Как думаете, какое можно назвать самое ценное качество, которое обязательно есть у хорошего массажиста и точно отсутствует у плохого? Оно действительно очень важное, но при этом не определяет то, насколько будет хорош непосредственно сам массаж.
Я уверен, что это - умение в первые минуты встречи думать не только о том, как будет построен массаж, а прежде всего - можно ли его проводить сейчас и безопасно ли это для пациента.
Особенно это важно на первичном приёме, но по-настоящему зрелый специалист сохраняет ту же внимательность и при повторных визитах: ведь здоровье у клиента - не фиксированная, неизменная величина, какие-то симптомы могут появиться внезапно, а иногда именно знакомый клиент может преподнести что-то новое.
Важно помнить, что работа любого специалиста, связанного со здоровьем, это работа в области высокой степени неопределенности, даже если сам процесс хорошо знаком.
Поэтому здесь полностью применим классический медицинский подход, который я позволю себе сформировать так: сначала исключи опасное, затем работай с вероятным и обычным.
Почему массажисту недостаточно просто "хорошей техники"?
Сильная техника без правильного клинического мышления - это мощный инструмент, но находящийся без контроля. Не случайно ещё в классических руководствах по лечебному массажу подчёркивается: мало уметь выполнять приёмы - нужно понимать их физиологический смысл и клинический контекст
Кроме знаний, которые очевидно необходимы для выполнения массажа, массажисту важно уметь видеть клиническую картину целиком. Это необходимо как для того, чтобы построить качественный контакт с клиентом и хорошо провести сеанс, так и для того, чтобы вовремя увидеть признаки серьёзного состояния или заболевания.
Например, в моей практике был такой случай, когда пациент страдал от последствий гиперурикемии. Около 10 лет он посещал массажиста по причине болей в суставах и мышцах, после массажа ему становилось лучше, но ненадолго... в конце концов он попал к ревматологу, который и назначил ему анализ на мочевую кислоту, выявивший чрезвычайно сильное её повышение, была назначена терапия, но как же это было запоздало.
Сейчас у пациента сохраняется хроническая боль, а ведь если бы массажист проявил правильную клиническую настороженность и был достаточно внимателен 10 лет назад, чтобы увидеть тенденцию к хронизации боли, то уже после первых нескольких сеансов он бы мог заподозрить неладное и корректно маршрутизировать своего клиента. Ему бы была определена базовая терапия для снижения мочевой кислоты, и состояние бы значительно улучшилось.
Поэтому я хочу обратить внимание на слова основателя советского классического подхода к массажу профессора Александра Федоровича Вербова (А.Ф. Вербов. Основы лечебного массажа. Наркомздрав СССР, Государственное издательство медицинской литературы, Ленинградское отделение, 1941) :
"Массажист должен уметь обращаться с больным. Настроение больного, его жалобы, его сомнения, степень его терапевтической готовности — желание вы- здороветь — со всем этим массажисту приходится встречаться значительно чаще, чем врачу или ухаживающему за больным среднему персоналу. Поэтому от массажиста требуется большая чуткость, внимание, такт, выдержка, терпение. От этих личных качеств не в меньшей мере зависит успешность применяемого метода."
Прежде, чем мы перейдем к основной клинической части этой статьи, я хочу закрепить вот эти, совсем, казалось бы не клинические, моменты:
Массажисту необходимо уметь общаться. И тут не о создании атмосферы (хотя эти аспекты тоже важны), а о том, чтобы не пропустить чего-то незначимого для пациента, но весьма значимого для его здоровья.
К массажисту часто приходят недообследованные или вообще необследованные клиенты. При этом плотность контакта с клиентом (длительность встречи, вытекающая из этого возможность сбора информации о состоянии здоровья/самочувствии, плотный физикальный осмотр кожных поверхностей) у массажиста в разы зачастую выше, чем у врача.
Из этих двух пунктов вытекает следующее: если массажист не умеет/не хочет/ленится общаться и потому он не собрал информации о самочувствии и здоровье своего клиента, не проявил корректной клинической настороженности, то он с большой долей вероятности у какого-то числа своих клиентов пропустит серьёзные сигналы (маркеры, показатели, флаги - называйте как хотите), требующие обязательной маршрутизации к врачу/на дообследование.
Да, у массажного сеанса другие цели и задачи, чем у приёма врача. От массажиста не ждут выставления диагноза и списка анализов. Но он должен проявлять то, что называется клинической настороженностью. И раз уж он выбрал эту помогающую людям профессию, то должен совершенствоваться не только с точки зрения массажных приёмов, но и с точки зрения своих познаний в области проявлений различных заболеваний.
Настороженность в данном контексте - это не тревожность или мнительность, а профессиональная форма уважения к реальности любой медицинской или оздоровительной практики: мы должны проводить вмешательство только тогда, когда полностью уверены в его безопасности, затем - в целесообразности, а если такой уверенности нет, то мы должны знать, куда направить человека с его проблемой.
Вот здесь я упоминал красные флаги, связанные с болью в спине, их важно знать в первую очередь, так как многие острые состояния могут маскироваться под дискомфорт, который хочется размять у массажиста. Сейчас поговорим о внешнем осмотре, а в следующей части разберем оценку жалоб.
