Рабочее место врача-стоматолога конца XX века. Музейный экспонат.
Стоматология раньше была весьма специфична. Специфична настолько, что вырастила не одно поколение пациентов-стоматофобов, которые натурально падают в обморок от вида инструментов.
Я реально рад, что современные дети не застали этот особый аромат гвоздичного масла, йодоформа и бесконечные ряды пыточных установок УС-30 в одном большом зале. За всей этой красотой даже без намёка на ширмы бдительно надзирала пожилая медсестра, которую время от времени звал кто-то из врачей кодовой фразой: «Люся, давай». И Люся бежала замешивать на стекле шпателем Унифас-цемент, который выглядел как плохо пахнущая строительная субстанция для затирки швов. Работал он примерно так же.
Сегодня будет немного воспоминаний о том, какой стоматологии мы лишились и к чему пришли сегодня. Поговорим про свистящие турбинные наконечники, кипячение шприцов, введение слепочной массы в полости пациента и вообще всё то, что меняет мир к лучшему.
Укладка многоразовых шприцев «Рекорд». Вот та коробка на заднем фоне ставилась на плиту и заливалась водой, чтобы прокипятить шприцы.
Основные задачи стоматологии СССР
Государство всегда старалось обеспечить приемлемый уровень бесплатной медицины. В каких-то моментах это получалось очень круто, например, в тех же программах вакцинации, которые позволили фактически искоренить вспышки кори, дифтерии, полиомиелита и других опасных и инвалидизирующих инфекций. В других областях всё было, скажем так, удовлетворительно. Никто, скорее всего, не предложил бы вам в СССР фиксацию перелома термопластичной воздухопроницаемой лангетой вместо традиционного гипса. Точно так же приходилось «доставать» хорошие раневые покрытия вроде воскопрана вместо стандартных бинтов, которые насмерть прилипали к ране. Стоматология исключением в этом плане не была.
Причины довольно прозаичны: нужно уложиться в ограничения заявок с учётом госплана и мощностей заводов-изготовителей. Ключевая задача была в том, чтобы человек не умер, не стал инвалидом, не потребовал более лечения в будущем и желательно, чтобы не сильно мучился. Примерно в таком порядке приоритетов.
Поэтому проблемные зубы с осложнениями кариеса удалялись гораздо чаще, чем сейчас. Протезирование стандартными акриловыми зубами, не попадающими в цвет, было нормальным. У человека ничего не болит, гнойный очаг устранили и дали возможность как-то жевать. Комфорт и эстетика уже, как правило, выходили за рамки задачи.
а — на передней поверхности коронки сделано отверстие для отхождения воска при наложении коронки, б — коронка с выпиленной передней поверхностью, в — нарезали зубцов в металле, чтобы хоть как-то механически держалось, г — готовая коронка с пластмассовой облицовкой. Пластмасса держится чисто механически. Источник: Жулев Е.Н. Несъемные протезы Теория, клиника и лабораторная техника.
Хотя и тогда пытались делать «красиво», создавая страшноватые металлопластмассовые коронки по Белкину, если позволяли ресурсы и время.
Концентрация на массовости и разумной «достаточности» приводила к особенностям лечения, которые кажутся совершенно дикими сейчас.
Как правильно кипятить шприцы
Было
Шприц типа «Рекорд». С 1906 года почти не менялся.
Есть такой ключевой регуляторный катехоламин — адреналин. Ключевая функция заключается в регуляции тонуса сосудов и давления во всей системе кровообращения. Считается, что первыми, кто заметил свойства адреналина, были мясники. Они заметили, что если порезаться и после этого приложить к ране измельчённый надпочечник крупного рогатого скота, то кровотечение почти сразу останавливается из-за спазма сосудов. За достоверность истории не ручаюсь, но в итоге адреналин стали применять в медицине.
