Привет, коллеги! Меня зовут Анастасия Куренкова и последние 7 лет своей научной карьеры я занимаюсь проблемой регенерации хрящевой ткани суставов.
И сегодня я расскажу о проблеме, которая уже к 30 годам касается каждого десятого, а по достижению пенсионного возраста встречается у 80% людей. И это больные суставы.
Как это устроено?
Для начала предлагаю немного вспомнить анатомию. Сустав — это подвижное соединение костей. Снаружи он окружён плотной оболочкой – суставной капсулой, к внутренней части которой прилегает синовиальная оболочка. Эта оболочка вырабатывает синовиальную (суставную) жидкость, в которой помимо различных электролитов содержатся гиалуроновая кислота, хондроитинсульфат и белок лубрицин. Синовиальная жидкость выполняет роль смазки для движущихся элементов. Также для уменьшения трения и для механической защиты суставные концы костей покрыты суставным гиалиновым хрящом. Он состоит преимущественно из коллагеновых волокон, ориентированных строго определённым образом, что придаёт хрящу большую упругость. Клетки, образующие хрящ, называются хондроцитами.
И почему не работает?
Теперь, когда мы немного вспомнили, что такое сустав, пришло время поговорить о нарушениях в его работе. И что же может случиться с такой прекрасной отлаженной биомеханической системой? Конечно же, всё что угодно и в первую очередь воспаление и травмы.
▶ Артриты (в англоязычной литературе inflammatory arthritis) имеют первично воспалительную природу и могут быть вызваны аутоиммунными заболеваниями (ревматоидный артрит, волчанка, псориаз, болезнь Бехтерева), инфекцией, нарушением обмена веществ (подагра). При артритах в первую очередь поражается синовиальная оболочка, которая мало того, что начинает вырабатывать синовиальную жидкость худшего качества, так ещё и выделяет туда факторы, которые приводят к разрушению хряща.
▶ Артрозы (в англоязычной литературе osteoarthritis) связаны как правило с травмами и первичным повреждением самого хряща. В этом случае кусочки разрушенного хряща служат теми факторами, которые провоцируют воспалительную реакцию в синовиальной оболочке и других структурах сустава. Ну а далее наступает порочный круг: воспаление в суставе провоцирует большее разрушение хряща, которое провоцирует большее воспаление… и так до тех пор, пока хрящ не разрушится совсем, а человек не потеряет способность передвигаться без боли.
Как сделать, чтобы не ломалось?
Так что же может вызывать артроз и чего стоит избегать, чтобы суставчики прослужили как можно дольше?
Чрезмерные нагрузки. Занятия спортом, тяжелая физическая работа и лишний вес могут приводить к появлению микроповреждений хряща. И как мы обсуждали выше – даже микроповреждение запускает воспаление, которое может выйти из-под контроля.
Отсутствие движения. Суставы очень привередливые, и много двигаться плохо, и лежать на диванчике - вечно беречь коленочки - тоже. Дело в том, что в хряще нет кровеносных сосудов и хондроциты получают питание и кислород из синовиальной жидкости, которая перемешивается только в движении. Если питания у клеток нет – они умирают и провоцируют воспаление и деградацию ткани.
Вывихи и растяжение связок. Наши кости связаны друг с другом при помощи связок, а при вывихе происходит смещение костей с сопутствующим растяжением и разрывом этих самых связок, а иногда и целой суставной сумки. Такое сильное повреждение вызывает воспаление, а дальше всё по накатанной. Но самое ужасное в том, что даже небольшие подвывихи без сильного смещения могут являться бомбой замедленного действия. Наши связки — это не резинка, которая может растянуться и потом собраться, растяжение связок — это всегда частичный разрыв волокон, которые, к сожалению, не восстанавливаются. Если связка истончается, то она уже может поддерживать нормальное соединение костей и возникает дестабилизация сустава. Эта нестабильность приводит к тому, что при движении кости трутся друг о друга под неправильным углом, с неправильной силой и так далее. Это приводит к повреждению хряща и …. вы угадали, воспалению.
