Влияние медитации на негативные симптомы шизофрении и побочки нейролептиков

Симптомы шизофрении делятся на негативные, позитивные и когнитивные. С позитивными все просто, хоть они и наиболее красочны и в первую очередь бросаются в глаза простому человеку, но они легче всего подавляются нейролептиками и являются наиболее выражены только в момент психоза. С когнитивными, как  правило, ни то, ни се: с одной стороны они особо не причиняют страданий, крайне редко вызывают инвалидность, с другой стороны появляются исследования о применении препаратов off-label снижающих эти симптомы (хоть в аннотации препаратов и не стоит показание шизофрения).

Почему негативные лежат в основе статьи?

Негативные симптомы сопровождают шизофреника большую часть времени, проводимого в ремиссиях. На них крайне неоднозначно действуют нейролептики: в одних статьях выделяется какой-нибудь нейролептик, который якобы хорошо убирает негативные симптомы, в других мета анализах отмечается, что исследование комбинации нейролептик+антидепрессант прервано раньше времени в связи с отсутствием влияния на негативные симптомы.

В связи с неэффективностью нейролептиков в лечении этих симптомов пробуются запрещенные в РФ каннабиноиды и психоделики. Также широко используются различные варианты комплементарной и альтернативной медицины.

В плане прогноза также более неблагоприятно протекает шизофрения с преобладанием негативных симптомов над позитивными.

Идею написания статьи подали пара статей на пубмеде, после секции введения описываются в основном самонаблюдения за течением заболевания на протяжении чуть более пары месяцев.

Введение: что такое шизофрения.

Хотя шизофрению считают одним заболеванием, она больше выглядит как группа заболеваний с гетерогенной этиологией: с разной клиникой, разными  ответами на лечение, разным течением. Признаки и симптомы шизофрении весьма вариабельны и включают в себя нарушение восприятия, мышления, поведения, эмоций, когнитивной сферы. 

Это заболевание протекает как правило тяжелее остальных ментальных болезней. Начинается обычно до 25 лет и персистирует, как правило, всю жизнь. 

Диагноз выставляется на основании сбора психиатрического анамнеза и исследовании ментального статуса. Лабораторная диагностика имеет значение только для обсуждения теорий развития шизофрении.

Клиника.

У шизофрении не существует патогномоничных симптомов, как мне указали в прошлой статье: большая часть описанных мной симптомов напоминает депрессию. И действительно, каждый признак шизофрении может присутствовать в каком-то другом неврологическом  или психиатрическом заболевании. Так как симптомы меняются с течением времени, то диагноз шизофрения не может быть установлен на основании одного исследования ментального статуса.

Неврологические проявления.

Нарушение ловкости, нарушение мелкой моторики, тики, учащенное моргание, стереотипные движения, ненормальные движения, апраксия, отсутствие понимания наличия заболевания.

Расстройства настроения.

Резко сниженный эмоциональный ответ или экстремально выраженные эмоции ( крайнее счастье, ярость, беспокойство). Притупленный аффект - но относительно его идут споры: кто-то из психиатров считает это проявлением сопутствующей депрессии, кто то считает это проявлением лекарственного паркинсонизма, кто-то относит к симптомам шизофрении.

Бред.

Шизофреника бывает сопровождают некорректируемые идеи грандиозности, религиозные, ипохондрические, преследования. Он может считать, что влияет на погоду, климат, солнце, экономику, политику и пр. Стирается понимание внутренних границ, начинает казаться, что его обсуждают окружающие, телевиденье, газеты - в том числе из-за того, что  он начинает считать частью своей сущности ряд одушевленных или неодушевленных предметов. Может путаться восприятие своего пола или сексуальная ориентация.

Галлюцинации.

Изредка бывают последней радостью в жизни тяжелого пациента. Бывают зрительными, тактильными, обонятельными, вкусовыми, слуховыми - какие-то встречаются чаще, какие-то реже. Но больше всего заставляют побегать по врачам и обследованиям висцерально-соматические.

Когнитивная сфера.

Шизофрения обычно сопровождается легкими когнитивными нарушениями. Иногда более грубо затрагиваются исполнительные функции, внимание, рабочая или эпизодическая память. Бывает, особенно во время психозов, нарушается ориентация в личности, местности, времени.

Собственно негативные симптомы.

