Как проходит телемедицинский приём? Два кейса от теледоктора

    image

    Привет, хабровчане! Сегодня я расскажу о двух кейсах из жизни теледоктора, которые не вошли в предыдущий (и без того уже слишком длинный) пост. В обоих случаях мне пришлось сделаться телемедиком не в силу служебных обязанностей, а по необходимости. Всё это происходило довольно давно, некоторые детали я изменила, чтоб не деанонимизировать пациентов. Оба были моими знакомыми в сложной ситуации и к телемедицине мы с ними прибегли, потому что другого выхода в тот момент не видели.

    image

    Случай первый. Наташа, 25 лет, работает au-pair в американском мегаполисе. Страховки нет, денег на частного врача нет. Каких-то особых жалоб нет, просто отмечает общее снижение работоспособности, постоянную разбитость, всё это медленно нарастает в течение месяцев. Встречаемся в скайпе.

    Начинаю со стандартного сбора анамнеза. Здесь нам бы очень помог симптомчекер, но они тогда были ещё в детских штанишках.

    Спрашиваю, как, когда всё началось, предполагаемые триггеры, что облегчает состояние, а что ухудшает его, прослеживаются ли суточные ритмы, связь с приёмом пищи и так далее. Теперь осмотр: дневное освещение для него лучше всего. Одежда: спортивный бюстгальтер и трусы. Пожалуйста, пройдись по комнате, наклонись, коснись носков. Сядь поближе к камере.

    Хм… с этим освещением в рот заглянуть особо не получается. Надо хотя бы сориентироваться, к какой группе заболеваний это относится.
    Инфекция? Есть ли в твоём окружении кто-то с похожими симптомами?
    Обмен веществ? Как часто ходишь в туалет? А по-маленькому?
    Новообразование? По ночам как спишь? Потеешь?
    Пожалуйста, встань, чтоб я видела тебя в полный рост. Стоп. Можешь встать ровно? А поближе к свету? Перенеси ноут к окну. У тебя всё время был такой живот? Нет, я не сказала, что толстый. Совсем-совсем не толстая ты, не обижайся, малыш. Боком повернись, пожалуйста.

    B тот раз я так и не сумела поставить диагноз. Но нашла адрес коммьюнити-клиники, где студенты-медики ведут бесплатный приём неимущих. Я попросила Наташy обязательно обратить внимание медиков на ассимметрию живота. Он был как бы вдавлен с левой стороны и слегка выбухал или даже слегка провисал с правой. Мне показалось это необычным. А всё, что необычно, может оказаться важным для постановки диагноза. B тот момент я думала, что это могло быть увеличение печени. Xотя белки глаз и ладони у девушки жёлтыми не были (если не обманывало цветоразрешение). Если бы я находилась рядом с ней, то определить размеры печени с помощью пальцев и стетоскопа не составило бы никакого труда. Но между нами лежали тысячи километров.

    Через три дня Наташа побывала на приёме. Oказалось, что у неё было заболевание, вызванное клещами и поражающее центральную нервную систему. Патоген поселился в околопозвоночных корешках нервов и вызвал их парез. Вот как выглядит схема иннервации тела человека: определённому уровню отхождения нервных путей из спинного мозга соответствует определённый кожно-мышечный сегмент.

    image

    Поражение у неё произошло примерно на уровне 9-11 грудного сегментa (Th9-Th11).
    Поэтому мышцы живота, к которым отходили нервы из поражённых корешков, потеряли тонус и живот с одной стороны «провис». Лечение этого заболевания не самое сложное, но понадобились месяцы на восстановление работоспособности. Cейчас уже всё хорошо.

    image

    Случай второй. Примерно в то же время ко мне обратился другой знакомый, пусть будет Макс, 32 года от роду. Макс работал в одной финансовой структуре по 16 часов в сутки и с некоторых пор ощущал боль в грудной клетке. В поликлинику он никак не мог попасть по причине вечной занятости. Вообще, боль в груди — это такой симптом, что если вы старше двадцати, то надо срочно ноги в руки — и к врачу. Боль в груди может означать всё, что угодно, включая очень серьёзные вещи.

