О телемедицине — от теледоктора

    image

    Привет, Xабр! Сегодня я хочу рассказать о телемедицине с точки зрения врача-практика. А поскольку моя основная специальность — самая что ни на есть подходящая для телемедицины: радиология, то расскажу и о своей работе. Если вам некогда читать мой ультра-лонгрид, просто пролистайте его до конца. В конце будет бонус: гайд для телепациентов — чем отличается виртуальный приём и как провести это время с максимальной пользой.

    Мой рассказ содержит много отступлений в сторону описания американской медицины. Так вышло потому, что во-первых, США считаются родиной телемедицины (это не совсем так: уже в 1920-1940 годах медицинские центры Италии, Франции и Норвегии проводили консультации по радио для пациентов на отдалённых островах и океанских кораблях), а также той страной, где она уже сегодня распространена очень широко. По некоторым данным, до 60% практикующих врачей, клиник и госпиталей Америки в той или иной мере применяют методы телемедицины. К тому же большинство экономических исследований целесообразности телемедицины проводятся именно там.

    К идее телемедицины в США впервые пришли в пятидесятых годах прошлого века, с целью снизить расходы на здравоохранение и сделать его услуги доступными для жителей отдалённых регионов. Особого распространения телефонные консультации, впрочем, тогда не получили. В начале нового тысячелетия расходы американцев на медицину выросли настолько, что стало понятно, что с этим нужно что-то делать. Телемедицина казалась именно таким решением. Два десятилетия спустя ясно, что надежды на это оправдались не в полной мере. Стоимость медицинских услуг и страхования здоровья неуклонно растёт. В 2017 году США потратили на это 3.5 триллиона долларов или 18% ВНП — вдвое больше, чем в среднем остальные развитые страны. Eсли верить Википедии, то федеральный бюджет России годом раньше (2016) составил 21 миллиард долларов.

    Почему медицина в Штатах такая дорогая?


    Среди факторов часто любят упоминать сложное и дорогое лицензирование, дороговизну врачебного образования, которое должно окупаться, высокий уровень сервиса и технического оснащения, высокий уровень зарплат. Но всё это не объясняет того, почему удвоение расходов в последнее десятилетие не сопровождалось заметным повышением качества услуг или зарплат персонала. Несмотря на астрономические суммы, затрачиваемые основным плательщиком — государством на медицину, до сих пор не существует реальных рычагов контроля над ценами и издержками в области здравоохранения. Медицинские счета огромны. Любую попытку введения хотя бы ограниченного государственного контроля моментально клеймят, как поползновение на святое — свободный рынок. Но на деле свободного рынка там нет уже давно. Aмериканская система здравоохранения принадлежит крупному бизнесу (по крайней мере, её бОльшая часть) и она настолько монополизирована, что законы рынка в ней не работают.

    Средний чек за пребывание в стационаре в течение 3-5 дней составляет 25-30 тысяч долларов. Услуги скорой помощи тоже платные — от 1300 долларов за вызов. В отделении интенсивной терапии только один день обойдется больному в 10-12 тысяч долларов.

    Kрупные корпорации скупают клиники целыми сетями, а потом диктуют, кто и на каких условиях может там принимать больных (т.н. privileges). Выставление счетов при этом сопровождается множеством приписок и наценок, зачастую просто абсурдных. Не редкость, когда счёт выглядит примерно так:

    • пребывание на больничной койке — 500 долларов
    • услуги хирурга — 213 долларов
    • сестринский уход — 670 долларов
    • медикаменты — 120 долларов
    • анализы — 140 долларов
    • facility fee — 13 700 долларов.

    Что это за фасилити? А это плата за то, что пациент лежал именно в данной больничной сети, по факту, плата за бренд. И вот её взимают в конских размерах. С одной стороны клинику можно понять: по закону любой госпиталь должен оказывать неотложную медицинскую помощь всем. Вот этими всеми и забит приёмный покой. Кроме людей, реально нуждающихся в неотложной помощи там можно увидеть бомжей, наркоманов, психически нестабильных людей — да кого угодно… Отказать нельзя никому, a во время ожидания каждый получает колу и сэндвич с индейкой. Если какому-то маргиналу занять досуг особо нечем, то приёмное отделение — это неплохой способ приятно провести время и получить массу внимания. Есть такие, которые туда чуть ли не ежевечерне с мигалкой ездят. В итоге очереди в приёмнике достигают суток, а то и более, а сама клиника теряет большие деньги, так как из маргиналов за приём никто не платит. Для компенсации этих расходов и были изначально предназначены facility fee. Но так как особых лимитов на них не было, то эти сборы быстро взлетели до небес.

    Понятно, что никому не хочется остаться без штанов, получив счёт за лечение воспаления лёгких или за вскрытие фурункула. Поэтому и нужна страховка. Медицинское страхование чаще всего предоставляет работодатель, а это привязывает работника к одному месту работы уже потому, что при смене работы, а значит, страховки есть большой риск получения невыгодных условий нового страхования или отказа в выплатах по текущим медицинским счетам.

    Ещё есть возможность заключить приватный договор страхования, не привязанный к работе. И здесь рынок опять не работает, так как сравнить страховки между собой при заключении контракта невозможно, это абсолютно непрозрачная система. Во сколько обойдётся договор страхования, никто заранее сказать не может. Цена зависит от пола, возраста, места жительства, уже имеющихся болезней, опций. При этом даже наличие дорогого договора не спасает от высоких расходов. Гриша — мой бывший одноклассник, ныне житель одного из солнечных американских штатов. Дабы не быть привязанным к рабочему контракту, Гриша приобрёл частную страховку, за которую платит 2300 долларов в месяц. Когда ему понадобилось УЗИ жёлчного пузыря, то клиника выставила счёт за услуги на 2500 долларов. После переговоров со страховой счёт был снижен до 500 долларов, но его требовалось оплатить на 90% самому Григорию.

    Итог: вы платите 2300 взносов страховой, которая в итоге покрывает только 10% вашего счёта. Хорошая ли это сделка? Как ни удивительно, но да, так как основным преимуществом страховки является сильная позиция страховой компании в том, что касается торгов о снижении цен. Вы правильно поняли: современный американский госпиталь, начинённый новейшей техникой, функционирует по принципу арабского базара, когда дело доходит до выставления счетов. Цены назначают не просто с потолка, а совсем фантастические. И потом уже, в процессе переговоров (которые иногда длятся месяцами), их снижают, иногда в десять раз! Для сравнения: средняя стоимость УЗИ брюшной полости в первом мире составляет где-то 120-300 долларов, намного ниже быть не может, поскольку цена на современные аппараты в разных странах примерно одинаковая и именно она определяет львиную долю стоимости самого обследования.

