Врач задумчиво нахмурил брови, разглядывая снимок, зажатый в негатоскопе. Рядом сидела взволнованная мать. Да и сам маленький пациент, трёх лет от роду, явно чувствовал висящее в воздухе напряжение.
– Третья степень, нужна операция, – наконец произнёс врач. – Консервативное лечение здесь будет неэффективно.
– Неужели ему предстоит то же самое, что и мне? – заволновалась она. В памяти всплыли картины из далёкого детства: окровавленные пелёнки, жуткие инструменты, резкие окрики медсестры, которая привязывала её к креслу. Ощущение беспомощности и страха, боль и металлический привкус крови во рту.
– Ни в коем случае, – спокойно ответил врач. – Сегодня такие операции выполняются под наркозом. Это и намного безопаснее, и несравнимо комфортнее для маленьких пациентов.
– Но ведь наркоз может навредить печени, почкам, головному мозгу…
– Современный наркоз стал на порядок безопаснее, чем еще несколько десятилетий назад, - пояснил врач. – Именно поэтому сегодня под наркозом выполняют гастроскопию, лечение зубов и многие другие процедуры. Если говорить об операции, даже такой относительно небольшой, как аденотомия, то риски, связанные с анестезией, существенно ниже, чем последствия сильного стресса, который ребёнок испытывает при вмешательстве под местным обезболиванием. К тому же без наркоза не получится использовать современный инструментарий: эндоскоп, шейвер, коблатор, которые позволяют минимизировать риск рецидива – повторного роста аденоидов.
– А если у сына есть какие-то особенности здоровья, при которых операция или наркоз опасны? – спросила она.
– Перед любой операцией, в том числе перед аденотомией, проводится комплексное обследование, – ответил врач. – Оно позволяет заранее выявить возможные противопоказания и свести риски осложнений к минимуму.
Такие диалоги – частое явление в кабинете оториноларинголога. Именно в возрасте 3-5 лет чаще всего выявляется увеличение, или гипертрофия, аденоидов – глоточной миндалины, расположенной в носоглотке, позади полости носа, рядом с устьями слуховых (евстахиевых) труб.
Проявляется это, как правило, постоянной заложенностью носа, частыми и затяжными насморками, а также отитами.
Для диагностики сегодня чаще всего проводят эндоскопию носоглотки, иногда рентгенографию.
Степени увеличения аденоидов: когда можно подождать, а когда – нет
Существует три степени гипертрофии аденоидов.
При первой степени они занимают до 1/3 просвета носоглотки, в детском возрасте это вариант нормы.
При второй степени аденоиды закрывают около половины объема. В этом случае чаще всего уже имеются выраженные клинические проявления, и тут возможны два варианта. Если консервативное лечение (гормональные препараты местного действия, физиотерапия) дает хороший и стойкий эффект, то им ограничиваются. Но иногда и при второй степени гипертрофии может потребоваться операция.
При третьей степени аденоиды занимают 2/3 и более объема носоглотки. В этом случае консервативное лечение, как правило, неэффективно и требуется хирургическое лечение.
Нередко бывает, что вместе с аденоидами увеличиваются миндалины, что достаточно закономерно: и те и другие образованы одной и той же лимфоидной тканью. Для такого состояния даже существует отдельный код в международной классификации болезней.
При сочетанной гипертрофии аденоидов и нёбных миндалин, в случае если есть показания, выполняется операция аденотонзиллотомия (частичное удаление миндалин), либо аденотонзиллэктомия (полное удаление миндалин). Последняя выполняется при сочетании гипертрофии миндалин с хроническим тонзиллитом – в этом случае подрезание не только не решает проблему хронического воспаления, а может даже её усугубить.
Почему современные операции не сравнимы с опытом прошлых лет
Когда необходимость операции становится очевидной, важно обсудить два ключевых момента: методику удаления и анестезию. Не секрет, что раньше аденоиды удаляли без наркоза, фактически «на живую», �� использованием аденотома — изогнутого ножа в виде петли. Контроль выполнялся пальцевым исследованием носоглотки. Помимо исключительного стресса для ребёнка, этот метод имел серьёзный недостаток. При удалении аденоидов вслепую легко пропустить кусочек лимфоидной ткани, из которого впоследствии аденоиды вновь могут разрастись – наступит рецидив, который может потребовать повторной операции. Поэтому сегодня такую операцию справедливо считают устаревшей.
Современные операции по удалению аденоидов выполняются под наркозом. На это есть две причины.