Переломы. Иногда переломы костей происходят не в её средней части, а ближе к концам, там, где находятся суставы. Ну и конечно, повреждение хряща от перелома в дальнейшем будет вести к развитию артроза.
Ушибы. Любой сильный ушиб, который единожды вызвал механическое повреждение хряща, может вызвать дальнейшее развитие артроза.
Повреждение менисков. Эта история только для коленного сустава, так как в нём есть специальные хрящевые структуры – мениски – которые необходимы для дополнительной стабилизации и амортизации. Большие нагрузки, ушибы, вывихи, всё, что мы уже обсуждали выше, может вызвать повреждение мениска и как следствие дестабилизацию сустава и развитие артроза.
Возраст. Куда же без этого фактора. Старение организма приводит к нарушению обновления тканей и с возрастом ухудшается качество внеклеточного матрикса хрящевой ткани. Новая ткань уже гораздо хуже может переносить нагрузки и начинает разрушаться.
В общем, если вы смогли избежать аутоиммунных артритов, успешно уклонились от инфекций и вели здоровый образ жизни, любая травма, даже простое падение на льду, всё равно может привести к развитию артроза. В терминальных стадиях заболевания суставов требует замены на искусственные.
А если все-таки сломалось…
Но не время унывать, ведь наука и медицина не стоят на месте и есть способы замедлить развитие дегенеративных заболеваний хряща. Что касается артритов, то там в первую очередь лечат первопричину, хотя поддерживающая терапия для суставов обязательно присутствует. В случае с артрозами работают уже с последствиями травмы и здесь успех во многом будет зависеть от того, насколько рано начнётся лечение.
◉ Консервативное лечение включает в себя ограничение подвижности, приём противовоспалительных препаратов, как перорально (таблеточки), так и в виде мазей, физиотерапию и лечебную физкультуру. Также могут назначать хондропротекторы, например хондроитин сульфат, глюкозамин сульфат и гиалуроновую кислоту. Стоит отметить, что их пероральный приём показывает весьма сомнительную эффективность в клинических испытаниях, а вот уколы непосредственно в сустав, а особенно в сочетании с противовоспалительными препаратами, снимают симптомы даже при весьма серьёзных повреждениях. В целом, при микротравмах консервативное лечение может помочь ограничить возникшее воспаление и практически убрать риск развития дальнейших повреждений.
◉ Хирургическое лечение достаточно разнообразно и зависит от степени повреждения сустава. Пойдём по возрастанию.
Пож ножичек
• Стабилизация сустава. Как вы помните, некоторые травмы, например повреждение менисков или разрыв связок, могут вызывать неправильное распределение механической нагрузку в суставе. Для того, чтобы возникшая дестабилизация не разрушала сустав дальше, необходимо восстановить анатомическое положение. Мениски иногда сшивают, но часто также прибегают к помощи искусственных имплантов. У автора стоит искусственная связка вместо порванной таранно-малоберцовой, делали в Москве по квоте, так что в целом такие операции вполне доступны. Поэтому обязательно обращайтесь к врачу за назначением. Стабилизация сустава сразу после получения травмы позволит избежать прогрессирования повреждения и хирургического лечения, приведённого далее.
• Артроскопическоая хондропластика. Артроскопия – это малоинвазивный метод, когда через небольшой разрез в полость сустава вводят камеру и инструменты и проводят какие-то процедуры. В самом простом варианте из сустава удаляются все фрагменты ткани, поверхность хряща аккуратно очищается и сглаживается. Сами по себе эти процедуры используются в очень редких случаях, когда нет глубоких повреждений, но при этом они являются первым шагом перед следующими методами восстановления
• Микрофрактурирование (стимуляция костного мозга). Если повреждение хряща глубокое, но не очень большое по площади (как правило до 2 см2), то могут применить технику микрофрактурирования. При этом делают маленькие отверстия в кости, лежащей под хрящом, такой глубины, чтобы выступила кровь. Дело в том, что в костном мозге, находящемся внутри полостей кости, есть так называемые мезенхимальные стволовые клетки, которые могут образовывать новый хрящ на месте утраченного. Проблема этого метода в том, что хрящ получается не такой прочный и упругий и поэтому очень быстро изнашивается.