Я буду двигаться по обычной клинической схеме амбулаторного осмотра, адаптировав её для применения в массажной кабинете.
1. Внешний осмотр в кабинете массажа: зачем он нужен?
Первичный осмотр пациента (поскольку речь идёт про клиническое мышление и клиническую практику, то здесь и далее я буду использовать именно "пациент", а не "клиент") - для массажиста это не только подготовка к процедуре, но и момент, когда можно увидеть много важных деталей: как человек дышит, как двигается, какого цвета кожа и склеры, есть ли отёки, высыпания, заметные изменения суставов и слизистых. Это дает много ценнейшей информации о его здоровье и имеющихся рисках.
Внешний осмотр в этой ситуации выполняет три основные задачи:
Оценка безопасности процедуры. Не пропустить признаки состояний, при которых массаж противопоказан или даже опасен (включая случаи неадекватного поведения пациента, которые не всегда видно с порога).
Раннее выявление серьёзной патологии. Замеченные признаки могут побудить пациента обратиться к врачу раньше, чем он сделал бы это сам по себе.
Уточнение общего состояния. Понимание того, насколько выражены хронические заболевания, как пациент переносит нагрузку и какие риски нужно учитывать.
Первые минуты: походка, поза, темп движений, контакт
Ценность внимательного внешнего осмотра особенно высока потому, что многие состояния начинаются не с яркой боли, а с изменений общего вида, дыхания, кожи, суставов, иногда - поведения. Эти изменения нередко развиваются постепенно, и пациент к ним привыкает, тогда как на самом деле они могут быть первыми звоночками какой-то серьезной проблемы.
Начинается всё с базовых вещей: как человек входит, как снимает верхнюю одежду, насколько свободно раздевается, садится ли уверенно или как бы ищет опору, насколько связна его речь, нет ли лишней ажиотации в поведении.
Если пациент щадит одну сторону, делает паузы перед наклоном, бережёт поясницу или грудную клетку, старается меньше использовать кисти, его походка имеет явную асимметрию - то это весьма веский повод провести более детальный опрос и осмотр, так как за этим проявлениями может скрываться как недообследованное/недолеченное/нестабильное хроническое состояние, так и, например, первое проявление како-то серьезного, но пока еще не сильно беспокоящего, заболевания.
Важно обращать внимание не только на признаки скованности/боли/плохой подвижности, но и на то, насколько заметная одышка присутствует у пациента, особенно - при небольшой нагрузке (например, после нескольких шагов или подъёма на массажный стол), потливость, резкая усталость. Такие признаки всегда требуют уточнения причин, потому что они могут сопровождать сердечно-сосудистые и лёгочные проблемы, анемию, декомпенсацию диабета, инфекции.
В амбулаторном осмотре всегда обязательно обращают внимание на одышку, слабость, потливость и общую “тяжесть” состояния как признаки, которые нельзя игнорировать.
Контакт и речь тоже относятся к внешнему осмотру. С них и начнем.
Речь должна быть ясной и связной, поведение - адекватным ситуации. Если пациент выглядит спутанным, резко заторможенным или, наоборот, чрезмерно возбуждённым, если ему трудно подобрать слова - это уже не странности, к которым нужно найти свой подход, а повод остановиться и оценить риски - как свои, так и пациента.
Важно понимать, что массаж - это не механическая "проработка мышц", а сложный диалог с нервной системой. Если центральная нервная система находится не в нормальном состоянии, то этот диалог может привести к непредсказуемым результатам.
2. Неврологическая и метаболическая настороженность
2.1. Инсульт
Начнем с самого опасного. В амбулаторной практике, особенно в работе массажиста, мы привыкли думать, что инсульт или острые метаболические сбои случаются где-то там, в больницах или на улице. Однако всегда стоит помнить, что пациент может прийти к вам на сеанс в самом начале острой фазы, списывая свое плохое самочувствие на усталость, перенапряжение, защемление шеи, магнитные бури, жару на улице и т.д.
Да и, к сожалению, в принципе ведь никто не застрахован от внезапной сосудистой катастрофы.
Если вы видите, что у пациента внезапно возникла асимметрия лица (опущен уголок рта), если его речь стала невнятной, смазанной, похожей на речь пьяного, но запаха алкоголя нет, или если он не может удержать обе руки поднятыми перед собой — это классическая триада инсульта. Но бывают и менее очевидные признаки: внезапная потеря ориентации («Я забыл, как я сюда дошел»), невозможность подобрать простые слова (моторная афазия), резкое, ничем не мотивированное психомоторное возбуждение или, наоборот, оглушенность.
В такой ситуации массаж, конечно же, категорически запрещен. Любое изменение гемодинамики (а массаж неизбежно влияет на крово- и лимфоток) при ишемии или кровоизлиянии в мозг может стать фатальным. Ваша задача здесь - не лечить, а усадить, обеспечить покой и вызвать скорую помощь.
2.2. Острые нарушения углеводного обмена. Гипогликемия, гипергликемия и диабетический кетоацидоз : распознавание, дифференциация и первая помощь
В работе массажиста возможны ситуации, когда первичные признаки неблагополучия пациента связаны с острым нарушением углеводного обмена).