Они проявляются отсутствием нормального поведения, иногда их называют дефицитарные симптомы. Если вкратце то проявляются отсутствием внимания, аффекта, мотивации, раздумий, удовольствия.

Если немного внимательнее присмотреться к такому шизофренику, то можно отметить: маскообразное лицо, плохой зрительный контакт, бедность и невыразительность речи, неряшливый вид, пренебрежение гигиеной. Отсутствие желания развлекаться, сексуальных контактов, друзей, замкнутость.

Коморбидность.

Шизофрения связана с рядом заболеваний в силу попыток больного уменьшить интенсивность ряда симптомов, малоподвижного образа жизни, побочек нейролептиков.

Злоупотребление веществами до 74% болеющих что-то употребляет в основном, чтобы забыться от крайне неприятных симптомов или побочек.

Ожирение - шизофреникам в ремиссию свойственен малоподвижный образ жизни, небольшие расстройства пищевого поведения, также играют роль побочки нейролептиков.

Диабет - как следствие ожирения, плюс есть прямой механизм вызова диабета нейролептиками

Кардиоваскулярные заболевания - прямое токсическое влияние на сердце нейролептиков + ожирение + сахарный диабет

ХОБЛ - статистика есть, механизм связи непонятен

Ревматоидный артрит - тоже механизм связи непонятен

Советы хабровчан:

В прошлой статье я описал свои основные симптомы и получил целый ряд советов от хабровчан, какие-то выглядят полезно, какие-то нереально.

1. Поверить в Бога и\или начать исполнять религиозные обряды - тут все сложно :(

2. Методика самовнушения - не знаю с какого бока подойти

3. Поменять нейролептик - с советуемого я уже уходил в психоз.

4. Заняться медитацией - пока единственный совет, подкрепленный ссылкой на пубмед, именно поэтому он лег в основу статьи

5. Командные игры - нереально, общение в больших коллективах меня выматывает

6. Заняться репетиторством - не представляю как это сделать.

7. Заняться творчеством - пока пишу статьи, результат хороший, ожидаю когда хватит сил заняться арт терапией.

Воздействие на негативные симптомы:

В течении немногим более 2х месяцев я занимался основами медитации по буддийской методичке, выбор на нее, а не на тай ши или йогу пал потому, что у меня тупо нету сил заниматься с тренером. Тут я постараюсь оценить факторы которыми я воздействовал на свою болезнь и изменение негативных симптомов в ходе эксперимента.

Религия.

Ну поверить в Бога, когда я не в психозе - было нереально в прошлом, осталось нереально и сейчас. Надо сказать вера - предтеча медитации, сильно ослабляет страдания от болезней и не только психических. Ужасы дополненной реальности уже не заставляют бежать сдаваться психиатру, а оставляют время дождаться психиатрической бригады СМП. Голод и жажда от психотических расстройств пищевого поведения переносится очень легко ( потом психиатр удивляется - а что у тебя была такая плохая моча при поступлении?) и тп.

Надо сказать чрезмерная вера весьма опасна для психического больного. Как то наблюдал пациента с крайней степенью православия головного мозга: при выписке на него вскоре спускалась божественная благодать, убеждающая не пить таблетки. В итоге ремиссии были крайне кратковременны и ему начали настойчиво предлагать остаться в психбольнице навсегда.

В церковь хватило сил сходить только 1 раз за эти 2 месяца. Приемлемых молитв в ней не нашел (надо сказать большая часть молитв на русском у меня вызывает большое отторжение - скажем так библия не самая лучшая настольная книга для меня). Перед обращением к священнику прислушался к его беседе с прихожанкой и понял, что он не для меня. Тут трудно подобрать слова, можно сказать, что на 3 часа на меня спустилась божественная благодать или я проникся\пропитался святым духом.

Позже я на работе пересекся с муллой, не вдаваясь в подробности, вкратце описал свои симптомы, сказал, что мне сказали, что от них очень хорошо помогает чтение корана в оригинале. Мы взглянули на его коран и поняли, что я не осилю. Он написал мне 4 суры в русской транскрипции, которые я держу на столе и по сей день. Божественная благодать после них крайне кратковременна. Чуть сильнее помогает слушать их на ютубе. Зато сил на чтение\прослушивание хватает до 1-2 раза в неделю. Тут главное не показывать это близким - а то начинаются дурацкие шуточки про обрезание :(.