Во-первых, наркоз стал более безопасным: современные препараты обладают большей терапевтической широтой и предсказуемостью действия, значительно меньшей частотой побочных эффектов, в частности, на печень, почки, нервную систему, сердце. Появились системы точного дозирования лекарственных препаратов, системы контроля глубины наркоза, сатурации, электрической активности сердца и многих других параметров в реальном времени. Для наркоза теперь используют не один препарат, а сочетание, где каждый компонент отвечает за свою задачу — сон, обезболивание, расслабление мышц. Теперь анестезиологическое риски снизились настолько, что даже лечение зубов и гастроскопию в основном делают под наркозом.
Во-вторых, наркоз стал более доступным – в клиниках появилось достаточное количество оборудования и подготовленные специалисты.
Современные хирургические технологии обязательно предполагают эндоскопический контроль. Чаще всего у детей аденоиды удаляют через рот, реже — через нос; у взрослых, напротив, чаще удаляют через нос. Это связано с тем, что у детей часто глоточная миндалина распространяется ниже уровня нёба.
Классические аденотомы сегодня применяются редко. Им на смену пришли более точные инструменты — шейвер и коблатор. Шейвер представляет собой полую фрезу, подключённую к отсосу. Он одновременно удаляет всю лимфоидную ткань и поддерживает чистоту операционного поля. Коблатор – холодноплазменный инструмент, который практически испаряет ткань, не вызывая при этом, в отличие от лазера, существенного нагрева окружающих тканей.
Важно отметить, что вне зависимости от выбранного хирургом метода удаления аденоидов, болевой синдром после операции встречается крайне редко. В отличие от тонзиллэктомии, обезболивание в послеоперационном периоде обычно не требуется.
Что касается рецидивов, то современные технологии позволяют максимально полно удалить лимфоидную ткань и существенно снизить риск повторного роста. Однако многое по-прежнему зависит от опыта и профессионализма хирурга.
Операция и восстановление на практике
Возвращаясь к нашему маленькому пациенту. Он прошёл стандартное предоперационное обследование, которое заняло около двух часов. Через два дня была выполнена коблационная аденотомия под комбинированным эндотрахеальным наркозом. Операция длилась около 20 минут, кровопотеря составила менее 5 мл.
В палате его дожидались мама с папой. Ждать им пришлось около часа, поскольку анестезиолог после операции остаётся с пациентом в палате интенсивной терапии до практически полного пробуждения. В тот же день, спустя примерно три часа после операции и после обеда, пациент покинул стационар.
Вечером я, как обычно, связался с родителями. Они сообщили, что сын чувствует себя отлично, ест с аппетитом, боли нет, нос дышит.
В раннем послеоперационном периоде мы рекомендуем воздержаться от посещения детского сада или школы – прежде всего для снижения риска ОРВИ. Также временно ограничиваются интенсивные физические нагрузки и тепловые процедуры (баня, сауна, горячие ванны). При этом прогулки, игры, душ и мытьё головы тёплой водой разрешены.
Через месяц после операции, как обычно, я пригласил нашего пациента с родителями на заключительный контрольный осмотр с помощью гибкого эндоскопа. Процедура безболезненная, и многие дети переносят её спокойно. Правда наш мальчик немного боялся, поэтому папе пришлось взять его на колени. На эндоскопии мы убедились, что носоглотка после операции полностью зажила, и что там не осталось никаких остатков лимфоидной ткани, устья слуховых труб свободны, а на месте аденоидов красуется нежный рубчик.
Как правило, после таких операций длительное наблюдение не требуется. Эндоскопия или КТ делаются только в случае подозрения на рецидив, что бывает нечасто.
Вместо заключения – несколько слов родителям
Я хорошо понимаю тревогу, с которой вы приходите на приём. За словом «операция» часто тянется длинный шлейф личных воспоминаний, чужих историй и страхов, которые к реальности современной медицины уже не имеют отношения. Но почти каждый день я вижу одно и то же: детей, которые до вмешательства плохо спали, часто болели, дышали ртом – и тех же самых детей спустя недели и месяцы после операции. С ровным дыханием, крепким сном, лучшим самочувствием и, что особенно важно, с совершенно другим качеством жизни.
Наша задача как врачей – не просто провести операц��ю, а сделать это тогда, когда она действительно необходима, безопасно и с прогнозируемым результатом. Ваша задача как родителей – не бояться задавать вопросы и доверять специалистам.
Если операция показана, она помогает ребёнку расти и развиваться без постоянной нехватки воздуха, хронических инфекций и осложнений. А значит — дышать свободно, спать спокойно и быть просто ребёнком. Именно ради этого мы и работаем.