Вероятность столкнуться с такими ситуациями невелика. Однако знать как распознавать и оказывать первую помощь - необходимо, потому что нарушения углеводного обмена - это потенциально угрожающие жизни состояния, которые легко принять за состояние опьянения.
К массажисту может прийти пациент, страдающий диабетом, который решил не кушать перед сеансом, в результате может получиться так, что ему будет отказано в сеансе из-за шаткости походки и неустойчивой позы, которые были ошибочно приняты за проявление состояния опьянения, вместо оказания первой помощи.
Про то, насколько внезапной может быть приступ гипогликемии и как это легко спутать с опьянением со стороны советую вот этот, путь и уже старенький, но очень хороший материал: https://www.happydoctor.ru/diabetes/incident
Тут выделяется две группы состояний: гипогликемию (низкий уровень глюкозы крови) и гипергликемический криз (опасно высокий уровень глюкозы, который может сопровождаться тяжёлым обезвоживанием и нарушением сознания; сюда относится, в частности, диабетический кетоацидоз - ДКА).
Еще раз хочу подчеркнуть: клиническая сложность в том, что обе ситуации могут проявляться неадекватностью поведения, нарушением речи и координации, и потому иногда ошибочно воспринимаются окружающими как опьянение: меняется поведение, появляется шаткость походки, нарушается координация и речь.
Отдельно важно помнить, что алкоголь сам по себе повышает риск гипогликемии у людей с диабетом и может «смазывать» субъективные ощущения, из-за чего окружающие (и сам пациент) ошибочно воспринимают гипогликемию как опьянение [1-3].
То есть возможен вариант задачи со звездочкой, когда от человека реально пахнет алкоголем, но при этом у него диабет и немал риск возникновения гипогликемии (алкоголь при диабете в принципе опасен, но где гарантия, что, например, к вам не придет пациент, страдающий диабетом, который вчера решил отметить день рождения парой бокалов вина?), приведу в качестве иллюстрации реальный пример, который показывает насколько люди, болеющие диабетом, могут игнорировать риски, связанные с алкоголем, а окружающие при этом путают гипогликемию и следующую за ней кому с состоянием "просто устала и решила поспать": https://aif.by/social/ne_opyanenie_a_koma_studentka_umerla_na_prazdnike_zabyv_prinyat_insulin
Массажист не обязан установить диагноз, но обязан распознать небезопасную ситуацию, остановить процедуру и запустить правильный маршрут помощи. Этот подход хорошо согласуется и с клиническими алгоритмами по диабету, и с общими правилами первой помощи (оценка сознания, дыхания, вызов экстренных служб, безопасное положение тела) [4–6].
2.2.1. Базовые определения,связанные с нарушениями углеводного обмена, которые нужны массажисту.
Гипогликемия - это состояние, при котором уровень глюкозы крови становится патологически низким. В современных классификациях выделяют «уровни» гипогликемии; практический порог, при котором уже требуется коррекция - уровень глюкозы ниже 3,9 ммоль/л, а клиническое критическое значение имеет уровень глюкозы ниже 3,0 ммоль/л [4,7].
Гипергликемический криз - это тяжёлая декомпенсация диабета. Тут следует знать о двух наиболее важных его вариантах:
Диабетический кетоацидоз (ДКА) - состояние дефицита инсулина, при котором накапливаются кетоновые тела и развивается метаболический ацидоз (закисление внутренней среды). В российских алгоритмах ДКА описывается сочетанием гипергликемии (обычно >13,9 ммоль/л у взрослых), гиперкетонемии/кетонурии и ацидоза (pH крови менее 7,3 и снижение бикарбоната), при этом отдельно подчёркнуто, что в редких случаях возможен эугликемический ДКА (то есть без выраженной гипергликемии), например на фоне алкоголя или приёма ингибиторов SGLT2 (иНГЛТ-2) [4].
Гиперосмолярное гипергликемическое состояние (ГГС) - тяжёлая гипергликемия с выраженным обезвоживанием и нарушением сознания; здесь «кетоновый компонент» может быть минимальным, а клиническая опасность связана с гиперосмолярностью и дегидратацией [8].
2.3. Таблица клинических ориентиров для первичной дифференциации.
Важно: ни один признак в одиночку не является абсолютным критерием. В кабинете массажа это не диагностика, а оценка вероятностей, которая помогает выбрать нужное действие - дать углеводы при сохранённом глотании или срочно вызвать скорую [5,6].
