В первой части статьи мы разобрали базовую идею клинической настороженности и тот минимум ситуаций, в которых массаж нельзя начинать: подозрение на инсульт, острые нарушения гликемии (уровня глюкозы крови), а также неадекватное поведение, которое может быть связано с интоксикацией или психомоторным возбуждением.
Далее по плану разбор особенностей внешнего осмотра, где особое внимание мы уделим молчаливым признакам хронических, воспалительных и системных заболеваний, которые массажист способен заметить ещё до подробного сбора жалоб.
Поговорим про амбулаторные маркеры, которые действительно встречаются часто: состояние кожи и ногтей, отёки, дыхание, состояние слизистых и суставов, утренняя подвижность/скованность. Затем - редкие, но принципиально важные клинические связки, которые помогают не пропустить дебют системного заболевания (например, сочетание кожных изменений с суставными жалобами или увеит (внутриглазное воспаление) на фоне утренней боли в спине. И в заключении - подробное дополнение про неотложные состояния.
Сегодня мы коснемся общих принципов внешнего осмотра, особое внимание уделим цвету кожи
1. Внешний осмотр в кабинете: что реально увидеть за 1-2 минуты
В клинической практике общий осмотр - отдельный этап, который позволяет увидеть состояние пациента ещё до сбора жалоб и физикального обследования. По общему виду, позе, коже, дыханию, отёкам, особенностям речи и поведению можно получить первые ориентиры о тяжести состояния и о возможных системных нарушениях [4]. Массажист тут должен понять, безопасно ли сегодня вмешательство и к какому врачу при необходимости нужно маршрутизировать пациента, а также, конечно же, важно не пропустить признаков неотложного состояния.
Сначала нужно получить общее впечатление о пациенте и оценить, насколько безопасно проводить сеанс в принципе, основные ориентиры тут:
адекватность (включая внешний вид), контактность, агрессия (важно оценить собственную безопасность);
оценка дыхания (частота, усилие, возможность говорить);
признаки нормального/ненормального кровообращения (цвет кожи, влажность, отёки, выраженная слабость);
и только потом — локальные жалобы и, собственно, сам запрос пациента, с обязательной оценкой того, насколько массаж тут целесообразен и не являются ли сообщаемые жалобы симптомами хронических заболеваний (особенно – скрытых, еще не выявленных у пациента).
Такой порядок снижает риск того, что вы начнёте сеанс, когда человеку нужна не массажная, а медицинская помощь [1,2,4].
И если вам показался этот алгоритм несколько знакомым, то вам не показалось: безопасность, сознание, дыхание, кровообращение – часть базового и широко известного алгоритма оказания первой помощи, отлично вписывающегося и в концепцию первичной оценки состояния пациента перед сеансом массажа (конечно же – только на концептуальном уровне легко запоминаемой последовательности).
1.1. Походка, поза, асимметрия, отдышка, стоимость движения
Оценка походки и позы - то, с чего чаще всего начинается внешний осмотр, и в первой части мы уже рассматривали неотложные состояния, которые могут вызывать нарушение координации и даже маскироваться под опьянение.
Здесь добавлю два уточнения, которые будут полезны массажном кабинете.
Во-первых, важна не некая красота движения, а его безопасность: нужна ли опора, есть ли риск падения, может ли человек безопасно лечь и затем встать.
Некоторым пациентам необходима помощь для того, чтобы безопасно залезть и слезть с массажного стола, но сам он может об этом не сообщить, из-за чего возникает реальный риск падения.
Во-вторых, одышка при нескольких шагах или при подъёме на массажный стол всегда требует уточнения причин, потому что за ней может стоять как банальная детренированность, так и анемия, сердечная недостаточность или обострение лёгочной патологии [4,12,14,31].
Если человек бережёт одну сторону, делает паузы перед наклоном, старается не задействовать лишний раз кисти рук или его движения стали заметно менее уверенными по сравнению с привычным уровнем (это можно заметить, если он посещает вас не первый раз или если он говорить о том, что «обычно я не такой неловкий»), то стоит задать несколько вопросов о давности и динамике и только затем решать, насколько уместен массаж сегодня.
Главный ориентир здесь, это новизна и прогрессирование: резкое ухудшение привычного состояния почти всегда важнее и должно насторожить больше, чем старая хроническая не прогрессирующая скованность, к которой пациент адаптировался [1,2,4].
1.2. Речь, контакт, ориентация: быстрое различение «странности» и опасности
Речь и контакт относятся к внешнему осмотру, потому что они напрямую связаны с безопасностью процедуры и вашей собственной безопасностью. В первой части подробно разобрано, как инсульт, нарушения обмена сахара и интоксикации могут маскироваться под странности» поведения; здесь важно зафиксировать правило: любые внезапные изменения речи, ориентировки или поведения - это стоп-сигнал для массажа до прояснения причин [1,2,5].
Кабинетный минимум - оценить, способен ли человек удерживать диалог, понимать простую инструкцию и адекватно реагировать на ситуацию. Если пациент отвечает невпопад, не ориентируется, резко заторможен или чрезмерно возбуждён, становится раздражительным или агрессивным, сеанс не начинается.
В этом случае действуем по правилам оказания первой помощи: спокойно прекращаем контакт, усаживаем человека, обеспечиваем доступ воздуха, при необходимости – оказывается первая помощь, можно (а иногда - необходимо) привлечь коллег, и при сомнениях вызываем экстренные службы; внутрь ничего не даём, если нет уверенности в безопасности глотания [1,2].
1.3. Цвет кожи и сосудистые признаки: бледность, гиперемия, цианоз, желтуха
Цвет кожи - один из первых маркеров, на который мы ориентируемся в общем осмотре для оценки рисков. Существует четыре основных варианта цвета кожи: бледность, гиперемия (покраснение), цианоз (синюшность), и желтуха (желтушность кожи и склер) [4]. Для массажа важна связь этих признаков с общим самочувствием и другими наблюдениями.
