Если у вас при мытье рук из этих самых рук потечёт кровь, то, наверное, вы сразу пойдёте к врачу. Если умыться и увидеть кровь на глазах — тоже. А вот с зубами почему-то все воспринимают кровотечение совершенно спокойно.
Итак, если у вас кровь при повседневной чистке зубов, то пора знакомиться с довольно редкой и специализированной разновидностью стоматолога — пародонтологом:
- Коротко пробежимся по строению пародонта и его задачам.
- Как наша иммунная система спасает нас от лишних зубов.
- Что будет, если слишком усердно чистить зубы.
- Учим чистить зубы с нуля, или классические ошибки пациентов.
- Почему иногда лучше чистить без зубной пасты.
- Почему самые терпеливые пациенты рискуют всю жизнь посещать стоматолога четыре раза в год.
Как устроен пародонт
Круговая связка зуба. Источник: Учебник для медицинских вузов / Под редакцией Э.А. Базикяна. — 2008.
Мы уже рассказывали раньше про пародонт, но я пробегусь ещё раз, чтобы было понятнее. По сути, именно этот комплекс тканей обеспечивает удержание зуба в альвеолярной лунке и позволяет амортизировать нагрузки, которые возникают при жевании. Это достигается за счёт сложного связочного аппарата, который как бы подвешивает зуб на многочисленных микроскопических связках. Одна из наиболее значимых — круговая связка зуба, которая одновременно начинает первой страдать при развитии пародонтита.
Другой важный механизм амортизации жевательной нагрузки — демпфирование давления за счёт богатой капиллярной сети, опутывающей лунку зуба. Когда вы кусаете жёсткий орех, зуб испытывает большие вертикальные нагрузки. Чтобы снизить риск перегрузки и травмы, зуб под жевательным давлением погружается вглубь лунки. Невооружённым взглядом это незаметно. При этом в момент пиковой нагрузки кровь выдавливается из капиллярного русла твёрдыми тканями, забирая часть сообщённой энергии на себя. Затем зуб постепенно возвращается на место благодаря упругости связочного аппарата и крови, которая вновь наполняет сосуды зубной альвеолы. Такая микроподвижность очень важна для нормального функционирования в течение долгих лет.
1 — наддесневые зубные отложения.
2 — поддесневые зубные отложения. Источник: Учебник для медицинских вузов / Под редакцией Э.А. Базикяна. — 2008.
К сожалению, весь этот замечательный механизм весьма чувствителен к аутоиммунным и инфекционным процессам. Начинается с невинного зубного налёта, а заканчивается кровоточащим ужасом, который приходится загонять в ремиссию в течение многих месяцев.
Как организм реагирует на инфекцию
Итак, что происходит, когда человек начинает плохо чистить зубы? Коринебактерии, актиномицеты и фузиформные бактерии, а также другая анаэробная микрофлора полости рта начинают колонизировать уютные пространства десневой борозды. Там много пищи, тепло, уютно и не тревожит губительный для них кислород. Обитают они преимущественно в твёрдых зубных отложениях, которые любезно подготовили Streptococcus mutans, Streptococcus salivarius и другие аэробные представители микробиома полости рта.
И вот тут начинается проблема с точки зрения логики работы организма, который эволюционно приспособлен бороться с любой инфекцией, атакующей организм. Давление естественного отбора не предусматривало ситуацию, когда у примата появится зубная щётка, а проблемами зубных отложений будет заниматься пародонтолог. Поэтому иммунная система работает как может. Минерализованные бляшки проникли глубоко под десну, а инфекция ушла вглубь? Не вопрос, сейчас пригоним толпу макрофагов, а заодно расконсервируем спящих остеокластов, которые занимаются разрушением кости. В результате такого сложного воспалительного каскада организм фактически отторгает поражённый зуб, покрытый минерализованными зубными отложениями, как инфицированное инородное тело.
В условиях дикой природы лучше избавиться от обречённого зуба, чем позволить бактериям распространиться дальше. В современных условиях это приводит к тому, что люди с плохой гигиеной внезапно понимают, что им потребуется немалая сумма для того, чтобы сохранить хоть какие-то зубы вообще.
Что мы смотрим у каждого пациента
Прогрессирование пародонтита: а — норма, б — десневой карман, в, г — пародонтальные карманы. Источник: Учебник для медицинских вузов / Под редакцией Э.А. Базикяна. — 2008.
Полноценный осмотр у пародонтолога сильно отличается от осмотра стоматолога-терапевта. Нет, разумеется, хороший терапевт обязательно заметит проблемы с гигиеной и хронический воспалительный процесс, но всё-таки в пародонтологических задачах есть своя узкая специфика.
