых боль перестает занимать в жизни пациента центральное место, уступая более важным и интересным сферам.

    Чем лечат боль при раке, или куда ведет лестница обезболивания


    Наверное, каждый врач считает более правильными и удачными те препараты, которые оказались наиболее действенными в его личном практическом опыте. Но любой онколог, стремясь купировать болевой синдром, должен помнить про рекомендации ВОЗ для лечения онкологических болей.

    Рекомендации эти были выстроены в виде трехступенчатой «лестницы» еще в 1986 году, и с тех пор основные постулаты остались неизменными.

    image
    Первая ступень. При слабой боли начинают с ненаркотических анальгетиков и нестероидных противовоспалительных средств и препаратов (НПВС/НПВП). Это привычные безрецептурные парацетамол, ибупрофен, аспирин и др. При мышечной и суставной боли назначают диклофенак и др.

    image
    Схема действия НПВС – они блокируют фермент циклооксигеназу, снижая синтез простагландинов, тем самым уменьшая чувствительность болевых рецепторов.

    Такие препараты не вызывают привыкания и зависимости, но в большой дозировке могут навредить ЖКТ, поэтому бесконечно и бесконтрольно дозу увеличивать нельзя, чтобы не усложнить ситуацию желудочным кровотечением.

    Вторая ступень. Далее, если боль усиливается, назначают кодеин и трамадол. Это «легкие» опиаты. Они действуют за счет того, что присоединяются к опиоидным рецепторам ЦНС и замещают там эндорфины.

    Эндорфины – нейромедиаторы, одна из функций которых – тормозить передачу слабых болевых импульсов из спинного мозга в головной. Это позволяет нам не плакать от боли каждый раз, когда мы ставим локти на стол или спрыгиваем с высоты полуметра. Но при интенсивной боли выработка эндорфинов уменьшается. Опиоидные рецепторы освобождаются, нервные импульсы не тормозятся, человек испытывает боль.

    image
    Так обычно ведет себя тормозящий вставочный нейрон – выделяет эндорфины, чтобы заблокировать входящий нервный импульс, чтобы мозг «не обращал внимания»

    Трамадол принимают вместе с анальгином, парацетамолом и другими медикаментами первой ступени – эффект получается комплексным: одновременное воздействие и на центральную, и на периферическую нервную систему.

    Важно, что трамадол, хотя и является опиатом – относится к ненаркотическим анальгетикам. Пациенту проще его получить и не нужно бояться потенциальной зависимости.

    Третья ступень. На этой ступени оказываются врач и его пациент, когда ему уже перестали помогать слабые опиаты. В дело вступают сильные опиаты, основной – морфин. Сильные опиаты связываются с опиоидными рецепторами гораздо надежнее слабых, поэтому действуют мощнее. Однако, такой эффект стоит дорого: эти препараты уже могут вызывать зависимость – но только, если употреблять их неправильно и бесконтрольно.

    Поэтому на третью ступень начинают взбираться так же постепенно. Назначают бупренорфин или фентанил, эффективность которых 50% и 75% относительно морфина – и вводят их строго по расписанию, начиная с минимальной дозы. Под контролем врача, при соблюдении рекомендованных дозировок и кратности приема, при плавном повышении «мощности» вероятность развития патологической зависимости крайне мала.

    Важно, что на каждой ступени может использоваться так называемая адъювантная, то есть вспомогательная, терапия. Адъювантные препараты не обезболивают самостоятельно, но в сочетании с основными анальгетиками либо усиливают их действие, либо нивелируют побочные эффекты. В эту группу входят антидепрессанты, кортикостероиды, противорвотные и противосудорожные, антигистаминные и т.д.

    Почему так важно соблюдать рекомендации и принципы ВОЗ?


    Таким образом, ВОЗ дает основные принципы и рекомендации для плавного перехода со ступеньки на ступеньку, которые помогают избегать тупика в терапии – когда боль усиливается, а средств борьбы с ней уже не осталось.