Для стоматологии он оказался важен в контексте анестезии. Анестетики обычно вызывают расширение кровеносных сосудов. Если просто уколоть артикаин в мягкие ткани, то усиленный кровоток быстро вымоет анестетик из созданного депо плюс принесёт ферменты, которые его инактивируют. В итоге анестезия будет работать очень недолго. Для того чтобы этого не происходило, в анестетик добавляют катехоламины, включая адреналин.
Всё здорово, когда у тебя готовые карпулы с точной дозировкой адреналина. А нас ещё учили совершенно дикому способу разведения. Выглядело это примерно так: берёшь пустой шприц без поршня, капаешь туда каплю адреналина прямо из ампулы. Просто какую-то каплю, как получится. Потом вставляешь туда поршень и делаешь десяток движений туда-сюда. Подразумевается, что основная часть адреналина выйдет из шприца, а какое-то количество размажется по стенкам. Какое именно — непонятно. Причём это кустарное разведение считалось нормой несмотря на риски неконтролируемого спазма сосудов и тахикардии вплоть до гипертонического криза и срыва ритма.
Вторая больная тема — стерилизация. Стандартная методика предполагала очень интересный по нынешним меркам подход. Для начала вы должны были тщательно помыть инструментарий в специальном растворе моющего средства. Да, при этом можно уколоться, ведь иглы не утилизируют, а моют и используют повторно. Затем специальным мандреном нужно прочистить иглу от сгустков крови предыдущего пациента. Мы же не хотим, чтобы нам было сложно вводить препарат второму пациенту? И только потом всё это безопасным образом вываривалось до стерильности. Иглы, разумеется, тупились и забивались, поэтому их старались делать потолще, чтобы было легче прочистить и заточить. Заточка игл — очень важная процедура, так как в тупом виде они делают инъекцию ещё болезненнее.
Комфорт для пациентов был где-то на последнем месте. Например, только в 1984 году вышел приказ, который запретил болезненные вмешательства вроде лечения пульпита или препарирования зубов под коронки без анестезии. То есть до этого причинять невыносимую боль пациенту в кресле было вполне допустимо.
Сами анестетики тоже не отличались безопасностью. Наиболее распространённым был тогда лидокаин, который выпускается в ампулах 2-процентной и 10-процентной концентрации. 10-процентный нужен только для поверхностной аппликационной анестезии. В редких случаях 10-процентный раствор ещё используется в кардиологии для купирования некоторых видов аритмий. В стоматологической практике внутрь его точно не вводят. Но, так как стандартных карпул тогда не существовало, то набирали напрямую из ампул, иногда путая концентрацию. Всё это сочеталось с методикой разведения адреналина на глаз. Лидокаин при этом совсем не безобиден, особенно если резко поступает в кровоток вместо медленного распада и высвобождения из зоны инъекции в мягкие ткани.
Вот короткий список его побочных эффектов:
- артериальная гипотензия;
- брадикардия;
- артериальная гипертензия;
- угнетение сократимости миокарда (отрицательный инотропный эффект);
- аритмии;
- возможна остановка сердца или недостаточность кровообращения.
Естественно, что ни о каком внимательном наблюдении за пациентом речи не шло. На одного пациента в ОМС выделяется 20–30 минут, а нормальная анестезия начинает работать в полную силу только через 15. На удалениях зубов хирурги выкручивались организацией конвейера. Пациентам по очереди делали анестезию и сажали обратно в коридор. По мере наступления анестезии брали уже онемевших из очереди и возвращали в кабинет на удаление зуба.
Стало
Карпульный шприц с одноразовой иглой и карпулой.
Всё стало гораздо лучше, когда появился СПИД. Нет, конечно, это горькая ирония над пугающей скоростью распространения ВИЧ, но именно риски заражения пациентов многоразовым инструментарием заставили нашу неповоротливую медицину перейти на полностью одноразовые наборы. Одноразовые шприцы у нас стали активно использовать только в 90-х годах. Это при том, что промышленно они начали производиться в 50-х.
При анестезии многоразовым остаётся только корпус шприца. Он сделан из нержавеющей стали, гладкий, легко обрабатывается и стерилизуется в автоклаве или кюветах с химическими средствами. И, самое главное, он не контактирует с кровью.