• Матрично-индуцированный аутологичный хондрогенез (AMIC - autologous matrix-induced chondrogenesis). Микрофрактурирование может также сопровождаться прикрытием дефекта с помощью коллагеновой мембраны разной толщины. Это позволят, во-первых, избежать разрушения кровяного сгустка, а в-вторых, создаёт каркас, на котором стволовые клетки смогут создать новый хрящ. Но недостатки всё те же – новый хрящ не самый качественный и быстро изнашивается.
• Мозаичная хондропластика. Если повреждение хряща оказывается слишком большим (но до 4 см2), то не всё ещё потеряно и врачи могут попробовать сделать мозаичную хондропластику. В этом случае вырезаются фрагменты здорового хряща из участков, где нет большой механической нагрузки и полученные кусочки вставляются в место дефекта. Это всё можно прикрывать мембраной, заливать фибриновым клеем, но в целом, если брать кусочки вместе с нижележащей костью, то они неплохо держатся в дефекте. Проблема в том, что мы как бы одно лечим, другое калечим. В качестве альтернативы для создания вот таких хрящевых затычек может быть использован хрящ ребра и именно этому посвящены исследования автора данных строк.
Ссылка на исследование автора - https://rscf.ru/prjcard_int?23-75-01066
• Имплантация аутологичных хондроцитов (Autologous chondrocyte implantation - ACI). Эта методика существует с 90х годов прошлого века, но сейчас её могут позволить себе «не только лишь все», ввиду технологической сложности. У пациента артроскопически забирают кусочек его условно здорового хряща с ненагружаемых поверхностей сустава (также как в мозаичной хондропластике). Затем в лаборатории из этого кусочка выделяют отдельные клетки, которые размножают в специально созданных условиях на питательных средах. После этого клетки пересаживают обратно пациенту в дефект сустава. Сам дефект при этом прикрывают какой-нибудь мембраной, а клетки вкалывают под неё. ACI хороша тем, что позволяет лечить дефекты больше 4 см2 и в целом даёт весьма удовлетворительные результаты.
В России с недавних пор тоже можно лечиться собственными хондроцитами. Только в препарате используется не суспензия клеток, а небольшие конгломераты из них – хондросферы. Они хорошо приклеиваются к поверхности и дополнительное прикрытие из мембраны не требуется.
• Имплантация аутологичных хондроцитов с использованием матриц (MACI - Matrix-induced autologous chondrocyte implantation). Следующим шагов в развитии ACI стала технология трансплантации хондроцитов на специальной матрице – скаффолде. Первые этапы аналогичные: забираем кусок ткани у пациента, размножаем клетки вне тела, но вместо того, чтобы колоть суспензию – клетки помещаются в специальные губки, похожие на те, что использовались в технологии AMIC. И вот эти матрицы с клетками уже и имплантируются пациентам.
• Замена сустава. Это уже крайний случай, когда от хряща практически ничего не осталось. При замене сустава срезают весь свой хрящ с кусками кости и надевают на кость титановый протез. Операция сильно инвазивная, реабилитация непростая, да и редко к кому возвращается полная подвижность в суставе. Протез, к сожалению, тоже не вечен и обычно его приходится менять через 10-15 лет и следующий раз гораздо сложнее ввиду разрушения кости.
В итоге
И в заключении позволю себе дать несколько советов.
Берегите колени смолоду, чем позже начнётся их повреждение – тем дольше получится пожить полноценной жизнью без боли.
Если травма всё же случилась – не надо геройствовать и двигаться также активно, даже если боль незначительна. Сходите к врачу, проверьте состояние и стабильность суставов, дайте себе время на восстановление.
Не пренебрегайте лечением на ранних этапах. Даже внутрисуставные инъекции хондропротекторов могут отсрочить развитие артроза на года, а стабилизация сустава и физиотерапия продлят это на десятилетия.
Замена сустава – это крайняя мера. Постарайтесь сделать всё, чтобы она не коснулась вас в принципе или хотя бы понадобилась только в очень пожилом возрасте.
Автор: Анастасия Куренкова