    Такое случается, если онколог назначает опиоидные препараты раньше времени или в дозе больше необходимого. Если прыгнуть с кеторола на промедол (как, к сожалению, делают некоторые врачи – кто по неопытности, кто из-за отсутствия нужных препаратов), то сначала эффект может превзойти ожидания. Но затем получается, что боль станет требовать увеличения дозировки быстрее, чем предписано безопасным режимом. Ступеньки закончатся раньше, чем вы пройдете нужное количество шагов. В этом случае врач сам у себя отнимает средства лечения.

    Со стороны же пациента главная – огромная! – ошибка – это «терпеть до последнего». Особенно на Российских пациентах это заметно. Когда к нам приезжают лечиться из Прибалтики, например, у них уже нет этого лишнего партизанского «геройства».

    И это правильно – говорить врачу о боли сразу. Потому что в лечении болевого синдрома есть один неприятный парадокс: чем дольше терпишь, тем сложнее от боли избавляться. Дело в том, что длительная долгая боль означает длительное и стойкое возбуждение одних и тех же проводящих нервных путей. Ноциогенные нервные клетки, скажем, «привыкают» проводить болевые импульсы и происходит их сенситизация – повышение чувствительности. В дальнейшем они легко отвечают болевым откликом даже на слабые и безобидные воздействия. С такой болью становится гораздо сложнее справиться.

    Что, кроме уколов?


    Строго говоря, как раз уколы, сиречь инъекции, в современном обезболивании стараются не использовать. Выбирать для обезболивания самый болезненный метод введения как-то нелогично.

    Поэтому все популярнее сейчас Трансдермальный метод введения – в виде пластырей.

    В отличие от инъекций – максимально удобен для пациента. У него есть свои ограничения, конечно – по температуре тела, по количеству подкожно-жировой клетчатки, но в большинстве случаев он хорош:

    • препарат (обычно фентанил) высвобождается постепенно, хватает на 72 часа;
    • не требует контролировать время приема таблеток или введения препаратов;
    • исключает передозировку (это важно для наркотического анальгетика).

    image
    Фентаниловый пластырь – сильное, безопасное и комфортное обезболивание

    Медикаментозная блокада нервов и вегетативных сплетений. Анестетик, препарат для «заморозки», вводится непосредственно в место проекции нерва, по которому передается боль от пораженного раком органа. В зависимости от вида обезболивающего и нозологии (вида опухоли) делается это с разной частотой – от раза в неделю до одного раза в 6 месяцев. Метод широко распространен, поскольку у него почти нет противопоказаний.

    Спинальная анестезия. Препарат (морфин, фентанил) вводится в канал позвоночника, где пролегает спинной мозг. Через спинномозговую жидкость и с кровотоком препарат поступает в мозг и «выключает» чувствительность, мышцы расслабляются. Метод используют при очень острой и интенсивной боли.

    Эпидуральная анестезия. Да, ее делают не только беременным. Те же препараты, что при спинальной анестезии, вводят в полость между твердой мозговой оболочкой и стенками позвоночного канала. Эпидуральная анестезия используется на поздних стадиях, при метастатическом поражении костей, когда боль не снимается инъекциями и препаратами перорально.

    Паллиативная химио-, таргетная и лучевая терапия. Она используется не с целью разрушить опухоль, а с целью просто сделать ее меньше, чтобы освободить сдавленные нервные узлы, вызывающие боль.

    Нейрохирургические методы. Нейрохирург надрезает корешки спинномозговых или черепных нервов. Это не приводит к утрате двигательной активности (хотя может потребовать реабилитации), но мозг лишается возможности получать болевые сигналы по этому пути.

    Радиочастотная абляция (РЧА). В первом нашем посте, про паллиативную медицину, мы прикрепляли видео о том, как этот метод помог пациентке избавиться от болевого синдрома на последней стадии рака. Тогда РЧА применялась для того, чтобы разрушить метастазы, давившие на нервные корешки спинного мозга.

    В случаях же, когда разрушить метастазы или саму опухоль невозможно, РЧА можно использовать для разрушения проводящих нервных путей. Это похоже на предыдущий вариант, только хирург действует не скальпелем, а специальной иглой, разогретой радиочастотными колебаниями до высокой температуры.