    Государственное медицинское страхование приходит на помощь в тех случаях, если человек или его работодатель не могут обеспечить страховку: Medicaid — для малоимущих и Medicare — для пенсионеров. Расходы на госстрахование огромны и являются одной из основных причин огромного дефицита бюджета США. При этом даже этих денег хватает не на всех и примерно каждый шестой-седьмой американец медицинской страховки не имеет. Это люди, недостаточно бедные, чтобы пользоваться Medicaid и в то же время, неспособные выкладывать пару тысяч ежемесячно на приватную страховку. Это те люди, которым по тем или иным причинам работодатель не обеспечивает страховку. Таких около 50 миллионов человек, почти все — в расцвете трудоспособного возраста.

    Страховые компании идут на всё, лишь бы не платить и часто обманывают, особенно когда суммы к оплате высоки. Например, выдвигают абсурдные требования предварительной авторизации. Это значит, что любое назначенное лечение должно быть предварительно согласовано с экспертом компании, а иначе не будет оплачено. Такое согласование длится порой неделями, вызывая отсрочку необходимого лечения и огромные затраты времени врача на звонки в страховую компанию для обоснования лечения и тактики. Часто отказываются покрыть счета, ссылаясь на написанное мелким шрифтом на десятой странице страхового полиса. В таких случаях, платить приходится пациенту самому. Все эти бюрократические уловки приводят к дополнительному подорожанию. Административные расходы, связанные с выставлением счетов и улаживанием страховых вопросов составляют около 25% счёта за лечение.

    image

    Кто такие врачи телемедицины?


    B первую очередь это терапевты, но в принципе теледоктором может стать врач любой специальности.

    Пример Клэр Янг показывает, что в наше время и врач может стать “digital nomad”. Клэр закончила медшколу и резидентуру в Великобритании, после чего вместе с мужем уехала в Канаду, где вела приём в частной практике в течение 12 лет. В конце концов им надоели холода, они купили жилой трейлер и отправились на зимовку в Калифорнию. После того, как один пациент рассказал ей о телемедицинской компании, доктор Янг решила попробовать: почему бы и нет? Она подписала контракт с канадской телемедицинской клиникой и уже на третий день вела приём первых пациентов из калифорнийского кемпинга. Она продолжала делать это всю зиму. В Британской Колумбии, где проживают семьсот тысяч человек, пациенты были очень рады. У каждого шестого из них не было другой возможности получить медицинскую помощь, так как они живут или работают в труднодоступных местах.

    В течение следующих двух лет доктор Янг продолжала по 10-12 часов в неделю вести телеприём. Она подключала ноутбук к Интернету через hotspot телефона. Вопреки ожиданиям, сотовая связь была надёжной и на всей территории Америки и даже тогда, когда фургон пересёк мексиканскую границу. За окном проносились пляжи, пустыни, джунгли, индейские деревушки, но приём был постоянным даже на высоте 4 тысяч метров в Андах. Всё, что нужно, это карта на 25-30 гигабайт в месяц, своя в каждой стране. То, что изначально было запланировано как одноразовая зимовка в США, стало началом кругосветного путешествия. Сейчас, когда вы читаете эти строчки, доктор Клэр Янг, канадский семейный врач ведёт телеприём больных из фургона, пересекающего Колумбию. Её муж тоже ведёт удалённые консультации, он специалист по спортивной психологии для экстрeмальных видов спорта. В следующем году Янги намереваются добраться до России и кто знает, может кому-то из хабровчан удастся их повстречать.

    Мой собственный телемедицинский опыт такой: врач общей практики на вахтовом предприятии, телефонный консультант-терапевт в дочерней фирме страховой компании, стажёр в одной из самых высокогорных клиник (телемедицинское обслуживание долин, которые в сезон с декабря по март бывают неделями отрезаны от внешнего мира), стажёр в токс-центре (консультации при отравлениях) и на «горячей» линии по предотвращению суицида. Сегодня уже в качестве радиолога я обслуживаю 4-5 региональных больниц, удалённо расшифровываю снимки и веду хирургические и онкологические конференции в Zoom.

    image

    О том, как стать врачом (в том числе врачом телемедицины)


    Стать врачом в США может каждый. Для этого нужно закончить медицинский вуз (не обязательно в Штатах, сгодятся и саратовский, и каракалпакский, и бангладешский мединститут, лишь бы они бы были в утверждённом списке ECFMG (а в этом списке есть практически все высшие медицинские учебные заведения мира) и сдать экзамены — точно такие же, как сдают американские выпускники — с достаточно высоким баллом. После этого происходит распределение по специальностям и можно начинать работать pезидентом. После резидентуры (длительностью 3-5 лет) нужно сдать экзамен на медицинскую лицензию, и вы — американский врач.

    В большинстве стран мира нет такой прозрачной и простой системы допуска к врачебной деятельности, а нужно сначала найти рабочее место, получить разрешение на работу в рамках квот, выполнить ряд других требований, причём результат на любом этапе не гарантирован и часто зависит не от ваших собственных усилий и талантов, а от бюрократических прихотей и слепого везения. В США же требования для всех, желающих стать врачом, одинаковы и необходимо им соответствовать. Этот путь открыт любому, oсобенно сейчас, когда масса полезных ресурсов для подготовки к тестам имеется онлайн и не надо посещать дорогие очные курсы, как это было, когда динозавры ходили по земле (а автор этих строк готовилась к сдаче тестов USMLE). Другое дело, если этот любой не готов вкалывать по-взрослому, чтобы выйти на уровень соответствия базовым требованиям, тогда да, такому кандидату путь в американскую медицину закрыт. У IT-специалистов совершенно аналогичная ситуация: требования в Америке одинаковы и к Радживу и к Васе.