А) Бледность и сероватость кожи - один из тех внешних признаков, который в кабинете массажа легко заметить, но порой трудно правильно прочитать.
Важно помнить, что видимая бледность может быть следствием как снижения количества гемоглобина (анемии - состояния, при котором кровь переносит меньше кислорода), так и перераспределения кровотока при остром стрессе, когда сосуды кожи рефлекторно сужаются и организм старается поддержать кровоснабжение мозга и сердца.
Поэтому оценка бледности начинается с ответа на два практических вопроса: “Бледность появилась внезапно или наблюдается уже давно?” и “Есть ли признаки острой нестабильности?”.
Для осмотра полезнее смотреть не только на лицо, которое сильно зависит от освещения и индивидуального сосудистого тонуса, а на слизистые и зоны, где цвет меньше маскируется загаром и косметикой: конъюнктива нижнего века (внутренняя поверхность нижнего века), слизистая губ и языка, ногтевые ложа, ладонные складки. При этом даже отсутствие бледности не исключает анемию, а выраженная бледность не доказывает ее без анализа крови, поэтому этот признак работает как клиническая подсказка, а не как критерий диагноза.
Наиболее важная для массажиста ситуация - внезапная бледность, особенно если она сопровождается холодным липким потом, дрожью, учащенным сердцебиением (тахикардией), выраженной слабостью, дурнотой, потемнением в глазах при вставании, ощущением “вот сейчас отключусь”, нарастающей одышкой или спутанностью сознания. Такая картина нередко отражает активацию симпатической нервной системы (стрессовую реакцию) и может встречаться при предобмороке (синкопальном состоянии - состоянии перед кратковременной потерей сознания из-за снижения мозгового кровотока), при острой боли, при выраженной дегидратации (обезвоживании), при некоторых сердечно-сосудистых событиях, при тяжелой инфекции с системной реакцией, при анафилаксии (острой тяжелой аллергической реакции), а также при острых метаболических нарушениях.
В кабинете массажиста эта развилка всегда решается в пользу безопасности: сеанс не начинается или немедленно прекращается, пациента разумно усадить или придать полусидячее положение, обеспечить доступ воздуха, не оставлять одного, оценить сознание и дыхание, а при наличии признаков угрозы: прогрессирующее ухудшение, выраженная одышка, боль или давление в груди, повторная рвота, нарушение речи, судороги, обморок, подозрение на кровотечение - следует организовать экстренную медицинскую помощь. Отдельно важно, что потенциальная кровопотеря может маскироваться под внезапную слабость: настораживает резкая бледность с липким потом и тахикардией на фоне черного дегтеобразного стула в анамнезе (мелены - признака кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта), рвоты с кровью, видимой крови в стуле или моче, а у женщин - необычно обильного или затяжного маточного кровотечения.
Если же бледность выглядит хронической и пациент не демонстрирует признаков острой нестабильности, клиническая логика смещается в сторону анемии и ее причин, потому что именно они нередко дают ъарактерную тихую усталость, к которой человек постепенно привыкает.
Для амбулаторного осмотра полезно различать две группы жалоб.
Первая — проявления недостатка кислородной доставки: быстрая утомляемость, снижение переносимости нагрузки, одышка при ходьбе и подъеме по лестнице, сердцебиение, головокружение, шум в ушах, склонность к зябкости.
Вторая — признаки, которые указывают на дефицитные состояния.
При железодефиците (дефиците железа, необходимого для гемоглобина) нередко встречаются сухость кожи, ломкость волос, «заеды» в уголках рта (ангулярный стоматит), жжение языка, ломкость ногтей, иногда их уплощение или вогнутость (койлонихия — «ложкообразные» ногти), а также необычные вкусовые и обонятельные предпочтения.
При дефиците витамина B12, помимо анемии, могут появляться неврологические симптомы — онемение, покалывание, ощущение ватных ног, неустойчивость, поскольку B12 важен для миелина (оболочки нервных волокон).
При ускоренном разрушении эритроцитов (гемолизе) бледность может сочетаться с желтушностью склер, потемнением мочи и ощущением простудоподоб ной слабости. Стоиит также упомянуть, что при хроническом воспалении или заболеваниях почек анемия может протекать без ярких дефицитных специфичиских именно для анемии внешних признаков, но с устойчивой слабостью и снижением выносливости.
В разговоре с пациентом полезны несколько конкретных вопросов, которые повышают шанс найти причину: если это женщина - то есть ли обильные менструации, были ли эпизоды черного стула или крови в стуле, не отмечались ли частые носовые кровотечения, есть ли длительные ограничения питания, заболевания желудка и кишечника с нарушением всасывания (мальабсорбцией), перенесенные операции на желудке или кишечнике, беременность, частые донорские кроводачи, прием некоторых препаратов, влияющих на желудочно-кишечный тракт или свертывание.
При стабильном состоянии корректно рекомендовать плановую консультацию терапевта и базовое обследование (общий анализ крови, ферритин как показатель запасов железа, по показаниям витамин B12 и фолаты - как минимум), а при выраженной слабости, прогрессировании симптомов, обмороках, одышке в покое, сочетании с кровоточивостью или признаками возможного кровотечения - может потребоваться неотложная или даже скорая помощь.
Такой подход сохраняет главную идею клинической настороженности: бледность рассматривается как сигнал, который помогает вовремя распознать опасную нестабильность или направить пациента к обследованию, пока проблема не стала тяжелой.
Мини-алгоритм при наблюдаемой бледности у пациента:
Новое и нарастает или холодные и мокрые кожные покровы - сеанс не начинаем, обеспечиваем безопасность, оцениваем сознание и дыхание.
Есть “красные флаги” (одышка в покое, боль в груди, обморок, признаки кровотечения, спутанность сознания) - вызываем скорую помощь.
