I had a little bird, its name was Enza. I opened the window, and in-flu-enza.jump rope rhyme, 1918 / Мою птичку звали Энза, открыл окно и — ин-флю-энза! / считалочка, 1918.

The Influenza Problem. Nature 109, 129–130 (1922). Представленный материал является переводом статьи из журнала Nature начала двадцатого века, посвященной проблеме гриппа: какова природа гриппа, вариативность симптоматики, почему корь стабильно приходила каждые два года, а грипп через нерегулярные промежутки времени? - этими и многими другими вопросами задается автор.

Автор перевода не является ни профессиональным переводчиком, ни медицинским специалистом. Диаграммы, представленные в переводе, отсутсвуют в оригинале и лишь дополняют статью; материалы созданы или реконструированы автором перевода по историческим данным.

The Influenza Problem

Наблюдаемое в настоящее время масштабное ухудшение эпидемиологической ситуации, несмотря на меньшую смертность и патогенность по сравнению с аналогичными наблюдениями в 1918–1919 годах, оказывается неприятным напоминанием о нашей беспомощности в отношении этого заболевания. На эту тему было написано множество книг и многое сделано в целом для расширения наших знаний о проблеме гриппа.

Старый совет местного самоуправления выпустил два отчета доктора Франклина Парсонса, в которых обобщается все, что мы знаем об эпидемии 1890 года. А теперь перед нами еще более увесистый документ, выпущенный новым министерством здравоохранения. В этом отчете, несомненно, содержится и ценный исторический материал и великолепное описание клинического исследования болезни, а также статистические особенности, наводящие на определенные размышления. Поражает и несовершенство статистик, и несовершенство данных по которым они построены. Нельзя сказать, что теперь мы знаем об этой болезни что-то большее с точки зрения профилактики, чем когда были опубликованы работы доктора Парсонса. И это не камень в огород министерства здравоохранения — в каждой цивилизованной стране исследователи имеют похожие пробелы в части вопросов профилактики этой болезни.

Безусловно, нам известны некоторые элементарные профилактические меры, повсеместное применение которых на практике предотвращает распространение гриппа. Например, ввиду заразности заболевания следует уменьшать возможность заражения в публичных местах, избегая излишних скоплений людей. Но, как избежать заражения в социальной и деловой жизни, если инфекция существенно контагиозна, если нет возможности распознать бессимптомное течение болезни, и болезнь имеет короткий инкубационный период, в котором очаги инфекции очень быстро растут? Мы не в состоянии предотвратить распространение банальной простуды, и это является показателем нашей неспособности и пассивности в отношении более серьезных заболеваний.

Утомительно перечислять все вопросы, связанные с гриппом, на которые мы не знаем ответов, однако попробуем сделать это частично.

Нам известно, что через неопределенные промежутки времени болезнь марширует или даже летит по всему миру без какой-либо на то причины.
Нам хорошо известны эпидемии 1803, 1833, 1837–1838 и 1889–1892 годов, но они были и раньше — в предыдущие столетия, некоторые даже утверждали, что и вспышки потовой лихорадки ранее являлись разновидностью гриппа.
Мы знаем, что эпидемия гриппа имеет тенденцию возвращаться в виде второй и третьей волн, как это мы видели недавно. Настоящая вспышка является четвертой с 1918 года. Доктор Браунли представил интересные свидетельства, показывающие периодические спады заболеваемости, после которых наблюдается повторный рост. Надеемся услышать от него по этому поводу больше и не только в отношении ситуации в нашей стране — справедливы ли эти наблюдения на международном уровне.

Возможно, что знание о природе этих вспышек позволит нам получить некоторые подсказки для профилактики их возникновения, хотя этого пока не наблюдается. Нам не известно почему грипп распространяется по миру через нерегулярные промежутки времени. Мы можем предположить, что гриппозная инфекция, специфичная для определенного региона и обладающая низкой вирулентностью и контагиозностью, по какой-то неизвестной нам причине изменяет свои биологические признаки. При этом могут усиливаться одна или сразу несколько характеристик, но почему? Попытки связать возникновение эпидемий с особыми метеорологическими условиями оказываются мало успешными или вовсе провальными. Однако мы уже продвинулись дальше, чем когда Т. Сиденхэм говорил о так называемой “эпидемической конституции” определенных лет.

