Хронический тонзиллит — одно из самых частых ЛОР‑заболеваний. Данные статистики как обычно расходятся в зависимости от разных факторов, но можно сказать, что распространённость этого заболевания среди населения в возрасте от 20 до 50 лет составляет в среднем от 5 до 15%.
Сегодня я хочу разобрать клинический случай, особенно актуальный для пациентов, годами живущих с вялотекущим хроническим тонзиллитом и сомневающихся в радикальном решении. Речь не о каких‑то вопиющих случаях, когда 10 из 10 врачей скажут словами хирурга из «Покровских ворот» — «резать к чёртовой матери…», а о более частых, но менее однозначных, когда закономерно появляется большой простор для сомнений.
Предыстория: тридцать лет борьбы с ангинами
Пациентка Ирина С. (имя изменено), 50 лет, преподаватель. Обратилась с классическими жалобами.
Её беспокоили частые ангины — в среднем 3 раза в год, которые сопровождались высокой температурой, болью в горле и интоксикацией. Обычно обострение означало больничный лист на 7–10 дней, что отрицательно сказывалось на рабочем процессе. Помимо острых эпизодов, Ирину изматывала постоянная фоновая интоксикация: стойкая слабость, быстрая утомляемость, периодическое повышение температуры и ломота в мышцах и суставах. Дополнительный дискомфорт доставляли регулярно образующиеся казеозные пробки с неприятным запахом, не поддававшиеся полосканиям, вызывавшие постоянное ощущение инородного тела и стеснение при близком общении.
История болезни насчитывала около 30 лет, начавшись и прогрессируя в ходе профессиональной деятельности. За эти годы пациентка неоднократно проходила курсы консервативной терапии: промывания («Тонзиллор»), физиотерапия (лазер, УФО), гомеопатия. Эффект поначалу был хорошим, на полгода-год полностью убирая симптомы, однако постепенно стал кратковременным и минимальным.
Что выявила диагностика
При первичном осмотре миндалины небольшие, спрятаны за небными дужками. Их поверхность была неровная и бугристая, с выраженными рубцовыми изменениями. При надавливании шпателем на переднюю дужку выделялось некоторое количество жидкого казеозного детрита с характерным неприятным запахом. Подчелюстные лимфоузлы были уплотнены, слегка увеличены и малоболезненны. Симптомы Гизе (гиперемия краев дужек), Зака (отек верхних краев дужек) и Преображенского (сращение миндалин с дужками) были положительными.
Диагностика подтвердила хроническое воспаление: бакпосев из лакун выявил Streptococcus pyogenes (БГСА) в умеренном титре и смешанную флору. АСЛ-О был повышен до 320 МЕ/мл при норме до 200, что говорит о хронической стрептококковой инфекции. С-реактивный белок (СРБ) составлял 6,0 мг/л, при норме до 5, что говорит о вялотекущем системном воспалении. Ирина делилась своими сомнениями: одни врачи настаивали на удалении, называя миндалины очагом хронической инфекции, другие категорично запрещали, пугая потерей иммунной защиты и учащением бронхитов. Пациентка годами металась в этом противоречии, боясь навредить себе.
На основании клинической картины, данных осмотра и лабораторий, был поставлен диагноз: хронический тонзиллит, декомпенсированная форма. В международной практике (в отличие от устаревающей классификации ТАФ-1/ТАФ-2) акцент делается на критериях, четко определяющих необходимость тонзиллэктомии (хирургическом удалении миндалин). А именно: частые ангины, более 7 эпизодов в год, или более 5 эпизодов в год в течение2 лет подряд, или более 3 эпизодов в год в течение 3 лет подряд — как раз наш случай, у Ирины — минимум 3 тяжелые ангины ежегодно на протяжении многих лет.
Существует более 100 заболеваний, в механизме развития которых может участвовать хронический тонзиллит. В нашем случае — стойкий синдром системной интоксикации (слабость, повышение температуры, боль в суставах), подтвержденный повышенным С‑реактивным белком. Также имеется значительное снижение качества жизни, неэффективность адекватной консервативной терапии в анамнезе и профессиональные ограничения (невозможность частых больничных для преподавателя).
Резать или нет?
Все перечисленные доводы говорили за радикальное хирургическое вмешательство, которое разом решило бы множество проблем. Но на другой чаше весов был страх пациентки: «Не стану ли я беззащитной перед каждой инфекцией? Вдруг после удаления я буду болеть еще чаще?». Или вот еще: «А что, если буду постоянно чувствовать сухость в горле? А вдруг изменится голос, и я больше не смогу так же работать и общаться?» — именно такие вопросы чаще всего задают пациенты перед операцией.
