СДВГ стал официальным диагнозом у взрослых и детей, который признан крупными медицинскими, психологическими и образовательными организациями, в том числе Национальным институтом здравоохранения и Министерством образования США.
Но до сих пор сохраняется, и даже среди врачей, мнение, что это «модный выдуманный диагноз».
Поэтому нужно научиться отличать «что это на него нашло?» (то есть эпизодические сложности) от, собственно, дефицита внимания. Чтобы поставить СДВГ, ма��о проблем с учёбой или плохого поведения. Мало пропускать задания в учебнике, потому что что-то отвлекло. Мало «считать ворон» на уроке. Время от времени такое бывает у каждого, однако у некоторых людей проблемы настолько распространены и серьёзны, что мешают сразу нескольким аспектам их жизни: общению дома, успешности в учебе, реализации на работе.
Так что СДВГ — это либо неусидчивость, импульсивность в принятии любых решений, неспособность сдерживать эмоции и худо-бедно контролировать своё поведение, либо патологическая невнимательность, забывчивость, избегание занятий, требующих постоянных умственных усилий. А нередко — всё вместе. То есть это поведение, которое не укладывается в рамки возрастных норм.
Например, максимальная продолжительность активного внимания у детей в пять–семь лет — 15 минут. Когда ребёнок в три года непоседлив, криклив и не может сосредоточиться на каком-то одном деле дольше 10 минут — это нормально. Если то же самое происходит с ребёнком 9-10 лет, то это уже нарушение.
Вот данные для других возрастов:
- в 7–10 лет — 20 минут;
- в 10–12 лет — 25 минут;
- в 12–15 лет — 30 минут.
Именно на эти нормы, кстати, опирались при разработке СанПиН по организации времени занятий в школах и дошкольных заведениях.
Причины развития СДВГ
Одной причины возникновения синдрома нет, этиология считается мультифакторной.
Сильнее всего, видимо, влияет генетическая предрасположенность, у СДВГ отмечена очень высокая наследуемость — до 74–76 %. Есть несколько генов, которые очень чётко соотносятся с СДВГ, например, гены DAT1 и DRD4.Тем не менее есть целый ряд факторов риска, которые могут являться важными предикторами СДВГ. Проспективные исследования неоднократно связывали курение во время беременности с СДВГ, а также в несколько меньшей степени — воздействие на плод алкоголя и психотропных препаратов. Также свою лепту могут вносить преждевременные роды и низкая масса тела ребёнка при рождении.
И, наконец, есть данные, которые свидетельствуют о вкладе материнского стресса и психосоциальных невзгод во время беременности на развитие данного состояния.
А ещё усугубляют дело тяжёлый эмоциональный фон в семье, низкое социальное положение, СДВГ у родителей.
Как это работает биологически?
Источник
Синдром дефицита внимания с гиперактивностью имеет биологическую основу.
Мозг, по сути, представляет собой огромную электрическую систему, состоящую из множества подсистем, которым необходимо постоянно взаимодействовать друг с другом, чтобы что-то делать. Это так называемые нейронные сети. Исследователи определили несколько основных сетей, которые по-другому работают у людей с СДВГ в отличие от людей без данной проблемы. Эти сети участвуют в вознаграждении, концентрации, планировании, внимании, переключении между задачами и движении.
Существуют данные о том, что некоторые участки мозга человека с СДВГ, такие, как базальные ганглии, вентромедиальные лобные области, гиппокамп меньше по объёму в сравнении со стандартными размерами.
Дефицит нейротрансмиттеров в мозге человека с СДВГ
Чтобы информация передавалась от одного нейрона к другому и от одной сети — к другой, нужны нейтротрансмиттеры. Это биологически активные химические вещества, которые через синаптическое пространство помогают нервным клеткам взаимодействовать и воспроизводить электрические импульсы.