Что мне нужно оценить в первую очередь:
- Качество гигиены полости рта. Это важный параметр, который измеряется с помощью окрашивания зубного налёта и вычисления его относительной площади. Обычно используется индекс Грин-Вермильона.
- Наличие сопутствующих патологий вроде сахарного диабета или гипертонии. Они все увеличивают риски тяжёлого хронического течения пародонтита.
- Цвет, упругость и строение десны. Есть очень большая разница между нежно-розовой здоровой десной, ярко-красными слизистыми в остром воспалении или синюшной отёчной десной в тяжёлом хроническом процессе.
- Специальными инструментами измерить глубину пародонтальных карманов, если они есть. Для этого используется специальный зонд с нанесёнными отметками глубины.
- Выполнить ортопантомограмму или КТ, чтобы оценить состояние костных структур и определить стадию заболевания.
- А ещё важно просто поговорить с пациентом и понять, как он ухаживает за полостью рта.
Процесс достаточно кропотливый, но в результате мы можем оценить количественно в балльной системе риски для конкретного течения и сделать прогноз. Например, человек может не курить, не иметь сахарного диабета, но отличаться совершенно ужасной гигиеной полости рта. Ну вот не научили чистить зубы человека с детства. В этом случае пациент может быть отнесён к максимальной группе риска с плохим прогнозом несмотря на начальную форму пародонтита. И наоборот, человек с далеко зашедшим пародонтитом может иметь хорошие прогнозы на длительную ремиссию, если он соблюдает идеальную гигиену полости рта и регулярно посещает пародонтолога.
Вот так выглядит ортопантомограмма человека, у которого пародонт еще не повреждён, но уже определяется гингивит — воспалительный процесс, охватывающий всю десну или только её часть.
В лёгкой степени тяжести деструкция костной ткани — не более 1/3 от длины корней зубов. Пародонтальные карманы при этом — не более 4 мм, а патологической подвижности зубов пока ещё нет.
Вот тут уже пародонтит средней степени тяжести. Карманы — от 4 до 6 мм, деструкция костной ткани перегородок — на 1/3-1/2 длины корней. Появилась патологическая подвижность зубов І-ІІ степени.
И финальная стадия — тяжёлый генерализованный пародонтит. Тут уже пародонтальные карманы глубже 6 мм, костная ткань альвеолярных перегородок уничтожена более чем наполовину. Зубы при этом имеют патологическую подвижность ІІ-ІІІ степени. Просто для понимания: при III степени зуб уже свободно вращается вокруг своей оси, а не просто качается.
В чём разница между рецессией и пародонтитом
Рецессия десны вследствие хронической травмы.
Несмотря на то, что слизистая десны может значительно убывать при хроническом пародонтите вследствие деструкции костных перегородок, это не единственная возможность. Кроме воспалительного варианта, есть ещё так называемая рецессия десны. Она чаще всего возникает в результате постоянного механического повреждения слизистых при агрессивной чистке зубов. Есть такая категория пациентов, которая считает, что только яростное размахивание зубной щёткой и поцарапанные дёсны могут дать качественную гигиену полости рта. К сожалению, нередко оказывается, что люди умудряются одновременно расцарапать десну в одном месте и не вычистить зубной налёт в другом. Преимущественно горизонтальные движения щетины обычно сильнее всего травмируют, но хуже всего помогают убрать зубной налёт.
Кроме этого, к постоянным травмирующим факторам относятся нависающие края пломб, вредные привычки вроде использования зубочисток (да, их нельзя использовать!) и грызение карандашей. Интересно, что чаще всего можно легко определить, правша человек или левша. Обычно левши сильнее давят на правую сторону, а правши — наоборот.
Как мы учим чистить зубы
Вот так выглядит минимальный набор, который мы выдаём пациенту для того, чтобы вместе с ним научиться чистить зубы.
Идея первичного приёма у пародонтолога — это во многом история про обучение чистке зубов. На самом деле надо понимать, что за вас зубной налёт утром и вечером никто не вычистит. Основная часть успеха в лечении пародонтита заключается в нормализации гигиены полости рта. К сожалению, несмотря на все плакаты, буклеты и прочие материалы, на самом деле очень небольшая доля людей умеет по-настоящему качественно чистить зубы. У остальных есть два основных варианта. Одна часть почти прекращает чистить зубы при первых признаках кровоточивости дёсен, ведь «Это ж я травмирую жёсткой щетиной». Естественно, что гигиена ещё сильнее ухудшается, и заканчивается всё ещё большим воспалением и кровоточивостью. Другая часть, наоборот, яростно насилует дёсны самой жёсткой щетиной, царапая нежную слизистую.
