Керамические виниры. Выглядят почти как коронки, но на самом деле они восстанавливают только переднюю часть зуба
Иногда у людей бывают настолько жёсткие эстетические проблемы, что простым пломбированием, отбеливанием и другими процедурами вопрос решить невозможно. Например, вам не повезло и всё детство вы провели в местности, где вода содержит больше 2,5 мг/л фтора. В результате — тяжёлая эрозивная форма флюороза зубов. Это состояние, когда эмаль закладывается хаотично из-за дефектной минерализации. Кариесом такие пациенты, правда, почти не болеют, но это слабое утешение в ситуации с некрасивыми окрашенными дефектами.
Вот именно в таких ситуациях и помогают виниры, когда жевать можно, но человек стесняется лишний раз открыть рот из-за тяжёлых эстетических дефектов. Этот вид конструкций может применяться не только при сложных эстетических дефектах, но и по функциональным показаниям, когда у пациента уже есть проблемы с суставами из-за неправильной артикуляции. Препарировать твёрдые ткани под виниры всё же придётся, но не так много, как для коронок. Об этому расскажу чуть подробнее ниже. Ну и заодно поговорим о том, как этот вид конструкций изготавливается — там есть интересные моменты за счёт полностью цифрового моделирования.
В каких ситуациях нужны виниры
Гипоплазия эмали. Такое случается, когда вы сильно болеете или плохо питаетесь в детстве, когда формируется зуб
Винир — это тонкая накладка, которая замещает часть эмали зуба. В отличие от коронки, она покрывает не зуб целиком, а только часть эмали, обращённой в сторону губ. С их помощью можно не только устранить эстетические дефекты, но и решить важные функциональные проблемы. Вот ключевые задачи, которые можно решать с их помощью:
- Починить некрасивые пятна, микротрещины и другие множественные дефекты некариозного характера.
- Решить проблему, если зуб имеет некрасивую или непропорциональную форму коронки. Такое бывает из-за врождённых аномалий.
- Восстановить форму стёртых зубов. Особенно часто такое бывает не только у пожилых, но и у любителей семечек с их специфическими ромбовидными выемками на резцах.
- Убрать межзубные промежутки (тремы и диастемы), которые нецелесообразно исправлять ортодонтически.
- Использовать их как часть комплексного лечения заболевания височно-нижнечелюстного сустава.
- Воспользоваться ими как альтернативой отбеливанию. Хотя если свои зубы ровные, без специфических дефектов, то такой метод мы рекомендовать не будем.
Аномалии цвета
Эрозивная форма флюороза. Кариеса тут нет, просто с водой в детстве не повезло
Самое частое показание — это дефекты, которые нельзя решить пломбой или классическим отбеливанием. Условно мы можем, конечно, единичное пятнышко отпрепарировать и заменить на фотокомпозит. Но в ситуации как на картинке такой подход уже не подойдёт. Дефектов слишком много, помимо пятнышек и эрозий сама эмаль имеет белёсые мутные неоднородности, которые портят внешний вид. Единственный радикальный вариант для решения эстетической проблемы — установка виниров.
Аномалии формы
Иногда встречаются такие тяжёлые врождённые аномалии, как зубы Гетчинсона и зубы Пфлюгера. Виниры в этом случае могут скорректировать форму. Причём это даст не только эстетику, но и улучшит артикуляцию и дикцию.
Тремы и диастемы
Диастема на верхней челюсти
Обычно челюсти слишком малы, чтобы вместить ровный зубной ряд. Из-за этого зубы располагаются скученно. Изредка, из-за аномальной уздечки верхней губы, слишком широкой челюсти или отсутствия части зубов, появляются щели. Если щель расположена между центральными резцами, то это диастема. Если между остальными зубами, то это трема Такие аномалии не всегда решаются ортодонтическим лечением, так как прикус может быть абсолютно физиологическим с нормальной работой суставов. Просто так перемещать зубы не всегда правильно, если после выравнивания мы можем получить осложнения функционального плана. В таких случаях частичное изменение формы зуба виниром тоже может решить проблему.
Проблемы с ВНЧС
ВНЧС — это височно-нижнечелюстной сустав. Он очень сложный с точки зрения анатомии и функции по нескольким причинам:
- Сустав парный. Невозможно, например, открыть только левый. Ну разве что в случае перелома нижней челюсти.
- У сустава непростая анатомия с мениском сложной формы и специфической формой суставной поверхности.
- Сустав сильно зависит от правильной траектории движения челюсти во время жевания, речи и глотания.
Когда мы жуём, глотаем или разговариваем, мы неосознанно двигаем нашей челюстью по очень сложной траектории. Думаю, многие из вас видели, например, 3D-принтеры или другие подобные механизмы. Чтобы припарковать печатающую головку и определить её положение в пространстве, используются оптические или механические концевики. В случае нашей челюсти эту задачу выполняет огромное количество рецепторов, которые активируются при касании зубов одной челюсти антагонистов на противоположную.