    Нейролизис при помощи эндосонографии. Нейролизис – это разрушение нервного пути, проводящего боль, с помощью специальных химических растворов. Под контролем ультразвука эндоскоп подводят точно к чревному (солнечному) нервному сплетению через ЖКТ и разрушают часть нервных волокон. Обезболивающий эффект от процедуры наступает в 90% случаев при раке желудка или, например, поджелудочной железы. Сохраняется результат процедуры от месяца до года в редких случаях. Все зависит от скорости развития опухоли. При том, что в случае с применением препаратов-анальгетиков, их пришлось бы применять еженедельно.

    Вертебропластика. Этот способ можем пояснить на живом примере из собственной практики. Повреждение позвоночника метастазами приводит к разрушению тела позвонка. Костная структура позвонка деформируется, происходит компрессия (сдавливание) спинномозговых корешков. Возникает корешковый компрессионный сидром, который сопровождается сильными болями. Вертебропластика укрепляет тело пораженного позвонка, чтобы он перестал давить на нервные корешки.

    Операция малоинвазивная, ее проводят под местным обезболиванием и контролем компьютерной томографии. В тело позвонка вводится специальная игла-канюля, одновременно специальным инструментов восстанавливается высота позвонка. В полость позвонка вводится костный цемент. Результат вмешательства также контролируется КТ исследованием. В 98% случаев вертебропластика устраняет болевой синдром сразу же после окончания операции. Период реабилитации минимальный, через пару часов пациент может принимать вертикальное положение.

    Так что, вариантов помочь пациенту с болевым синдромом у хорошего онколога сегодня много. Мы убеждены, что вне зависимости от стадии его рака, человек может максимально долго иметь нормальное качество жизни, без ограничений и страданий.

    Главная боль – несовершенство системы


    Проблема недостаточного обеспечения сильными анальгетиками больных с тяжелыми диагнозами – одна из самых, уж извините, больных проблем в российской онкологии в частности и паллиативной медицине в целом.

    Да, вы скажете, что у нас-то в частной клинике все эти процессы налажены, пациентам и их близким не приходится тратить недели на то, чтобы «выбить» из врача необходимый штамп на рецепте, а потом отвоевать у аптеки бесплатную упаковку препарата. Но наши врачи по многу лет работали в государственных больницах, к нам каждую неделю поступают пациенты, которые только что оттуда, так что тяжесть ситуации нам ясна.

    После самоубийства контр-адмирала Апанасенко в 2014 начались какие-то подвижки, но далеко не все так радужно, как обещалось.

    Препараты из группы наркотических анальгетиков (а мы помним, на 3 ступени помогают уже только они) многие врачи просто не хотят выписывать – потому что боятся. Все помнят резонансное дело Алевтины Хориняк. Ее полностью оправдали, но многие боятся так же попасть под суд за якобы «незаконный оборот».

    Пациенты, в свою очередь, боятся принимать трамадол, считая его чем-то аналогичным героину. Надеемся, часть статьи, где мы поясняем про «лестницу» ВОЗ – немного упорядочила эти сведения в головах граждан.

    Чтобы страха, а значит, и потенциальной ненужной боли, не осталось, давайте разъясним, какой порядок действий, нужный для получения наркотического препарата.

    Кто выписывает рецепт?

    • врач-онколог,
    • участковый терапевт,
    • врач любой специальности, который прошел обучение работе с наркотическими и психотропными веществами.

    Сколько действует рецепт?

    15 дней. Хватает на любые «каникулы». Но если он нужен срочно, то его могут выписать и в праздник, и в выходной.

    Нужно ли сдавать ампулы?

    Нет. По закону, никто не вправе требовать от пациента или его родных сдавать использованные ампулы, пластыри и упаковки от наркотических анальгетиков.

    Может кто-то из родственников получить рецепт и препарат от имени больного?

    • Чтобы выписать рецепт, врач должен провести осмотр. Но если пациент не может добраться до больницы, он имеет право вызвать врача на дом.
    • За печатью все же придется отправить кого-то из близких в поликлинику – печать лечебного учреждения на рецепте обязательна.
    • Получить препарат в специально указанной аптеке может как сам пациент, так и его доверенное лицо (с паспортом и копией паспорта пациента)

    Что делать, если возникли сложности с получением обезболивающего?

    • Звонить на горячую линию Министерства здравоохранения: 8-800-200-03-89,
    • Росздравнадзора: 8-800-500-18-35,
    • В страховую компанию, у которой оформлен ваш полис ОМС.