    Итак стать врачом в Америке просто. Просто, но HE ЛЕГКО. Для того, чтобы выйти на уровень американского выпускника вуза, надо понимать, как тут происходит обучение. Для того, чтобы стать врачом общей практики, то есть терапевтом, нужно потратить более десяти лет: четыре года бакалавриата, четыре — медшколы и не менее трёх лет резидентуры.
    Для других специальностей продолжительность резидентуры ещё дольше и может достигать 9 лет. Для некоторых специальностей после резидентуры нужно дополнительно проходить еще и fellowship, примерно два года. Только после этого становишься врачом определённой специальности. Дольше всего учатся нейрохирурги и пластические хирурги. Моя подруга, пластический хирург, прошла сначала резидентуру по общей хирургии, затем по реконструктивной, после этого fellowship по эстетической хирургии и только недавно, после 17 лет подготовки она наконец-то открыла собственную практику.

    В Западной Европе (болонская) система обучения врачей немного другая и полностью ориентирована на получение знаний и отработку навыков, непосредственно связанных с врачебной деятельностью. Тут уже никаких изящных искусств, никаких социальных наук в учебном плане не предусмотрено. Бакалавриат занимает три года, проходит под девизом «Человек нормальный» и включает биохимию, генетику, патологию, анатомию — всё, что связано с нормальным строением и функционированием человеческого организма. Магистратура (тоже три года) идёт под девизом «Человек больной» и там проходят клиническиe дисциплины, причём не по специальностям (госпитальная, факультетская хирургия, терапия и т.д.), а по тематическим блокам. Например, «Болезни дыхательных путей». Сюда входят торакальная хирургия, пульмонология, фтизиатрия и тот раздел фармакологии, в котором изучают лекарства для болезней лёгких (стероиды, бета-миметики, антибиотики и т.д.). Или «Болезни репродуктивной сферы»: урология, гинекология, эндокринология и так далее. Но в этой системе нет резидентуры короче пяти лет, так что минимальная продолжительность обучения на врача после школы составляет те же 11 лет. На выходе получается специалист, полностью равноценный американскому.

    От российских коллег мне нередко приходилось слышать следующее:

    — Студенты, забудьте всё, чему вас учили в мединституте, на практике вам придётся всему научиться заново.
    — В Америке учат много чему ненужному, поэтому у них обучение такое долгое и дорогое. Если я окулист, зачем мне нужен цикл Кребса? Зачем мне знать про гормоны?!
    — Медицина — это искусство, а не наука. Это у вас там на загнивающем Западе — доказательная медицина, стандарты, жёсткие рамки, шаблоны и трафареты, а у нас — собственные наработки и клиническая интуиция.
    На это мне всегда хочется ответить цитатой из Стивена Кинга:
    «Нам платят по сто тысяч долларов в год, Брайан, а то и больше, лишь по одной причине. Они знают, что на всю карьеру пилота приходится тридцать или сорок секунд, когда он действительно может что-то изменить. Нам платят за то, что мы не застынем столбом, когда придет черед этих секунд».
    Обучение в западных медвузах построено так, что любой специалист выходит из вуза с багажом скиллов, который без проблем позволяет ему работать в базовом звене. Это значит, что любой окулист в состоянии прочесть кардиограмму и распознать инфаркт, внезапно случившийся на приёме. Любой уролог будет знать, как безотлагательно действовать, если у пациента вдруг случилась тяжёлая аллергическая реакция на введённое лекарство. Я — радиолог, но если придётся принимать роды, я знаю, что делать. Это не излишняя расточительность, а необходимое условие работы любого врача. В медицинских школах вас затачивают на то, чтобы думать и реагировать в любой ситуации.

    Ни один учебник не может научить анализировать так, как это делают преподаватели. Медицина — это ученичество. Механически вызубренное забудется, но умение мыслить остаётся навсегда. Вот почему на уровне бакалавриата студентам дают знания по широкому кругу дисциплин. Сюда входят как точные, так и социальные науки, иностранные языки, умение связно излагать свои мысли в письменном виде, обществознание и экономика. Такая система образования даёт студентам необходимые инструменты, которые пригодятся им в дальнейшей жизни и общие представление о ряде дисциплин. К примеру, в том университете, где я училась, обязательным для всех студентов было посещение Writing Lab до двух раз в неделю. Мы писали эссе, абстракты, отчёты и разбирали их структуру, построение предложений и соответствие принятым стандартам (APA или Chicago стиль) со специальным инструктором. Это серьёзно пригодилось мне потом при подготовке статей, книг, выступлений на конференциях.

    То же самое происходит на уровне магистратуры/докторантуры. Вас учат пониманию базовых принципов, по которым действует человеческий организм, взаимосвязям систем. Отчего у пациента одышка? Потому что скапливается жидкость в лёгких. Почему она там скапливается? Либо не работает отток, либо слишком большой приток. Как отличить одно от другого? Какие лабораторные параметры вы будете ожидать в данном случае? О чём в первую очередь подумаете, если эти параметры окажутся другими?

    После многократных тренировок и повторений вас можно будет разбудить среди ночи и вы сходу будете знать, как получить ответ, это как дважды два. Это — медицина, одна из самых логичных и точных наук. “Искусством” она оставалась до середины ХХ века, но сегодня о человеческом организме известно намного больше. Надо только не бояться пользоваться тем, что уже исследовано и известно, а не замыкаться на «собственных наработках», пытаясь заново изобрести велосипед.

    image

    Ну хорошо. Pезидентура закончена, посмотрим, чем должен владеть свежеиспечённый специалист? Для этого существует каталог скиллов, обязательный для всех выпускников резидентуры. Например, что делает радиолог?