    Встречаемся в cкайпе, снова сбор анамнеза: как давно болит, когда, каков характер боли — колющий, тупой, ноющий. Где именно болит? Есть ли связь с физической нагрузкой, временем суток? Принимаешь кокаин? Алкоголь? Сколько, как часто? Болит ли на вдохе? При наклоне туловища? В-общем, Макс, с учётом твоего возраста, веса и характера жалоб маловероятно, что это даёт о себе знать сердце. Скорее причина боли лежит в опорно-двигательном аппарате. Но всё равно нужны результаты ЭКГ, кровь на энзимы и рентген грудной клетки.

    — Да я всё равно скоро домой лечу, отпуск давно уже нужен.

    Макс улетел на родину, где ему подтвердили наличие межрёберной невралгии и отсутствие проблем с сердцем. Он вернулся посвежевшим, с твёрдым решением кое-что изменить в своей жизни. Нашёл новую работу, где зарплата была немного ниже, но рабочая нагрузка несравнимо меньше. К тому же новый работодатель предоставлял хорошие условия медстрахования.
    — Теперь я знаю, на что надо в первую очередь обращать внимание при собеседовании, — написал он мне в Вотсаппе: — Это медстраховка, а не размер бонуса!

    image

    Телемедицина сейчас на слуху и многие компании работают над внедрением технологических приспособлений, которые призваны облегчить удалённый приём пациента. Но знаете, что? Я сейчас выскажу мысль, которая в сообществе гиков звучит наверное, крамольно: высокотехнологичная медицина основной части населения не нужна.

    Вполне реально обеспечить хорошую медицину для большинства дёшево и сердито, тут работает правило 95%:

    • В 95% случаев для правильной постановки диагноза нужен опрос и осмотр. Всё. Никакой сложной лабораторно-инструментальной диагностики. Элементарно — нужны только собственные глаза, уши, пальцы, мозг… ну и фонарик и самый простой стетоскоп.
    • В 95% случаев (не обязательно тех же самых, что в первом пункте) заболевание либо самолимитировано (проходит само, лечи его или нет) либо протекает по известному алгоритму.

    Именно благодаря этим 95% и процветает всякого рода комплементарная, традиционная или как её ещё называют, альтернативная медицина. Ритуалы её часто сложны и занимают определённое время. За это время хворь проходит сама, следуя естественному курсу событий. Но отличить последовательность от причинности обычному человеку сложно, а значит, что «я это испробовал и не знаю, как, но оно помогает».

    Но в «нормальной», то есть доказательной медицине, ненужные назначения не приветствуются. Например, в Европе действует принцип ЭЦЭ: «эффективность, целесообразность, экономичность». То есть лечение должно не только иметь смысл, достигать своей цели, но и делать это не слишком дорогим способом. Поэтому наши люди так часто возмущаются европейской медициной: «я туда пошёл, а мне ибупрофен сунули и отправили восвояси, даже анализ мочи не сделали». В их представлении хорошая медицина — это общий анализ крови, мочи, флюорография и капельница. Где-то в комментариях мне уже писали о доценте(!), который в любом непонятном случае назначает общий анализ крови. Это неправильно. Всегда нужна рабочая гипотеза и тесты для её проверки. А не наоборот. Лечим ведь не цифры, не миллиграммы или миллимоли, а людей. Потому как чисто статистически: чем больше анализов назначишь, тем больше шансов на то, что какой-то из них будет не в рамках нормы. Границы норм основаны на стандартном отклонении и всегда есть такие 5%, у которых со здоровьем всё в порядке, но какой-то лабораторный параметр не вписывается в норму. Это опять правило 95% в действии.

    Оно означает, что если нормально платить зарплату простым терапевтам на местах, то можно покрыть подавляющее большинство медицинских потребностей.