Критерий | Гипогликемия | Гипергликемический криз (ДКА/ГГС) |
|---|---|---|
Темп развития | Часто быстро: минуты-десятки минут (особенно при инсулине/пропуске еды) [4] | Чаще нарастает часами; возможна постепенная дегидратация, ухудшение самочувствия [8,10] |
Кожа | Часто бледная, холодный липкий пот [4,9] | Чаще сухость кожи и слизистых, признаки обезвоживания [4,10,11] |
Дрожь, "внутренняя дрожь", сердцебиение | Часто выражены (адренергические проявления) [4,9] | Не ведущий признак; возможна тахикардия из-за обезвоживания [8] |
Поведение и речь | Раздражительность, спутанность, агрессия, несвязность; похоже на опьянение [4] | Сонливость, заторможенность, спутанность; при тяжёлом течении - сопор/кома [4,8] |
Жалобы | Голод, слабость, мутнеет в голове, иногда - головокружение. | Жажда, частое мочеиспускание ранее, тошнота/рвота, боли в животе (особенно при ДКА) [10,11] |
Дыхание | Обычно без специфики (если нет других причин) | При ДКА может быть глубокое частое дыхание (дыхание Куссмауля - компенсаторная гипервентиляция при ацидозе) [4,10] |
Запах изо рта | Может быть алкогольный (если выпивал), но сам по себе запах ничего не доказывает. | Возможен фруктовый/ацетоновый запах при кетозе, но он не обязателен и не должен быть единственным критерием [10–12] |
Самый безопасный первый шаг, если нет глюкометра | При сохранённом глотании - 15–20 г быстрых углеводов (сахар, шоколад, сладкая газировка (не диетическая), конфета, таблетки глюкозы, мед) ; риск от разовой дозы при высокой глюкозе минимален, а при гипогликемии это может предотвратить ухудшение и даже спасти человека [5,13] | Если выраженная слабость, рвота, глубокое дыхание, прогрессирующая спутанность - не давать внутрь и вызывать скорую (риск аспирации и быстрое ухудшение) [4–6] |
2.4. Алгоритм действий
1) Остановка процедуры и быстрая оценка безопасности
Если в первые минуты вы видите, что пациент ведет себя странно: речь распадается, ответы не по теме, выраженная заторможенность или психомоторное возбуждение, шаткость, невозможность выполнить простые инструкции - сеанс не начинается или немедленно прекращается.
Дальше вы действуете как человек, оказывающий первую помощь: оцениваете сознание, дыхание, способность безопасно глотать; при необходимости вызываете экстренные службы [6].
2) Если человек в сознании и может глотать
Если человек способен выполнять команды и безопасно глотать, допустимо дать 15–20 г быстрых углеводов (глюкозные таблетки; при их отсутствии - сахар/мёд/сладкий сок и т.д.) [5,13].
Практически это выглядит так:
посадить, обеспечить воздух, коротко спросить про диабет и лекарства:
"У вас диабет?", "Вы измеряли сахар сегодня?", "Когда вы ели в последний раз?", "Есть ли с собой глюкометр?".
Если глюкометр есть и вы умеете им пользоваться, измерение капиллярной глюкозы сразу повышает точность действий (ANZCOR прямо рекомендует использовать глюкометр, если он доступен и человек знает как им пользоваться). ;если есть глюкометр - предложить измерить глюкозу;
если измерение невозможно, но глотание сохранено - действовать как при вероятной гипогликемии (15–20 г быстрых углеводов), потому что цена промедления при гипогликемии выше, а разовая доза углеводов не является опасным вмешательством при гипергликемии [5].
Дальше - повторная оценка через 10–15 минут: при улучшении человек всё равно в этот день не должен получать массаж; при отсутствии улучшения - немедленно вызывается скорая помощь [5,9].
3) Когда сладкое о не даём и сразу вызываем скорую:
Если есть хотя бы один из следующих признаков:
нарастающая сонливость/спутанность,
повторная рвота,
глубокое частое дыхание,
выраженная дегидратация (очень сухой рот, «пергаментная» сухость слизистых),
быстрое ухудшение состояния,
невозможность уверенно глотать
- ничего внутрь не даём, пациента не оставляем одного и вызываем скорую.
4) Что делать до приезда бригады
До приезда скорой вы действуем строго в рамках первой помощи:
контроль сознания и дыхания;
при сохранённом дыхании и снижении сознания - устойчивое боковое положение (чтобы снизить риск аспирации);
при отсутствии нормального дыхания - вызов экстренных служб и начало сердечно-лёгочной реанимации по стандартным правилам первой помощи [6].
источники
Список источников
NHS. Low blood sugar (hypoglycaemia). (Page last reviewed: 03 Aug 2023).
JBDS-IP. The Hospital Management of Hypoglycaemia in Adults with Diabetes Mellitus. 4th edition (PDF).
National Diabetes Services Scheme (Australia). Alcohol and hypos: symptoms may be mistaken for being drunk.
Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. (PDF; разделы ДКА и гипогликемии, включая уровни 1–3 и критерии ДКА).
ANZCOR. Guideline 9.2.9: First Aid Management of a Diabetic Emergency (рекомендации по 15–20 г глюкозы при сохранённом глотании).
Приказ Минздрава РФ №220н (03.05.2024): порядок оказания первой помощи (алгоритмы оценки состояния, вызов экстренных служб, позиционирование, СЛР).
Standards of Care in Diabetes (synopsis). JAMA (описание клинически значимой гипогликемии и порогов).
Cleveland Clinic Journal of Medicine. Hyperglycemic crises in adults: обзор консенсуса 2024 по ДКА/ГГС. c
Cornwall NHS. Hypoglycaemia in Adults with Diabetes Clinical Guideline (PDF).
CDC. Diabetic ketoacidosis (DKA): симптомы и срочность обращения.
Mayo Clinic. Diabetic ketoacidosis: symptoms & causes.