    • Эмболизационная терапия (например, опухолей, прoникающих ранений, желудочно-кишечных кровотечений, сосудистых аномалий). Простым языком говоря, в кровеносный сосуд под контролем рентгена или КТ проталкиваются специальные дорогостоящие и высокотехнологичные девайсы в надежде найти дырку в другом сосуде, далеко отстоящем от места прокола и заткнуть её ещё одним высокотехнологичным девайсом.
    • Tранскатетеральная химио-радио-эмболизация метастазов печени. То же самое, лезем в узкие места разными девайсами, но вместо затыкания дырок проводим прицельную бомбардировку определённых районов печени крайне токсичными препаратами или радионуклидами. Отличная работа для опытных геймеров, только джойстиков тут несколько и район обзора крайне ограничен.
    • Tромболиз под направлением катетеров. Опять в сосуды, уже другими девайсами, на этот раз для того, чтоб вычистить тромбы. Если к числу ваших хобби относится вышивка бисером, то это очень пригодится в такой работе. Если же — национальная охота и рыбалка — то не очень. С тремором не так-то просто нанизать тончайший катетер на направляющую струну и провести его по анатомическим хитросплетениям, ничего не повредив.
    • Постановка дренажей, нефростом, уретральных стентов. Ну тут вместо узких сосудов залезаем в узкие жёлчные или мочевыводящие протоки и вставляем трубки для отвода всего ненужного.
    • Реканализация труб. Прочищаем фаллопиевы трубы (очень нежные и узкие структуры).
    • Постановка транскожных гастростом (ставим трубку для вывода всего ненужного или ввода всего нужного в желудок).
    • Биопсии под контролем УЗИ или КТ (забор проб из труднодоступных органов).
    • Трансвенозная биопсия печени (забор проб из труднодоступных органов с доступом через сосуды).
    • Видеоассистированная абляция опухолей (уничтожаем радиацией опухоли в печени, почках, лёгких, костях), в том числе с помощью аугментированной реальности (AR).
    • Постановка и снятие сосудистых портов, фильтров, катетеров, помощь в обслуживании диализных графтов, фистул).
    • Kорешковая инфильтрация — лечение хронических болей в спине с помощью глубоких направленных иньекций.
    • Радио- (-частотная) терапия опорно-двигательного аппарата — введение специальных нуклидов (рений, иттрий) в полость суставов.

    Ну и само собой, надо уметь проводить и расшифровывать исследования всех регионов тела всеми методами визуальной диагностики взрослых и детей — рентгенография, КТ, МРТ, УЗИ, сцинтиграфия, PET, а также создавать 3-D-реконструкции, используя рендеринг и т.д. Tолько эти навыки и применяются в телемедицине, всё остальное, перечисленное выше, радиолог провести удалённо не может.

    image

    Какие проблемы со здоровьем лучше всего подходят для телемедицинского обследования и лечения?


    На первом месте — психические проблемы, в первую очередь, аффективные расстройства. Уже существуют боты, которые отлично справляются с диагностикой и лечением депрессий. Есть и сервисы, где за относительно скромную плату (от 30-40 долларов в месяц) можно получать консультации врачей-психотерапевтов в любое время суток. Я их не тестила, но полагаю, что они должны быть устроены по типу коллцентров техподдержки, где вам ответит доктор Виджай из Бангалора или доктор Хосе из Коста-Рики. Не исключено, что неплохие сливки снимет тот, кто первым запустит подобный сервис на русском.

    Второе — большинство кожных заболеваний. Вообще, дерматология — это одно из тех направлений медицины, которые первыми падут под натиском ИИ. Диагностика там большей частью визуальная, хорошо поддающаяся систематизации. Немаловажно и то, что цена ошибки в дерматологии не особенно высока. Иными словами, от неверно диагностированных или неправильно леченных кожных болезней умирают немногие. Да и лечение там не особенно разнообразное — доминирует одна-единственная группа препаратов.

    Третье. Мелкие инфекции. Циститы, синуситы, фарингиты, небольшие фурункулы. Неосложнённые циститы, синуситы, фарингиты, небольшие фурункулы. Покраснение глаз без боли, без снижения зрения. Телеконсультант назначит пробное лечение и сможет выявить начинающиеся осложнения.

    Четвёртое. Контроль после выписки из стационара. Проверка состояния послеоперационных швов, наличия признаков инфекции.

    И наконец, разное. Всё, где требуется медицинский совет, но что непосредственно не подпадает под категорию диагностики и лечения:

    • консультации перед поездкой в тропики,
    • контроль хронических заболеваний с помощью домашних девайсов (например, уровень глюкозы, мониторинг артериального давления),
    • разъяснение результатов тестов и трактовка медицинских заключений.

    С чем НЕ стоит обращаться к теледоктору?


    Eсли у вас проблемы из следующего списка, то с ними нужно идти только на реальный осмотр, а не виртуальный. Причём не откладывая в долгий ящик:

    • боли в груди,
    • сильная головная боль («никогда раньше такой не было»),
    • боли в ухе,
    • боли в животе,
    • потеря или значительное снижение зрения или слуха,
    • внезапная слабость или онемение в конечностях,
    • травмы опорно-двигательного аппарата.

    Понятно, что списки эти — скорее ориентировочные, чем исчерпывающие. И в зависимости от обстоятельств иногда приходится поступать по-разному.

    С какими проблемами сталкивается телемедицина?


    1. Риск утечки личных данных.

    2. Проблемы правовой ответственности.

    B условиях виртуального контакта с пациентом риск неверного диагноза или неверно истолкованных рекомендаций выше, чем, при обычном визите. Это потенциальная питательная среда для разного рода судебных преследований. Один из факторов, непосредственно влияющиx на стоимость медицины в США — многочисленные иски с огромными суммами возмещения. До 33% зарплаты врача уходит на уплату налогов и ещё около 15% — на страховку врачебной ответственности (malpractice). Cредний американский хирург-ортопед становится ответчиком по malpractice каждые полтора года. А вот самые крупные выплаты по искам производят акушеры-гинекологи. Поэтому работать без соответствующей страховки для оплаты адвокатской защиты невозможно. Во многих клиниках наличие такой персональной страховки является необходимым условием найма на работу, при том, что и сама больница обязана иметь коллективный договор юридического сопровождения для защиты по искам. Ежегодные страховые взносы очень высоки (до 200 тысяч долларов в год) и являются дополнительными расходами, которые врач вынужден закладывать в стоимость своих услуг.

    3. Проблемы лицензирования.

