Сразу скажу, что, конечно же, это был не Java-разработчик, я довольно сильно поменял детали в этой истории, чтобы ни в коем случае нельзя было даже догадаться, кто этот человек. Тем не менее, если вы представите себе гения, на котором держится целое направление работ в немаленькой зарубежной компании, то не сильно ошибётесь. У него диагноз из большой психиатрии: какой именно, не скажу, но это тот самый мир, где маниакально-депрессивное расстройство, шизофрения и ныне модный аутизм обыденны и скучны.
Человек выстроил всю свою жизнь так, чтобы в ней не было ничего непредсказуемого. Одинаковая одежда (вся), еду привозят под дверь, личных контактов никаких, есть только дом за городом и сложные математические модели на работе. Для того чтобы прийти к нам в клинику, он готовится за пару недель: ставит в расписание встречи со своим психиатром, и они вместе прорабатывают все возможные сценарии того, что в клинике может выйти из-под контроля, и как на это реагировать.
Собственно, узнал я про его детали жизни и диагноз на очень серьёзной беседе, которую он провёл со мной как с главврачом клиники после того, как на приём зашёл незапланированный человек. Конкретно, мы сначала не поняли суть запросов клиента и причислили его к категории тех гениев и миллиардеров, которых беспокоит даже потеря лишней минуты. И потому прямо на приём ортодонта зашёл терапевт, чтобы параллельно осмотреть пациента. С точки зрения психологии контроля — это была катастрофа.
Собственно, на примере этого случая и похожих я бы хотел рассказать о том, как мы меняем протоколы приёма, если это требуется для ряда пациентов. И мы ещё раз коснёмся боязни врачей, потому что эта проблема серьёзнее, чем кажется.
В данном конкретном случае пациент очень чётко и детально объяснил проблему, чем сразу завоевал моё огромное уважение. Во-первых, он чётко представлял, что с ним и какие процессы как работают. Во-вторых, он рассказал про диагноз, а это требует серьёзного мужества. В-третьих, я чувствовал себя виноватым перед ним, поскольку мы поменяли протокол для другого типа оптимизации — под время. Я знаю, что дальше из-за срыва (страха) он не мог нормально уснуть почти две недели подряд, что, естественно, малоприятно.
Мы обсудили возможные варианты лечения. Пациенту было нужно выполнить достаточно продолжительный план, и продолжительный он был потому, что требовалось провести довольно много времени в кресле врача. Физически и психологически пациент не может провести в кресле больше 2 часов в обычной жизни или 3–4 часов, если ехал к нам из другой страны или города (и то, с большими перерывами). Обычно мы в случае долгих вмешательств предлагаем потерять сознание с помощью пропофола (седационный наркотик, при малой дозе снижает волю и стирает память, при средней дозе погружает в сон, даёт чувство глубокого морального удовлетворения и стирает память). Под пропофолом пациентам так же больно, как обычно, просто они этого не помнят, но двигаются и мешают врачу. Поэтому всегда в седации в дополнение делается та же местная анестезия, что и при обычном приёме. Это очень безопасная связка (это седация, а не наркоз), и она отлично подходит для 6-часовых приёмов (пациент самостоятельно дышит при этом). Выглядит обычно так: вы теряете сознание, просыпаетесь через секунду субъективного времени с новыми зубами.
Так вот, пациент сразу отказался. Для него сама мысль потерять сознание или уснуть около незнакомого человека была чудовищной потерей контроля, которую просто нельзя допускать ни в коем случае.
Вторая проблема в том, что он требовал очень детального информирования о том, что и как будет происходить во время процедуры. Фактически врач анонсировал ему каждое своё действие, пациент сопоставлял с планом процедуры и разрешал его. А некоторые виды лечения опирались на интраоперационные решения в духе «Мы открываемся, смотрим состояние тканей, если оно такое, то делаем так, если другое — делаем иначе». Пациент не хотел вилок решений, он хотел минимизировать риски и иметь доступ к интраоперационным решениям на том же уровне, что врач, то есть с чтением КТ и фотографиями. Это автоматически означало резкое изменение протокола и даже плана лечения — нужно было разбивать всё на абсолютно предсказуемые отрезки, а решения принимать на совещаниях с пациентом между приёмами.
Напомню, всё это ещё хотелось уложить в минимум приёмов, потому что где-то там далеко не дремал психолог, готовящий пациента к каждому визиту в клинику.
Рецепт был в превращении процедур в рутину, которая предсказуемо повторяется. В итоге маленькими шажками мы всё же сделали нужное, не прибегая к седации. История кончилась хорошо.