Дофамин и норадреналин — два нейротрансмиттера, которые могут играть роль в развитии СДВГ. Этот синдром был первым расстройством, при котором был обнаружен дефицит норадреналина, и первым расстройством, которое реагировало на лекарства для коррекции этого основного дефицита. Как и все нейротрансмиттеры, норадреналин синтезируется в головном мозге. Основным строительным блоком каждой молекулы норадреналина является допа: эта крошечная молекула превращается в дофамин, который, в свою очередь, превращается в норадреналин.
СДВГ, по-видимому, связан с нарушением активности нейротрансмиттеров в четырёх функциональных областях мозга: это фронтальная кора, лимбическая система, базальные ганглии, ретикулярная активирующая система.
Эти четыре области взаимодействуют друг с другом, поэтому дефицит в одной из них может вызвать проблему в одной или нескольких других областях.
К слову, дефицит определённых нейротрансмиттеров лежит в основе многих распространённых расстройств, включая тревогу, расстройства настроения, проблемы с контролем гнева и обсессивно-компульсивное расстройство.
Может, это просто темперамент и недостаток воспитания?
К сожалению, нет. СДВГ отличается от плохого поведения тем, что ребёнок реально страдает и становится неуспешен в разных областях. Когда речь идёт о темпераменте, человек вполне может себя контролировать. Пусть с постоянными напоминаниями, но — может. СДВГ сильно мешает этому контролю: дома, на учёбе, в общении со сверстниками — везде.
И нет, это не умственная отсталость. Бывает, конечно, так, что эти два диагноза соседствуют друг с другом, но всё-таки в подавляющем большинстве случаев интеллект у детей с СДВГ совершенно сохранён. Страдает именно адаптация в мире, семье и социуме.
Как понять, что у ребёнка СДВГ?
Есть диагностические критерии Американской психиатрической ассоциации DSM-5. Есть международный документ МКБ 10.
И там и там обращается внимание на то, что симптомы должны быть сильно выраженными, продолжаться не менее шести месяцев, проявляться во всех сферах жизни и стартовать до семилетнего возраста. И ещё очень важно исключить другие психические расстройства.
Ребёнку, у которого СДВГ, очень сложно удерживать внимание на задачах, выполнять инструкции, сидеть, не ёрзая, и в течение длительного времени делать работу, которая требует умственных усилий. Он часто не слушает, когда к нему обращаются, постоянно теряет вещи, легко отвлекается, куда-то убегает, когда его просят остаться, и навязчиво вмешивается в чужие разговоры.
С течением времени симптомы и их проявления могут меняться. Но, видоизменённые, они остаются даже во взрослом возрасте.
Такие дети очень зависимы от подбадривающих бонусов и лёгкого дофамина. Собирать любимый конструктор или подолгу читать особо интересную книгу для них не проблема. Проблемы начинаются, только когда нужно заставить себя делать что-то скучное, удерживать тело в спокойном состоянии, а мозг — в активном. Поэтому, хотя СДВГ для специалиста заметен даже в раннем возрасте, к школе его становится невозможно игнорировать уже никому.
Люди с СДВГ склонны к дезорганизации. У детей — беспорядок в комнатах; у взрослых захламлены столы; повседневная деятельность имеет тенденцию быть хаотичной. Чердаки и подвалы, скорее всего, будут заполнены частично завершёнными проектами по шитью или ремонту; ящики стола будут забиты набросками и планами проектов. Многие люди с этим расстройством умны, но, как правило, не успевают, потому что не могут сосредоточиться или поддерживать интерес. Отсюда часто возникают разочарование в семье, неуспешность на работе, несостоятельность внутри рабочего коллектива и среди друзей.
СДВГ может развиваться по-разному. Но в основном по мере взросления постепенно становится легче. Симптомы гиперактивности и импульсивности значительно снижаются в школьные годы. А вот симптомы невнимательности проявляют большую устойчивость и медленнее уменьшаются с возрастом.
В целом исследования показали, что примерно у 1/3 детей с СДВГ наблюдается ремиссия во взрослом возрасте, в то время как у остальных сохраняются либо полный синдром (до 15 %), либо выраженные симптомы, не соответствующие полным диагностическим критериям.
Синдром встречается только у детей?
