Примерно так выглядит процесс гниения во рту. Чёрная область на снимке — убыль костной ткани между двумя корнями зуба. Если с этим ничего не делать, то будет гораздо хуже. Вплоть до выпадения зубов и сепсиса.
Вообще в стоматологии нет такого понятия «гнилые зубы». Гниение — это анаэробный процесс распада белков, который протекает в условиях нехватки кислорода. Химические продукты такой реакции обычно имеют крайне интенсивный тошнотворный запах в основном за счёт образования серосодержащих летучих веществ. В самих твёрдых тканях зуба доля органического матрикса составляет примерно 1 %, чего обычно недостаточно для достижения полной анаэробной феерии ароматов. В чистом виде анаэробные поражения тканей полости рта встречаются, конечно. Например, гнилостно-некротическая ангина Людвига. Но чаще всего процесс носит смешанный характер, поэтому гниением это называть некорректно.
Сегодня будем говорить про такие вещи:
- Воспалительные процессы в полости рта.
- Что бывает, когда бактерии оказались злобными анаэробами.
- Что делать, если на картинках в посте вы узнали себя.
А ещё разберём случай из практики, который пациенту в итоге обошёлся в 1,5 года лечения и в 1,5 миллиона. Но всё закончилось хорошо.
Внимание! Ниже будут неприятные фотографии ротовой полости, поэтому аккуратно.
Что такое гнилые зубы
Скатол. Один из продуктов анаэробного распада мягких тканей в полости рта. Имеет нежный чувственный аромат застарелых фекалий.
В полости рта человека с внешней средой контактируют два основных типа тканей — мягкие ткани слизистых оболочек и минерализованные ткани коронок зубов. И те и другие могут поражаться микроорганизмами. Причём микрофлора по-разному влияет на зубы и дёсны. Часто у пациентов, склонных к болезни дёсен, коронковые части зубов вообще не поражены. То есть пародонт болен, но кариеса как такового нет. И наоборот, у пациентов условно все зубы в дырках, но это не переходит на дёсны.
Процессы разрушения зуба микрофлорой полости рта преимущественно анаэробные. Streptococcus mutans — основной источник всех проблем. Эти микроорганизмы относятся к факультативным анаэробам, то есть кислород они терпят, но лучше себя чувствуют без него. Они живут у каждого человека во рту с рождения и просто доедают за вами еду, которая остаётся в зубах, желательно что-нибудь из углеводов. Они не едят эмаль, но выделяют органические кислоты, которые при длительном контакте с эмалью вызывают её деминерализацию и вымывание ионов кальция из кристаллов гидроксиапатита. На начальном этапе вы этого даже не почувствуете. Возможно, будет болеть, но не настолько, чтобы отменить планы на вечер. Проблема в том, что процесс не останавливается, а только ускоряется. Как только появился объёмный дефект, приходят другие микроорганизмы, которые уже с удовольствием начнут питаться обнажившимися волокнами органического матрикса зуба, углубляя и расширяя полость. Чем глубже полость, тем меньше там кислорода, и тем комфортнее себя чувствуют те самые анаэробы. Продукты их жизнедеятельности, как правило, омерзительно пахнут. Поэтому очень часто на стадии глубокого кариеса у человека появляется неприятный гнилостный запах изо рта, обусловленный различными тиолами, скатолом, индолом и другими продуктами распада белков.
Проблемы усугубляются, когда зона инфицирования переходит на мягкие ткани пульпы и сосудисто-нервный пучок. Если кариозный процесс шёл быстро в условиях избытка кислорода, то воспалённая пульпа зуба даже при удалении ещё кровоточит и не имеет особенно неприятного запаха. А вот если процесс был анаэробным, а в пульпарной камере прочно закрепились клостридии и другие подобные микроорганизмы, то эффект будет совсем иным. Пульпа не кровоточит. Она похожа на серую разложившуюся биомассу с совершенно потрясающим ароматом. Это бывает проблемой в поликлиниках, где в одном кабинете могут одновременно стоять три–пять установок, разделённых только ширмой. При вскрытии гангренозного пульпита иногда приходится просто эвакуировать всех пациентов из помещения и всё тщательно проветривать, так как аромат почти полностью идентичен газовой гангрене.
