10 заповедей безопасности полётов, которые могли бы пригодиться любой организации


    Designed by fanjianhua / Freepik

    В статье «Как авиакатастрофа может улучшить разбор факапов в ИТ» автор поднял интересную тему методов и средств организации безопасности полётов. В частности были перечислены принципы solution without blame, SWOB («решение без обвинений»). В дополнение к этой статье я хотел бы привести отрывок из книги профессора И.С. Шумилова «Авиационные происшествия. Причины возникновения и возможности предотвращения», в котором автор ссылается на т.н. «10 заповедей безопасности полётов» и комментирует каждую из них.

    Под катом цитата из книги.

    Существуют нормативные положения, правила и инструкции, которые повышают безопасность полётов. Однако они не способны полностью предотвратить авиационные происшествия, и при отсутствии обеспечения их выполнения остаются практически бесполезными. В связи с бурным развитием авиации в журнале Flight International (1981, 30 мая) были опубликованы любопытные десять заповедей безопасности полётов. Вот выдержки из них.


    Designed by fanjianhua / Freepik

    Первая и важнейшая заповедь: «У тебя не должно быть других богов, кроме безопасности»


    Безопасность прежде всего, и это должно осознаваться всем персоналом авиалинии, включая руководство.

    Вице-президент по вопросам безопасности полётов «Юнайтед Эрлайнз» капитан Дж. Д. Смит подытожил это следующими сло­вами:
    Хорошо поставленное дело безопасности — задача персонала. Плохое положение с безопасностью — вина руководства. Если безопасность низка, я настоятельно рекомендую разобраться с руководством

    Вторая заповедь: «Когда летишь на самолёте, не забывай о своей работе»


    Принимая на себя всё большую часть функций человека, автоматические системы стремятся свести ответственность лётчика к минимуму.

    Если попросить опытного командира назвать наиболее важ­ную проблему в кабине экипажа сегодняшнего дня, то девять шансов из десяти за то, что он назовёт «Благодушие».

    Правила выполнения стандартных операций не должны превращать экипаж в запрограммированных нажимателей кнопок, от которых ожидают, что всё всегда будет точно таким же, как это было на тренажёре, и чьё лётное умение терпит провал в тех не­предвиденных критических ситуациях, которые способна «приду­мать» только реальная эксплуатация.
    Следовательно, основы пилотирования и правильные навыки должны внушаться с первых часов обучения, усваиваться и закреп­ляться на практике.

    Необходимо обучать здоровому недоверию и подозрению к автоматике, а также к самоанализу. Почему это необходимо? Са­моанализ является хорошей привычкой. Если Вы допускаете ошибку или теряете программу действий в непредсказуемой си­туации, то более вероятно, что Вам удастся восстановить положе­ние в случае хороших навыков, чем при плохих привычках. Искус­ство заключается в том, чтобы следовать правилам стандартных процедур, преимущественно относящихся к рекомендациям изго­товителя, не забывая о том, как пилотировать самолёт.


    Designed by fanjianhua / Freepik

    Третья заповедь: «Обязательно расследуйте свои лётные происшествия»


    Реальная эксплуатация обладает уникальной спо­собностью порождать ошибки, которые и в голову не могли прий­ти конструктору. С.О. Миллер, бывший директор по безопасности в авиации Национального комитета по безопасности перевозок (США) говорил:
    Сложность современной техники такова, что не может быть специалиста, который мог бы предсказать все эксплуатационные ошибки. Роль докладов о лётных происшествиях и дефектах состоит в том, чтобы обнаружить эти ошибки до того, как они приведут к аварии.
    Фундаментальной задачей докладов о лётном происшествии является определение разницы между тем, что пилоты, инженеры и диспетчеры службы воздушного движения должны были делать по мысли разработчиков систем, и тем, что они делали в действи­тельности. Проблема заключается в том, чтобы добиться от людей сообщений о лётных происшествиях, особенно в случае значительных происшествий, лежащих в основе безопасности.

    Страх унижения или наказания может серьезно подавить такие сообщения.

    Установлено, что процедура прохождения докладов о лётных происшествиях через посредника увеличивает их число и качество. Эта процедура уносит «страх ответственности» персонала и способствует обеспечению безопасности полёта. В авиакомпаниях роль посредника может играть должностное лицо, ответственное за безопасность.

    Допустим, что авария — это десять одновременно проявив­шихся факторов, а лётное происшествие — девять проявившихся факторов. Они отличаются друг от друга, как жизнь и смерть. Если с помощью расследования лётного происшествия мы сможем оп­ределить основу — «девять плохих» факторов, — то мы можем добиться, чтобы по крайней мере один из них не стал десятым зве­ном, приведшим к катастрофе.

    Четвёртая заповедь: «Не порицай за ошибки и не наказывай за признание»


    Порицание есть смертельный враг безопасности. Для многих аварийных случаев причиной было порицание, по­скольку, как мы видели при обсуждении третьей заповеди, работ­ники не будут сообщать о своих ошибках, если они предполагают, что будут наказаны.