    В заключение хочется как-то обобщить все сказанное по этой тяжелой теме:

    1. Боль нельзя терпеть! Не нужно бояться слов «наркотические анальгетики», при разумном подходе и соблюдении рекомендаций грамотного врача пациент не рискует сформировать зависимость. Согласно информационным письмам Минздрава РФ, все пациенты должны быть обезболены.
    2. Современные обезболивающие средства в сочетании с адъювантными препаратами дают врачу массу вариантов успешно купировать болевой синдром. Серьезный багаж опыта «Медицины 24/7» подтверждает: даже на последних стадиях онкологического процесса, даже у неизлечимых пациентов – практически всегда остается возможность сохранить человеку ясное сознание и нормальное качество жизни без страданий.
    3. За последние 4 года немного упростилась процедура получения препаратов для пациентов, хотя для самих бюджетных медучреждений все по-прежнему предельно бюрократизировано. Упразднили ФСКН, что также облегчило жизнь медикам. Да, работы впереди масса. Например, сформировать, наконец, единый реестр пациентов, нуждающихся в наркотических анальгетиках, о котором говорят с 2015 года. Но сдвиги в сторону облегчения процедуры получения рецептурных обезболивающих в России есть.

    Пусть у вас еще очень-очень долго ничего не болит!
    Медицина 24/7
    73,00
    Компания
    Поделиться публикацией

    Комментарии 39

      +3
      Спасибо за статью. Я хоть пока и не болею, но часто об этом думаю. Так как наследственность плохая, и по логике вероятность заболеть раком очень высока. После прочтения стало немного легче. Я даже не знал, что существует столько методов обезболивания. И не знал, что врачи обязаны обезболить каждого пациента, который в этом нуждается.
        +6
        И не знал, что врачи обязаны обезболить каждого пациента, который в этом нуждается.


        Когда за их спиной стоят погоны с браслетами и табельным оружием, то они скорее забьют на Вас и Вашу боль, чем на реальные перспективы жизни в ИТУ + последующий запрет на профессию + риск цепануть там тубик. Так что прежде подумайте, как Вам прокурорских убедить при случае, что Вы нуждаетесь.
        0
        Кто в нашем обществе сдерживает разрешение эвтаназии?
          +3
          По долгу службы как-то пришлось оказаться в операционной, пациент который получал в тот момент анестезию, за годы настолько привык к своей боли, что был буквально изумлён тем, как мир воспринимается без неё, был готов прям вот здесь и сейчас встать и уйти без операции. Несмотря на всю изъезженность — доктор Хаус отлично демонстрирует что боль меняет многое. Даже малая, терпимая, неинтенсивная но постоянная боль может полностью изменить человека.
            +1
            а как на счет травы? Я знаю, что некоторые пациенты растят ее у себя именно по причине невозможности своевременно доставать нужные препараты — сельская местность например, или физическое отсутствие их в аптеках. И говорят, что работает иногда лучше чем опиойды.

            И кстати, что там с эвтаназией? Почему ее не разрешают? Неужели у человека нет даже права на смерть?
              0
              Может общество (пока) не готово к этому. Навскидку: чёрные риэлтеры, «родственнички»-наследники…
                0
                А разве сейчас кто-то запрещает? Есть множество способов реализовать данное право, правда, это должно быть собственное решение. Или вы про эвтаназию с помощью заботливых родственничков?
                  +1
                  Есть множество способов реализовать данное право, правда, это должно быть собственное решение. Спрыгнуть с крыши чтоль?)
                  А если уже двигаться нормально не можешь? Заперт в доме, беспомощен? Если ты вообще уже овощ — все понимаешь, кое как общаешься но на этом все? Тогда что делать, если не хочешь так существовать медленно сходя с ума от боли, тоски и скуки?
                  Жизнь — страшная штука.
                    –1
                    во-первых, вам сказали что никто не мешает, никто не против.
                    во-вторых, я конечно могу только догадываться, но мне кажется что такие люди хотят жить еще больше чем мы с вами т.к. конец близок, очень много думают об этом и страх берет свое.
                      +8
                      но мне кажется что такие люди хотят жить еще больше чем мы с вами