MSD Manual (consumer). Diabetic ketoacidosis: клиника и принцип диагностики лабораторией.
ILCOR CoSTR. Methods of glucose administration in first aid for hypoglycemia.
ILCOR. 2020 International Consensus on First Aid Science With Treatment Recommendations (обзор подходов к введению глюкозы при гипогликемии).
JBDS-IP. The Management of Diabetic Ketoacidosis in Adults. March 2023
Diabetic ketoacidosis: update on management. (open-access review, PMC)
3. Алкогольная интоксикация: массаж не выгонит токсины
Теперь перейдем к более прозаичным, но не менее опасным вещам. Существует миф, живущий в головах многих пациентов (и, к сожалению, некоторых неопытных мастеров): "Я вчера перебрал, мне нужно на массаж, чтобы разогнать лимфу и вывести токсины". Или даже хуже: человек приходит в состоянии легкого опьянения, полагая, что это поможет ему расслабиться.
Здесь ваша позиция должна быть однозначной: массаж делать нельзя.
Когда в крови находится алкоголь (этанол) или продукты его распада (ацетальдегид), сосудистая система находится в парадоксальном состоянии. Сначала алкоголь вызывает расширение периферических сосудов (поэтому пьяному тепло), но затем следует спазм, обезвоживание и сгущение крови. Сердце уже работает с повышенной нагрузкой.
Что делает массаж? Он принудительно перераспределяет большие объемы жидкости в организме, резко увеличивает венозный возврат к сердцу и создает дополнительную нагрузку на выделительную систему (почки). Массаж в этом случае является медвежьей услугой.
Кроме того, есть аспект чувствительности. Под воздействием алкоголя порог болевой чувствительности меняется. Ухудшается, соответственно, и качество обратной связи с пациентом, в результате эффект от массажа может быть совершенно непредсказуемым, а процедура - неуправляемой.
Признаки, которые должны вызвать повышенную настороженность:
Запах алкоголя.
Дизартрия (смазанная речь, "каша во рту").
Нистагм (если попросить пациента следить глазами за вашим пальцем, его глазные яблоки будут мелко подергиваться).
Шаткость походки и нарушение координации мелкой моторики (трудно расстегнуть пуговицы).
Тут мы, клинически насторожившись, четко должны постараться отдифференцировать странное поведение из-за ухудшения здоровья, странное поведение из-за ухудшения здоровья на фоне запаха алкоголя и, собственно, состояние алкогольного опьянения.
И конечно же, в реальной ситуации возникает множество нюансов, которые определяют вектор вашей диагностики "с порога" и последующих выводов. Какое поведение мы перед собой видим, знаком или нет нам этот человек, насколько опрятно/неопрятно он выглядит, есть ли посторонние запахи и так далее.
То есть конечно же, очевидно пьяного, или агрессивно-неадекватного посетителя мы отдиференцируем наверняка достаточно просто. Естественно - важен разумный подход и личная безопасность в приоритете.
Но если вдруг ситуация оказывается не очевидной, угрозы безопасности нет, а вы видите странное поведение, то стоит вспомнить про то, что дело может быть совсем не в алкоголе.
Ниже приведу созданную мною таблицу, где собраны основные признаки обсуждаемых состояний. Некоторые столбцы, конечно, получились сильно узкими, но зато информативно:
Критерий (на входе) | Алкогольное опьянение вероятнее | Гипогликемия (низкий сахар) вероятнее | Инсульт/транзиторная ишемическая атака вероятнее | Гипергликемический криз / ДКА вероятнее | Тактика в кабинете |
|---|---|---|---|---|---|
Запах | Запах алкоголя возможен, но не доказателен (может маскироваться, быть слабым, быть фоновой особенностью). При тяжёлой интоксикации часто сочетается с грубой координационной неловкостью. | Запах алкоголя может быть, потому что алкоголь сам по себе является фактором риска гипогликемии у диабетиков; пьяное поведение возможно без алкоголя. | Запах алкоголя не исключает инсульт (инсульт может случиться “на фон употребления). | Возможен фруктовый/ацетоновый запах (кетоны), который иногда путают с “перегаром”; сам по себе признак не абсолютный. | Запах - только подсказка. |
Лицо и кожа: гиперемия, “разогретость” кожи | Гиперемия лица/шеи, ощущение тепла часто связаны с вазодилатацией (расширением сосудов) после алкоголя; особенно заметно у людей с алкогольной непереносимостью. | Чаще бледность, иногда сероватость; кожа нередко холодная. | Цвет кожи вариабелен и не является ключевым признаком; крайне важны признаки очаговой неврологии (лицо/рука/речь). | Часто сухость кожи и слизистых (обезвоживание), усталое, осунувшееся лицо; гиперемия не ведущий признак. | Гиперемия — может быть маркером возможного алкоголя, но решение принимается по маркерам неврологии/дыхания/ состояния сознания. |
Потливость (“мокрый” пациент) | Может быть потливость, но чаще она не выглядит как холодный липкий пот. | Типично обильное потоотделение, дрожь, “холодный липкий пот”. | Потливость возможна, но не является определяющим признаком. | Нередко сухость (обезвоживание); пот не ведущий маркер. | Если пациент “холодный и мокрый”, сознание спутано, он раздражителен (но не агрессивен) - держите в голове гипогликемию и действуйте по алгоритму первой помощи. |