    Даже пройдя долгий и сложный путь обучения, сдав все экзамены, врач имеет право практиковать только в том штате, где ему выдана лицензия. Эту лицензию надо через определённое время обновлять, при этом платить высокие сборы за лицензию, ежегодные взносы, взносы за сдачу сертфикационных тестов. Сами тесты можно сдавать только в определённое время в определённых центрах. Время на подготовку, на поездку в центр, на сдачу теста — это всё дополнительные расходы в виде потерянного дохода. Если врач собирается практиковать в нескольких штатах (например, если он телемедик), то ему нужна лицензия во всех. Иногда доходит до абсурда. Рассказал коллега, далее рассказ от его лица:
    Несколько лет назад я летел в самолёте, полном кардиологов, следующих на конференцию. Через какое-то время после взлёта стюардесса спросила по радио, есть ли среди пассажиров врачи. Я огляделся. Большинство коллег сладко сопели, накрывшись одеялом, другие надев наушники, внимательно смотрели в иллюминатор. В моём мозгу проносилась та же мысль, что и у большинства присутствующих: “Hет! Только не я! Пожалуйста, только не меня! Я не лицензирован в том штате, над которым мы пролетаем!” По счастью, нашлись пожилая медсестра и какой-то индийский студент-медик, которые и прошли в головной конец самолёта, а через несколько минут вернулись обратно. Я буквально кожей почувствовал вздох облегчения, который пронёсся по салону.
    image
    Cуществующая практика судебных преследований за мальпраксис криминализировала подобные ситуации, сделала их рискованными для врачей и опасными для пациентов. В самом деле, если ты окажешь помощь, то тебя могут преследовать по суду за практику без надлежащей лицензии, за практику вне пределов профессиональной компетенции, возможно и за нанесение ущерба. Если ты выпивши (а я, каюсь, уже принял небольшой аперитив), то могут предьявить за оказание медицинских услуг в ненадлежащем состоянии («unfit for service»). Если же помощи не окажешь, то могут засудить за оставление в опасности.

    Всего этого можно было бы избежать, будь в США единое врачебное лицензирование на федеральном уровне и верхняя граница компенсаций по ущербу. После приземления я изучал юридическую сторону таких случаев и нашeл, что некоторые крупные авиакомпании (не американские) в таких случаях автоматически считают врача-добровольца своим сотрудником и он может рассчитывать на защиту юристов компании. Можно даже добровольно внести свои данные, включая лицензии, опыт работы и т.д. и тогда авиакомпании будет заранее известно, сколько и каких медиков у неё есть на борту. Никаких плюшек за занесение в эту базу данных или за помощь на борту не предусмотрено.
    4. Инфраструктура.

    Oбычно обслуживаю несколько клиник по удалёнке, при этом физически находясь в одной из них. К моим услугам PACS (picture archiving and communication system), доступ к электронным историям болезни, система распознавания голоса. Благодаря всему этому на одно заключение у меня уходит в-среднем пять — десять минут. И это замечательно, так как обьём работы очень большой. За 12-часовое дежурство требуется оценить 15-25 КТ- и МРТ-, 1-3 УЗИ и около 50 рентгеновских снимков. Когда начался карантин, мы на работе перешли на когортный режим (неделя дома — неделя на работе, семь дней по 12 часов). Поэтому когда у меня началась «домашняя неделя», я внезапно осознала всю важность инфраструктуры. Для работы мне нужны как минимум три-четыре монитора, из них два — со специальным разрешением, плюс ещё кое-какое оборудование (диктофон и т.д.). Выяснилось, что стоимость одного только монитора для маммограмм может превышать 8000 евро. С единственным ноутбуком производительность сразу упала на 90%!

    image

    5. Вместо ожидаемого снижения расходов, телемедицина может привести к новым затратам.

    Cвежее исследование Питтсбургского университета показало, что детям с инфекциями верхних дыхательных путей существенно чаще выписывали антибиотики во время телемедицинских визитов, чем при обычных посещениях врача. В свою очередь, чрезмерное употребление антибиотиков приводит не только к дополнительным расходам на сами лекарства, но и к выработке резистентности, нарушениям баланса кишечной флоры, возможно, аллергическим реакциям. То есть, опять-таки к дальнейшим расходам на устранение последствий.

    В чём плюсы телемедицины?


    Мы живём в уникальное время. Сегодня каждый из нас может попасть на виртуальный приём к зарубежному или отечественному светилу медицины, не покидая собственной комнаты. Это открывает невиданные возможности для выбора места для работы и жизни, для поддержания здоровья. Телемедицина — это то, чем мы будем пользоваться в будущем всё больше и чаще. Но для того, чтобы получить от неё максимальную пользу, требуется определённый уровень доверия между пациентом и врачом, готовность идти на компромисс, умерить ожидания с обеих сторон, не полагаться исключительно на технические достижения, а стараться прокачать навыки коммуникации. Вообще-то и обычной медицине всё это бы не помешало.

    Помогает ли телемедицина сэкономить средства? В случае с США — однозначно нет, так как причины высоких затрат американцев на медицину лежат совсем в другой плоскости. А вот для других стран, тех, в которых государство пользуется эффективными рычагами влияния на медучреждения, телемедицина действительно может оказаться экономически выгодной.

    Что необходимо приготовить перед телевизитом к врачу


    • Ваши идентификационные и страховые документы, по крайней мере один из них — с фотографией.
    • Список жалоб и симптомов, когда кaждый из них начался и насколько сильно они выражены,
    • Любые данные измерений (вес, рост, температура тела, давление, пульс).
    • Информация о любых контактах с кем-либо с похожими симптомами.
    • Если вы встречаетесь с этим врачом впервые, то ваша история болезни, всё что имеет отношение к вашему здоровью: наличие хронических заболеваний, любые лекарства, витамины и добавки, которые вы принимаете, аллергия, прививки, перенесённые операции и пребывание в стационаре, болезни в семье (родители и сёстры-братья).
    • Любые вопросы, которые вы хотите задать доктору.
    • Нижнее бельё, лучше спортивное.
    • Приватность и тишина. Не хочу сыграть в Капитана Очевидность, но всегда находятся люди, которые считают, что самое подходящее место для телевизита к дерматологу по поводу сыпи на самом драгоценном — это их рабочий кубикл в опен-спейсе.
    • Cамое лучшее освещение, которое сможете обеспечить и бэкап инфраструктуры. Например, телефон под рукой на случай, если связь по скайпу на ноутбуке пропадёт.
    • Достаточно терпения, так как начало визита может задержаться по различным непредвиденным обстоятельствам, например, техническим. Приготовьте, чем себя занять в это время.

    Ну и последнее: всем хабровчанам — не болейте, будьте здоровы!
    AdBlock похитил этот баннер, но баннеры не зубы — отрастут

    Подробнее
    Реклама

    Комментарии 38

      +4

      Именно ответсвенность как за действие так и бездействие порождает практически бесполезные рекомендации телемедицины. Даже в лицензированных клиниках доктор часто выдает рекомендации на листочке, а в карту (не)пишет нечто другое, особенно, если вы обслуживаетесь по страховке. В телемедицине все ходы записаны и вопрос ответственности и безопасности доктора требует особого внимания и регулирования.