Надо сказать, что подобные страхи не возникли на пустом месте. Например, по данным некоторых исследований, люди с удалёнными миндалинами действительно на 2–3 раза чаще страдают заболеваниями нижних дыхательных путей (бронхиты и пневмонии). И хотя эти данные совершенно не сходятся с моим опытом, кто я такой, чтобы спорить с уважаемыми учёными. Кстати, по данным других исследований, люди, страдающие хроническим тонзиллитом, тоже болеют бронхитами и пневмониями чаще здоровых людей, причем в те же самые 2–3 раза.
Кроме того, страхи о том, что операция будет крайне болезненной, что под наркозом «можно всё почувствовать», тоже широко распространены. Во многом это наследие советских времён, когда миндалины удаляли под местной анестезией, а пациентов буквально привязывали к креслу. Сегодня всё иначе: операция проводится под общим наркозом, с применением современных щадящих технологий. Да, послеоперационный период может быть неприятным, возможны временные изменения голоса и ощущение сухости, но все эти симптомы, как правило, быстро проходят.
Как проходит операция
Для тонзиллэктомии в основном я использую радиочастотный инструмент, либо холодноплазменный коблатор (что на самом деле почти то же самое). Какие ключевые преимущества этого метода? Во-первых, электрод режет измененную рубцовую ткань так же эффективно, как и нормальную, без дополнительных сложностей для хирурга, не требуя физических усилий. Это обеспечивает точное и контролируемое выделение миндалины из ложа даже при плотных спайках.
Во-вторых, минимальная кровопотеря, ведь благодаря одновременному резанию и коагуляции, операция нередко проходит совершенно бескровно, либо кровопотеря составляет несколько миллилитров, что на порядок меньше, чем при классической технике. Это очень сильно снижает интра- и ранние послеоперационные риски. Длительность операции в основном зависит от степени открывания рта (функция височно-нижнечелюстного сустава) и, в меньшей степени, от размера миндалин (крупные миндалины в узкой глотке удалить несколько сложнее). В среднем операция занимает 15-40 минут. В случае Ирины, несмотря на многолетние рубцы, операция длилась около 20 минут и прошла практически бескровно под общим эндотрахеальным наркозом (т.е. без каких-либо неприятных ощущений для пациентки и без моральных страданий для хирурга).
А что после?
После одного-двух часов наблюдения в палате интенсивной терапии под кардиомонитором, как это всегда бывает после наркоза, Ирина оказалась в палате. Горло болит весьма умеренно, есть, пить и говорить можно уже в день операции (при классической тонзиллэктомии через сутки). Однако пища может быть только мягкая и неострая, а напитки холодными или чуть тёплыми. И естественно никакого алкоголя. Также нельзя париться и давать значительных физических нагрузок — все эти вещи могут провоцировать послеоперационные кровотечения. Полностью ограничения заканчиваются через месяц после операции, к работе люди офисных специальностей обычно приступают через неделю после операции. Люди, которые работают удалённо, чаще всего вообще оперируются «без отрыва от производства». Что касается болевого синдрома, в нашем случае он был максимальным на 3–6 день после операции и практически полностью прошёл на 8 день. Важное наблюдение: скорость заживления у пациентов 50+ лет, вопреки распространенному мнению, не отличается от таковой у молодых пациентов 20–30 лет. Это подтверждается как данными литературы, так и клинической практикой. Регенеративные процессы в слизистой глотки у взрослых протекают с одинаковой интенсивностью независимо от возраста при отсутствии сопутствующей патологии (например, сахарного диабета).
Послеоперационное наблюдение в случае тонзиллэктомии продолжается около 1 месяца. За это время мы просим пациента показаться на осмотр 2–3 раза. После окончания периода восстановления, мы видим наших пациентов гораздо реже, чем это было до операции. Прекращаются бесконечные курсы промываний миндалин, физиотерапии. Гораздо реже бывают простуды, требующие обращения к врачу, большинство пациентов отмечают улучшение общего самочувствия и увеличение жизненного тонуса.
Когда результат вдохновляет
Нередко бывает, что сначала эту операцию делает один член семьи, а спустя несколько месяцев или лет, наблюдая за его положительными результатами, на такой же шаг решаются и другие родственники.
Что касается нашей героини, то в следующий раз я встретил её только через 6 лет, когда случился первый за эти годы эпизод ОРВИ с выраженным ларингитом, потребовавший оформления больничного. До этого — пару раз легкие простуды без потери трудоспособности. Неприятные симптомы в виде регулярной слабости и повышения температуры больше не возвращались. Как сказала мне пациентка: «Жаль, что не сделала раньше. Я вернула себе годы активной жизни и радость от профессии».
В заключение
Аргументы в пользу и против тонзиллэктомии до сих пор остаются предметом активного обсуждения как среди российских, так и среди зарубежных специалистов.
Множество веских доводов нередко бывает как за, так и против операции. В наши дни в России больше распространена среди врачей позиция, что лучшая операция это та, которая не произошла. Поэтому если вы слышите от врача что-то подобное, всегда есть смысл получить второе врачебное мнение.