Походка и координация | Классика - шаткость, нарушение координации, нистагм (дрожание глаз), смазанность речи. | Может выглядеть как пьяный: шаткость, неуклюжесть, раздражительность/дурашливость; это прямо описывают как частую маску гипогликемии https://www.mkuh.nhs.uk/wp-content/uploads/2021/04/Hypoglycaemia-Explained.pdf | Часто внезапная слабость/неловкость в одной руке/ноге, асимметрия мимики. | Возможна выраженная слабость, ватные ноги, но чаще вместе с признаками обезвоживания/тошноты/дыхания. | Если шаткость + невнятная речь, но нет уверенности, что это алкоголь - считайте это потенциально опасным до исключения инсульта/гипогликемииhttps://www.stroke.org.uk/sites/default/files/2025-06/A02P11 FAST digital leaflet.pdf |
Речь | Смазанность, развязанность поведения; но речь обычно без очаговых выпадений (нет стойкой афазии). | Невнятная речь, трудность формулировок. | “FAST”: перекос лица + слабость руки + нарушение речи -думать про инсульт в первую очередь. https://www.stroke.org.uk/sites/default/files/2025-06/A02P11 FAST digital leaflet.pdf | Может быть заторможенность, спутанность; речевые изменения вторичны. https://www.msdmanuals.com/ru/professional/эндокринные-и-метаболические-нарушения/сахарный-диабет-и-нарушения-углеводного-обмена/диабетический-кетоацидоз-дка | Любой подозрительный дефект речи - повод не начинать массаж и оценивать по алгоритму “инсульт/метаболика”. |
Сознание и контакт | От расторможенности до оглушения; при тяжёлой интоксикации - риск потери сознания, аспирации рвотой. | Поведенческие изменения, спутанность сознания; | Часто происходит внезапно и моментально: дезориентация, внезапная слабость, асимметрия мимики, движений, речь может быть несвязная и/или неразборчивая. | Сонливость, заторможенность; иногда нарастающее ухудшение в течение часов. | Если сознание снижено или пациент “плывёт” - ничего внутрь не давать, не укладывать лицом вниз/горизонтально на спину ) только на бок/приподняв корпус), вызвать экстренную помощь при тяжёлых признаках. https://reclin.ru/wp-content/uploads/2025/08/gipoglikemia.pdf |
Дыхание | При тяжёлой интоксикации возможно угнетение дыхания; при не избыточной дозе - чаще без специфики. | Обычно без характерного паттерна; может быть учащение на фоне тревоги. | Может быть нарушено при тяжёлом инсульте, но это не главный признак. | Глубокое частое дыхание как компенсация ацидоза (з��кисления крови) — важная подсказка в пользу ДКА. | Любое необычное дыхание (очень частое/глубокое/неровное) + спутанность сознания - аргумент в пользу скорой, а не массажа. |
Тошнота/рвота | При интоксикации встречается часто; на фоне сонливости повышает риск аспирации. | Возможна, но не ведущая. | Возможна. | Часто встречаются тошнота/рвота/боль в животе при ДКА. | При рвоте или снижении сознания - ничего внутрь, боковое устойчивое положение и вызов скорой помощи. |
4. Синдром отмены и похмелье
Отдельного пристального внимания требуют пациенты в постинтоксикационном состоянии (тяжелое похмелье) или в состоянии абстиненции (синдром отмены при зависимости). Это, пожалуй, самый коварный момент. Пациент трезв. Запаха может почти не быть (или он маскируется жевательной резинкой). Но его физиологическое состояние для массажа даже хуже, чем при опьянении.
В состоянии абстиненции происходит гиперактивация симпатической нервной системы. Организм находится в состоянии "бей или беги": уровень гормонов стресса (катехоламинов) зашкаливает, сердце бьется часто (тахикардия), артериальное давление нестабильно и склонно к резким скачкам.
Клиническая картина, которую вы увидите при внешнем осмотре:
Тремор (дрожание) пальцев рук, век, а иногда и языка.
Гипергидроз (сильная потливость, часто холодный пот).
Тревожность, суетливость, раздражительность.
Красное, отечное лицо или, наоборот, землистая бледность.
Почему в таком состоянии категорически нельзя делать массаж? Потому что массаж, даже расслабляющий - это воздействие на вегетативную нервную систему. В условиях, когда вегетатика дестабилизирована, любое вмешательство может спровоцировать гипертонический криз, нарушение сердечного ритма, судорожный припадок или даже развитие алкогольного делирия («белой горячки»), который часто начинается именно на выходе из запоя на 2-3 день воздержания.
Чтобы отказать пациенту в такой ситуации нужно, конечно, действовать по ситуации, тактика общения для брутального массажиста весом под 100 килограмм и хрупкой девушки - явно будет различной. В целом - основное направление разговора нужно вести в сторону наблюдаемых противопоказаний: "Вижу у вас симптомы корешковой компрессии, ваша боль/дискомфорт в спине наверняка связаны с серьезным состоянием, поэтому нужно обращаться к врачу, и чем быстрее тем лучше, давайте бегом, до свидания".