Синдром Туретта
Следующий случай, инженер, который вместо фриза или флопа (это типичные панические реакции на страх — застыть или «схлопнуться» вплоть до замутнения сознания и дальше обморока), использовал третью типичную реакцию комплекса «бей или беги». У обычного пациента организм готовится к бою с врачом с помощью адреналина и попыток скрыться с места предполагаемой стычки. У этого конкретного пациента было психиатрическое нарушение вроде синдрома Туретта (но не он, но если вы будете ориентироваться на него, то это примерно опишет ситуацию), в результате чего срабатывала та часть, которая «бей».
Такого сюрприза врач-терапевт другой клиники не ждал.
Говорят, его увидели в коридоре его клиники всего в артериальной крови. Следом выскочил пациент, тоже в крови, но только по верхней части тела, из чего опытная сестра сделала вывод, что это кровь пациента.
Пациент рычал как викинг, грыз бороду и в промежутках очень злобно ругался.
Восстанавливая картину событий, могу предположить, что произошло примерно следующее:
- Пациент контролировал страх до определённого момента приёма, всё шло штатно.
- Затем в результате развития реакции «бей или беги» у него очень сильно поднялось артериальное давление (примерно до отметки 220). Кровь хлынула из самого слабого места гидросистемы: как раз там работал врач.
- Пациент с некоторым удивлением увидел фонтан крови из себя, и дальше сработали все триггеры его расстройства.
- Реакция «бей или беги» обратилась в реакцию «оскорби и напугай врача как можно сильнее», в результате чего врач узнал, что пациент — его отец. И много других семейных деталей.
- Попытки остановить кровь под непрерывную ругань, мягко говоря, фрустрировали терапевта.
Он не смог продолжить процедуру полноценно. Я постфактум увидел одну из самых корявых пломб на моей памяти, положенную, судя по виду, в соревновании на скоростное латание отверстий. Но винить врача я в этом не могу — по крайней мере, он закончил приём. Кровь, кстати, остановила безопасная, с точки зрения пациента, сестра.
Это одна из причин, почему многие профессиональные врачи работают над тем, чтобы выглядеть безопасно. В данном случае для пациента сестра явно была безопаснее чем врач, а доверять он должен был врачу.
Пациент, пережив всё это, пришёл к нам в клинику, уже понимая, что в той ему не рады. Но на этот раз предупредил о том, что может произойти — то есть рассказал возможный сценарий до приёма. В ходе обсуждения выяснилось, что пациент легко переносит вмешательства, если ему можно материть врача с самого начала приёма. Он как поздний Халк из комиксов «Марвел» — если постоянно в ярости, то может контролировать сознание.
Осталось выбрать врача, которому всё это слушать. Я предложил свою кандидатуру, потому что понимал, что он делает это безадресно (хоть и очень яростно) и непроизвольно, и меня это нисколько не оскорбляло. Ему помогло то, что я сказал, что не боюсь его.
К счастью, зубы у пациента были почти в порядке (кроме пары проблемных точек) и в хорошем состоянии. От лечения в седации он также отказался, поэтому дальше по ходу приёмов я узнал много новых интересных лексических оборотов. И, возможно, мы вместе напугали одного экстренного пациента, который обратился в клинику рано утром (мы старались ставить приёмы так, чтобы пациент был один в одной из небольших клиник нашей сети).
Эта история также закончилась хорошо.
Какие ещё бывают страхи, кроме стандартных?
Стандартные страхи врача я описывал вот здесь. Базовых три:
- Страх боли. Встречается всё реже и реже, чаще характерен для пожилых людей, в полной мере вкусивших прелести карательной стоматологии СССР. Современные дети, например, даже не догадываются, что стоматология — это страшно.
- Стыд, он же страх врача. Это страх того, что вас попрекнут в том, что вы довели себя до такого медицинского состояния. Что плохо, чем больше вы не приходите, тем больше он становится, потому что состояние ухудшается. Женщины часто преодолевают его и плачут на приёмах (это нормально, такое случается почти каждый день), а мужчины выбирают другой путь — просто не приходят, пока из головы не начнёт что-нибудь торчать.
- Страх неизвестности. Это потеря контроля, неожиданная боль, ожидание боли и так далее. Купируется объяснениями, отправкой протоколов до вмешательства, подробными объяснениями внутри приёма, чтением Хабра, опять же. Чем больше пациент знает, тем лучше. Правда, иногда ему лучше не видеть все медицинские приборы из возможных — особенно длинные иглы, если они не используются во время процедуры, но лежат где-то в кабинете.