Нет, статистика гласит, что этот синдром встречается у 2,5–4 % взрослых людей. То есть, по сути, это пожизненный диагноз. Но может случиться и так, что человек прожил всю жизнь и только потом узнал, что у него, оказывается, — СДВГ. Вовремя не диагностировали, не обратили внимания. Не знали.
У взрослых СДВГ может маскироваться. Например, невнимательность и импульсивность со временем перерастают в сложности с концентрацией внимания или психическое беспокойство, дефицит рабочей памяти и т. д.
Лечение у взрослых, как правило, направлено на облегчение симптомов.
Прогнозы на жизнь очень сильно зависят от внутрисемейных факторов. Но в целом люди с СДВГ могут быть вполне успешными врачами, инженерами, программистами — кем угодно.
Вот как, например, описывает свою ситуацию взрослый пациент с СДВГ: «Учителя, семья и друзья называли меня «космическим кадетом», так как я всегда терялся в своих мыслях, терял вещи и т. д. Я чувствовал себя другим и недостойным. Во взрослом возрасте чувство неполноценности осталось, но теперь оно смешалось с импульсивностью и навязчивостью, которые навредили моим отношениям. Только когда мне исполнилось 39 лет, мне поставили диагноз СДВГ».
Есть два способа решить эту проблему
Главную роль играет правильный подход к воспитанию и обучению.
Принять ребёнка таким, какой он есть. Признать, что он не делает гадостей назло. Выстроить вокруг него определённую поддерживающую среду.
Важно учитывать следующее:
- У детей с СДВГ нарушено чувство времени. Они не способны правильно оценить, сколько минут им нужно для какого-то действия, сколько уже прошло и сколько осталось. Стимулирующие препараты, кстати, на эту особенность никак не влияют. Так что чёткое расписание, по которому живёт ребёнок, очень важно. И, кроме того, внешние опоры: будильники, ежедневники, чек-листы.
- Дети с СДВГ очень зависят от дофамина, поэтому важно ввести чёткую визуализированную систему поощрения. Например: принёс «5» по математике — получил наклейку. Собрал 15 наклеек — на выходных едем в зоопарк. То есть нужны короткие чёткие задания с быстрыми бонусами, чтобы постоянно поддерживать мотивацию на достаточно высоком уровне. Все награды и наказания — только здесь и сейчас. Обещания в стиле: «Если будешь хорошо себя вести, то на день рождения получишь велосипед» не работают. И уж тем более не работают фразы типа: «Не будешь учиться — не сможешь найти хорошую работу, когда вырастешь».
- Безумно важна похвала. За любые мелочи. Если ребёнок постоянно слышит только критику в свой адрес, то его самооценка падает и желание делать что бы то ни было исчезает.
- Физический контакт работает лучше, чем слова. Разыгрался — остановить, приобнять, взять за руку. Только никакого ремня, умоляю!
Отдельный вопрос — программа просвещения учителей. К сожалению, они часто, не понимая, что происходит, ругают таких детей, считают хулиганами, отсаживают на последнюю парту. Иногда даже унижают. Или, наоборот, машут рукой и полностью игнорируют, мол, делай, что хочешь. А ребёнок с СДВГ, конечно, без должного контроля совершенно теряет берега.
Но если учитель понимает, что это за расстройство и какие правила нужны, то у него такие дети становятся куда более успешными и управляемыми.
Ну и совсем уж идеальный вариант — это частная школа или семейные классы, где учитель более лоялен и менее требователен, готов подбирать интересные задания и делать паузы.
Шанс обойтись без медикаментозных препаратов очень и очень велик.
Кстати, про медикаменты. Препараты, которые применяют при СДВГ, можно поделить на несколько групп.
Источник
Психостимуляторы: метилфенида��, амфетамин и его соли, дексамфетамин
Плюсы
Эти препараты стимулируют головной мозг, повышают и уравновешивают уровень нейротрансмиттеров.
Человек становится спокойнее и внимательнее, лучше контролирует своё поведение.
Метилфенидат способствует обратному захвату так необходимых норадреналина и дофамина из синаптического пространства (то есть места, где нейроны связываются через нейротрансмиттеры для передачи сигналов) в пресинаптические нейроны.