Процесс не останавливается на достигнутом, а мигрирует дальше за пределы верхушки зуба в костные структуры. Дальше всё зависит от патогенности микрофлоры и защитных сил организма. Если не повезёт, то в рамках иммунного ответа выбрасывается огромное количество медиаторов воспаления, что приводит к мощному коллатеральному отёку в зоне поражения. У пациента просто на глазах начинают отекать щека и мягкие ткани со стороны поражения. Начинается периостит челюсти, он же — флюс. Как правило, это значит, что одним зубом стало меньше. Уже начался гнойный процесс, о нём чуть позже, и дело движется в направлении челюстно-лицевой хирургии.
Причём если вы думаете, что пожертвовали одним зубом, то нет. На самом деле вы просто создали райский рабочий уголок для бактерий, которые живут в полости рта. И воспаление может перекинуться на соседние зубы и распространиться на всю десну.
Вовлечение дёсен в процесс
Любое заболевание пародонта, зубов, ткани, окружающей корень зуба, связано с деятельностью патогенной микрофлоры. Чтобы этого не произошло, нужны баланс полезной и вредной микрофлор, гигиена и адекватные поведенческие привычки.
Многие пациенты сами осознают, что они делают не так. Как правило, они говорят: «Вот я работаю за компом допоздна. И когда засиживаюсь до утра, ложусь с нечищеными зубами. С утра встал — когда почищу, когда нет, опять кофе, дела, пока вспомнишь».
Это действительно так. Разрушение дёсен запускает воспалительный процесс. А его:
- Зубные отложения в большом количестве. Если долго ходить с камушками на зубах и ничего не делать, то сначала это просто гингивит. Несмотря на то, что его ни разу недостаточно, чтобы запустить процесс гниения, если его не лечить, то он может прогрессировать в следующую стадию. Дальше может возникнуть пародонтит, который переходит на костную ткань, расположенную под дёснами.
- Плохая гигиена. Достаточно чистить зубы через раз и не очищать межзубные промежутки.
Процесс воспаления дёсен имеет несколько стадий. Единой классификации нет, но чаще всего он выглядит примерно так.
- Гингивит. Бактерии накопились у кромки зубов, образовался камень, и иммунная система начинает быть активной. Появляются ломкость сосудов, кровоточивость и воспаление краевой ткани дёсен. На этом этапе гнойного поражения ещё нет.
- Пародонтит. Повреждаются не только мягкие ткани десны, опорно-связочный аппарат зуба, но и твёрдые костные структуры пародонта, которые являются опорой для зубов.
- Периостит. Инфекция из периодонта попадает в область между костью и надкостницей. Тут будет всё: и сильный отёк лица и шеи, и нестерпимая боль, и гной.
Самая безобидная — первая, когда нормальная структура ткани повреждена, но ещё нет гноя и необратимых некротических изменений. На этой стадии мы делаем гигиену, учим ухаживать за своими зубами дома и отпускаем пациента.
Многие пациенты говорят: «Вот я хожу в таком состоянии долгое время — и ничего». Да, если процесс длительный хронический и нет обострения, так и бывает. Но, конечно, это не значит, что неприятных ощущений не было совсем. Как правило, организм пытается интенсивно доставать вас через боль. Может быть, больно надкусывать, дёсны немного воспалены и т. д. Пациенты обычно начинают глушить боль обезболивающими, терпят или убеждают себя, что всё хорошо. На самом деле без адекватного лечения патологический процесс будет только ускоряться.
Как правило, на начальной стадии есть воспаление, гиперемия, отёк. Если накапливается достаточное количество зубных отложений, то визуально разница между здоровой десной и воспалённой сразу становится заметной. Плюс появляется кровоточивость при чистке зубов, приёме жёсткой пищи, а дёсны будут выглядеть отёчными.