Давно и стабильно без угрозы здесь и сейчас - сеанс возможен только щадящий, но обязательно маршрутизация на дообследование.
Б) Эритема лица и шеи может быть результатом употребления алкоголя (периферическая вазодилатация), но может встречаться и при лихорадке, при воспалительных процессах, эндокринных заболеваниях и множестве других патологических состояний[4].
Базовый список литературы, относится к цифровым сноскам в квадратных скобках, указанным выше.
[1] Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 03.05.2024 № 220н «Об утверждении Порядка оказания первой помощи».
[2] International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR). International Consensus on First Aid Science With Treatment Recommendations. 2020 (CoSTR First Aid).
[3] Australian and New Zealand Committee on Resuscitation (ANZCOR). Guideline 9.2.9: First Aid Management of a Diabetic Emergency (актуальная редакция).
[4] Скорая медицинская помощь: национальное руководство (разделы: общий осмотр, оценка дыхания/кровообращения, первая помощь).
[5] NHS. Low blood sugar (hypoglycaemia): признаки и действия (справочный ресурс).
[6] Клинические рекомендации Минздрава России: «Псориатический артрит» (актуальная редакция).
[7] Клинические рекомендации Минздрава России: «Ревматоидный артрит» (актуальная редакция).
[8] ASAS-EULAR. Recommendations for the management of axial spondyloarthritis (актуальная редакция).
[9] Клинические рекомендации Минздрава России: «Реактивный артрит» (актуальная редакция).
[10] EULAR. Recommendations for the treatment of systemic sclerosis (актуальная редакция).
[11] European Society of Cardiology (ESC). Руководства по сердечной недостаточности и обновления (актуальные редакции).
[12] Клинические рекомендации Минздрава России: «Хроническая сердечная недостаточность» (актуальная редакция).
[13] Клинические рекомендации Минздрава России: «Острый коронарный синдром» (актуальные редакции).
[14] Клинические рекомендации Минздрава России: «Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака» (актуальная редакция).
[15] Клинические рекомендации Минздрава России: «Венозные тромбоэмболические осложнения (ТГВ, ТЭЛА)» (актуальная редакция).
[16] Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global Strategy for COPD (актуальная редакция).
[17] American Diabetes Association. Standards of Care in Diabetes (актуальная редакция).
[18] World Allergy Organization (WAO). Anaphylaxis Guidance. 2020.
[19] NICE guideline NG10. Violence and aggression: short-term management in mental health, health and community settings. 2015 (и последующие обновления).
[20] World Health Organization (WHO). Meningococcal disease / meningitis: справочные материалы и принципы неотложности (актуальные редакции).
[21] NICE guideline CG102. Bacterial meningitis and meningococcal septicaemia in under 16s: recognition, diagnosis and management. 2010 (принципы распознавания и срочности).
[22] Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. Под ред. И.И. Дедова, М.В. Шестаковой (разделы: гипогликемия, ДКА, ГГС).
[23] JBDS-IP. The Management of Diabetic Ketoacidosis in Adults. March 2023.
[24] Клинические рекомендации/руководства по менингококковой инфекции и сепсису (признак небледнеющей пурпуры и тактика экстренного вызова).
[25] Обзорные публикации по псориазу ногтей и связи с поражением суставов (дерматология/ревматология).
[26] EULAR/GRAPPA. Рекомендации по ведению псориатического артрита (актуальные редакции).
[27] Пропедевтика внутренних болезней: учебник (раздел «Общий осмотр: кожа, слизистые, отёки, дыхание»).
[28] Офтальмологические руководства по увеиту: клиника, красные флаги и срочность обращения (актуальные редакции).
[29] Клинические рекомендации Минздрава России: «Гипотиреоз» и «Тиреотоксикоз/диффузный токсический зоб» (актуальные редакции).
[30] EULAR. Рекомендации по ведению ревматоидного артрита и стратегии «treat-to-target» (актуальные редакции).
[31] Global Initiative for Asthma (GINA). Global Strategy for Asthma Management and Prevention (актуальная редакция).
[32] Клинические рекомендации Минздрава России: «Анкилозирующий спондилит/аксиальный спондилоартрит» (актуальная редакция).
[33] Клинические рекомендации Минздрава России: «Системная склеродермия (системный склероз)» (актуальная редакция).
[34] MSD Manual (Professional). Diabetic ketoacidosis: clinical features and diagnosis (справочный ресурс).
[35] Herpes zoster (опоясывающий лишай): клинические обзоры/рекомендации (актуальные редакции).
[36] Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Shingles (Herpes Zoster): clinical overview (справочный ресурс).
[37] Infectious Diseases Society of America (IDSA). Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Skin and Soft Tissue Infections (актуальная редакция).
[38] European Academy of Allergy and Clinical Immunology (EAACI). Guideline on anaphylaxis (актуальная редакция).
[39] А.Ф. Вербов. Основы лечебного массажа. Наркомздрав СССР, Государственное издательство медицинской литературы, Ленинградское отделение, 1941.
[40] В.И. Дубровский. Лечебная физкультура и врачебный контроль/спортивная медицина (разделы по противопоказаниям и общему состоянию).