Попробуйте сомкнуть зубы и сдвинуть нижнюю челюсть вправо. Только медленно. Если всё в порядке, то вы почувствуете, как нижний правый клык скользит по внутренней поверхности верхнего. Это называется «клыковое ведение». Клык работает одновременно как сенсор и направляющая для правильного размыкания челюстей при боковом движении. Аналогичные механизмы есть и для других, более сложных и комплексных движений. Если форма клыков или резцов нарушена за счёт истирания или других дефектов, эти механизмы начинают некорректно работать. Это приводит к перегрузке жевательной мускулатуры и неправильной траектории движения ВНЧС. Если сустав длительное время функционирует неверно, то в нём начинаются деструктивные изменения. Меняется форма мениска, деформируется суставная поверхность. В тяжёлых случаях это приводит к хроническому артриту, щёлканью и другим проблемам.
Как правило, виниры сами по себе не помогают решить проблему с суставами нижней челюсти, так как могут восстановить только режущий край передней группы зубов. Чаще всего, таким пациентам нужно глобально восстанавливать форму и высоту коронок жевательных зубов, проводить ортодонтическое лечение и делать много других вещей для восстановления функции. Тем не менее часть этих проблем виниры вполне могут решить, если неправильная форма резцов и клыков стала причиной патологической артикуляции.
Этапы подготовки
Винир до фиксации
У нас есть стандартный протокол диагностики, который включает в себя несколько этапов. Вначале мы фотографируем весь зубной ряд в нескольких ракурсах. Это нужно для фотопротокола и пойдёт в электронную карточку пациента. Затем мы обязательно делаем компьютерную томографию, чтобы выявить все скрытые очаги поражения. Как вы уже знаете, не всегда зуб в порядке, если он просто выглядит хорошо снаружи. В процессе обследования врач может обнаружить скрытую кариозную полость или вообще хронический гнойный очаг на верхушке корня. Только после этого мы можем приступать к планированию реставрации.
Терапевтическая подготовка
Перед созданием любых ортопедических или ортодонтических конструкций нужно вылечить все очаги кариеса и его последствия. Если врач делает что-то иное, больше туда не ходите. Любая коронка, вкладка или винир должна надеваться только на полностью здоровый зуб без очагов инфекции. В случае виниров не будет, конечно, особой проблемы провести эндодонтическое лечение в каналах, если понадобится. Снимать их не придётся, так как они не закрывают всю поверхность зуба как коронки. Тем не менее недолеченный зуб может разрушаться и изменять цвет. Просто так снять винир, чтобы полечить кариес под ним, уже не получится. Он становится одним целым с эмалью, и его придётся полностью сошлифовывать и переделывать.
Хирургическая подготовка
Избыточная демонстрация десны при улыбке выглядит менее эстетично. Хотя тут, конечно, девушка сильно улыбнулась
Иногда перед работой ортопеда приходится выполнять хирургические манипуляции. В случае эстетических реставраций чаще всего встречается пластика десны. Есть очень много рекомендаций и стандартов по созданию привлекательной улыбки, но почти везде считается красивым, если при разговоре или улыбке у человека не виден постоянно десневой край.
В норме у нас десна состоит из прикреплённой части, переходной зоны и свободного края. В норме эта свободная, маргинальная зона десны составляет порядка 3 мм. Если она больше, то мы можем чуть укоротить её. В результате зубы визуально удлиняются, а сам пародонт не страдает, так как расстояние до круговой связки и места прикрепления ещё большое.
Ортодонтическая подготовка
Если у пациента есть проблемы с прикусом, мы обязательно подключаем ортодонта. Наша задача сделать не только красиво, но и чтобы работало. Как я уже писал, не всегда возможно сделать одновременно идеально ровно и функционально, особенно у взрослых пациентов со сформировавшимся суставом. Приходится идти на компромиссы, когда идеальную эстетику мы дорабатываем уже с помощью ортопедии.
Пародонтологическая подготовка
Пародонтология — это один из ключевых этапов работы. Мы должны быть уверены, что у пациента нет воспалительных процессов в области десны и нет минерализованных зубных отложений. Тогда мы можем выбрать корректную высоту уступа при сошлифовывании тканей. Это важно, так как именно в этой области своя эмаль будет переходить в керамику винира. Если сделать уступ слишком низко под десной, то можно получить её рецессию, когда десна начнёт «уходить» из-за постоянной травматизации и проблем с накоплением зубных отложений.
Предварительная примерка
Для работы с 3D-моделями зубов и проектирования конструкций мы используем несколько программ, но Exocad — ключевая
Мы сканируем зубы специальным 3D-сканером и готовим в цифровом виде модели будущих виниров.