Амфетамин же на обратный захват никак не влияет, но зато стимулирует выброс большого количества катехоламинов (то есть дофамина и норадреналина) в синаптическую щель.
При этом амфетамин состоит из смеси зеркальных стереоизомеров. Для оптимизации терапевтического эффекта иногда используют высокоочищенный правовращающий стереоизомер дексамфетамин.
Он отличается более сильным взаимодействием с дофаминовыми рецепторами. После того как уровни нейромедиаторов повышаются, пациенту становится легче сосредоточиться. Это улучшает качество жизни.
К сожалению, амфетамин и его производные могут использоваться в «развлекательных» целях и формировать зависимость. При регулярном употреблении в больших дозах этот психостимулятор приводит к истощению и амфетаминовым психозам. Поэтому препарат разрешён в ограниченном количестве стран и строго контролируется.
Минусы
При бесконтрольном приёме препаратов возникает эффект эйфории. По последним данным, злоупотребление стимулирующими препаратами среди студентов и подростков как с СДВГ, так и без него неуклонно растёт. Психостимуляторы помогают им концентрироваться, улучшают память и ускоряют скорость реакции в обмен на нарушения сна, панические расстройства, суицидальные мысли и потерю связи с реальностью.
А ещё в Америке происходит интересная история, связанная с препаратом аддералл, который состоит из нескольких солей амфетамина. Статистика утверждает, что за период с 2002 по 2010 год количество рецептов, по которым его получали женщины в возрасте от 26 до 39 лет, увеличилось аж на 750 %. А некоторые ещё и подворовывали эти таблетки у своих детей. Аддералл нужен был им всем для того, чтобы быть теми самыми идеальными «супермамами» из соцсетей. Держать марку. Вести активную жизнь, строить карьеру, содержать дом чуть ли не в стерильности, активно сбрасывать вес (есть у препарата и такой эффект) и успевать вообще всё.
Остаётся только добавить, что в США эти препараты относятся к подлежащим контролю психотропным веществам, а в России они приравнены к наркотикам и строжайше запрещены. Поэтому для пациентов нашей страны это направление терапии недоступно.
Ингибиторы обратного захвата норадреналина. Атомоксетин (в России основной торговый препарат — «Страттера»)
Плюсы
Контролирует симптомы на время приёма. Довольно неплохо.
Минусы
Снова большой список побочных эффектов: тошнота, головокружение, тахикардия, бессонница, боли в животе, агрессивное поведение и так далее. По моим наблюдениям, около 30 % детей заканчивают его принимать из-за этих побочек.
Антагонисты адренорецепторов: гуанфацин и клонидин (вы все слышали его второе название — клофелин)
Плюсы
Эти препараты убирают избыточную реакцию нервной системы.
Минусы
Они не так эффективны, как нам хотелось бы. Имеют свой обширный список побочных эффектов, среди которых — выраженная седация, головокружение, раздражительность, ортостатическая гипотензия, сухость слизистых, запоры.
И сонливость — такая сильная, что мешает учиться.
К тому же ещё с лихих 90-х за клонидином (под торговым названием «Клофелин») тянется дурная слава. Гуанфацин найти на российских прилавках невозможно.
Антидепрессанты с эффектом обратного захвата норадреналина: нортриптилин, дезипрамин, имипрамин, запрещённый в России бупропион
Плюсы
Нормализация настроения и снижение чувства тревоги. Влияние препаратов на нейромедиаторы, норадреналин и серотонин.
Минусы
Достаточно большой список побочных эффектов и ограничений. Ограниченное использование у детей. При этом СИОЗСиН не влияют на обратный захват дофамина, который играет важную роль в этом синдроме.
Также несколько слов хочется сказать про наши «дорогие» ноотропы, нейтротрофики и иже с ними (пантогам, фенибут, кортексин, церебролизин). Данные препараты не имеют какой-либо серьёзной доказательной базы и не должны назначаться в принципе и у детей с СДВГ — в частности.