Процесс может быть локализован как в области отдельных зубов, так и распространяться по всей полости рта, например, по всем дёснам. Не последнюю роль тут играют особенности прикуса. В области скученных зубов скапливается больше зубных отложений, потому что там практически невозможно тщательно их вычищать. Поэтому воспаление на этом участке будет более выражено.
Как понять, что проблема системная
В стоматологии есть индекс КПУ (кариес, пломба и удалённый зуб), он показывает степень поражения зубов кариесом. Если у человека есть одна-две невылеченные кариозные полости — это не сильно хорошо, но некритично. А вот когда при осмотре находишь у пациента 20 + активных кариозных очагов, то проблема уже явно приобрела системный характер. Вылечить мы, несомненно, сможем, но надо искать причину, которая привела к таким проблемам.
Часто человек старается лишний раз не травмировать больную сторону, не надкусывать на неё, минимально чистить. Получается порочный круг. С одной стороны, вроде надо вычищать, чтобы воспаление не прогрессировало, а с другой — больно и к врачу идти страшно, и этот процесс развивается всё глубже и глубже. Врач может почистить, восстановить, но если пациент не поменяет свой привычный образ жизни — это вопрос времени, когда он опять придёт с этой проблемой.
Поэтому правильный врач не просто механически занимается восстановлением кариозных поражений, а подходит к проблеме системно:
- Ведёт душеспасительные беседы, объясняя важность хорошей гигиены.
- Рассказывает, как правильно чистить зубы, если видит проблему с зубным налётом.
- Удаляет твёрдые зубные отложения во время профессиональной гигиены полости рта, чтобы не допустить формирования очага хронической инфекции.
Что будет, если забить
Если пациент упорно ходит с невылеченными хроническими гнойными очагами в полости рта, то рано или поздно может произойти что-то из этого:
- Удачно мутирует микрофлора или размножится что-то особенно патогенное.
- На фоне стресса, переохлаждения или вирусной инфекции локальный иммунный ответ не сможет сдержать распространения бактериальной микрофлоры из хронических очагов.
Вся агрессивная микрофлора устремится в локальные клетчаточные пространства и системный кровоток. В результате — флегмоны с разрезами на половину лица или тяжёлый бактериальный сепсис. Так один проблемный зуб потенциально может запускать процессы, опасные для жизни пациента.
Когда мы видим такое состояние полости рта, мы обязаны по закону поставить пациента в известность о состоянии здоровья и объяснить, чем это чревато, но решение остаётся за ним.
А можно пример?
Да, пожалуйста. Мужчина, 37 лет. Зубы не чистил и не лечил.
В какой-то момент зубы начали болеть, появился неприятный запах изо рта. Причём это беспокоило его окружение больше, чем его самого. Жена даже поставила ультиматум: либо лечить, либо развод. В итоге до клиники он добрался уже с большой кровоточивостью дёсен, зубными отложениями размером с дом и подвижностью зубов из-за них. Обычно пациенты думают, что это несвязанные процессы, потому что подвижный зуб, как правило, не болит.
Но суть в том, что если вы лояльно относитесь к зубным отложениям и ничего с ними не делаете, то со временем начинает поражаться десна. Из-за камней она как бы отодвигается в сторону корня, обнажаются те участки, которые в норме должны быть закрыты десной. И поражается уже связка, которая охватывает шейку зуба и удерживает его в челюсти.
Соответственно появляется подвижность зубов. Так что при разрушении зубной связки можно фактически потерять здоровые зубы, что и произошло у нашего пациента. Пять верхних зубов были настолько подвижны, что сохранить их было невозможно.
Так было вначале
Но чтобы это вообще увидеть, нужно было сначала снять наст из отложений. Поэтому мы начали с гигиениста.
До. Жёлтые отложения — камни, которые не счищаются в домашних условиях. Всё остальное — гной, мягкие зубные отложения, налёт.
И только потом перешли к КТ. Нужно было понять, насколько действительно всё нехорошо. Как оказалось, уже шла убыль костной ткани, и зубам фактически не в чем было держаться. У пациента уже начался пародонтит, поскольку он поражает комплекс тканей зуба: и десну, и связочный аппарат, который удерживает зуб, о сохранении шатающихся зубов речь не шла. Их лечение было бы бессмысленным.