Примечание переводчика. “Эпидемическая конституция” представляет собой концепцию, в рамках которой эпидемии связываются с географическими и атмосферными условиями, эпидемия рассматривается как явление связанное с нарушением гармонии природы. Читатель может узнать больше об истории возникновения профилактической медицины и этом понятии, например, в работе [1].

Альтернативной идеей, объясняющей усиление биологических свойств гриппозной инфекции, может быть привнесение заболевания и его быстрого распространения из страны в страну, однако это лишь все еще больше усложняет с точки зрения практики. Почему мы наблюдаем такую исключительную особенность гриппозной инфекции к распространению от страны к стране, и почему она не ведет себя как, например, корь — которая возникает каждые два года в конкретных городских сообществах?

Примечание переводчика. Действительно, до начала вакцинации против кори в 1963 году наблюдалось периодичное появления данного заболевания с периодом примерно в два года. Богатые статистические данные за период 1910–1936 представлены в работе [2] для Лондона, а данные о смертности с 1941 по 2017 годы можно найти на сайте https://www.gov.uk для Англии и Уэльса. Я агрегировал данные из этих двух источников и, вдохновляясь диаграммой из работы [2], сделал ее современную версию. Эти иллюстрации дополняют мой перевод.

Смертность на 100 000 человек от кори в Лондоне и Нью-Йорке за период 1910–1936 годы. Наблюдаются периодические всплески заболевания. Современная реконструкция диаграммы VI из работы [2].

Количество смертей от кори в Англии и Уэльсе с 1940 по 2017 годы. По данным PHE.

Больше ясности внесла бы уверенность в том, что именно палочка Пфайфера является тем самым возбудителем гриппа, сейчас нельзя это отрицать, однако исследования ученых по данным последних эпидемий не укрепляют уверенности в этом. Несмотря на то, что бактериологи и смогли выделить эту палочку в секрете больных гриппом, а так же — вырастить ее в отдельной среде, им не удалось привить заболевание животным и воспроизвести гриппозную инфекцию.

Примечание переводчика. Палочка Пфайфера (Haemophilus influenzae, гемофильная палочка, палочка инфлюэнцы) — первоначально бактерия описана Рихардом Пфайфером в 1892 году и ошибочно идентицирована как возбудитель гриппа, после открытия вирусной природы гриппа в 1933 году обнаружилось, что микроорганизм является возбудителем целой группы болезней характеризующихся преимущественным поражением органов дыхания, центральной нервной системы и развитием гнойных очагов в различных органах.

Тем самым, появляется еще одна проблема — отсутствие определенного бактериологического теста для выявления заболевания и вместе с этим — отсутствие особо специфических симптомов для гриппа, таких как: сыпь при скарлатине или пленка на поверхности тканей горла при дифтерии. Более того, то что мы сейчас считаем гриппом существует в нескольких формах. В настоящее время, например, распространены желудочные симптомы с полным отсутствием респираторных осложнений или их незначительными проявлениями. Но есть ли уверенность, что эти две формы являются одним и тем же заболеванием? Существует множество свидетельств того, что часто возникает смешанная инфекция. Во время великой эпидемии 1918–1919 годов, которая уничтожила больше населения, чем великая война, большая часть смертельных исходов были вызваны вторичным (или первичным) присоединением стрептококковых инфекций.

Примечание переводчика. Под великой войной автор имеет ввиду первую мировую войну 1914–1918 годов, общие потери в результате боевых действий в которой составили около 18.5 млн. погибших и пропавших без вести . Великая эпидемия 1918–1919 годов по разным оценкам привела к смерти от 17 млн. до 50–100 млн. человек. Далее предлагается современная реконструкция диаграммы, на которой показана динамика смертности на 1000 человек во время великой эпидемии. Она иллюстрирует волнообразную динамику смертности и дальнейшие слова автора статьи о пустых надеждах на формирование иммунитета во время первой летней волны.

График смертности по неделям: Лондон, Нью-Йорк, Париж, Берлин. Период великой эпидемии 1918–1919 годов. / A chart of deaths from all causes in major cities, showing a peak in October and November 1918

Даже по такому простому вопросу как формирование иммунитета к гриппу после перенесения заболевания имеются противоречивые свидетельства. Не убедительными являются доказательства того, что, как казалось, многие из заболевших и выживших во время летней эпидемии 1918 года смогли избежать заражения во время ужасной эпидемии последующей зимы. Кажется очевидным, что если иммунитет возникает после перенесения заболевания то — на короткий период, и это еще раз подчеркивает, что вакцинация от палочки Пфайфера и связанных стрептококковых инфекций может не много принести пользы, за исключением, возможно, уменьшения тяжести легочных осложнений.