    Высокотехнологичная (и очень дорогая) медицина нужна при серьёзных травмах, онкологических заболеваниях, сердечно-сосудистых. Там уже задействованы циклотроны, аугментированная реальность, 3-Д-моделирование, робот Да Винчи и индивидуально подобранные моноклональные антитела. Но если человека хорошо лечить на базовом уровне, то очень может быть, что заболевание и вовсе не дойдёт до той фазы, где всё это понадобится.

    Специалист не нужен в 95% случаев. Он нужен для тех проклятых пяти процентов, где всё может пойти совсем, совсем не по плану. И чтоб отличить эти самые пять от других. Дьявол — как обычно, в деталях. Есть состояния, когда лучше выслушивать лёгкие в определённом положении тела. Или нужно задержать дыхание на вдохе или выдохе. Есть техника, когда ставишь мембрану стетоскопа на ребро. Есть случаи, когда что-то услышал в сердце и сразу такой: «а дай-ка я ещё шейные сосуды прослушаю». Всё это задачи — не для телеметрического киоска. Услышал ослабление тона и сразу там постучал — ага, жидкость в плевральной полости. Вот почему единственный реально рабочий формат для телемедицины — это «врач-врач».
    Меня тут справедливо поправили, так что уточняю: не формат «врач — врач», а «врач — медицинский работник». На другом конце провода вместе с пациентом конечно же, вполне может быть медсестра, фельдшер, даже студент 4 курса, любой человек владеющий методикой физикального осмотра.

    Телемедицина — это ни разу не «я у мамы терапевт». На обоих концах провода должны сидеть люди в теме, и ещё один телемедицинский гаджет погоды не сделает.

    Спасибо, что дочитали, оставайтесь здоровыми, не болейте!
    AdBlock похитил этот баннер, но баннеры не зубы — отрастут

    Подробнее
    Реклама

    Комментарии 22

      +1
      Вспоминается...
      image

      Все так и есть. правило 95% Точнее все так и будет наверное со временем. Пока эта технология притирается.
      Лет 8 назад я предлагал директору сделать интернет магазин автомобилей, он на меня как на идиота смотрел. Надо же пощупать, потрогать обязательно. В прошлом году извинился, а в этом наверное бы очень сильно извинялся )
      То же будет и с медициной, тут главное не пропустить эти 5% где обследование необходимо.
        +1
        работают над внедрением технологических приспособлений, которые призваны облегчить удалённый приём пациента. Но знаете, что? Я сейчас выскажу мысль, которая в сообществе гиков звучит наверное, крамольно: высокотехнологичная медицина основной части населения не нужна.


        Самый простой вариант лежит у меня дома лет как 25 уже. А может и больше.
        Это довольно толстая книга, достаточно простого формата.
        Работает она как бумажный компьютер- вначале описаны симптомы и даются ссылки на соотв. страницы.
        А далее следует обычная блок-схема: «Да»- перейти к пункту А, «Нет» — перейти к пункту Б.
        Красиво и наглядно.
        Правда, часть переходов закачивается пугающим «Немедленно обратитесь к врачу!»

        (я так понимаю, что и обычная техподдержка работает по точно такому же принципу :)
          0
          Точно подмечено, американцы ведь и хотели телемедицину для отдалённых районов именно по принципу техподдержки делать. Посадить на телефон джамшутов и равшанов виджаев и хосе со скриптом — дёшево и сердито ;) Ваша книжка — бабушка симптомчекеров и на самом деле очень полезная вещь! Вот, например, этот я потестила и осталась очень довольна результатом, тут даже звонить никуда не надо.
            0

            А как же умение отличать коробочный перкуторный звук, фликтену от абсцесса?
            А, ну да, вы введете все примерно похожие варианты и если прога не тупая, то должна справиться.