Ниже представлена небольшая таблица - памятка по теме эритемы и гиперемии в массажной практике, здесь указаны основные признаки нормы и поводы для медицинской консультации:
Ситуация | Что видит массажист | Почему это важно | Действие |
|---|---|---|---|
Ожидаемая реакция | Локальная краснота строго в зоне приёма, умеренная, постепенно уходит, чаще бледнеет при надавливании | Вероятнее всего это сосудистая реакция кожи на механическое/тепловое воздействие | Продолжать аккуратно, следить за комфортом и динамикой |
Повод остановиться и перепроверить | Покраснение непривычно интенсивное или сохраняется дольше обычного, появляется выраженное жжение/боль | Возможна чрезмерная нагрузка, раздражение кожи или нетипичная реактивность | Прекратить агрессивные приёмы, снизить давление, оценить кожу повторно через 10–15 минут |
Высокая настороженность | Небледнеющая краснота, особенно над костным выступом, с изменением температуры/плотности или болезненностью | Небледнеющая эритема рассматривается как клинически значимый признак нарушения состояния микроциркуляции | Прекратить воздействие на область и рекомендовать медицинскую консультацию |
Срочно к врачу (в тот же день) | Быстро растущая зона покраснения с выраженной болью, жаром кожи, отёком, возможной температурой | Картина совместима с острым инфекционным воспалением кожи и подкожной клетчатки | Прекратить сеанс и направить на срочный осмотр врача |
Экстренно (вызов неотложной помощи) | Крапивница/покраснение + отёк губ/языка, осиплость, затруднение дыхания, слабость/предобморок | Риск анафилаксии | Немедленно вызвать экстренную помощь |
Повод для консультации в ближайшие дни | Кольцевидное расширяющееся пятно, иногда «мишень», после возможного укуса клеща | Описано для мигририрующей эритемы при клещевых инфекциях | Рекомендовать обращение к врачу для оценки и тактики |
Под спойлером подробный разбор темы гиперемии и эритемы
Гиперемия и эритема: что это такое и как корректно различать в практике массажиста
Различать на уровне дерматолога разные виды эритемы массажисту не нужно (впрочем, если хочется, то могу посоветовать начать вот с этого очень простого в освоении методического материала: https://kpfu.ru/staff_files/F1556951531/Erythema.pdf), однако знать чем термины "гиперемия" и "эритема" отличаются и с какими физиологическими явлениями они связаны хотя бы на базовом уровне - это обязательный минимум любого специалиста, который хочет считать себя образованным и грамотным.
Эти два слова действительно часто смешивают, потому что в быту оба выглядят как просто некое покраснение. Но в медицине они относятся к разным уровням описания:
Гиперемия - гемодинамическое состояние (в ткани стало больше крови); эритема - кожный клинический признак/морфологический элемент (ограниченное покраснение кожи из-за расширения сосудов дермы).
Эритема - это ограниченное покраснение кожи, вызванное расширением кровеносных сосудов дермы (то есть, по сути - кожная вазодилатация) [1].
Эритема - это то, что вы видите на коже (клинический феномен), а не диагноз сам по себе. Она может быть:
частью симптомокомплекса при разных заболеваниях кожи/внутренних состояний,
реакцией на внешние факторы (тепло, УФ, механическое воздействие и т. п.),
иногда - названием нозологической формы (например, многоформная экссудативная эритема и др.). [1]
Выделяют активную и пассивную эритему:
активная — яркая, чаще в острой фазе воспаления, может сопровождаться отёком и неприятными ощущениями;
пассивная — связана с расширением венозных сосудов дермы и стазом, даёт более застойный синюшно-красный оттенок, чаще при длительном хроническом процессе. [1]
Гиперемия — это увеличение объёма крови в ткани/органе. В патологии и патофизиологии обычно выделяют:
активную гиперемию (чаще артериальную): из-за расширения артериол/капилляров и увеличения притока крови;
пассивную гиперемию (конгестию, венозное полнокровие/застой): из-за нарушения венозного оттока и роста венозного давления. [2][3]
Гиперемия сама по себе - не диагноз и не набор симптомов. Это состояние кровенаполнения, которое встречается в составе разных процессов (воспаление, терморегуляция, реакция на нагрузку, венозная недостаточность и т. д.).
Иногда в литературе приводят обширные списки причин гиперемии, но перечислять как симптомы гиперемии всё подряд (зуд, тромбы, язвы, заложенность носа и т. п.) - методологически на самом деле неверно: это либо симптомы причины гиперемии, либо проявления других механизмов (воспаление, геморрагии, тромбоз, инфекции), а не проявления гиперемии как таковой.
Почему путают гиперемию и эритерму?
Эритема — это видимое кожное проявление (краснота), которое чаще всего отражает локальную кожную гиперемию (вазодилатацию сосудов дермы). [1][2]
То есть связь такая:
гиперемия может проявляться как эритема, если речь о коже;
эритема почти всегда подразумевает кожный сосудистый компонент, но причины (и клинический контекст) могут быть разными. [1]
Быстрый клинический тест: бледнеет или нет при надавливании
Если при надавливании пальцем покраснение бледнеет, это обычно означает, что красный цвет связан с кровью в поверхностных сосудах (вазодилатация/воспалительная или сосудистая реакция) - перед нами классическая эритема.
Если не бледнеет, это чаще говорит о кровоизлиянии в кожу (петехии/пурпура) и это уже другая история. Так диаскопию описывает Merck Manual: диаскопия помогает отличить эритему из-за крови в сосудах от геморрагических элементов (петехии/пурпура), которые не бледнеют. [5]
Эритема при этом бледнеет не всегда, - например, в 1 стадии пролежня возникает локализованная зона небледнеющей эритемы при интактной коже. [6]
Для массажиста тут важно запомнить главное: небледнеющее покраснение - повод быть внимательнее и осторожнее, особенно если оно болезненно и/или сочетается с изменением температуры/плотности тканей. [6]
Термин | Уровень описания | Физиология | Где встречается | Практический маркер |
|---|---|---|---|---|
Гиперемия | физиология/патология кровотока | крови в ткани стало больше | любой орган/ткань | активная или венозная (застой) [2][3] |
Эритема | клинический признак кожи | локальная краснота из-за сосудов дермы | кожа/слизистые | чаще бледнеет, но небледнеющая эритема тоже бывает [1][5][6] |
Литература
[1] Министерство здравоохранения РФ. Клинические рекомендации «Эритемы» (ID 930_1). Год утверждения: 2025 (публикация на cr.minzdrav.gov.ru по состоянию на 24.07.2025).