Карпулы полностью стандартные, с предсказуемым составом и количеством адреналина. Я, впрочем, до сих пор помню переходный период, когда в поликлинике по бедности набирали обычным шприцем раствор из карпулы. Просто тогда тендер выиграл поставщик, который привёз карпулы, а расходные иглы в комплекте не прилагались.
Ну и самое главное — это иглы. Для них стали использовать специальный байонет с резьбой, которая гарантирует, что иглу не сорвёт со шприца, как это иногда бывает с обычными пластиковыми вариантами. Сами иглы тоже стали тоньше. Калибр снизился вплоть до 30 AWG, что уже сопоставимо с человеческим волосом. Сами иглы прецизионно затачиваются лазером или электрохимическим способом, после чего покрываются дополнительной смазкой для безболезненного введения.
Утилизация тоже стала намного лучше. Стоматолог или медсестра больше не рискуют уколоться инфицированной иглой в процессе мытья инструмента. Сейчас иглы либо собираются в специальные жёлтые контейнеры, которые бесконтактно позволяют их снять, либо вообще сжигаются в специальном плазменном уничтожителе на аккумуляторах. После введения препарата вы, не убирая шприца из руки, просто вставляете иглу в отверстие прибора. Лёгкая вспышка — и оксидная крошка высыпается в нижний контейнер.
Ортопедия
Было
Когда мы только учились, турбинные наконечники были экзотикой. Они требуют очень точной балансировки движущихся деталей, скоростных подшипников, специальных аппаратов для продувки маслом и чистки. Короче, очень крутые, но нежные штуки, обеспечивающие вращение на скорости до 300 000 оборотов в минуту.
Все работы выполнялись медленными угловыми наконечниками, где твёрдосплавные боры приводились в движение синтетическим шнурком и системой шкивов. Выглядело это страшновато, а работало ещё хуже. Использование твердосплавных ребристых боров вместо алмазных на эмали приводило к жуткой вибрации, отдававшей в череп. Водное охлаждение тоже отсутствовало как класс. В результате пациент сидел с перегретыми от трения тканями зуба, вдыхая запах палёной эмали.
Слюноотсоса тоже не было, поэтому использовались спринцовки, после которых пациенту постоянно приходилось сплёвывать, а стоматологу менять каждый раз валики из ваты. Сами валики скручивались медсестрами вручную из большого рулона ваты.
Препарировать под коронку на таких наконечниках получалось чаще всего в стиле квадратного зуба со спиленными анатомическими образованиями. Просто форма фрезы особо не позволяла сделать иначе, а точных ровных алмазных боров со специальной формой головки не существовало. Весь процесс изготовления протезов завершался в зуботехнической лаборатории, где в мятой кастрюле «полимеризовались» при лёгком кипении акриловые протезы, а техники занимались изготовлением протезов. Вы когда-нибудь видели мастерскую пожилого сапожника? Вот именно это напоминали зуботехнические лаборатории того времени, только с поправкой на кучу токсичных растворителей и часто неработавшую вытяжку.
Коронки изготовлялись почти исключительно штампованные. Они были самые дешёвые и простые в изготовлении. На специальном аппарате Самсон протягивали гильзы до нужного размера, а затем заколачивали их свинцовым штампиком с помощью молотка.
Отдельная история — это оборот драгметаллов. В любой момент к стоматологу могли прийти мрачные люди и увезти пообщаться. Литые конструкции тогда делали почти исключительно из золота, что и вызывало кучу проблем и полуподпольное изготовление коронок переплавкой старых колец и старых протезов своей бабушки.
Так как у пациентов ещё довольно часто встречались металлические пломбы из амальгамы, то хорошим тоном считалось при обследовании достать советский поверенный стрелочный вольтметр и обследовать с его помощью пациента. Очень часто у пациентов между коронкой из кобальто-хромовой стали и какой-нибудь экзотичной пломбой из амальгамы возникал электрический потенциал в районе одного вольта. Пациенты иногда жаловались на странный кисловатый привкус и жжение в полости рта. В итоге ортопеду нередко приходилось снимать старые конструкции, чтобы выполнить всё из однородных материалов и не превращать бабушку в ходячую лейденскую банку.