Если принято решение о корректировке СДВГ с помощью лекарств, то все они подбираются индивидуально, максимально осторожно и медленно, с оглядкой на эффективность и побочные эффекты.
Но всё-таки мы стараемся адаптировать детей без медикаментов там, где это возможно.
Как подбирают лекарства?
Чтобы перейти от психологической поддержки к медикаментозной терапии, нужны очень чёткие показания.
Для детей дошкольного возраста делать это вообще нежелательно. Для них терапия первой линии — это программа обучения родителей.
Для школьников и молодых людей с умеренными нарушениями к этим программам добавляется когнитивно-поведенческая терапия.
Фармакологическое же лечение назначается для:
- детей с тяжёлыми симптомами и нарушениями;
- тех, кто отказывается от немедикаментозных вмешательств;
- тех, кому поведенческая терапия помогает недостаточно хорошо.
Для взрослых с умеренными или тяжёлыми нарушениями на первое место тоже выходят медикаменты. И только на второе — психотерапия.
В любом случае лечение должно быть адаптировано к индивидуальным потребностям и текущему уровню тяжести симптомов.
Сопутствующие заболевания
Около 70 % детей с СДВГ имеют как минимум еще одно сопутствующее расстройство. Наиболее распространёнными сопутствующими заболеваниями являются вызывающее оппозиционное расстройство, тревожные расстройства и расстройства обучения и речи.
Также СДВГ нередко встречается у детей с аутизмом и умственной отсталостью.
Соседство СДВГ, аутизма, низкого интеллекта и повышенной агрессивности — очень чёткий фактор плохого прогноза на жизнь. Таким людям сложно собой управлять, они часто попадают в плохие компании, особенно если у родителей по каким-то причинам не получается заниматься детьми и принимать их такими, какие они есть.
А можно сдать генетический анализ на СДВГ?
Пока нельзя. Такие исследования начали проводиться совсем недавно, и результатов пока нет. Так же обстоит ситуация с аутизмом.
С СДВГ таких чётких причин выделить пока не получилось. Нам сейчас известны только факторы, которые часто встречаются при оценке анкет детей с этим синдромом, и всё.
К кому идти, если есть подозрение на СДВГ?
Первым делом нужно обратиться к неврологу. Он даст заполнить определённые опросники, проведёт тесты, поставит диагноз, поймёт суть расстройства. Может назначить препараты из того небольшого арсенала, которым мы обладаем.
Но корректировкой состояния в поликлиниках обычно не занимаются, так как за 15 минут приёма собрать полноценный анамнез и рассказать пациентам о сути проблемы (а рассказывать там нужно долго и подробно) абсолютно невозможно.
Если диагноз «СДВГ» поставлен — нужно обучить родителей правильно себя вести с ребёнком, психолог может дать какие-то техники ауторегуляции и рекомендации по организации быта.
Если есть сопутствующие проблемы типа дисграфии или дислексии, то нужны занятия с логопедом.
Свои подходы есть и у нейропсихологов. Правда, у них пока очень невелика доказательная база.
Итого
- СДВГ — это неусидчивость, невнимательность и импульсивность, которые не укладываются в рамки возрастных норм развития, а не просто плохое поведение и воспитание.
- Это мультифакторный синдром, точные причины его возникновения выявить пока не представляется возможным.
- В большинстве случаев этот диагноз пожизненный, симптомы могут уменьшаться или видоизменяться с возрастом.
- Интеллект при СДВГ в большинстве случаев не страдает.
- Основа терапии — это в первую очередь обучение родителей, когнитивно-поведенческие техники и грамотная адаптация в среде. И только во вторую — медицинские препараты.
Этот материал был сильно упрощён. Если у вас есть более точные вопросы по СДВГ у детей, то мы с удовольствием подробно ответим. Если вопросы по СДВГ у взрослых — это не совсем наша специализация, здесь мы не чувствуем себя так уверенно, как в среде детских проблем, но дать общие советы сможем.
P.S. Если доберётесь до клиники, где я принимаю — «Наше время», — то говорите, что вы с Хабра: будет скидка 5 % на услуги.