          +1
          Хорошая статья.
          В прошлом месяце была на видеоконференции «Здоровый человек — основа здорового общества. Роль семейного врача» 4-5 июня, г.Киев. Понравился доклад Shlomo Vinker (WONCA), в котором докладчик поведал о тех вызовах, с которыми столкнулись врачи семейной медицины в Израиле с связи с COVID 19. Не смотря на наличие услуги телемедицины, звонка или e-mail, большинство пациентов предпочитало все же (в период с середины января по середину мая) консультации лицом к лицу. К видео или связи по телефону пациенты начали прибегать только в конце марта и в процентном соотношении от всех случаев обратившихся это было 1% и 17% соответственно. Если это была детская консультация, то родители предпочитали отправлять e-mail. В среднем процент обратившихся пациентов по e-mail с конца марта по середину мая колебался в пределах 40%. В связи со значительно возросшими цифрами дистанционного консультирования Sholomo Vinker не мог обойти стороной технические решения, которые бы приблизили Е-визит к очным визитам. К примеру приборы от tyto care. Адаптер стетоскоп, адаптер отоскоп, адаптер шпатель для языка и прибор с камерой и термометром.
          Ссылка здесь www.tytocare.com
          Вы правы, что телемедицина это формат «врач-врач», но один бы гаджет из этого списка я бы себе приобрела.
            0

            Сообразила, что ссылкой на список я-то и не поделилась. Я хотела скинуть ссылку из книги Анатолия Блажис и Вячеслава Дюка
            http://www.telemedical.com/Telemedical/Products/devices.htm

              0
              я ни разу не луддит ;) и гаджеты там интересные, потестить было бы здорово.
              0
              1) Вопрос, а как первый случай был в итоге определен?
              2) Какие критерии выхода пациента из группы 95%?
              В нашей реальности, где у врача 12 минут на пациента (из которых 7 это заполнение бумажки+вбивание в ЕМИАС-ЕГИСЗ-ГОСПРОФТРЕСТБАЦ), получается что надежней его отправить на общий анализ, может хоть там будет какое-то отклонение и обоснование для последующей диагностики пациента.
              Другая крайность, когда пациента начинают гонять по кругу, терапевт- невролог-гастроэнтеролог-пульмонолог.

              Высокотехнологичная (и очень дорогая) медицина нужна при серьёзных травмах, онкологических заболеваниях, сердечно-сосудистых. Там уже задействованы циклотроны, аугментированная реальность, 3-Д-моделирование, робот Да Винчи и индивидуально подобранные моноклональные антитела. Но если человека хорошо лечить на базовом уровне, то очень может быть, что заболевание и вовсе не дойдёт до той фазы, где всё это понадобится.

              В итоге первого этапа у нас нет, и инженеры делают там где могут.
              УЗИ и рентген для банановых республик это hi-tech, зато позволяет сразу увидеть, есть там что внутри пациента или нет. Хотя с другой стороны, если нет простых терапевтов, то и картинки будет некому читать.
              Инженеры опять пытаются помочь, и делают нейронные сети для анализа этих самых картинок.
                0
                1) Вопрос, а как первый случай был в итоге определен?
                2) Какие критерии выхода пациента из группы 95%?
                В нашей реальности, где у врача 12 минут на пациента (из которых 7 это заполнение бумажки+вбивание в ЕМИАС-ЕГИСЗ-ГОСПРОФТРЕСТБАЦ), получается что надежней его отправить на общий анализ, может хоть там будет какое-то отклонение и обоснование для последующей диагностики пациента.


                1). Первый случай был определён на основе личного осмотра, анамнеза и пробного лечения. Подтверждён позже лабораторной диагностикой.
                2). Вот как раз на изучение этих критериев и уходят 6-8 лет обучения в медицинском вузе и 5 лет ординатуры (подробно описала всё это в первой статье)