Стало
Сейчас у нас есть нормальные стоматологические установки. Турбинный наконечник тихо свистит без малейшей вибрации. Хорошие боры идеально сбалансированы и совершенно не прецессируют. Сам турбинный наконечник имеет отдельные каналы для распыления охлаждающего аэрозоля для того, чтобы не перегреть зуб. Таким образом, мы можем точно снять нужный слой эмали и не перегреть пульпу. Зуб под коронкой останется живым и сохранит чувствительность.
Сами способы изготовления тоже изменились. Сейчас зуботехническая лаборатория больше похожа на какой-то хакерспейс, заставленный вакуумными смесителями для особых сортов гипса, 3D-фрезерами, муфельными печами с центрифугированием и другими нужными вещами.
Ну а врачи наконец получили возможность изготовлять не страшные штампованные коронки, облицованные акриловой пластмассой, а нормальную прессованную керамику и точное литьё.
Как снять оттиск
Оттиск из гипса. Вытащить целиком невозможно, поэтому он раскалывался и склеивался.
Было
Чтобы изготовить любую конструкцию, врачу необходимо снять оттиск. Нормальных силиконов и альгинатных масс не было, поэтому снимали гипсом. Гипс при кристаллизации сильно нагревается, расширяется и нередко отрывает зубы, поражённые пародонтитом. Причём извлечь его одним куском в принципе невозможно. Вот замечательная цитата из методички для студентов:
Гипсовый слепок после выведения из полости рта чаще всего раскалывается, и его необходимо собрать (рис. 141). Ложку освобождают от имеющихся в ней кусочков (раскладывая их при этом перед собой), вытирают и очищают. Затем приступают к сборке слепка. Вначале укладывают большие куски с отпечатками нёба или внутренней поверхности альвеолярной части нижней челюсти. К ним присоединяют последовательно другие, меньшего размера, ориентируясь по отпечаткам и линиям излома.
Стало
Сейчас стало намного проще. Хорошие слепочные массы позволяют проснять все мельчайшие детали с очень высокой точностью, особенно при изготовлении индивидуальной ложки и использовании силиконов низкой вязкости. Мы можем точно гарантировать, что техник увидит всё необходимое для точного изготовления коронки, которую потом не придётся пилить прямо в полости рта из-за искажений от расширения гипса.
Эндодонтия
Было
Эндодонтия была, наверное, самым сложным испытанием для врача-стоматолога и его пациента. Исходные данные выглядели примерно так:
- Конусно-лучевое КТ отсутствует как класс.
- Есть прицельные снимки, но они не цифровые, а плёночные. Аппарат при этом вечно не в фокусе, и на выходе мы получаем замыленные кадры.
- Апекс-локаторов нет. Ищем верхушку корня только по ощущениям и справочнику средней длины корневых каналов.
- Микроскопов и персональной оптики нет.
- Метода пломбирования каналов с гуттаперчей тоже нет. Зато есть шикарные каналонаполнители, про которые я расскажу отдельно.
Фактически у врача не было никакой уверенности в том, что он качественно обработал канал. Чаще всего это было физически невозможно с учётом инструментария того времени. Например, нас учили наматывать ватку на корневую иглу и куда-то там тыкать этим ворсом, чтобы что-то убрать. Можете себе представить, насколько это было эффективно.
Если врач всё-таки героически справлялся, как в том анекдоте про поклейку обоев через замочную скважину, то он сталкивался с необходимостью пломбирования корневого канала. Для этого использовались каналонаполнители, которые напоминали спираль, вставлявшуюся в тот самый угловой наконечник на шнурковом приводе. Каналонаполнитель обмазывался специальной пастой, после чего она проталкивалась в канал за счёт вращения инструмента. На вопрос: «Что делать, если я сломал каналонаполнитель в канале?» — преподаватели обычно рекомендовали обозвать обломок упрочняющим штифтом и похоронить в канале насовсем.