В общем, мне становится легче в церкви, мне нравится когда на меня попадает святая вода, запах благовоний, чтение\прослушивание сур дома дает кратковременный благоприятный эффект. С другой стороны понимание многих религиозных текстов дает ухудшение. Расколотый болезнью разум пока не в состоянии вобрать в себя какую-то веру целиком и исполнение благоприятных религиозных обрядов поглощает энергию в огромных количествах. Наверное надо будет немного обождать, пока путь к Богу не начнет даваться легче…

Медитация.

Тут я в начале пути, каких-то негативных эффектов не замечаю. Энергозатраты умеренные. Занимаюсь до одного часа на занятие (обычно много меньше), до 2-3 занятий в неделю. Позитивные эффекты тоже плохо отслеживаемые, создается чувство, что медитация может подавлять паранойю, но проверить не на ком. По сравнению с прошлым, последний год я не параноил, последнии 2 года ни разу не требовалось повышать дозировку нейролептика. Наверное паранойю задавили негативные симптомы.

Творчество.

Многим психическим больным оно помогает. Тут на одной из статей на хабре отмечалось положительное влияние занятий музыкой на экстрапирамидные симптомы. Знакомому хорошо помогает написание стихов. Мне в каком-то плане лучше от статей. Но муза натура ветреная - вот она есть, а то ее нет. Затраты энергии минимальны, иногда она вообще немного копится - все упирается в музу.

Перераспределение энергии на полезные занятия.

Тут результаты противоречивые, вначале казалось надо все силы бросить на занятия которые даются легче и дают существенный эффект, чтобы закрепить максимальный эффект, но приступ апатии заставил задуматься, так ли правилен этот подход?

Оценка изменений негативных симптомов.

Профессиональная деятельность.

Незначительный положительный результат. Если раньше чтение по специальности сводилось к необходимому минимуму, только те случаи мимо которых не пройти, только минимальный объем, позволяющий принять решение. То сейчас немного читаю книги на будущее, немного интересуюсь смежными специальностями, немного времени стал уделять теории. Стал слегка проявлять интерес к нетипичным случаям. Познакомился с 2мя высококвалифицированными коллегами вне стен учреждения.

Конечно о влиянии на доход говорить рано, но стал задумываться, что получаю в 2 раза меньше одногруппниц, а с одногруппниками и сравнивать нечего.

Хобби.

Незначительный положительный результат. Конечно надо признать факт, что к прошлым, потенциально монетизируемым увлечениям: системному администрированию, программированию, экономике, трейдингу интерес полностью утрачен.

Но вроде стало появляться новое увлечение: стал читать довольно много (конечно по сравнению с годами под нейролептиками) по психиатрии, немного по эндокринологии, фармакологии, нейропсихологии. Что дает большее понимание своей болезни, улучшает качество выбора психиатра, расширяет круг общения.

Да у многих знакомых стал подмечать схожие симптомы, это конечно в большинстве случаев не шизофрения, а депрессия, тревожное расстройство, СДВГ, ОКР или что либо не классифицируемое. Но все равно, можно дать совет, отследить выполнение и влияние на симптом.

Приступ апатии.

Однажды за эти 2 месяца нарос резкий дефицит энергии. Просто приходил с работы лежал и часами пялился в стены и потолок. Потом чуть отпустило стал многими вечерами залипать на картинки на пикабу и дремать под исторические ролики на ютубе. 2-3 дня поиграл в Legendary Heroes. И недели через 2 отпустило. Сложно сказать, что это было: возможно проявлении болезни, возможно много энергии слил в полезное чтиво, возможно следствие наросшей асоциализации. По любому нужно такие вещи отслеживать и оценивать паттерны поведения способные к ним привести.

Асоциализация.

Однозначно нарастает. Количество танцулек с выпивкой упало в 2-3 раза. Да я знаю пить нельзя - но я пью. Трудно в компании объяснить - я на таблетках, мне пить нельзя. Просто на каждом новом нейролептике титрую норму в одиночестве, и шлю лесом все компании заставляющие ее превышать. Раньше алкоголь сильно помогал от депрессий, тк у него побочек было много меньше, чем у  антидепрессантов. Как съехал от родителей депрессии прошли и потребность в алкоголе пропала.

Совместные походы в ресторан полностью прекратились. Прогулки подругой уменьшились в 5-6 раз. Общение с коллегами на непроизводственные темы немного упало.