[2] University of British Columbia (UBC), Department of Pathology. Fluid and hemodynamic disorders (учебный материал): определения hyperemia (active) и passive hyperemia (congestion).
[3] РязГМУ. Патофизиология периферического кровообращения (учебное пособие/лекционный материал): определения артериальной и венозной гиперемии, признаки венозного застоя и механизм отёка.
[4] Hall J.E. (и соавт.). Pocket Companion to Guyton and Hall Textbook of Medical Physiology. Раздел о локальном контроле кровотока: активная/реактивная гиперемия; медиаторы (в т. ч. гистамин, брадикинин) и проницаемость/отёк.
[5] Merck Manual Professional Edition. Diagnostic Tests for Skin Disorders: раздел “Diascopy” — отличия эритемы (кровь в сосудах, blanching) от геморрагических элементов (petechiae/purpura, non-blanching). Reviewed/Revised Jan 2024.
[6] National Pressure Injury Advisory Panel (NPIAP). NPIAP Pressure Injury Stages: Stage 1 — “Non-blanchable erythema of intact skin” (определение стадии 1).
[7] Miyaji A., Sugimori K., Hayashi N. Short- and long-term effects of using a facial massage roller on facial skin blood flow and vascular reactivity. Complementary Therapies in Medicine. 2018;41:271–276.
Почему непроходящая краснота над костным выступом - это повод для повышенной бдительности и медицинской оценки ситуации?
Этот признак важен потому, что именно в этих местах кожа и подкожная клетчатка пережимаются между костью и внешней опорой (матрасом, кушеткой, ремнём, жёстким валиком или даже рукой специалиста), а запас мягких тканей там минимален. Когда давление и сдвиг (срезывающие силы) действуют достаточно долго, первыми страдают самые уязвимые звенья микроциркуляции: капилляры и венулы сплющиваются, ухудшается приток и отток крови, нарастает локальная гипоксия, нарушается лимфодренаж, а затем включается воспалительная реакция и повреждение эндотелия. Поэтому покраснение над крестцом, большим вертелом, пяткой, лодыжкой, лопаткой, затылком или локтем - это не просто реакция кожи, а потенциально самый ранний внешний маркёр того, что ткани в этой точке уже испытывают перегрузку давлением, и именно так начинаются повреждения от давления (то, что в клинике называют ранними стадиями пролежня).
Если же краснота над костным выступом небледнеющая, то это указывает не на обычную вазодилатацию, а на то, что микроциркуляция в этой зоне уже нарушена настолько, что простое кратковременное надавливание не выжимает кровь из поверхностных сосудов и цвет не исчезает.
Для массажиста это практическая граница безопасности: если краснота над костным выступом быстро проходит и бледнеет при лёгком надавливании, это обычно укладывается в физиологическую реакцию; если она сохраняется, не бледнеет, становится болезненной, горячей, уплотнённой или сопровождается изменением чувствительности, то это уже повод немедленно убрать давление с участка и рекомендовать медицинскую оценку, особенно у людей с диабетом, нарушением чувствительности, сосудистыми заболеваниями, выраженной худобой, отёками или вынужденной малоподвижностью.
Покраснение и риск тромбоза:
Отдельно я бы хотел выделить одностороннее покраснение и отёк голени с болезненностью и ощущением жара, особенно если симптомы нарастают и не объясняются очевидной травмой, поскольку это укладывается в клинические признаки вероятного тромбоза глубоких вен и требует оценки врачом без промедления.
В) Цианоз губ и ногтевых лож рассматривают как маркер недостаточного насыщения крови кислородом. Особенно опасен острый цианоз, который прогрессирует внезапно и сопровождается одышкой, болью в груди или спутанностью сознания [4,31].
Основные клинические причины цианоза можно выделить следующие:
Заболевания дыхательной системы: пневмония, хроническая обструктивная болезнь лёгких (ХОБЛ), бронхиальная астма, тромбоэмболия лёгочной артерии, отёк лёгких.
Сердечно-сосудистые заболевания: врождённые пороки сердца, сердечная недостаточность, инфаркт миокарда, кардиомиопатия.
Нарушения кровообращения: анемия (особенно при тяжёлых формах), гипотония (низкое артериальное давление), заболевания сосудов.
Физиологические факторы: переохлаждение организма, высокогорная болезнь (недостаток кислорода в воздухе), интенсивные физические нагрузки в условиях гипоксии.
Отравления: угарный газ, нитраты или нитриты, ядовитые вещества, влияющие на способность крови переносить кислород.
Патологии системы кроветворения: серповидно-клеточная и тяжёлая железодефицитная анемии, метгемоглобинемия.
Цианоз в практике массажиста, это признак, требующий особого внимания и достаточно часто - дообследования.
Цианоз губ, языка и ногтевых лож важен для массажиста прежде всего потому, что он является клиническим признаком того, что в поверхностных сосудах накопилось достаточно восстановленного гемоглобина, чтобы ткани приобрели синевато-серый оттенок, и обычно это происходит либо при снижении артериальной сатурации (так называемый центральный цианоз, который лучше всего оценивается по слизистым губ и особенно по языку), либо при выраженном замедлении периферического кровотока и повышенном извлечении кислорода тканями (периферический цианоз, чаще заметный на пальцах и ногтевых ложах, при холодных конечностях и сохранной сатурации). [1–3]
При этом сам по себе цианоз не является универсальным индикатором степени гипоксемии (состояния, когда содержание кислорода в крови ниже 90%): он становится заметным при достижении определённого абсолютного количества восстановленного гемоглобина (порядка 5 г/дл), поэтому у пациентов с анемией тяжёлая гипоксемия может протекать без выраженного цианоза, а у пациентов с полицитемией (болезнь Вакеза, эритремия, эритроцитоз - хроническое заболевание, при котором костный мозг вырабатывает избыточное количество эритроцитов) синюшность может выглядеть драматичнее при меньшем падении сатурации, из-за чего массажисту важно опираться не только на цвет кожи, но и на общий вид пациента и жалобы [4]. Отдельно полезно помнить, что некоторые ситуации токсического отравления нарушают перенос кислорода иначе, чем обычная дыхательная недостаточность: при отравлении угарным газом классически описывают розовую или "вишнёво-красную" окраску кожи без типичного цианоза, тогда как нитриты/некоторые окислители могут приводить к метгемоглобинемии со стойкой серо-синюшной окраской и характерной диагностической ловушкой пульсоксиметрии [5–6].