Нет у нас и убедительного объяснения существенного изменения смертности от гриппа в возрастных группах. В эпидемии 1889–1892 годов от 60 до 70 процентов смертельных случаев наблюдалось среди пациентов старше 35 лет. Во время недавней эпидемии смертельные случаи в этом возрасте составляли лишь 12% от общего числа смертей, а около 70 процентов приходилось на пациентов моложе 35 лет. Означает ли это, что недавно мы наблюдали другую инфекцию? Каким может быть другое объяснение?

Примечание переводчика. Под эпидемией 1889–1892 годов автор, судя по всему, имеет ввиду пандемию “русского” гриппа, впервые замеченный в Бухаре, вирус прошелся по всей Европе и добрался до Северной Америки, унеся в общей сложности жизни около 1 млн. человек.

Следует также отметить, что периоды эпидемии гриппа совпадают и с некоторыми другими заболеваниями, и в исключительной степени с такими как цереброспинальный менингит и летаргический энцефалит. Это было объяснено доктором Хамером и другими в том смысле, что мы находимся в сильных тисках одной и той же инфекции, которая может проявляться в различных формах. Однако эта закономерность не была выявлена в эпидемию 1889–1892 годов, поэтому мы в равной степени можем предполагать, что всем этим болезням может способствовать как одна и та же “эпидемическая конституция” (или то что скрывается под этим термином), так и абсолютно разные заболевания.

Предыдущее, безусловно неполное перечисление неизвестных фактов о гриппозной инфекции, скорее всего, выглядит довольно удручающим. Хорошо бы на мгновение присмотреться и к другим болезням, которые как и грипп: и возникают через нерегулярные промежутки времени и, по неизвестным причинам, принимают масштабы пандемии, захватывая человечество во множестве стран. Среди таких заболеваний особого внимания заслуживают холера, чума и оспа. Тем не менее, каждое из них поддается контролю и в большей части мира уже находится под контролем.

В настоящее время холера имеет ограниченный ареал и практически отсутствует во всех регионах в которых соблюдаются элементарные санитарные правила. Чума контролируема в той мере, в какой предотвращается заражение от крыс и их блох — осуществимая на практике задача. При оспе дополнительная защита приобретается после вакцинации, которая особенно важна и для предотвращения гриппозной инфекции. Обе инфекции, и оспа и грипп, обычно заражают через дыхательные пути, но если вакцинация против оспы обеспечивает защиту, то защитные качества вакцины от гриппа более чем сомнительны. Мир ждет новых света и знаний.

Примечание переводчика. Фраза The world is waiting for further light в данном абзаце переведена на русский язык как “Мир ждет новых света и знаний”. Я не уверен в точности такого перевода, однако, возможно, автор статьи отсылает нас к различным интерпретациям апокалиптических текстов и пророчеств пришествий.
Сомнения в защитных качествах вакцины от гриппа на тот момент были оправданы тем, что вирусная природа гриппа была еще не открыта, и под вакцинацией от гриппа имели ввиду, судя по всему, прививание от палочки Пфайфера.

Как победить грипп и в общем все респираторные заболевания? Это неизведанная область для профилактической медицины. Несомненно, в конце концов, проблема будет решена, но сколько пройдет времени и каков будет план? Опрометчиво рисковать пророчеством.

Сточик А. М., Затравкин С. Н., Сточик А. А. Возникновение профилактической медицины в процессе реформирования практической медицины в XVII–XIX веке. Сообщение 3. Разработка и внедрение нового подхода к изучению эпидемий и его роль в реформировании гигиены // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2012. №5. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/vozniknovenie-profilakticheskoy-meditsiny-v-protsesse-reformirovaniya-prakticheskoy-meditsiny-v-xvii-xix-veke-soobschenie-3-razrabotka (дата обращения: 23.07.2021).
Brincker J. A. H. A historical, epidemiological and aetiological study of measles (morbilli; rubeola). — 1938. URL: https://journals.sagepub.com/doi/pdf/10.1177/003591573803100735 (дата обращения: 23.07.2021).

О проблеме гриппа