Приветствую, Хабр!
Сегодня я бы хотел обсудить с вами базовые принципы работы участкового терапевта. Для большинства людей терапевт это тот, к кому нужно приходить в тот момент, когда что-то болит, поднялась температура, появился кашель и насморк. Другая причина обращения к терапевту, особенно в условиях современности – вакцинация и все сопутствующие ей процедуры, от осмотра и непосредственного введения вакцины до получения медотвода и дополнительного обследования. В целом, в абсолютном большинстве случаев, для обращения к терапевту нужна причина или цель.
Часть первая. Почему врач лечит?
Вопрос на первый взгляд совершенно очевиден: потому что он учился для того, чтобы помогать людям, лечить пациентов и прилагать все усилия для сохранения здоровья человека. При поверхностном взгляде на проблему действительно всё кажется именно так, но постараемся немного углубиться.
Если обратиться к приказу Министерства здравоохранения РФ №923н от 15 ноября 2012 года, то п. 4 этого приказа указывает какими способами эту помощь можно оказать:
Медицинская помощь оказывается в форме:
экстренной медицинской помощи, оказываемой при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, представляющих угрозу жизни пациента;
неотложной медицинской помощи, оказываемой при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, без явных признаков угрозы жизни пациента, не требующих экстренной медицинской помощи;
плановой медицинской помощи, оказываемой при проведении профилактических мероприятий, при заболеваниях и состояниях, не сопровождающихся угрозой жизни пациента, не требующих экстренной и неотложной медицинской помощи, и отсрочка оказания которой на определенное время не повлечет за собой ухудшение состояния пациента, угрозу его жизни и здоровью.
Врач должен лечить. Этот постулат в отечественной литературе, СМИ и даже в медицинских институтах считается за аксиому. Любой человек знает, что если что-то беспокоит, то нужно обратиться к врачу, который должен вылечить. При этом большинство населения понимает под процессом лечения именно назначение лекарственных препаратов, хирургию, физиопроцедуры на крайний случай. Однако в работе врача есть ещё одна сторона, также прописанная в приказе: профилактика.
Пункт 5 гласит:
Первичная медико-санитарная помощь включает в себя мероприятия по профилактике, диагностике, лечению заболеваний и состояний, медицинской реабилитации, формированию здорового образа жизни, в том числе снижению уровня факторов риска заболеваний и санитарно-гигиеническому просвещению населения.
Обратите внимание – это конкретно прописано в приказе. Читаем между строк, согласно этому пункту приказа, участковый терапевт (основной объём первичной медико-санитарной помощи взрослым лежит на нём) обязан заниматься профилактикой заболеваний, формированием у пациентов мотивации к здоровому образу жизни и способствовать снижению бремени различного рода зависимостей у населения.
Вот здесь, к сожалению, кроется главная, на мой взгляд, причина перекоса работы врача в сторону лечения – к терапевту приходит уже заболевший человек.
Часть вторая. Закаляйся, если хочешь быть здоров
Профилактика - комплекс мероприятий, направленных на сохранение и укрепление здоровья и включающих в себя формирование здорового образа жизни, предупреждение возникновения и (или) распространения заболеваний, их раннее выявление, выявление причин и условий их возникновения и развития, а также направленных на устранение вредного влияния, на здоровье человека факторов среды его обитания (ФЗ - 323 от 21.11.2011, редакция от 31.07.2020 г «Об основах охраны здоровья граждан в РФ).
Зададимся закономерным вопросом: что эффективнее для благополучия человека лечение или профилактика? В краткосрочной перспективе, если касаться острых заболеваний и состояний, то, разумеется, вовремя оказанная помощь имеет первостепенное значение. А вот в долгосрочной перспективе профилактические мероприятия оказывают менее явственный, но куда более значительный эффект.
Приведу пример:
Условный двадцатилетний человек, не имеющий жалоб на своё здоровье, не измеряющий регулярно артериальное давление и, естественно, не обращающийся к врачу. Однако, у данного пациента есть небольшой избыток массы тела, скажем, десять лишних килограммов (индекс массы тела 31, что соответствует первой степени ожирения), также пациент эпизодически занимается спортом (нерегулярно ходит в «качалку»), не соблюдает никаких ограничений в еде, работает программистом, по 8 часов в день сидит за компьютером. Вопрос: чем этот пациент рискует?