С точки зрения практической тактики сначала нужно определить, выглядит ли пациент стабильным, а затем понять, похож ли цианоз на доброкачественную периферическую реакцию или на возможный маркер системной гипоксии.
Если синюшность ограничена кистями/стопами, конечности холодные, пациента не мучает одышка в покое, боли в груди, выраженная слабость, головокружения, спутанности сознания или нарастающего недомогания, и при согревании помещения, укрывании одеялом и нескольких минутах спокойного отдыха цвет кожных покровов заметно улучшается, то наиболее вероятна периферическая вазоконстрикция (сужение просвета кровеносных сосудов, особенно артерий) или акроцианоз (стойкое симметричное синюшное окрашивание кожи дистальных (дальних) участков тела (кисти, стопы, нос, уши) из-за нарушения микроциркуляции и венозного застоя), и в такой ситуации сеанс обычно допустим, но с корректировкой условий (тёплая комната, мягкое начало, избегание длительного компрессионного давления на сосудистые пучки, регулярная переоценка самочувствия) [2].
Если же синюшность затрагивает слизистые губ и особенно язык, если она новая для пациента или явно выраженнее обычного, если она сочетается с одышкой, тахипноэ (учащённое дыхание), кашлем с лихорадкой, болью/сжатием в груди, выраженной слабостью, обмороком/предобмороком, нарушением речи или сознания, то начинать массаж нельзя, потому что такая комбинация клинически совместима с гипоксемией на фоне лёгочной или сердечной патологии и требует медицинской оценки как минимум в ближайшее время, а иногда - немедленного вызова неотложной помощи [1,3].
В качестве дополнительного объективизирующего шага, если у специалиста есть пульсоксиметр, полезно понимать ориентиры: в рекомендациях по неотложной кислородотерапии целевые значения SpO₂ для большинства остро заболевших взрослых составляют 94–98%, а для пациентов с риском гиперкапнии (состояние, вызванное избыточным количеством углекислого газа (CO2) в крови), например, при ХОБЛ - 88-92%; следовательно, низкие цифры SpO₂, которые не укладываются в привычный для пациента "базовый" уровень, должны рассматриваться как повод отложить процедуру и направить к врачу [7–8].
Наконец, независимо от цифр и причин, сочетание генерализованной крапивницы или выраженного зуда с одышкой, осиплостью, отёком губ/языка и общей слабостью всегда следует трактовать как потенциальную анафилаксию: массаж в этой ситуации прекращают немедленно и вызывают экстренную помощь [9]
Литература по теме цианоза
[1] Merck Manual (Consumer Version). Cyanosis: Causes, evaluation, and management principles. (раздел «Cyanosis»).
[2] Merck Manual (Consumer Version). Acrocyanosis: clinical features and benign course; worsening with cold and improvement with warming.
[3] Patient.info (Doctor). Cyanosis: differentiating central vs peripheral cyanosis by involvement of lips/tongue/mucous membranes.
[4] Medscape. Cyanosis and the Clinical Assessment of Hypoxemia: appearance at ~5 g/dL deoxygenated hemoglobin; anemia may mask cyanosis.
[5] Encyclopaedia Britannica. Carbon monoxide poisoning: cherry-red carboxyhemoglobin; cyanosis typically does not occur despite hypoxia.
[6] CDC/ATSDR. Nitrate/Nitrite Toxicity: methemoglobinemia and limitations of standard pulse oximetry; need for co-oximetry for confirmation.
[7] British Thoracic Society. Emergency Oxygen Guidance: target SpO₂ 94–98% for most acutely ill; 88–92% for COPD/risk of hypercapnic failure.
[8] Клинические рекомендации Минздрава РФ. «Хроническая обструктивная болезнь лёгких (ХОБЛ)» 2024–2026 (официальное применение с 01.01.2025): подходы к оценке дыхательной недостаточности и кислородотерапии у пациентов с ХОБЛ.
[9] Клинические рекомендации Минздрава РФ. «Анафилактический шок» 2025–2027: клинические признаки и тактика неотложной помощи.
Г) Желтуха (иктеричность - желтое окрашивание как маркер того, что у пациента может быть нарушен один из ключевых обменных путей - метаболизм билирубина и желчи, а вместе с ним нередко страдают детоксикационная функция печени, свертывающая система крови и водно-электролитный баланс. Заметная желтушность обычно появляется при повышении общего билирубина примерно выше 20 мкмоль/л, несколько раньше кожи желтеют склеры [4].
Если вы видите желтушность, спрашивайте о новизне симптомов: когда пациент это заметил, есть ли зуд, потемнение мочи, светлый стул, боль в правом подреберье, есть ли выраженная слабость или температура.
Спектр причин простирается от относительно доброкачественных вариантов (например, синдром Жильбера - наследственная особенность обмена билирубина, дающая эпизодическую легкую желтушность без выраженного ухудшения самочувствия) до потенциально неотложных ситуаций, таких как острый холангит (инфекция желчных протоков) или острый гепатит [2–4]. Поэтому, если симптомы новые и быстро прогрессируют, то вместо массажа пациенту необходимо безотлагательно обратиться к врачу.
Желтушность становится отчетливо заметной обычно при уровне общего билирубина порядка 2-3 мг/дл (примерно 34-51 мкмоль/л), при этом склеры желтеют раньше кожи, а выраженная желтизна кожи нередко становится очевидной при еще более высоких значениях (например, около 4-5 мг/дл, то есть примерно 68-86 мкмоль/л) - именно поэтому осмотр склер при дневном освещении является наиболее чувствительным “кабинетным” приемом [1,2].