Бывали и более неприятные истории, когда врач вслепую разбивал верхушку корневого канала, что после включения каналонаполнителя приводило к выведению пасты в периодонт. Особо тяжёлый вариант я видел у одного пациента. На снимке было хорошо видно, что врач упорно добавлял пасту, и его совершенно не тревожило, что она куда-то уходит в больших количествах. На рентгене это выглядело как аккуратно запломбированный на несколько сантиметров канал нижней челюсти, где проходили нижнечелюстная артерия и ветка тройничного нерва. У пациента потом была сложнейшая хирургия по поводу хронических болей из-за сдавления сосудисто-нервного пучка.
Из-за таких рисков часто никто не хотел возиться с эндодонтией. Её все равно нельзя было сделать на нормальном уровне. Поэтому, например, были распространены методики девитализации с помощью токсичной мышьяковистой пасты. Если пациент забывал прийти на повторный приём, то временная пломба крошилась, пациент немного травился мышьяком и заодно зарабатывал тяжелейший мышьяковистый периодонтит из-за чрезмерного времени воздействия.
Финалом этой экзекуции были резорцин-формалиновые зубы. Два токсичных компонента замешивались на стёклышке прямо в процессе работы и вводились в зуб. Инфекция при этом довольно надёжно уничтожалась, но зуб превращался в стеклянистую хрупкую массу красно-розового цвета. Хирурги потом ненавидели это удалять: такие зубы просто крошились при наложении щипцов. Перелечивать там уже тоже ничего было нельзя.
Стало
Сейчас у нас есть микроскопы и индивидуальная оптика. Врач может видеть топографию устьев корневых каналов во всех подробностях за счёт волоконной оптики. Естественно, что перед этим мы снимаем КТ и уже заранее знаем все нюансы топографии корневых каналов у пациента.
Специальный прибор — апекс-локатор — точно позиционирует нитиноловый гибкий инструмент, снижая риски выхода за верхушку корня. Так мы формируем каналы с заданной конусностью и геометрией.
За счёт использования коффердама мы можем не только создать стерильное хирургическое поле, но и спокойно применять горячий гипохлорит натрия для обеззараживания каналов, не боясь, что он может попасть в полость рта и обжечь слизистую.
Ну и каналонаполнители сейчас почти не используются. Метод латеральной конденсации гуттаперчевых штифтов гарантирует, что мы не выведем материал за верхушку, что может стать причиной хронических болей. Но об этом я расскажу как-нибудь потом.
Как надо делать и к чему мы пришли сейчас
Медицина постепенно меняется к лучшему. Если сравнивать стоматологию конца XX века и то, что у нас есть сейчас, то я бы выделил несколько ключевых изменений.
Всё стало одноразовым. Это не только иглы и прочие расходники, контактирующие с кровью. Это ещё и так называемые унидозы — специальные формы упаковки материала, рассчитанные на однократное применение и выбрасывание остатка. Например, современный стоматолог не будет замешивать на стёклышке половину своих компонентов из порошка и вонючего гвоздичного масла. Он просто возьмёт жидкотекучий прокладочный материал, выдавит несколько капель из одноразового пластикового шприца и выбросит остаток. Это позволяет гарантировать условия хранения и снижает человеческий фактор вроде «замешал не в той пропорции» или «перепутал порошок».
Мы максимально адаптировали все процессы для комфорта пациента. Больше никаких пыточных кресел с цельнолитой рамой весом в полтонны и приводными ремнями. Только удобные для врача с пациентом кресла и приятный просмотр Discovery на потолочном телевизоре.
И я искренне считаю, что мы как врачи должны очень постараться, чтобы новые поколения не росли с дентофобией, вызванной тяжёлыми психологическими травмами в детстве, а спокойно ходили на регулярные осмотры и лечение.