Физическая активность.

Неоднозначные результаты. Число шагов упало на 15% Но к гантелькам стал подходить не эпизодически, а почти периодически. И появились первые результаты: впервые за 3 года число повторений на сгибатели дошло до 20, на разгибатели до 20+ и я накинул по килограмчику на гантельки.

Бытовые трудности.

Тут все неоднозначно.

Гигиена.

Незначительно ухудшение. Стал чуть реже чистить зубы, чуть реже принимать душ.

Походы по магазинам.

Неоднозначно. Пару раз сходил в непродуктовый - чайник сгорел, 4 майки докупил. 1 раз составил компанию подруге в торговом центре - купил блин к гантельке.

Готовка.

Незначительное улучшение. за 2 с небольшим месяца 4 раза сварил кашу, 1 раз потушил плов.

Приборки в квартире.

Умеренное ухудшение. Танцульки с выпивкой в 2-3 раза уменьшились - соответственно стал в 2-3 раза реже прибираться. Надо сказать асоциализация тянет за собой многие негативные симптомы.

Влияние на коморбидные заболевания.

Хороший результат. Казалось бы почти не прикладывал особых усилий в этом направлении, и многие факторы тянут в противоположные стороны - но видимо тут сильно роляет огромная синергия разных факторов. 

Положительно влияют: уменьшение алкоголя, гантельки, бизнес ланчи вместо булочек, снижение веса на сахар, прекращение походов по ресторанам.

Отрицательно влияют: снижение прогулок и танцулек с подругами, общее снижение шагов на 15%, уменьшение приборок по дому

Ожирение.

До первого психоза по сегодняшним меркам были незначительные проблемы с ожирением. На первом нейролептике (зипрексе) меньше чем за год набрал 23 килограмма. Но психиатру как то пофиг на набор веса, скачки сахара, кардиотоксичность нейролептика - жри что дают и вали отсюда … пока в весьма грубой форме им не скажешь - я эту дрянь больше жрать не буду, у меня с нее сахар 20 ммоль\л.

На других нейролептиках вес так сильно не рос, но все равно более плавно набрал до 126 кг. В какой-то момент задумался о весе и стал просто ходить с работы домой пешком 5 км, почти каждый рабочий день. Вес плавно ушел в новую точку равновесия 120 кг.

После этого 3 раза тяжело болел: 1 психоз, 1 скорее всего психосоматика, 1 ковид. Каждый раз стремительно терял вес на 19-28 кг. Каждый раз после выписки из больницы вес стремительно возвращался в новую точку равновесия 115 кг.

Когда начал прорабатывать прошлые статьи, просто вместо продуктового стал заходить в пекарю от пирожков и булочек которой меня уже давно тошнит … за бизнес ланчами - быстро сформировалась новая точка равновесия 110 кг.

Сахарный диабет.

На первом нейролептике сахар стал скакать до 20 ммоль\л. После замены препарата стало немного получше. Если придерживался строгой диеты сахар сразу приходил в норму безо всяких диабетических препаратов. Но к сожалению нейролептики давали сильную депрессию, которую часто приходилось запивать алкоголем и заедать сладостями на которых сахар подскакивал до 18 ммоль\л. Пока депресняк отступал сахар значительно снижался.

Когда заболел ковидом сахар взлетел до 23 ммоль\л, кололи инсулин. Я его боюсь поэтому слез с него при первой же возможности, но сахар стал хуже реагировать на диету. Потом хоть уже и не было депресняка пропали силы готовить дома. Пришлось начать пить более серьезный и дорогой чем метформин препарат, но он слабее инсулина.

Последнии месяцы как снизил вес на 5 кг и перешел на бизнес ланчи, сахар снизился где-то на 1 ммоль\л. Но я так думаю: гликемия не самый точный показатель снижения сахара и наверное лучше перейти на оценку гликозилированного гемоглобина хоть он и жестко лагает.

Синергия энергозатрат.

Прежде чем начать разбираться как взаимодействуют между собой негативные симптомы, нужно разделить свои занятия\дела на 2 категории: бесполезные энергосберегающие - те те от которых пользы вроде бы ни на грош, но на них постепенно копиться энергия, и полезные энергопотребляющие - те те от которых хотя бы потенциальная польза есть, но обычно требуется дожидаться когда в организме накопиться достаточная энергия для их выполнения.