Три группы желтух
С точки зрения патофизиологии (механизма) выделяют три большие группы желтух.
Первая группа: надпеченочная, или гемолитическая желтуха (когда билирубина образуется слишком много из-за ускоренного распада эритроцитов - гемолиза). В таких случаях кожа может иметь лимонно-желтый оттенок, нередко присутствуют признаки анемии (бледность, слабость, одышка при нагрузке), а моча обычно не темнеет так резко, как при желтухах с печеночным компонентом, потому что неконъюгированный билирубин (непрямой - водонерастворимый, связанный с альбумином) плохо выделяется почками [2,3].
Вторая группа: печеночная, или паренхиматозная (когда повреждены клетки печени - гепатоциты, и нарушаются обработка билирубина, транспорт желчи и другие функции печени). Сюда относятся вирусные гепатиты, лекарственное поражение печени, алкоголь-ассоциированное поражение и ряд аутоиммунных и метаболических причин; клинически нередко есть продромальные симптомы (недомогание, снижение аппетита, тошнота, ломота), может появляться боль или тяжесть в правом подреберье, а при выраженном воспалении - температура [2–4].
Третья группа - подпеченочная, или механическая (обструктивная, холестатическая - связанная с нарушением оттока желчи из-за механической преграды в желчных путях, например камня в общем желчном протоке, стриктуры (сужения) или опухолевой компрессии). Здесь наиболее типичны зуд кожи (из-за накопления желчных кислот), потемнение мочи и обесцвечивание стула (ахоличный, “глинистый” стул - из-за того, что желчные пигменты не попадают в кишечник), а также нередко выраженная слабость и похудение при затяжном течении [1–3,7].
Следует также помнить, что темная моча часто появляется раньше видимой желтухи и точнее указывает на конъюгированную (прямую - водорастворимую) гипербилирубинемию (повышение билирубина), потому что прямой билирубин начинает выделяться через почки и окрашивает мочу [3];
а светлый стул и зуд чаще являются признаками холестаза (застоя желчи), где нередко требуется инструментальная оценка желчных путей [1–3].
О чем спрашивать пациента, если видите у него желтуху?
Во-первых, как уже говорилось выше, сроки: когда пациент впервые заметил желтизну склер или кожи, было ли это внезапно или нарастало постепенно.
Во-вторых, триада холестаза: потемнение мочи, светлый стул, зуд - эти признаки рассматриваются как важные подсказки в пользу нарушения оттока желчи [1–4].
В-третьих, боль и температура: боль в правом подреберье, особенно приступообразная (по типу желчной колики), тошнота и рвота могут сопровождать острую обструкцию, например при камне в желчном протоке [2,8]; а сочетание желтухи с лихорадкой и болью в правом подреберье известно как триада Шарко и является классическим клиническим сигналос возможного острого холангита, который опасен быстрым прогрессированием до сепсиса (генерализованной инфекции) и требует срочной медицинской помощи [6].
В-четвертых, симптомы тяжести: выраженная слабость, повторная рвота, признаки обезвоживания, снижение артериального давления, а также любые признаки нарушения сознания (сонливость, спутанность) требуют особенно осторожной тактики, потому что на фоне тяжелого поражения печени может развиваться печеночная энцефалопатия (нарушение функций мозга из-за накопления токсичных продуктов обмена), а на фоне инфекции - системная воспалительная реакция [3,5].
Наконец, в-пятых, кровоточивость: легкое появление синяков, кровоточивость десен, носовые кровотечения, черный стул (мелена - признак желудочно-кишечного кровотечения) является возможным проявлением коагулопатии (нарушения свертывания) при заболеваниях печени или осложнений портальной гипертензии (повышение давления в системе воротной вены) [3].
Ниже таблица из 14 вопросов, которые массажист должен задать пациенту, если видит у пацента желтуху. Здесь всего 2 ситуации, когда гипотетически можно провести сеанс, но это не является непререкаемой клинической рекомендацией, поэтому помним, что в первую очередь важна разумная оценка ситуации и в любой непонятной ситуации не уверен - не обгоняй маршрутизируем пациента к врачу. Можно распечатать и держать под рукой как памятку.