                      Вам кажется, а я знаю прямо противоположное со слов мамы последних 2 недель. И дяди, последнего месяца. Так что это слова раасуждений против опыта, причем свежего.
                        0
                        вам повезло что вы не видели таких, хм, случаев своими глазами. И тем более повезло то не испытывали на себе.
                        очень много думают об этом и страх берет свое.
                        Когда дергаться уже бессмысленно, а каждый вдох превращается в пытку, человек хочет жить? Вы серьезно?
                          0
                          видел, и имею опыт противоположный вашему. просто не люблю выносить такие вещи на миллионную аудиторию. но ваше описание ситуации более гуманно, чем наблюдаемое мной. Надеюсь что это просто было исключение из 5 ступеней принятия Кюблер-Росса.
                          Как бы это не звучало, я очень надеюсь что последние мои вздохи будут сопровождены желанием смерти и смирением, а не жутким страхом ее и мольбами всем богам о спасении, боясь каждого вздоха что он станет последним, попытками торговаться и ярым нежеланием ухода. При условии что еще и огония присутствует при всех вариантах
                            0
                            Зависит от ситуации и от вас
                      +4
                      Про эвтаназию с помощью медиков, в условиях стационара. Мягкий уход, а не агония.
                      +4
                      Не пропаганды ради.
                      У моего знакомого отец был уже на терминальной стадии. Не вставал с кровати. На семейном совете договорились попробовать седативный сорт. На удивление, через несколько дней отец смог самостоятельно вставать и есть. Звучит конечно как чудо, но данная информация подтверждается личным наблюдением и семьей знакомого. В случае постоянного болевого синдрома помогает именно сорта с высоким содержанием КБД.
                        +1
                        А что насчёт травы? Она растёт, цветёт и пахнет у тех, кому это нужно. Вырастить куст несоизмеримо проще, чем обеспечить пациента 100% легальным постоянным обезболиванием опиатами.
                          –1
                          Так намного проще попасть под ст. 228 — уже тому, кто растит. Да и качество такого продукта (и заодно способность давать больше нужного эффекта, чем побочных) будет явно ниже, чем у нормального лекарства: слишком много факторов на это качество влияют.
                        +2
                        Разве так важно получит ли пациент наркозависимость на терминальный стадии? Он все равно скоро умрёт, зато последние его дни будут скрашены кайфом
                          0
                          Терминальная стадия может длиться долго. А зависимость требует увеличивать дозу даже сверх смертельной для здорового человека.
                          +2

                          Помню как отбил пятку, прыгая с высоты. Просто ушиб, без трещины или перелома, но ходить больно было недели 3. На второй хорошо заметил как изменилось моё поведение в худшую сторону. Стал нервными, огрызался и спорил не по делу чуть ли не матом. Хорошо хоть понимал что со мной происходит и попросил больничный на неделю. Удивительно, но Civilization 4 отлично снимает боль!

                            +1
                            Много чего снимает боль если мозг занят чем-то кроме ощущения боли)
                            +2
                            Недавно появилось много публикаций о том, как сильно помогает при дисфункциональной боли наркотическая конопля.