Из практики я лично сталкивался с подобным пару раз. Однажды в клинику пришёл, под самое её закрытие, очень подозрительный тип. Он разговаривал буквально на жаргоне и, пока ожидал приёма, пытался расспросить девушек-администраторов о том, много ли в клинике кабинетов, одни ли они или ещё кто-то тут есть (а холл клиники и правда выглядел пустынно в этот час). Потом он пошёл в туалет, из которого вскоре стал доноситься насыщенный запах скуриваемых запрещённых растений. В общем - крайне подозрительный субъект, которому бы хорошо отказать, но так, чтобы не вызвать конфликта.
Из ситуации пришлось выходить креативно: я переоделся из медицинской формы в обычную одежду, закатал рукава на рубашке, выбежал в холл и позвал ещё одного парня из колл-центра, который располагался в глубине клиники. Подбежав к администраторам, я сказал: «Быстрее, там мебель привезли к другому входу (хотя вход у клиники по факту был один). Сейчас разгружать будут - идите за накладными». Потом, как будто заметив гостя, которого нам нужно было выпроводить, добавил: «О, вы врача ждёте? Ой, он уже ушёл, извините, что-то в расписании перепутали». (В этот момент я хватаю журнальный стол и передаю его подбежавшему и ничего не понимающему Никите из колл-центра.) «Вы извините, сейчас тут мебель будут разгружать. Какая-то накладка вышла: врача уже нет, принять вас никто не сможет».
Гость поворчал, но в целом увидев, что в клинике не только лишь девушки, довольно живо собрался и ушел, а руководство задумалось об установке тревожной кнопки.
Второй случай был вот сосем недавно, когда разглядеть, что пациент не в себе удалось только непосредственно в кабинете. Человек в целом общался связно, но иногда отвечал не впопад, находился в сильной агитации (постоянно в процессе разговора озирался, что-то записывал в свой ежедневник), а на более детальные вопросы о том, что его беспокоит не мог ответить вообще ничего и чем дольше длилась беседа, тем меньше его ответы соответствовали вопросам. Поскольку сейчас в Питере наблюдается буквально эпидемия доступных наркотиков-эйфоретиков типа "соли", то я предполагаю, что этот человек находился в моменте, когда нервная система испытывает все прелести "отката" после того как нервная система была подхлестнута искусственной химической стимуляцией, в общем - еще не ломка, но уже не обычное похмелье. Человек в таком состоянии может быть довольно агрессивен и даже опасен, при этом он не имеет классических признаков алкогольного опьянения (шаткость походки, заплетающийся язык, запах алкоголя, "мутный" взгляд). То есть просто спокойно выпроводить его наверняка не получилось бы.
Сделав абсолютно невозмутимое лицо, я предложил ему лечь на массажный стол, сняв футболку (это действие явно входило в его ожидания и он подуспокоился). Аккуратно осмотрел спину (во время осмотра он раза 4 вскакивал, чтобы сделать запили в ежедневник - строчка за строчкой мой тревожный пациент писал просто каракули вроде тех, что пишут маленькие дети до того, как освоят пропись). Попросил его сделать глубокий вдох. Он замешкался: "Так, вдох, вдох... вдох - это в себя?"... В общем, разобраться куда именно происходит вдох бедолага так и не смог.
С задумчивым видом я попросил его подняться, одеться: "Увы, я вижу серьезную проблему, вам точно нужно к неврологу, массаж делать небезопасно"...
Он все-таки начал ругаться и возмущаться, очень расстроился. Постепенно, бочком-бочком я довел его до стойки ресепшн, он еще поругался и затем ушел.
Вот такой курьезный, но напряженный случай. При этом - твердая походка, язык не заплетается, координация движений не нарушена. Понять что с ним что-то не то можно было только после минуты-другой общения формата вопрос-ответ. В теории, конечно же, такие плаценты должны отсеиваться еще на уровне входа в клинику, но по факту же - под каждую ситуацию не подберешь на 100% готовых решений, поэтому главное, это внимательность, клиническая настороженность, находчивость и здравый смысл.
5. Психический статус и агрессия: правила выживания
Иногда мы сталкиваемся с поведением, которое не вписывается в рамки нормы, но не связано с алкоголем. Это может быть проявление психиатрического заболевания (маниакальная фаза биполярного расстройства, шизофрения, психопатии) или результат сильнейшего стресса.
Если пациент ведет себя вызывающе, нарушает ваши личные границы, фамильярничает, проявляет вербальную агрессию или эротизированное поведение - это абсолютное противопоказание.
Во-первых, потому что массаж требует доверия и соблюдения границ с обеих сторон.
Во-вторых, неадекватное поведение может быть предвестником физической агрессии.
Современные стандарты безопасности медицинского персонала говорят о том, что геройство и надежда на "авось" здесь точно неуместны.
Если вы видите признаки агрессии или неадекватности, ваша тактика меняется с клинической на защитную.
Обычный протокол деэскалации выглядит так (не забываем про включение здравого смысла):
Вербальная деэскалация: говорите спокойно, чуть тише пациента, короткими фразами. Не спорьте, не оправдывайтесь и не пытайтесь воспитывать взрослого человека. Используйте технику «заезженной пластинки», повторяя одну нейтральную мысль: "У вас есть противопоказания, процедура точно небезопасна, вам нужно обратиться к врачу".