Полимерные mockup’ы для оценки формы будущих конструкций
Техник в специальном ПО моделирует будущие конструкции и изготавливает их из специального полимера. Очень важно, что мы выполняем этот этап до сошлифовывания твёрдых тканей, чтобы пациент мог примерить свою будущую улыбку до каких-либо манипуляций.
Этапы создания винира
Измерение толщины винира после запекания. Обычно она не превышает 0,4 мм
Виниры для хорошей адгезии и долгой службы требуют сошлифовывания небольшого объёма эмали и формирования уступа возле десны. Толщина зависит от оттенка зуба. Если нам нужно перекрыть сильно изменённый в цвете зуб, то сошлифовывать придётся чуть больше, но всё равно почти всегда в пределах эмали. Это не более 0,3-0,4 мм, чтобы создать достаточный объём для будущей керамики.
Пациент не уходит из клиники в промежуточном варианте просто так. Врач всегда изготавливает временные полимерные аналоги во время приёма. Иногда люди забывают, что у них временные конструкции, и ходят с ними просто так. Приходится звонить и искать пациента, чтобы зафиксировать уже постоянные конструкции.
Техник послойно наносит на специальную огнеупорную модель тончайший порошок будущей керамики. Работа очень медитативная. В процессе техник осторожно наносит влажной кистью слои керамики, формируя сложные оптические эффекты с полупрозрачными и рассеивающими слоями. Самое сложное в том, что после запекания керамики и расплавления порошка он меняет цвет. Участки, которые были розовыми при нанесении, могут стать дымчато-прозрачными с голубоватым оттенком на финальной работе. Всё это приходится учитывать при подготовке конструкции. Когда виниры готовы — их передают лечащему врачу и приглашают пациента на примерку.
На примерке виниры не фиксируются на постоянный адгезив, а только временно ставятся на место. Если есть хоть малейшая погрешность, если что-то не устраивает пациента или врача, то конструкция отправляется на доработку в техническую лабораторию.
Когда мы получили идеальные виниры, наступает этап постоянной фиксации. На отпрепарированный зуб наносится специальный адгезив, который химически свяжет керамику винира и эмаль зуба. Дентин — более глубокий слой твёрдых тканей зуба. Он имеет другую структуру и такой прочной адгезии между ним и керамикой не получить. Именно поэтому важно соблюдать глубину сошлифовывания.
В результате мы получаем почти бесшовное химическое соединение между эмалью и виниром. Снять его будет уже невозможно, он становится одним целым с зубом. При необходимости его можно будет только сошлифовать алмазными инструментами.
Сколько зубов делать
До установки виниров
Та же пациентка после установки виниров
Вопрос сложный и зависит от клинической ситуации. В целом нет никакой проблемы изготовить единичные виниры на два-три зуба. Например, в случае если один или два зуба имеют дефекты формы либо сильно окрашены. Или в ситуации, когда мы хотим скорректировать только два верхних резца, чтобы закрыть таким образом диастему между ними.
Если же пациент в целом недоволен своей улыбкой, а просто отбеливание его не устраивает из-за формы зубов, то есть возможность покрытия всей фронтальной группы. Чаще всего крайние зубы, заметные при обычном разговоре, — это клыки. При широкой улыбке — первые премоляры. В любом случае мы много раз сфотографируем лицо пациента во всех возможных вариантах, чтобы определить оптимальный вариант вмешательства.
Вполне возможен вариант с установкой виниров только на верхней челюсти и отбеливанием нижних в один с ними тон, если позволяет клиническая ситуация.
В любом случае это не самые дешёвые конструкции. Один винир обойдётся порядка 55 000. Этого достаточно, чтобы, например, решить проблему с одиночным зубом. Но полная коррекция всей линии улыбки подобным образом будет стоить довольно дорого.
Как потом с ними жить?
С винирами вы будете жить точно так же, как и со своими зубами. Если всё сделано по протоколу, то срок службы винира примерно 15-20 лет. В рамках этих сроков возможна деградация адгезива, который приклеивает керамику к эмали. Хотя если всё в порядке, поверхность чистая, то можно просто приклеить их обратно, если он выпадет. Главное принесите его стоматологу.
Кариеса у керамики тоже не бывает. Тем не менее чистить их нужно столь же тщательно. Пародонтит и кариес остальных поверхностей никто не отменял.
В итоге вам потенциально нужны виниры в этих случаях:
- Вам не нравится цвет ваших зубов из-за флюороза или других патологий, а отбеливание результата не даёт.
- Передние зубы имеют некрасивую и/или нефункциональную форму.
- Есть проблемы с суставом и движениями нижней челюсти. Но виниры в этом случае могут работать только как часть комплексной терапии.
Если у вас ровные, пусть и желтоватые зубы без тяжёлых дефектов закладки, то правильнее будет просто хорошо их почистить. Если натуральный цвет категорически не устраивает, то можно провести несколько курсов отбеливания. В любом случае это будет менее инвазивно, чем установка виниров.