    Пусть, например, командир экипажа, озабоченный семейными проблемами, пролетел два маяка VOR. Следует ли ему доложить о своей ошибке? Только хорошая система отчётности о лётных происшествиях будет позволять виновному в столь непрофессиональ­ном поведении сознаться в ошибках, не боясь обвинения.

    Мы нуждаемся именно в такой системе, а не в системе, при которой совершившие ошибки люди будут подвергаться порица­нию или дисциплинарной акции за ошибки, в которых они сами сознались.

    Между прочим, в книге Исикава Каору «Японские методы управления качеством» (М., 1988) есть специальный раздел «Почему подчинённые не склонны говорить правду?». В нём сказано:
    1. Неразумные распоряжения руководства.
    2. Строгость и гнев руководства.
    3. Надоедливое вмешательство руководства в выполняемую работу.
    4. Сокрытие руководством достоверной информации от под­чиненных.
    5. Неэффективность системы оценки качества труда работ­ников.
    6. Постоянное стремление руководства свалить вину на под­чинённых.
    7. Вместо помощи и консультаций только приказы и нака­зания
    Всё вышесказанное имеет прямое отношение к людям в сис­теме лётной работы.

    Пятая заповедь: «Чти своих лётчиков-инструкторов»


    Выбор лучших лётчиков-инструкторов — основа безопасности (осо­бенно для быстрорастущих авиакомпаний) и является одной из важнейших функций руководства.

    Какие качества влияют на выбор хорошего инструктора? Кого бы он ни обучал — курсантов лётного или авиационно-техничес­кого училища, его основными качествами должны быть, кроме компетентности, терпение и сочувствие, поскольку учащемуся свойственно ошибаться.
    Лучшие инструкторы имеют аналитический и любознательный склад ума. Важно учащемуся сказать не вообще, что он делает плохо, а что именно он делает плохо.

    Самоанализ и любознательность являются основами хорошего лётного мастерства, и поэтому лётному мастерству могут обучать люди, сами имеющие эти качества.

    Другим качеством инструктора является стремление справиться с работой, начинающейся иногда в 6 часов утра на очень загруженном тренажёре, не столь лёгкой и высокооплачиваемой, как у лётчиков, которые выполняют рейсовые полёты. Следовательно, высшее руководство должно учитывать желание человека работать и другие побудительные мотивы при выборе лётчиков-инструкторов.

    Шестая заповедь: «Чти руководителей технических служб авиакомпаний»


    Технические руководители быстро растущих авиалиний находятся под большим давлением. Они не сидят за большим письменным столом, заваленным бумагами, а находятся на месте действия — в ангарах и мастерских.

    Седьмая заповедь: «Чти свой персонал, обслуживающий салон»


    В шести из десяти авиационных катастроф часть пассажиров остаются в живых, при этом 30% людей успевают эвакуироваться из самолёта. Это объясняется тем, что большинство аварий происходит на сравнительно малых скоростях при взлёте и посадке, а также потому, что самолёты стали гораздо больших размеров и более устойчивыми к ударам, чем ранее (расчётная перегрузка крепления кресел и привязных ремней увеличена с 9 до 16 g).

    В большинстве аварийных случаев от персонала салона зависит жизнь или смерть пассажиров.


    Designed by jannoon028 / Freepik

    Обучение персонала салона эвакуации пассажиров из потерпевшего аварию самолёта особенно трудно, поскольку невозможно реально смоделировать ужасные условия аварии. В салонах современных воздушных судов применяют пластики, которые горят при температуре 1000 °С, выделяя густой чёрный дым, содержащий такой ядовитый газ, как цианид водорода.

    Персонал салона — это нечто большее, чем хорошенькие личики и фигурки в экзотической одежде. Они представляют передний край безопасности во время аварий, при которых пассажиры остались живы, а именно такие аварии в наши дни составляют большую часть.

    Восьмая заповедь: «Помни, что ты поддерживаешь священный принцип продвижения по заслугам»


    Не трудовой стаж, а заслуги должны определять служебное положение и привилегии.
    Драматическое применение правила стажа несовместимо с эффективностью почти для любого сообщества, а для авиалинии это правило работает против безопасности. Правила старшинства по стажу разрушают принцип заслуг, от которых зависит безопасность.

    Девятая заповедь: «Не говори на неправильном английском языке»


    Английский является языком международной авиации.

    Мы должны добиться, чтобы не только люди, для которых английский язык неродной, говорили правильно по-английски в интересах хорошей связи и, следовательно, в интересах безопасности, но чтобы и те, для которых английский язык родной, также говорили на нём правильно.

    Командир корабля испанской авиакомпании говорит:
    Я могу сказать вам, что каждый поймёт, что говорит диспетчер по-английски, будь он француз, немец, датчанин, испанец, финн или китаец. Но я с сожалением должен добавить, что иногда я не могу понять, что говорят английские, американские или канадские диспетчеры своим пилотам (насыщенный жаргоном язык).


