Здравствуйте,  уважаемые читатели Хабр!

Меня зовут Юлия Александровна Чурина, я - кандидат медицинских наук, колопроктолог, онколог, хирург Клиники колопроктологии и малоинвазивной хирургии им. И.М. Сеченова. В этой статье речь пойдет о том, как избавиться от сложных свищей, но в начале общее определение.

Прямокишечный свищ — это патологический канал, который соединяет просвет прямой кишки с кожей вокруг заднего прохода или, реже, с соседними органами. Проще говоря, это в норме не существующий ход, который образуется из-за хронического воспаления и не затягивается самостоятельно.

Звучит неприятно — и на практике это действительно сложная проблема как для пациента, так и для хирурга.

Почему одни свищи лечатся легко, а другие — нет?

Все дело в том, что есть относительно простые формы этого заболевания. Если свищ проходит через небольшую часть мышц, отвечающих за удержание кала и газов (сфинктер), его можно удалить хирургически с минимальными рисками.

Но бывают сложные варианты — когда:

  • свищ проходит через значительную часть сфинктера,

  • имеются дополнительные ответвления и полости,

  • уже были операции и сформировались рубцы,

  • воспаление распространяется глубоко.

В таких ситуациях обычное «вырезать и зашить» уже не работает.

Чем больше затронуто мышц, тем выше риск двух основных проблем:

  • Рецидив — свищ появляется снова.

  • Недержание — нарушение способности удерживать газы и/или стул.

Иногда при крайне сложном течении может даже потребоваться формирование временной или постоянной колостомы, когда  на передней брюшной стенке хирург формирует  отверстие, через которое выводится участок толстой кишки для отведения кишечного содержимого. 

Именно поэтому лечение сложных свищей — одна из самых непростых задач в колопроктологии. До сих пор не существует универсального «золотого стандарта», который подходил бы всем.

Подход №1: сохранить мышцы и устранить причину (метод TROPIS)

В Первом МГМУ имени И.М. Сеченова, в Клинике колопроктологии и малоинвазивной хирургии, применяются разные методы — от  радикальных до щадящих малоинвазивных.

Один из таких методов — TROPIS (Transanal Opening of Intersphincteric Space - трансанальное раскрытие межсфинктерного пространства). Методика была разработана индийским колопроктологом P. Garg.

Суть подхода — устранить источник хронического воспаления изнутри, аккуратно работая в пространстве между мышцами, не пересекая значительную часть сфинктера. Это позволяет:

  • убрать очаг инфекции,

  • сохранить удерживающий аппарат,

  • снизить риск недержания.

По данным клинических наблюдений, заживление достигается примерно в 85–90% случаев, что для сложных форм считается очень хорошим результатом.

Почему МРТ — ключевой этап определения показаний?

Перед операцией по методике TROPIS важно точно понимать, где проходит свищ по отношению к структурам анального канала и есть ли дополнительные ответвления.

Самым информативным методом диагностики сегодня считается МРТ анального канала с внутривенным контрастированием. Это позволяет буквально «увидеть карту» свищевого хода и спланировать вмешательство максимально точно.

Без качественной диагностики риск рецидива значительно выше.

Подход №2: лечение с помощью материалов из собственных тканей пациента

Еще одно перспективное направление — использование аутологичных (собственных) тканей пациента. Это может быть:

  • обогащенная тромбоцитами фибриновая масса из крови,

  • стромально-васкулярная фракция, полученная из жировой ткани.

В Клинике колопроктологии и малоинвазивной хирургии Сеченовского Университета первые клинические исследования применения стромально-васкулярной фракции (СВФ) для лечения сложных аноректальных свищей были начаты два года назад.

Как это происходит?

У пациента берут небольшое количество жировой ткани, которая специальным образом обрабатывается, в результате получается клеточная фракция с высоким регенераторным потенциалом.

Для повышения эффективности свищевой ход обрабатывается и дополнительно заполняется фибриновой массой из крови самого пациента.

Что это дает:

  • прекращается функционирование свищевого хода,

  • активируется восстановление тканей.

Ключевой момент — используются только материалы, полученные от пациента, которому предстоит хирургическое вмешательство.

Это означает:

  • отсутствие аллергических реакций,

  • отсутствие риска отторжения,

  • минимальный риск осложнений, связанных с «чужеродным» материалом.

Здесь можно ознакомиться с отзывом пациентки о том, как проходило лечение.

Почему эти методы пока не применяются повсеместно

Несмотря на обнадеживающие результаты, такие вмешательства выполняются в рамках клинических исследований на базе университетских клиник и пока не проводятся  в больницах общепроктологического профиля и коммерческих клиниках.

Все дело в том, что необходимо накопление долгосрочных данных и  соответствие клиническим рекомендациям, потому пока подобные технологии не являются рутинными. 

Что это меняет для пациентов

Главное — расширяются возможности сфинктеросберегающего лечения.

Если раньше при сложных формах выбор часто стоял между высокой вероятностью рецидива и риском недержания, то сейчас появляются методы, позволяющие:

  • устранить источник воспаления,

  • сохранить функцию удержания,

  • помочь пациентам, которым ранее уже проводились неудачные операции.

То, что еще несколько лет назад считалось практически нерешаемой задачей, сегодня постепенно переходит в категорию контролируемых состояний — при условии точной диагностики и применения современных технологий.