                            Что там с помощью больным с IV стадией? Всё равно нииззя потому что РФ?
                              +2
                              Судя по последним публикациям в СМИ Минздрав просит увеличить ему квоты на ввоз мариванны для изучения её воздействия на организм и возможного медицинского применения. Так глядишь и до легализации потребления конопли дойдёт с госмонополией на её производство и продажу.
                                0
                                с госмонополией на её производство и продажу.
                                это еще страшнее чем полный запрет…
                                  0
                                  Но опиаты же как-то в этих условиях применяются.
                                  0
                                  Или до блокировки соответствующих СМИ Роскомнадзором.
                                0
                                Статья интересная.
                                Но явно «промоушен», причём не одиночный, а в рамках рекламной кампании.
                                  +1
                                  Ух какую вы тематику затронули. Классно, было очень интересно освежить некоторые моменты (а что-то и узнать) =)
                                  Вы копнули туда, где понимают вроде и много — но на самом деле мало.
                                  Есть очень много факторов для боли, при этом даже у вас в статье имеются некоторые несоответствия (что не отменяет ее пользу). К примеру при разрушении позвонка боль может быть вызвана
                                  — повышением внутрикостного давления. Мне сложновато оценить тип боли, так как провоцируется она барорецепторами, плохо купируется даже опиоидами.
                                  — повышенной нагрузкой на окружающие ткани — фасеточные суставы, связочный аппарат, плюс сопутствующий миофасциальный генез — в целом ближе к ноцицептивному компоненту
                                  — компрессия нервных структур вызывает нейропатическую боль, при которой неплохо используются антиконвульсанты (прегабалин, габапентин, тебантин) — при этом еще до опиатов.
                                  Плюс депрессия имеет сильное влияние на болевой синдром, равно как и хронический болевой синдром может ее провоцировать. Поэтому, скажем, при лечении остеоартрита в США и Австралии официально в рекомендации входит антидепрессант дулоксетин (почему-то, правда, лишь для остеоартрита коленного сустава — уж не знаю, чем другие суставы обидели).
                                  Бонусом идет разные генотипы пациентов, в связи с чем выраженность болей может быть разная.
                                  Нейропатическая боль у вас немного неверно отмечена в плане «пациент может даже нечетко говорить, где у него болит» — это немного не так. Для нейропатической боли есть четкие критерии, например, скажем, опросник DN4, по которому ее достаточно точно можно выявить.
                                  В общем непоняток очень много )
                                  В любом случае спасибо за статью. Тему надо поднимать, хотя бы на таком уровне (у нас тут все же не конференция по проблематике боли)))
                                    +1
                                    Так вроде сказано «на каждом этапе может использоваться адъювантная часть, включающая...»
                                    И антиконвульсанты там тоже есть, к которым габа формально относится. Тебантин — это торговое название того же габапентина, прегабалин в РФ нынче списочный, к сожалению, каннабис вообще вне закона. Катодолон изъяли из оборота в связи с неоправданно высоким риском побочных действий. Но еще есть в принципе, из чего выбирать. )

                                    Спасибо автору!
                                      0
                                      Пардон, был немного невнимателен)
                                      По поводу антикоагулянтов я скорее к тому, что их целесообразно было бы выделить прям сильно, ибо по сути нейропатичкская боль на другое не очень то отвечает
                                        0
                                        *антиконвульсантов конечно же…
                                    +1
                                    Есть еще экспериментальные направления электронной стимуляции мозга, ряд статей был ранее:
                                    habr.com/ru/post/394415
                                    habr.com/ru/post/363263

                                    Возможна как стимуляция, так и обезболивание в небольших пределах. Упоминается лечение мигрени, но как-раз мигрень самая плацебо зависимая по проявлениям.
                                      +2
                                      Как-то год пожил с болью. Многие перестали общаться с мной. Сходил к врачу — две таблетки в день, как заново родился. Не терпите боль. Во-первых, это сигнал о болезни, во-вторых, незаметно станете другим человеком.
                                        0
                                          0
                                          Хм… Вопрос, а как снимать не сильные боли в ЖКТ, если тот же кеторол помогает, но постоянное его применение приводит к ухудшению состояния и учащению болей (конкретно — эрозия стенки пищевода, чуть не то скушал или поел не вовремя — боль, которая начинается в груди и приводит к повышению температуры и головной боли)
                                            0
                                            Для начала — пообщаться с теми врачами, которые реально попробуют понять, как боль от эрозии стенки пищевода будет неожиданно приводить к повышению тела и головной боли. У меня, как у ортопеда-травматолога, картинка не складывается совсем))
                                              +1
                                              Например, эрозия пищевода — не причина состояния, а следствие ГЭРБ и хронического гастрита/дуоденита/язвенной болезни. Последние при обострении могут вроде давать синдромы системного воспаления? Хотя обезболивать ЖКТ-патологии НПВСами может быть не всегда оправданно. )
                                            0
                                            Пациенты, в свою очередь, боятся принимать трамадол, считая его чем-то аналогичным героину.

                                            А чисто технически — героин является обезболивающим?

                                              0
                                              Чисто технически как агонист мю-опиоидных рецепторов — является. Только это у него не основное из действий, и сильно перевешивается побочными эффектами.

                                            Только полноправные пользователи могут оставлять комментарии. Войдите, пожалуйста.