Собственно, и тех и других приходится сажать в кресло, выдавать комплект гигиенических приборов и обучать перед зеркалом. И нет, это не про то, что доктор возьмёт и всё вычистит. Нет, мы буквально водим рукой пациента в нужном направлении и просим повторить раз за разом, пока у него не начнёт получаться. Очень неплохо этот процесс работает в сочетании с маркером зубного налёта. Можно дать пациенту почистить зубы привычным ему способом и затем окрасить эмаль зубов специальным красителем. В результате многие понимают, что после их обычной гигиены полости рта остаётся огромное количество мягкого зубного налёта в области задних зубов и в придесневой области.
Я часто настаиваю, чтобы пациент пробовал чистить зубы без зубной пасты. Нет, зубная паста — это замечательно, но надо понимать, что в первую очередь типичная гигиеническая паста имеет низкую абразивность и не особо помогает, если мы неправильно двигаем зубной щёткой. Зато она отлично маскирует неприятный вкус и запах зубного налёта сильным мятным ароматом. В контексте обучения это скорее мешает. Представьте, что вы заходите в дом, а там валяются куски грязи. Вы взяли моющее средство с запахом лаванды, обильно полили всё сверху и ждёте, когда же всё станет нормально. Или ваша собака нагадила кучу посреди ковра в гостиной, а вы ходите и постоянно поливаете всё дезодорантом, чтобы не так мерзко воняло. Вот примерно та же самая история и с зубной пастой. В первую очередь пациенту должно быть хорошо от ощущения чистоты зубов, а не от того, что он наелся ментола.
И что делать, если у меня появилась кровоточивость дёсен?
Если пациент сознательный и сразу встревожился от вида крови в раковине, то он попадает к стоматологу-терапевту или, что ещё лучше, сразу к пародонтологу. Если повезёт, то его поймают на стадии гингивита, когда костные структуры ещё не задеты.
Полный цикл обычно включает в себя:
- Ортопантомограмму или КТ.
- Процесс обучения чистке зубов.
- Подбор специальных ёршиков, ирригаторов, флоссов или паст в зависимости от ортодонтической ситуации и наличия ортопедических конструкций в полости рта.
- Полную пародонтологическую чистку зубов, которая отличается более сложным удалением поддесневых зубных отложений, полировкой обнажившихся корней зубов, чтобы убрать пористый цемент с поверхности.
Стоить это будет порядка 20 000 с бесплатным контрольным осмотром. Если всё хорошо, то в следующее посещение через три месяца мы увидим значительное улучшение. Можно считать, что пациент отделался минимальными потерями, и дальше будет нужно только контролировать процесс на регулярных осмотрах.
Если же через три месяца врачу придётся проводить повторную чистку, то пациент явно не понял концепцию правильной гигиены полости рта, и обучение придётся повторить. В этом случае прогнозы течения пародонтита могут быть крайне негативными. Суммарно мероприятия по возвращению из обострения генерализованного пародонтита в ремиссию могут обойтись в сумму порядка 100 000–115 000, что уже намного более ощутимо. И да, пародонтит, по сути, необратим. Если вы дождались, что у вас началась тяжёлая форма пародонтита, то врач не сможет превратить её в лёгкую. Максимум после длительных усилий мы сможем загнать обострение в ремиссию и удерживать её в таком состоянии регулярными процедурами.
У пациентов с тяжёлыми формами пародонтита средняя продолжительность ремиссии часто не превышает полугода. Поэтому в отличие от обычных людей им необходимо посещать стоматолога-пародонтолога четыре раза в год. Если же это пародонтит лёгкой или средней степени тяжести, а обострений не наблюдается, то оптимально будет посещать гигиениста три-четыре раза в год и проходить ежегодный однократный контроль у пародонтолога.
В любом случае, если процесс зашёл слишком далеко, мы можем и не спасти часть зубов, заработавших максимальную степень патологической подвижности и потерявших опорные костные структуры. В этой ситуации мы вначале снимем обострение, чтобы привести в порядок микрофлору полости рта, а уже только потом безнадёжные зубы могут быть удалены с одновременной установкой импланта. В случае когда вся полость рта плавает в гнойном отделяемом, ни о какой установке импланта речь не идёт.
Что в итоге
Если коротко, то ключевые выводы примерно такие:
- Пародонтит необратим. Если вы потеряли костную ткань, то обратно что-то вернуть будет либо очень сложно, либо почти невозможно.
- Хорошая гигиена сильно дешевле последующего кропотливого лечения у пародонтолога. Никто не сможет качественно чистить зубы вместо вас.
- Агрессивная чистка с травматизацией десны столь же вредна, как и недостаточна.
- Попробуйте для самоконтроля почистить зубы без зубной пасты.
- Если уж пародонтит был запущен, то для удержания процесса в ремиссии придётся посещать пародонтолога каждые три месяца.