                Да, я понимаю это всё — про нехватку времени и направления на диагностику, чтоб только время выиграть. Не поверите, но и в хвалёном первом мире это тоже реальность (может, если будет интересно, напишу потом об этом подробнее). Я же и говорю: чтоб делать хорошую медицину для большинства населения дёшево и сердито, надо хорошо платить терапевтам базового звена, всячески их обхаживать и лелеять. Это — самый экономичный, самый лучший способ!
                Инженерам — огромный респект, что они со своей стороны стараются решить проблему и это не их вина, что с медициной такая печалька.
                А про нейросети/ИИ я отдельно собиралась написать.
                  0
                  Я же и говорю: чтоб делать хорошую медицину для большинства населения дёшево и сердито, надо хорошо платить терапевтам базового звена, всячески их обхаживать и лелеять. Это — самый экономичный, самый лучший способ!
                  В своё время, кстати, терапевтам у нас стали платить побольше и мигом куча врачей туда ушли. Длилось это несколько лет, стало проще попасть на приём и стало получше с точки зрения пациентов… Но потом все вернулась обратно и терапевты опять все разбежались, плюс с учетом что теперь надо все забивать, большую часть времени на укороченном (врачей то опять не хватает) приеме терапевт может даже на тебя смотреть.
                0
                Здесь же вопрос только в том, будет ли каждая система (или оператор) иметь бальную систему, которая будет показывать насколько эффективно система даёт совет к последующим действиям. И как отследить людей, которые обратились, выздоровели и больше не обращаются, потому что их болезнь ушла? Ведь именно такой вариант выздоровления самый эффективный и должен считаться 100% решением вопроса здоровья, причём длительность не обращения должна измеряться годами. Чем дольше человек здоров — тем лучше рейтинг у оператора, чем чаще обращается — рейтинг понижается. В идеале, оператор должен остаться без пациентов, и иметь самый высокий балл.
                  0
                  От такой оценки качества отошли уже давно. Она привела к «снятию сливок» — то есть все операторы любыми способами старались брать себе заведомо лёгких больных, с лучшими шансами на выздоровление, чтобы повысить свой рейтинг. Потом пробовали ввести рейтинг Эло (это когда в оценку включена и тяжесть больного, сопутствующие заболевания и т.д., причём удельный вес каждого фактора разный). Но и он не увенчался успехом по одной простой причине: результат лечения не на 100% (и даже не на 50%!) зависит от врача. Комплайенс (соблюдение рекомендаций), генетика, сопутствующие болезни, возраст, да простое влияние случая, наконец — всё это может повлиять на выздоровление. Поэтому в той медицине, где я работаю, закреплён принцип: «Врач не гарантирует успеха лечения. Но он гарантирует то, что лечение будет проведено в соответствии с установленными стандартами».
                    0
                    Но и он не увенчался успехом по одной простой причине: результат лечения не на 100% (и даже не на 50%!) зависит от врача.


                    Один из моих родственников был отличным хирургом.
                    Его пациенты (прошлые, настоящие и будущие) были твердо убеждены, что результат зависит от врача на все 100% (и поступали соответствующим образом)
                      0
                      Ну с хирургами-то совсем другой расклад, результат их работы оценить проще. А мы сейчас тут о телемедиках говорим.
                      Возможно, в один прекрасный день и хирурги сделаются телемедиками (робот да Винчи с этой целью и был разработан), но не в ближайшем будущем.
                        0
                        Возможно, в один прекрасный день и хирурги сделаются телемедиками


                        Это очень сомнительно. Там важны и тактильные ощущения (осязание).
                    +1
                    А покажите мне хоть одну сложную рейтинговую систему в интернете, которая реально работает и не накручивается?
                    0

                    "студенты-медики ведут бесплатный приём неимущих"
                    Интересно, можно подробнее? А смысле что за прием: в каком качестве, на каком основании, кто назначает лечение и т.п.

                      0
                      «студенты-медики ведут бесплатный приём неимущих»
                      Интересно, можно подробнее? А смысле что за прием: в каком качестве, на каком основании, кто назначает лечение и т.п.