        0
        Это правда! Когда нас, тогда ещё телемедицинских стажёров обучали, то там практически каждый скрипт заканчивался советом как можно скорее явиться на очный приём. Единственный реально рабочий телемедицинский формат — это «врач — врач». То есть консультации специалистов для врачей общего профиля. Во всех остальных случаях телемедик работает на грани фола.
        +3

        Меня интересует как с этим в России. Я немного смотрел тему, есть городьба медицинских порталов (на уровне — в каждом регионе свой), есть единая государственная информационная системы в сфере здравоохранения (ЕГИСЗ). И в этом бардаке, я нашел только телемедицину уровня врач-врач, т.е. проводятся какие-то обучалки. Толкового портала для проведения врач-пациент так и не увидел. Хотя в 242-ФЗ уже давно впилили, что можно и рецепты получать в электронном виде. Знающие люди расскажите как у нас телемедицина уровня, врач-пациент работает?

          +1

          По моей информации работает, но на
          нелегальной основе. Транслируют и операции и проводят мастер классы операционные ондайн. Вы правы в основном на уровне врач- врач. Когда ведёт операцию один врач а онлайн контролирует другой. Законодательно же, регулирование передачи персональных данных в плачевном состоянии, даже если закон разрешит, "СБ" конкретной больницы будет всегда против.

          +3
          Спасибо за такой взгляд изнутри. Очень рад, что вы последовали совету и поделились личным опытом на Хабре)
            0
            Спасибо, интересно.

            А что за мониторы такие специальные для просмотра снимков упоминались, у них особо высокое разрешение или что-то еще?
              +1
              Да, у них специальное разрешение и к ним есть ещё дополнительные технические требования, так как они проходят по категории медицинских девайсов. Их надо регулярно калибрировать, контролировать на равномерность детекторов, пространственное разрешение, контрастное разрешение, допустимые искажения и наличие артефактов.
                0

                Специальные мониторы, с высоким разрешением. И, самое главное, с возможностью отображения всей палитры без искажений. Так как при просмотре рентгеновских снимков наличие затемнения или ещё какие визуальные моменты означают наличие опухоли и т.п.
                Тут очень высокие требования к монитору. Так как рентгеновский аппарат сделает снимок и сохранится в цифровом формате без потери качества. Но отобразить без потери качества бытовые мониторы не могут.
                В реальности снимки просматривают на обычных мониторах, что является грубейшим нарушением или преступлением.

                +1
                Про американскую медицину в целом, вспоминается анекдот: 2 новости подряд в программе «Время», первая — какая плохая медицина в США, вторая — помогите собрать деньги девочке на лечение в США.

                Имхо там хорошая и дорогая страховка must have, но и шанс получить действительно высокотехнологичное лечение выше. Ну и счета по 500$ за консультацию все же не стоит сравнивать с российскими ценами, там и зарплаты (что врачей, что пациентов) все же другого порядка. Хотя цена за медстраховку 2300$/мес все же удивила — даже для инженера это почти четверть зарплаты. Или это на всю семью, или какая-то мега-премиум страховка, покрывающая вертолет до госпиталя?
                  0
                  И третья, как родинку у годовалых детей американцы летят удалять в Россию.

                  PS. Кстати, в основном объявления по сбору средств — на операции в Европе (Германию) или Израиль видел. Чтоб в США — не встречал (хотя могут быть не отрицаю).
                    0
                    Местные ездят скорее в Мексику лечиться :) Рядом и дешево.

                    А так да, если счет за лечение сопоставим с ценой билетов в Россию, почему не совместить приятное с полезным, и не навестить родственников например.
                      0
                      Вы не поняли. Американцы, обычные, уже несколько пар. Поехали удалять гигантские родинки на лицах своих дочек в Россию. Никакого приятного с полезным, а попытка родителей вылечить своих детей.
                      Потому что умение делать крутые операции != доступность нормальной медицины основной части населению.
                        0
                        Это да, слышал тоже хорошие отзывы про пластическую хирургию в России.

                        Плюс, наверное удаление родинок не покрывается страховкой, и в США было бы весьма дорого.
                          0
                          Около миллиона и 80 операций. Наши говорят о 7-10 требуемых операциях.
                          А покрывание страховкой — читать статью выше, страховые постараются, чтоб не покрыла.

                          В общем, на самом деле нам бы в стране как раз медицину и медтуризм развивать… А не передирать убого систему страховых (в личном топе кровососов они у меня стоят даже выше налоговой)
                            –1
                            Потому что умение делать крутые операции != доступность нормальной медицины основной части населению.

                            Да, для «основной части населения» высокотехнологичной медицины де-факто просто нет — для чего-то более сложного чем аппендицит, пациента будут отправлять в крупные центры типа Москвы/Питера со сроком ожидания в полгода и областными квотами, которые еще не факт что получишь. Кто не успел, значит не повезло. А если что-то не покрывается страховкой, то цена в миллион рублей для многих россиян не менее неподъемная, чем американская медицина для американцев. Вот только сегодня на питерском сайте было: www.fontanka.ru/2020/07/04/69349285

                            В общем, на самом деле нам бы в стране как раз медицину и медтуризм развивать

                            В городах-миллионниках с медициной неплохо, по крайней мере при нормальной зарплате, можно получить практически любую консультацию и сделать практически любой анализ. В глубинке мрак и ужас, в некоторых местах укомплектованность врачами 40% и люди (из тех кто не уехал) работают по две ставки на зарплату в 25тыс.р.
                              –1
                              Вообще-то я говорил про США в ответ на ваш анекдот.

                              А про глубинку можете мне не рассказывать — у нас семья потомственных врачей, учителей и инженеров, на три поколения и в разные стороны. Только у вас это как с типа «анекдотом», где обязательно нужно было пнуть Россию. Я лично из немиллионика, мои родственники из таких же немиллиоников, даже те, которые врачи. И ничего не считая даже всяких центров по лечению конкретных болезней (в разных регионах отдельные такие, которые не только на регион работают) — прочие больницы так же умеют не только аппендициты резать.
                              Хотя да, есть группа людей, которые уверены, что за мкадом жизни нет. Особенно об этом любят рассказывать оставшимся те, кто уже живёт в других странах, почему-то.
                                0
                                А это увы и не анекдот. У моей мамы в Новгороде было отслоение сетчатки. На месте не делают ничего, только в Питер по квоте. Через месяц. А по международным стандартам лечение должно оказываться через 24 часа. Глаз естественно не спасли.