Контроль пространства: никогда не позволяйте пациенту отрезать вас от выхода. Держитесь ближе к двери. Не стойте прямо напротив агрессора, лучше чуть сбоку (это воспринимается менее угрожающе).
Физическая безопасность: Главное правило - не прикасаться. Не пытайтесь успокоить человека, положив руку ему на плечо. В состоянии возбуждения это может быть расценено как атака и спровоцировать удар.
Как правильно отказать?
Самое сложное для начинающего специалиста - сформулировать отказ так, чтобы не спровоцировать конфликт.
Ключ к успеху - клиническая нейтральность. Мы отказываем не потому, что пациент какой-то не такой (например - пьяный), а потому что есть медицинские риски.
Плохой вариант: "Мужчина, вы пьяны, уходите, сеанса не будет".
Хороший вариант: «Я вижу признаки (называете какие-то красные флаги, связанные, например с неврологией). Массаж - это серьезная нагрузка на сосуды и нервную систему, и такое воздействие может быть нежелательно. Я не могу так рисковать вашим здоровьем. Давайте перенесем сеанс, было бы хорошо сначала обратиться к врачу по вашим жалобам».
Такой подход переводит разговор из плоскости «хочу/не хочу» в плоскость «медицинское показание/противопоказание». С этим гораздо сложнее спорить даже пьяному.
Резюме блока первичного внешнего осмотра.
Возвращаясь к мысли А.Ф. Вербова о чуткости и внимании: наблюдательность массажиста - это его главный щит.
Внешний осмотр занимает всего 1-2 минуты, пока пациент заходит и готовится. Но за это время вы должны успеть просканировать его по четырем пунктам:
Движение: (боль, ограничения, асимметрия, риск травмы).
Кожа и вегетатика: (цвет лица, потливость, одышка - риск кардио- метаболичисеких рисков).
Речь и сознание: (адекватность, риск инсульта).
Запах и поведение: (риск интоксикации и агрессии).
В этих пяти пунктах мы, по сути, разобрали “красную зону” первичного контакта - те ситуации, где массажисту своевременно распознать небезопасное состояние и выбрать правильную тактику поведения. На самом деле весь этот обширный текст мог бы свестись к простому: "видишь опьянение или похмелье - не начинай сеанс", однако то, что под маской якобы опьянения может прятаться жизнеугрожающая ситуация заставило сделать текст таким подробным.
Давайте в общих чертах закрепим материал и вспомним о чем была речь:
Сначала мы говорили о базовой неврологической настороженности: инсульт может начаться внезапно, а его ранние признаки нередко выглядят как “устал”, “не выспался” или "немного пьян", поэтому простая проверка лица, речи и движений остаётся тем минимумом, который обязан знать любой специалист, работающий с человеком.
Затем мы отдельно разобрали острые нарушения углеводного обмена, потому что гипогликемия и гипергликемические кризы способны имитировать опьянение и давать странности поведения, шаткость, неразборчивую речь, и именно здесь цена ошибки особенно высока.
При сохранённом сознании и глотании допустима быстрая коррекция углеводами, а при угнетении сознания, рвоте или нарушении дыхания решающим становится вызов экстренной помощи и действия строго в рамках первой помощи.
Дальше мы пошли от медицины к безопасности. Проговорили, почему алкогольное опьянение, тяжёлое похмелье и абстинентные состояния (синдром отмены при зависимости) не являются поводом для массажа из серии "разогнать токсины", а представляют отдельную группу рисков: нестабильная вегетативная реакция, скачки давления, аритмии, сниженная управляемость поведения и возможная агрессивность делают процедуру непредсказуемой и потенциально опасной для всех участников.
И, наконец, мы отдельно выделили психический статус и агрессию как ситуацию, где клиническая настороженность неизбежно переходит в приоритет личной безопасности: здесь важны раннее распознавание неадекватного поведения, деэскалация, контроль пространства и клинически нейтральный отказ, который снижает вероятность конфликта.
Но если остановиться только на этих разделах, создаётся ложное ощущение, что внешний осмотр нужен главным образом для поимки крайних кризисных состояний. На практике же основная ценность первых минут контакта намного шире.
Большинство пациентов не приходят в кабинет в остром состоянии, зато очень многие приносят с собой набор малозаметных признаков хронических проблем: одышку при минимальной нагрузке, отёки, изменение цвета кожи и склер, характерные высыпания, признаки обезвоживания, воспалительные изменения суставов, “тихие” маркеры инфекционного или аутоиммунного процесса.
Именно здесь массажист, благодаря возможности внимательно наблюдать человека без спешки, нередко оказывается первым, кто замечает устойчивую закономерность и аккуратно направляет пациента туда, где ему действительно помогут. Поэтому в следующей части статьи я предлагаю перейти от редких, но опасных сценариев к более спокойной, амбулаторной части - к продолжению внешнего осмотра: что ещё реально увидеть массажисту в первые минуты и как эти наблюдения использовать правильно.
Автор текста: Сергей Вячеславович Веснин, Санкт-Петербург 2025 г.