В краткосрочной перспективе ничем. Ещё примерно 10–15 лет его сосуды и сердце будут прекрасно справляться с возрастающей нагрузкой, если прирост жировой ткани не будет лавинообразным, то молодой организм будет неторопливо растить сосуды для питания увеличивающейся массы тела и до определённого момента всё будет хорошо. Но долгосрочная перспектива совершенно не радужна. При постоянном нарастании массы тела пропорционально нарастает общее сечение сосудов и обратно пропорционально изменяется сопротивление сосудистого русла. Проще говоря, чем больше количество сосудов, тем ниже их суммарное сопротивление и тем выше должно быть артериальное давление, чтобы все ткани нормально снабжались кровью. Есть и другой путь – увеличение частоты сердечных сокращений, что также позволяет донести кровь до всех тканей и органов.
Чем это грозит нашему пациенту? В 10–15-летней перспективе – гипертонической болезнью с постоянным приёмом соответствующих препаратов. В дальнейшем, при постепенном нарастании клиники сердце, работающее с постоянной перегрузкой, как и любая другая мышца, начинает медленно терять способность к сокращению. Причина этого главным образом перерастяжение левого желудочка, приводящее к хронической сердечной недостаточности. Кроме того, крупные сосуды, имеющие в своей стенке гладкие мышцы, также поддерживают артериальное давление путём сокращения и, так же как сердце, в итоге перерастягиваются и теряют способность к регуляции давления.
Мы получили в десятилетней перспективе постоянного клиента поликлиники, регулярно принимающего препараты, реагирующего на атмосферное давление скачками артериального и не имеющего возможности прекратить лечение пациента. В двадцатилетней перспективе мы имеем глубоко больного человека, который и хотел бы уже перестать лечиться, но не может этого сделать, потому что его сосуды и сердце уже чисто физически не могут сокращаться как должны.
Я описал пациента только со стороны сердечно-сосудистой системы, а ведь у такого человека есть эндокринная система, которая страдает ничуть не меньше, есть мочеполовая система, на которую влияние описанных факторов проявится в долгосрочной перспективе и многие другие. Вдумайтесь, двадцатилетний человек. В тридцать гипертоник, в сорок – хронический пациент с серьёзными сердечно-сосудистыми проблемами.
Часть третья. Кто виноват и что делать?
Почему с нашим пациентом может случиться описанная мной ситуация? Мне видится здесь отсутствие системного подхода к здоровью населения. Вместо того, чтобы пропагандировать здоровый образ жизни и создавать условия для этого, окружающая действительность стимулирует нас работать на износ, брать сверхурочные, не спать ночами, не говоря уже о полном отсутствии регулярности питания, сна и движения.
В чистой теории каждому человеку при обращении к терапевту должны быть чётко расписаны правила здорового образа жизни, диета, режим физических нагрузок, сна и отдыха. Это помимо назначения необходимого лечения и обследований. И самое главное, чтобы пациент эти рекомендации принял и регулярно выполнял. Тогда и только тогда объём хронических заболеваний будет снижаться, а процент здорового населения будет увеличиваться.
Предположим, наш условный пациент решил заботиться о своём здоровье, и врач расписал ему рекомендации по профилактике хронических заболеваний. На что следует обратить внимание?
Коррекция диеты с целью нормализации массы тела. Я преднамеренно использую этот термин, потому что норма у каждого своя. Самый простой способ снижения массы тела — сделать так, чтобы разница между съеденными и потраченными калориями была отрицательной. При этом крайне не рекомендуется лишать себя еды – ваш организм воспримет это как стресс и, в лучшем случае, начнёт запасать на голодные годы. В любом случае для грамотной диеты лучше всего обратиться к врачу.
Увеличение физической активности. В случае нашего пациента ему будет достаточно двух-трёх тренировок в неделю, бассейн, спортзал, принципиальной разницы нет, главное, чтобы в занятиях спортом была регулярность. Также, в плане увеличения физической активности хорошей идеей будет пересесть с автомобиля на велосипед.
Часть четвёртая. А где же терапевт?
Роль терапевта в мире, где профилактикой заболеваний занимаются непосредственно сложно переоценить. В идеальном варианте, если все заботятся о своём здоровье, задача врача направить и объяснить. И лишь в крайнем случае заниматься лечением заболевания. В наших же реалиях профилактическая работа иногда напоминает рисование палочкой на песке в зоне прибоя – сколь бы сложную и красивую картину ты не нарисовал, её всё равно смоет ближайшей волной.
К сожалению, как бы сильно терапевт не желал предупредить развитие хронических заболеваний у молодых людей, чаще всего его усилия будут бессмысленны. Осознание того, что если прямо сейчас ничего не делать, то через десять лет будет поздно это само по себе победа. За осознанием гораздо чаще идут действия, которые, в перспективе помогут сохранить здоровье и благополучие на долгие годы.
Будьте здоровы и заботьтесь о себе и своих близких!