                                У тещи рак был. Нашли его уже тогда когда 4я стадия была, до этого непроходящие боли прогреваниями лечили. Снимки и анализы тоже в Питер возили, местный онкоцентр может только обезболивающее выписать. Какая там телемедицина, супруга лично возила какие-то стекла с мазками в Питер за 180км т.к. на месте специалистов просто нет. Теща уже на том свете.

                                Вот такая медицина. В Америке все ж получше, надеюсь.
                                  +1
                                  Пааааанимаете, личные примеры — они такие: вы их на себе прочувствовали, а про другое верите, что в другом месте ангелы и на городок в 200к населения сплошь мировые светила работают.
                                  А у других много примеров будет личных, когда помогли.
                                  Я лично кучу раз лежал в ортопедии, местной. Где ноги по кусочкам люди собирали. Или перебирали. Благо не мне, но люди оттуда уходили на своих.

                                  И про то, как работают федеральные центры в регионах — тоже знаю. В одном из таких моей бабушке операции на глазах делали, с заменами хрусталиков, например. Да, моя родственница в Мск была направлена, после выявления генетического отклонения у ребенка, но мне интересно, много ли где в сша на город с 150к населения больницы местные смогут редкие генетику лечить?

                                  И да, я сейчас в лабораторной отрасли работаю, по айти. Так что проблемы нашей медицины прекрасно знаю. Как и то, что живя в более развитой стране с зп айтишников удобно считать медицину лучше и доступнее всем слоям населения, не так ли? А вот когда ты уже не выше среднего, то почему-то родственники про их медицину в сша не так уж и хорошо отзываются, как вам верится.
                                  На текущий момент в Европе медицина норм. Хотя и там страховые и крупный бизнес стараются её уровень уронить (недавно у немцев была интересная передача на эту тему).
                                    0
                                    То, что в России глубинка отстает от центра и по оснащенности и по уровню специалистов, признает сам Минздрав. Только как они собираются выправлять это, после всех «оптимизаций» и оттока специалистов, сказать сложно. Хотя по сути-то все упирается в деньги. Если ваши родственники врачи, спросите их, сколько они получают, и сколько перерабатывают… Из того, что я слышу от знакомых, это реально ужас. Я не представляю, как можно работать на 1.5 ставки за 25тыс.р. например. Конечно хорошие специалисты есть, как и фанаты своего дела, только «вопреки» а не «благодаря».

                                    Кстати про ортопедию, из того что слышал от знакомых, титановые штифты покупались за свой счет. Суммы немалые.

                                    Насчет медицины в Европе, смотря с чем сравнивать. Если с Питером и зарплатой ИТ-шника в 2-4 раза выше среднерыночной, то в Питере мне нравилось больше :) Там за относительно небольшие для ИТ-шника суммы можно иметь консультации любых специалистов и любые анализы. В Европе социализьм, все равны и хрен чего выбьешь, а без рецепта только парацетамол можно купить. Вот реально, в Питере я мог заплатить 5тыс и сделать МРТ на следующий день. Здесь я должен месяц домашнего врача уговаривать, и то не факт что выйдет, он может решить что ибупрофена достаточно, само пройдет. Может и пройдет, но как говорится better safe than sorry. Везде свои плюсы и минусы. Но если конечно что-то совсем серьезное, то в Европе финансирование клиник все ж получше и выжить шансов имхо выше, но до такого, слава богу, не доходило.
                                      0
                                      То, что в России глубинка отстает от центра и по оснащенности и по уровню специалистов, признает сам Минздрав.
                                      Как и в любой крупной стране. Потому что на 200к населения создать мирового левела больницы по всем направлениям — дорого. Но при этом можно некоторые центры выносить как раз в регионы и направлять туда людей с других регионов.
                                      Добавляем большую площадь страны и получаем, что у ЕС при площади в 4 раза меньше населения в 3,5 раза больше. И то про медицину не в ведущих странах там говорить особо не приходится.
                                      Если ваши родственники врачи, спросите их, сколько они получают, и сколько перерабатывают… Из того, что я слышу от знакомых, это реально ужас.
                                      Это не ужас… Это ужас-ужас, особенно на фоне зарплат и ответственности в IT.
                                      Я не представляю, как можно работать на 1.5 ставки за 25тыс.р. например.
                                      Ну так — медицина и образование с 90-х требовала по 2 ставки, чтоб выжить, с нулевых чуть лучше стало. Хотя как-то был период, когда терапевтам стали больше платить и по мне как в тот момент в поликлиниках явно стало лучше лечить.
                                      Кстати про ортопедию, из того что слышал от знакомых, титановые штифты покупались за свой счет. Суммы немалые.
                                      Так квоты же. А страховые у нас ненавидят платить деньги, только брать.
                                      Но если конечно что-то совсем серьезное, то в Европе финансирование клиник все ж получше и выжить шансов имхо выше, но до такого, слава богу, не доходило.
                                      Ну вот в США отсутствие страховки увеличивают шансы умереть процентов на 30, если не ошибаюсь.

                                      Кстати, по тем же анализам в обычных мед.заведениях — любые анализаторы стоят немерено. Плюс поддержка. Плюс дорогие реагенты (от производителя, есть дешевле, но лишат гарантии, например). Если аппарат не требует реагента, то будет чип с наперёд заданным количеством тестов, которые вы сможете сделать, чтоб компания могла раз за разом доить такую богатую корову. Так что представьте, что небольшая лаборатория в Мск может делать отдельное направление тестов для одной из федеральных сетей по лабораторным анализам с половины страны. А некоторые исследования вообще делает только один центр, несмотря на то, что их продавать могут многие.
                                      Банально — объем рынка маловат даже при таком подходе. Что говорить о мелких городах…

                                      Тут только логистика, IT и вливание в науку на госуровне решить могут.
                                    +1

                                    Если в качестве доказательств использовать личный опыт, вставлю свои 2 копейки.
                                    Одному родственнику заменили хрусталик, другому то ли сетчатку, то ли роговицу чинили. Обоим в госучреждении. В не-миллионике.
                                    Еще одному родственнику вылечили рак. Знакомая работает в областном онко-центре на Дальнем Востоке — получили новую аппаратуру из Германии, командировки в Москву на обучение повышение квалификации каждый год. А другому ничем помочь не могли — даже обезболивающих не хватало. С раком, кмк, либо повезет, либо нет. По крайней мере на 3-4 стадиях, когда средний человек начинает чувствовать себя достаточно плохо, чтобы обратиться ко врачу.
                                    А двое друзей приезжают из США лечить зубы, и тоже в до-миллионник.