    Десятая и последняя заповедь: «Желай своим ближним нулевой статистики аварий, как самому себе»


    В ближайшее время планируется ввести более жёсткие требования к лицензированию пилотов, эксплуатации и обслуживанию самолётов, оптимизации маршрутов полётов; постоянно публиковать чёрный список авиакомпаний, имеющих большое количество лётных происшествий и доводить его до сведения пассажиров.
    Поделиться публикацией

    Комментарии 17

      +2
      Когда мне было 3 года лучшим другом моего отца был простой советский летчик-истребитель… Во времена, когда заповеди летного персонала были: «конструктор — Сухой, самолет — сырой, летчик — мокрый.» И да, даже в те времена 99.9% авиапроисшествий, даже на фоне того, что на реактивных машинах еще, примерно, никто не летал, было из-за несоблюдения требований «юзер-мануалов»…
        +3
        Я работал вместе с автором этой книги над анализом безопасности и отказоустойчивости одного изделия. Когда я предлагал варианты улучшения системы, в которой в случае отказа, оператор должен открыть какой-нибудь кран, он всегда это браковал, обосновывая тем, что оператор обязательно его либо не откроет, либо откроет тогда, когда это ни в коем случае делать нельзя. Если человек может ошибиться, то он точно ошибётся. Но системы рассчитываются так, что однократная ошибка оператора не должна приводить к катастрофе.
        Если катастрофа произошла только лишь из-за нарушения мануала, значит это трагический просчёт проектировщиков. Но как правило, любая катастрофа является причиной целого ряда лютых факапов на нескольких уровнях, плюс неудачное стечение обстоятельств.
        +1
        Максим, сделайте вычитку текста, хоты бы последних двух заповедей.

        P.S. Пишу из приложения Хабр — здесь нету лички.
          +1
          Спасибо! Прошёлся ещё раз по всему тексту.
          +12
          Юзер-мануалы тоже люди пишут. Зачастую такие, которые ни черта не смыслят в предмете. А ошибка в юзер-мануале дорого стоит.
          Объяснять все это на аварийной комиссии было бы чересчур долго. Вместо этого один из её членов — сам лётчик-испытатель — просто спросил:
          — Ошибка пилотирования? А в чем конкретно она выразилась?
          — Как в чем? В инструкции ясно сказано, что лётчик не должен допускать кренов, превышающих…
          — Хотите, я вам напишу инструкцию, как ходить в цирке по канату? Для этого всего только и надо, что держать центр тяжести вашего тела в вертикальной плоскости, проходящей через натянутый канат. Вот напишу так и пошлю вас в цирк: извольте-ка, ходите! А если упадёте, скажу, что сами нарушили инструкцию. В ней ведь «ясно сказано»…
          Галлай Марк — Испытано в небе
            +3
            Угу, нынче в части анализа рисков пришли к следующему соображению (и его уже учитывают при сертификации в ЕС например) — «никакие указания в пользовательской документации не могут считаться корректирующем мероприятием по данному риску».
            0
              0
              А у моряков есть Правила предупреждения столкновений судов. Я в детстве его очень любил читать — там на каждое правило давалось пару примеров из жизни, что произошло с кораблями, когда его не соблюдали (спойлер: они тонули)
                0

                COLREG — это Библия для штурмана. Интересно будет ли восстребована статья про морько? Всегда "горел" желание поделиться для любопытствующих данной темой...

                  0
                  Интересно будет ли востребована статья


                  Конечно! Ожидаемс, в этой теме много интересного.
              +1
              Кому интересны детали, и для общего кругозора, две ссылки.
              На архив журнала от 30 Мая 1981, про 10 заповедей https://www.flightglobal.com
              И вторая, кому интересно про морские аварии почитать. Виктор Конецкий Столкновение в проливе Актив-Пасс
                0
                Конецкий вообще весь очень интересен и поучителен.
                0
                Вообще, есть такая классная штука как Crew Resource Management — методика обучения персонала, позволяющая снизить человеческий фактор.
                В некоторых авиакатастрофах по факту самолётом управлял один человек, хотя в кабине и находилось несколько. Просто авторитет КВС заставлял второго пилота молчать об ошибках, которые допускал КВС, а второй пилот замечал…
                • НЛО прилетело и опубликовало эту надпись здесь
                  0
                  Выполнение последней заповеди «постоянно публиковать чёрный список авиакомпаний, имеющих большое количество лётных происшествий и доводить его до сведения пассажиров.» очень быстро приведет к наказаниям за происшествия.
                    0
                    И снова к замалчиванию, увы.
                    0
                    «Пусть, например, командир экипажа, озабоченный семейными проблемами, пролетел два маяка VOR» что-то это или очень старый текст, или писал/переводил кто-то далёкий от того, как оно там всё летает. Самолёты уже давно не летают по маршруту по VOR маякам, если это не происходит в диких степях Чили или Перу. Остались только всякие рудименты в виде VOR-заходов, но обычно это происходит на горных аэродромах и ошибка может стоить очень дорого.

                    Только полноправные пользователи могут оставлять комментарии. Войдите, пожалуйста.

                    Самое читаемое