Бесполезные энергосберегающие деяния.

1. Когда совсем жесткий энергодефицит приходятся часами лежать на диване и созерцать стены и потолок.

2. Можно забыться и почитать фантастику, но последнии годы чтение все чаще прерывается на первых страницах или главах тк произведение не заходит или вызывает неприязнь. Иногда перед чтением приходиться часами листать каталоги электронной библиотеки. Раньше заходили фильмы - но последнии годы полностью утратил к ним интерес.

3. Компьютерные игры - раньше когда мучали депресняки это оставалось единственным, кроме алкоголя средством забыться на 6-18 часов. Они уже давно не приносят удовольствия. Последние годы часто запускаешь игрушку и пока она загружается, понимаешь, что тебе это не нужно и выходишь из нее.

4. Можно часами залипать на картинки и тексты на пикабу и прочих сайтах.

5. Можно подремать под исторические или о мире дикой природы ролики на ютубе

Полезные энергорасходующие занятия.

Энергозатраты - это то сколько занятие поглощает энергии или можно рассматривать как длительность регенерации между первым занятием и его повторением - проще говоря книжку можно почитать несколько раз за день, а вот с подругой погулять скорее всего получиться через неделю или того больше. Энергоэффективность - то насколько приложенная единица энергии подавляет негативные симптомы. Оценки, естественно, качественные - тут особо не посчитаешь.

Полезное чтиво: 

Профессиональная литература - это потенциал сохранения дохода. Рано или поздно могут наступить времена, когда за зарплату пойдет более жесткая конкуренция. 

Книги и статьи по психиатрии, фармакологии, неврологии, нейропсихологии, эндокринологии, анатомии - иногда позволяют дать совет знакомым, что расширяет круг общения или позволяет по другому взглянуть на общий симптом, добавляя понимания своей болезни. 

Раньше сюда можно было бы отнести книги по программированию, системному администрированию, экономике, трейдингу - но монетизируемый потенциал тут уже полностью для меня утрачен.

Раньше читал вообще всякую хрень с 1-2 курса практически любого института, где есть задачки, которые потом решал студентам. С шизофазией не развернуться в гуманитарных дисциплинах, а вот ответы к задачкам всегда сходятся … если бы еще не трудности с требованиям к оформлению.

Уровень энергозатрат - низкий. Эффективность приложенных усилий хорошая.

Общение:

Оказывает влияние практически на каждый негативный симптом и коморбидные состояния.

Прогулка с близкими - положительная физическая активность.

У кого-то заметил мешающий ему психический симптом - надо почитать, посоветовать, отследить результат - особенно если этот симптом есть у меня.

Общение с подругами - те же прогулки, мотивация к гигиене, приборкам в квартире, помощь в походе по магазинам.

Общение с другом - информация о карьере, те же прогулки, помощь по мелкому ремонту.

Знакомства с коллегами и смежниками - ознакомление с новым профессиональным навыком, а возможно и его освоение + есть на кого спихнуть сложные случаи.

В общем кругом одни плюсы, вот только:

Уровень энергозатрат высокий, общая эффективность приложенных усилий низкая.

Творчество:

Расширяет круг общения. Дает дополнительное понимание своей болезни. Способствует поиску путей лечения.

Уровень энергозатрат - зависит от музы, эффективность от средней до высокой ( в зависимости от музы)

Медитация:

Тут я в начале пути. Есть чувство, что может способствовать подавлению позитивных симптомов.

Уровень энергозатрат средний, эффективность пока не просчитана.

Физическая активность:

Больше отслеживается ее влияние на коморбидные симптомы.

Уровень энергозатрат средний, эффективность средняя.

Шизофреническая картинка.

Пояснения к табличке:

2 столбец: сколько приблизительно энергии я потратил на занятие за эти 2 месяца: чтение 65%, общение 10% и тд

Главная диагональ: энергопотребление занятия:: +3 можно заниматься несколько раз в день, -5 требуется временами несколько дней чтобы собраться с силами, 0 доступна почти ежедневная активность, ? все упирается в музу.

Пустые места, например, строка и столбец медитации - не поддается оценке

Строка общение: незначительный ровный положительный эффект на все негативные симптомы.

Строка творчество: поразительно способствует чтению полезной литературы, умеренное положительное влияние на все остальное.