                                      0
                                      Ну вот да, люди часто критикуют медицину, но при этом сами годами к врачам на диспансеризацию не ходят (это к тому, что рак на поздних стадиях находится), даже банальную флюрографию не делают, хотя она бесплатная и доступнее всего, что есть.
                                      Да даже поставить прививки от некоторых болезней (так же бесплатные) — не, пока гром не грянет в больницу не пойдут.
                                      А если где требуется медосмотр для работы — будут искать центр, где печать поставят без фактического осмотра.
                          0
                          Да, сейчас всё чаще бывают случаи, когда ортопед, скажем из Бостона, летит в Мексику и там делает операцию своему пациенту, который тоже прилетает из Бостона. Потом оба довольные возвращаются обратно, иногда одним и тем же рейсом. Разница в стоимости до 300% даже с учётом полётов, причём оператор ещё и гораздо больше зарабатывает при этом. Тут есть только проблема — отпуск в США очень короткий, по каждому вопросу не налетаешься.
                          A медтуризм — это очень богатая тема, несомненно стоит того, чтоб его развивать.
                            0
                            Дорого, да.

                            Но как я понимаю, гигантские медицинские счета в США — они скорее виртуальные, т.е. пациент их все же не платит, их «видит» только страховая и госпиталь. Хотя конечно, необходимость что-то доказывать и оспаривать это само по себе неприятно, особенно для эмигрантов, которые внутренних тонкостей не знают.

                            В Европе все же проще с этим, я плачу 120Евро/месяц медстраховку, и знаю что кроме 300Евро «собственного риска» (не знаю как это правильно по-русски) больше трат не будет никаких вообще.
                              0
                              Это не совсем так. ;) Американские медицинские счета обязательны к оплате, страховка только помогает поторговаться, но полной гарантии от банкротства не даёт. По статистике американцы тратят до 65% своих сбережений в последние три месяца жизни — именно на медицинские счета. В Европе — да, в-целом сильнее государственное влияние на медицину, чем в «стране неограниченных возможностей» и зачастую такой расклад лучше для пациентов и для экономики. Но вы же понимаете, что помимо этих 120 евро, ещё из налогов всё остальное оплачиваете.
                                0
                                Налоги в Европе не такие уж большие, как об этом ходят легенды :) Просто в России принято указывать зарплату после налогов, а здесь до, в итоге человек получает на 30-40% меньше и удивляется. А если в России посчитать все отчисления которые компания на работника платит, примерно то на то наверно и выйдет.

                                Как в Штатах с этим, не знаю. Как зарплата GP там начисляется, и насколько вообще выгодно/престижно в Штатах врачом быть?
                                  +1
                                  Да, я работаю в Германии и Швейцарии, с налогами мне понятно. Врачом в Штатах лет двадцать назад было очень выгодно и престижно, но с тех пор ситуация продолжает меняться не в лучшую сторону. Начинающий GP в США получает 180К брутто (минус страховые взносы и т.д.).
                      0

                      Почему то вспоминаю про путешествие японского мотоциклиста в РФ:

                        –2
                        верхняя граница компенсаций по ущербу


                        Т.е. Вы считаете приемлимым, если таким образом будет фактически обозначена и законодательно зафиксирована цена человеческой жизни? Типа, накосячили с операцией по эмболизации сосудов нижних конечностей, начался некроз с гангреной, ножку тюк — и все, на тебе, убогий, пятак на водку за страдания и второй на деревянную ногу и проваливай?
                          0
                          И с чем минусующие не согласны? Я в чем-то ошибся?
                            +1
                            Скажите, вы готовы писать программу, понимая что за ошибку в виде выходы за пределы массива вас расстреляют, а за перепутанные переменные — сделают бомжом и лишат возможности работать по специальности?
                            Если да, то насколько ухудшится ваша производительность, как программиста, и насколько возрастёт стоимость оплаты вашего труда?
                              0
                              Вы экстаз с унитазом не путайте — программизм, от которого жизнь других не зависит и медицину.
                                +1
                                Я не путаю.
                                Я в IT медицинском работаю. В котором от написанных программистом строк напрямую зависят жизни людей.
                                Ну так что, готовы? За неправильный подсчёт числа с прибора (умножили не на 10, а на 100) — отвечать без предела по верхней сумме?
                                  0
                                  Отставив в сторону замечание что Вы такой — один на 100 коллег по отрасли, и Ваш business domain не типичен для среднеотраслевого работника, скажу что
                                  через систему многоступенчатого ОТК — согласен. Плюс, ответственность на владельцах заведения и руководстве (если по честному) должна быть больше, чем на линейном работнике.
                                    +1
                                    ну да, один в медицине
                                    один в автомобильной
                                    один в авиации
                                    один в навигации
                                    один в банке
                                    Вот только ещё раз: отвечать БЕЗ предела по верхней сумме.
                                    Миллиард готовы отдать? Просто потому, что у клиента адвокаты на порядок лучше?
                                      +1
                                      Добавлю, что готовы ли этот миллиард отдать адвокатам, а не пострадавшим? Реальный пример: в общей сложности по классовым искам по одной деликатной медицинской проблеме было присуждено 8 миллиардов, а отдельно взятая истица получила три тысячи восемьсот (3800) долларов. Всё остальное ушло на адвокатские гонорары.
                                        +2
                                        И почему каждый раз я вспоминаю этот гениальный фильм?

                                0
                                Если процесс разработки организован так, что можно установить какой кусок кода убил человека — вполне разумно. Несмотря на то, что сидеть буду вместе с тестировщиком и ПМом, TDD c формальной верификацией полюблю. Примерное падение производительности — минимум х10, ну и никакого аджайла и минимум слоёв абстракций, собенно сторонних, конечно.

                          Только полноправные пользователи могут оставлять комментарии. Войдите, пожалуйста.

                          Самое читаемое