Также мы обнаружили глубокие пародонтальные карманы. С помощью пародонтального зонда мы определили степень поражения, по сути, насколько десна патологично отцепляется от зуба. Круговая связка десны, которая удерживает изначально зуб в десне и в челюсти, была поражена. Плюс мы увидели глубокий кариес, пульпит и периодонтит.
Вместе с пародонтологом, хирургом, ортопедом мы проанализировали результаты осмотра и КТ-исследования и приняли решение сохранить оставшиеся зубы, где это было ещё возможно, вылечить десну, а на место отсутствующих поставить импланты.
После удаления плохих зубов, лечения и хорошей гигиены
С пролеченными зубами, коронками на этапе имплантации
Почему было нельзя сохранить эти зубы
Вариант подсадить костную ткань и обратно тот же самый зуб в нашем случае не работал.
Варианты с брекет-системой — тоже, потому что она должна за что-то держаться (в нашем случае это было невозможно). Что касается шинирования, когда подвижные зубы связывают между собой, то в итоге у нас просто получился бы концевой дефект, соседние зубы просто расшатались бы.
Здесь было только единственно правильное решение — полностью снять воспаление и готовиться к имплантации.
Конечно, бывает одномоментная установка, грубо говоря, когда удалили зуб и сразу поставили имплант. Но только при условии, что в этой зоне нет гнойного воспаления в ткани, скажем, если зуб просто треснул. В нашем случае причина потери зубов была в гнойном воспалении.
К сожалению, пародонтит — необратимый процесс, и перевести его из стадии в стадию невозможно. Если уже дошло до убыли кости, то в процессе лечения связочный аппарат обратно не восстановится и не прирастёт.
Зуб держится не просто в связочном аппарате, а в комплексе тканей. Это и связка десны, и сам зуб, и связка в корне, и костная лунка, и вся кость, и костные перегородки, которые создают определённую высоту. Костные перегородки под действием воспалительного процесса начинают таять, как сахар. И если, например, эта костная перегородка стала маленькой, то зуб, даже если его привязать нитками, не удержится.
В итоге мы удалили пять подвижных зубов. Те, что можно было сохранить, вылечили, поставили коронки, убрали воспаление, потом провели аугментацию костной ткани, поставили импланты.
Сейчас пациент в процессе протезирования на имплантах.
Формирователи десны нужны, чтобы поставить коронки на импланты
Временные иммедиат-протезы. Нужны, чтобы жевать и подготовить костную ткань к нагрузке.
В итоге полтора года лечения и 1,5 миллиона рублей. Конечно, когда пациент осознал, что может остаться вообще без зубов, он сильно замотивировался. Буквально в течение года пересмотрел свои взгляды и сейчас очень дружит с гигиеной и осмотрами. Так что если он будет ходить на чистки три-четыре раза в год, плановые осмотры и лечить всё вовремя, то вполне себе сможет дожить до старости с оставшимися зубами.
Ещё посты:
- Хирургические случаи: прошлый пост про то, как пациент терпел зубную боль до момента, когда ему пришлось резать горло в нескольких местах. Про пациента-проказника, выпавшего с третьего этажа и упавшего на лицо. Про пациента-спортсмена, неожиданно затормозившего в дерево.
- Для гиков: про то, как именно можно умереть от анестезии прямо на приёме терапевта. Как самостоятельно читать КТ. Про моего коллегу Андрея, хирурга senior+. Про Гусейна, его навигационные шаблоны и участие в разработке ПО для хирургов по всему миру.
- Инструкции: FAQ про пломбы. Что вам нужно знать про гигиену зубов. Как правильно бояться стоматолога. Что вам нужно знать про наркоз и седацию. Реплантация зубов: как правильно собирать свои зубы в пакетик. Что делать, когда вы нафаршированы зубами (про молочные зубы). Про зубы ваших пожилых родственников. Про типичные зубы ИТ-пациента. Коренные зубы — это атавизм, и почему их часто удаляют «на всякий случай».