Трансформация энергорасходов.

Наверное вы задумались, а как бы оно было, если бы полезное занятие внезапно вместо расхода энергии стало бы ее сберегать. Казалось бы, вот оно - рождение сверхчеловека или гения … но тут есть один нюанс:

Походы в магазин полезны до того момента пока у вас остались деньги. Физическая активность полезна до того момента пока не начала гробить суставы или весь организм целиком. Много читать полезно до того момента, пока с каждой прочитанной новой страницей вы не забываете какую-либо предыдущую.

И еще один нюанс: в психозе совершенно не отмечается дефицита энергии, можно целыми днями бродить по улицам, бесконечно с кем попало общаться, неожиданно начать испытывать самые разнообразные эмоции … ровно до того момента пока он сам собой не пройдет или вас не поместят в психбольницу.

Желания.

Прежде чем переходить к заключениям и выводу, важно обсудить еще один важный аспект. Я думаю с энергодефицитом читателю хотя бы отчасти все понятно. Но прежде чем приступить к тратам энергии, требуется цель, желание, мотив или установка. Нормальный человек обычно этим не заморачивается, тк поступки ему приносят радость: приятно сходить в ресторан, обновки одежды приносят удовольствие и тп.

Ангедония или отсутствие радости:

Когда больше почти ничего не радует в жизни, очень трудно вести активную жизнедеятельность, да и вообще не спиться и не сколоться. Единственный выход который я нашел - это бережно хранить желания, иногда на протяжении многих месяцев, нескольких лет или десятилетия … пока не подвернется подходящая возможность или не появятся новые желания или не накопится энергия на их исполнение.

Сложности с покупками.

Видимо из-за диабета у меня ноги очень чувствительны к обуви. И были большие проблемы с покупкой зимних ботинок - когда года 3 назад в старых стало больно ходить. И я 3 зимы проходил в одной модели летних кроссовкок, в -27 в них было весьма некомфортно и наверное если бы я себе что-то отморозил - то это бы меня достаточно мотивировало на покупку … Но боги были ко мне милостивы и последние 3 зимы выдались теплыми. А в эту зиму после стольких лет ожиданий я просто попросил подругу свозить меня в хороший магазин и купил там подходящую модель.

А как же с кроссовками?

Ну во первых их легче подобрать, тк они более мягко пошиты. И когда кроссовок начинает черпать ледяную или даже не очень теплую воду по весне или осени - это очень хорошо мотивирует на новую покупку.

Службы в церкви.

Я помню приятные ощущения от капель святой воды падавших на меня, от запаха благовоний и прочего во время службы … приблизительно 11 лет назад. Но в эти годы мне больше ни разу не хватило сил прийти в церковь ко времени или тупо дождаться службы. Казалось бы тоже нужна помощь близких? Но они сильно сбивают концентрацию в общении с Богом - от чего я перестаю ощущать благодать … прошу прощения если я перепутал какие религиозные термины тк многие религиозные тексты мне не даются от слова совсем.

Наверное, если я за эти годы так и не собрался с силами - мне это пока особо и не нужно.

Выводы.

Было наверное наивно надеяться, что подавив 1 негативный симптом все остальные рассыплются как карточный домик. Тут все так переплетено, что пожертвовав остальными негативными факторами в угоду одного, вроде бы, самого главного можно упустить и самый главный.

Наиболее критично на мой взгляд общение, не то чтобы надо на него бросать все силы - затраты на него огромны, отдача минимальна … Но при сильном недостатке общения может пойти ухудшение всего заболевания разом.

Требуется очень сильно к себе присмотреться на грани апатии, чтобы лучше понимать чем она вызвана. Пока не понятно - это просто проявление болезни? Это спровоцировано урезанием бюджета общения? Это спровоцировано перенапряжением с чтением научной литературы?

Роль медитации пока совсем непонятна, но 2 месяца для такого очень небольшой срок. Плюс воздействие на болезнь должно быть комплексным - не стоит упарываться одной медитацией, чтобы другие факторы не мешали ее оценке.

Результаты:

Наибольшее положительное воздействие было оказано на коморбидность: вес стойко держится на 5 кг меньше, сахар снизился на 1 ммоль\л. Минимальное положительное действие оказано на профессиональную деятельность. С остальными не столь критичными негативными симптомами ситуация немного отрицательная или неопределенная.