Что спросить | Зачем спрашиваем (что уточняем) | Что настораживает особенно | Тактика массажиста |
|---|---|---|---|
1) Когда вы впервые заметили желтизну склер или кожи? Она нарастает или стабильна? | Оценка новизны и темпа развития симптома. | Внезапное появление или быстрое нарастание за 1-3 дня; “вчера не было, сегодня заметно”. | Сеанс не начинать, если симптом новый или быстро прогрессирует. Рекомендовать очную медицинскую оценку в ближайшее время. |
2) Есть ли зуд кожи? Насколько сильный, мешает ли спать? Есть ли расчесы? | Маркер холестаза (застоя желчи) и риска травматизации кожи. | Сильный зуд, расчесы до крови, выраженное ухудшение сна. | Не работать по расчесам, избегать интенсивных техник. Маршрутизация к врачу (терапевт/гастроэнтеролог), при выраженных симптомах - сеанс не проводим, пациента к врачу в ближайшие дни. |
3) Моча стала темнее (как “крепкий чай/пиво”)? Это появилось до желтизны или после? | Косвенный признак выделения прямого (конъюгированного - водорастворимого) билирубина с мочой. | Резкое потемнение мочи, особенно вместе с зудом/светлым стулом. | Повышает вероятность печеночного/обструктивного варианта. Сеанс отложить, направить к врачу. |
4) Стул стал светлым, “серо-глинистым”? | Маркер нарушения поступления желчи в кишечник (обструкция желчных путей). | Светлый стул + темная моча (особенно вместе с зудом). | Не начинать массаж. Рекомендовать срочную оценку, так как возможна механическая желтуха. |
5) Есть ли боль в правом подреберье? Какая она: приступами или постоянная? Отдает ли в спину/правую лопатку? | Оценка желчной колики и осложнений желчнокаменной болезни. | Приступообразная сильная боль, особенно с тошнотой/рвотой; усиление боли и ухудшение общего состояния. | Сеанс не проводить. При выраженной боли - рекомендовать неотложную помощь. |
6) Есть ли температура, озноб, “ломота”, потливость? | Поиск инфекционного компонента. | Температура + боль в правом подреберье + желтуха (классическое опасное сочетание). | Рассматривать как потенциально неотложное состояние - экстренная медицинская оценка, при выраженности - вызов скорой |
7) Есть ли тошнота или рвота? Сколько раз, удается ли пить? | Оценка обезвоживания и тяжести. | Повторная рвота, невозможность пить, нарастающая слабость. | Ничего внутрь при риске аспирации, массаж не проводить, скорая помощь. |
8) Есть ли выраженная слабость, сонливость, спутанность, "голова как будто затуманена”? | Маркеры системной тяжести и риска метаболических нарушений. | Спутанность сознания, выраженная сонливость, дезориентация | Это уже не амбулаторная история для массажного кабинета - срочная помощь, вызов скорой. |
9) Были ли в последние недели новые лекарства или БАДы? Особенно антибиотики, противосудорожные, противотуберкулезные, гормоны, большие дозы парацетамола. | Риск лекарственного поражения печени (токсическое/лекарственно-индуцированное). | Начало симптомов вскоре после нового препарата, ухудшение общего состояния. | Отказ от массажа при остром ухудшении, направление к врачу с акцентом на лекарственный анамнез, при ухудшении состояния - вызов скорой. |
10) Был ли алкоголь в последние дни/недели? Изменилась ли переносимость? | Алкоголь может усиливать поражение печени и смазывать симптомы. | Сочетание желтухи с выраженной слабостью, тремором, потливостью, нарушением сна. | Не проводить сеанс. Рекомендовать медицинскую оценку, при признаках тяжелого состояния - срочно, опять же без скорой может не обойтись. |
11) Были ли контакты с гепатитами, поездки, тату/пирсинг, стоматология, незащищенные контакты, общие иглы? | Оценка риска вирусных гепатитов и необходимости обследования. | Любой значимый фактор риска + новая желтуха. | Массаж отложить до оценки врача. Направить к терапевту/инфекционисту. |
12) Есть ли склонность к синякам, кровоточивость десен, носовые кровотечения, черный стул? | Косвенные признаки нарушения свертывания и возможных осложнений. | Черный стул, выраженная кровоточивость, множественные синяки без причины. | Массаж противопоказан. Нужна срочная медицинская оценка. |
13) Есть ли похудение, отсутствие аппетита, длительная слабость неделями? | Маркеры хронического процесса и онконастороженности при обструкции. | Непреднамеренное похудение, длительная прогрессия, нарастающая желтуха. | Планово-срочная маршрутизация к врачу (не тянуть неделями), массаж отложить. |
14) Это уже было раньше? Есть ли известный диагноз (например, синдром Жильбера), наблюдаетесь ли у врача? | Отделить “давнюю привычную” желтушность от новой. | Новая симптоматика на фоне “вроде бы привычной” истории, или ухудшение привычного состояния. | Если состояние привычное и стабильное - возможны щадящие техники только после уточнения рисков (кровоточивость, зуд, слабость). При сомнениях - согласование с врачом. |
Этим всем я хочу добиться двух целей: повысить грамотность массжиста, чтобы он не проморгал экстренные/неотложные состояния, и чтобы массажист не отправлял домой пациента с подозрительными смтомами сразу, а понаблюдал его некоторое время, чтобы бы понять - ухудшается состояние или нет, ведь человек мог более менее чувствовать себя по дороге на массаж и ему может резко поплохеть буквально на пороге кабинета. Иначе мы можем оставить человека без помощи в экстренной ситуации или без плановой помощи как таковой, потому что он решит что "само пройдет" как простуда и не пойдет к врачу если ему не обхяснить хотя бы чуть чуть подробнее про возможные причины желтухи.
И также, конгечно же, не забываем про инфекцонные риски, ведь причиной желтухии может быть вирусный гепатит, когда специалисту необходимы стандартные меры инфекционной безопасности (в реальности они должны соблюдаться всегда, но в подобных ситуациях особенно важно быть дисциплинированным).
Очень надеюсь, что было познавательно и полезно! Из ключевых неотложных состояний осталось разобрать боль в груди и гипертонический криз, затем мы разберем темы кожных высыпаний, внешних проявлений инфекций, ревматологичсеких признаков (как много ревматологических пациентов пытаются решить свои проблемы массажем даже не зная, что им необходима консультация ревматолога - не счесть!), венозных проблем и др.
Казалось бы - как относительно далеки все эти медицинские нюансы от вопроса хорошего массажа и того, что нужно знать массажисту, чтобы выполнять свою работу. Однако, как показывает практика, даже получив медицинское образованиие, специалисты в области массажа, стараясь фокусироваться на своей непосредственной работе и образовательных курсах в этом направлении, упускают из вида, а потом и вовсе забывают азы амбулаторной диагностики, тогда как люди к ним приходят далеко не всегда здоровые, и, что особенно важно - далеко не всегда после должного обследования.
Здесь же я хочу обратить внимание, что ценность самого массажного сеанса, ровно как и уровень квалификации специалиста, должны измеряться не тол��ко непосредственным владением массажными приемами, но и навыками общения (а без них в диагностике/скриниге никуда) и общей клинической эрудированностью в вопросах безопасности, первой помощи и первчного амбулаторного пусть и не диагностики, но скринига для своевременно распознавания признаков различных недугов.