                      Ну обычный амбулаторный приём, никаких излишеств. В-основном занимаются профилактикой — прививки, контрацептивы, контроль базовых параметров (давление, пульс, температура, сахар), чем-то базовым, вроде обработки ран. Много смотровых комнатушек, в каждой по студенту 4 курса (седьмого года обучения), который ведёт первичный приём. Он собирает анамнез, делает осмотр, составляет план лечения. В конце осмотра прилетает врач, у студента 3 минуты на доклад, врач кивает и уносится в следующую смотровую. Всё, потом идёте в регистратуру, где вас ждёт распечатанный лист с назначениями. Где и как вы будете отоваривать этот рецепт — дело ваше. Наташе мама в Харькове купила нужный антибиотик Д. и выслала экспресс-почтой. На контроль серологии она потом пошла уже в обычную лабораторию, показала им лист с назначениями, оплатила и ей сделали анализ, результат прислали врачу по почте и копию ей (за копию платила отдельно). От врача она больше ничего не слышала, но этого и не обещали.
                      Клиника эта от общества иезуитов, которому принадлежит ещё крупный госпиталь и аффилированная с ним медшкола поблизости (в Америке множество больниц принадлежат церкви, не помню точно, сколько, но где-то в районе 15-30%).

                      Эта клиника не бесплатная, но её огромное преимущество — это фиксированная и очень невысокая плата. Приём тогда стоил 60 долларов, для школьников и ещё каких-то категорий — скидка. В-принципе, там можно сказать, что вообще денег нет и ждать на stand by весь день, пока не появится свободное окно. Госпитальные врачи и студенты обязаны в год определённое число часов отработать в этой клинике.
                        0
                        Спасибо за ответ! Очень интересно узнавать об американской медицине от человека в ней работающего. Если можно еще пару вопросов:
                        Каково соотношение дорогой медицины к доступной для малообеспеченных (дешевой/бесплатной)?
                        И каковы возможности такой доступной медицины? Можно ли рассчитывать от нее на помощь при серьезных заболеваниях, когда консервативное лечение уже не поможет и нужны серьезные инструментальные исследования и вмешательства?
                        И как относится государство к возможности получить более дешевые и без рецепта лекарства из-за рубежа? Я слышал, что по сравнению например с Россией в штатах большинство лекарств отпускаются по рецепту, что подразумевает прием (недешевый) у специалиста. Приведенный Вами пример с лекарством для Наташи легален?
                          0
                          Вам большое спасибо за интерес :) я работаю в немецкой медицине и вряд ли смогу точно ответить на все вопросы, но попробую ;)

                          Каково соотношение дорогой медицины к доступной для малообеспеченных (дешевой/бесплатной)?
                          Медицина в Америке — это бизнес. Причём такой бизнес, где доминируют большие корпорации и они стараются всеми силами выдавить мелких игроков с рынка. Если проводить аналогию с другими рынками, то много ли вам известно биг бизнесов, предоставляющих свои услуги или товары дешёво или бесплатно? Та коммюнити-клиника, о которй шла речь — это капля в море и обслуживает она только жителей своего района.

                          Можно ли рассчитывать от нее на помощь при серьезных заболеваниях, когда консервативное лечение уже не поможет и нужны серьезные инструментальные исследования и вмешательства?
                          Думаю, ответ тут очевиден. По закону никакая клиника не может отказывать в неотложной помощи, но это именно неотложная помощь, когда умираешь уже вот прямо сейчас. Всё остальное — за плату. Оплата медицинских счетов обязательна. В некоторых случаях ее можно снизить, отсрочить, разбить на транши и т.д. Но платить надо в любом случае.

                          И как относится государство к возможности получить более дешевые и без рецепта лекарства из-за рубежа?
                          Вот этого я точно не знаю. Раньше люди часто покупали более дешевые лекарства в канадских и индийских интернет-аптеках, но может быть, сейчас уже так нельзя. В-целом государство не особенно вмешивается в регулирование медицинского бизнеса. По крайней мере, намного меньше, чем в Германии.

                          B штатах большинство лекарств отпускаются по рецепту, что подразумевает прием (недешевый) у специалиста.
                          да, и не только в штатах такая ситуация, а практически во всех развитых странах. Во многих местах даже марлю(!) без рецепта не продадут, так как она проходит по разряду операционного материала :)
                            0
                            А чем они домашнюю аптечку комплектуют?
                            зеленки нет, марли нет…
                              0
                              Скорее всего, покупают готовые укомплектованные аптечки. :)

                    Только полноправные пользователи могут оставлять комментарии. Войдите, пожалуйста.

                    Самое читаемое