Бывают специфические страхи, например, крови, страха хирургического разреза, звука стоматологической турбины, иголок и так далее. Бывает страх принять решение, бывает страх того, что принятое решение неверное (вы его, возможно, испытывали после дорогих покупок), бывает страх упущенной возможности и так далее. В медицинской практике самый неприятный страх после типовых — FoFO, он же страх находки, Fear of Finding Out. В простой форме — это когда пациент откладывает диагностику, потому что боится результата и надеется, что само пройдёт. В большинстве случаев само проходит. Но иногда пациент обращается слишком поздно, когда либо требуется очень инвазивное лечение, либо уже стоит записываться на консилиум патолога и плотника. Например, в одном из исследований приводится вот такой интересный феномен: от 12% до 55% сдавших анализ на ВИЧ, не возвращаются за результатом (источники: Centers for Disease Control & Prevention, 1997; Hightow et al., 2003; Molitor, Bell, & Truax, 1999; Rugg, Higgins, & Schnell, 1989; Tao, Branson, Kassler, &Cohen, 1999; Valdiserri et al., 1993, системный рассказ про явление — doi.org/10.1037/a0021288).
FoFO с точки зрения клиники выглядит как пациент с очень запущенной стадией какого-либо заболевания. Что характерно, к этому моменту он уже не боится, потому что страха находки нет, есть сама находка. Страх он пережил где-то дома, возможно, у зеркала.
В принципе, почти с каждым страхом можно что-то сделать. Бояться нормально, если вы способны усилием преодолеть страх — это нормально. Если нет — нужно обращаться к врачу, обычно он выписывает таблетку успокоительного. Эта таблетка меняет действие анестезии, но более-менее предсказуемо: нам надо знать время и дозировку. Исключение составляют страхи той же группы, что страх находки и стыд за обращение. В этом случае пациенты просто не приходят в клинику. Поэтому мой совет: если вы когда-нибудь отследите мысль, что вы не обратились к врачу просто потому, что не хотите сейчас знать своё состояние — запомните, это ровно тот момент, когда нужно собраться и обратиться к врачу. И я не только и не столько про стоматологию. У нас смертельные случаи бывают, но их относительно мало, если сравнивать с другими специализациями.
Протоколы для пациентов с подобными страхами очень простые и по умолчанию выполняются при партнёрской модели биоэтики. Если пациент пришёл — не нужно читать ему нравоучения, нужно давать объективную информацию в виде фактов. Собственно, поскольку это наша биоэтическая модель, мы так и делаем. Ваш организм — ваше дело, но мы можем подсказать, что с ним, а также какое действие к чему приведёт.
Ещё бывают сезонные страхи и трендовые (или как сейчас говорят, «хайповые»). Они зависят от информационного пространства. Например, спасибо Юрию Дудю, какое-то время у нас был целый класс пациентов, опасающихся заразиться ВИЧ в клинике. Они хотели, чтобы на дезинфекционных препаратах было написано «эффективен против ВИЧ и гепатита». С точки зрения медицины это анекдот, потому что это настолько нестойкие вирусы, что сами разваливаются за считанные минуты при температуре, на пару градусов отличающейся от температуры крови. Кстати, поэтому не стоит бояться «заражённых иголок» в креслах кинотеатров, например (это популярная городская легенда). Точнее, заражённых конкретно этими вирусами, бывают и другие более стойкие. В общем, если препарат может погубить вирус гепатита, то это вообще об его эффективности никак не говорит. Нас интересуют обычно те, которые могут погубить стрептококк или синегнойную палочку.
В целом, если страх мешает лечению, мы готовы менять собственные протоколы. Например, у нас есть обязательный кросс-контроль врачей, когда другой специалист смотрит на фотопротокол приёма, данные с микроскопа, КТ, принятые решения и так далее. Каждый страхует каждого от ошибки. Если пациент беспокоится, что фото его зубов будет смотреть второй врач (а такое было) — хорошо, не проблема, работает один.
Бывает, что иногда неконтролируемые страхи становятся причиной изменения плана лечения. Если есть вариант с сохранением зуба или удалением, и первый вариант требует 8 приёмов, а второй 3–4 с протезированием, то дальше нужно разобраться, есть ли у человека ресурс, чтобы противостоять дискомфорту. Иногда лучше применить более радикальное лечение, чем пойти по идеальному книжному пути, но не дойти. Убежавший пациент — это очень плохо: он не получил лечение, у него вина, стыд, негативный опыт — поэтому лучше более короткое и более радикальное лечение, но с достижением результата. Чаще всего это касается ортодонтического лечения: например, если мы можем заходить в нужную хирургию с неправильным прикусом — то можем модифицировать саму операцию, а не прикус. Разумеется, все такие случаи обрабатываются как исключения.
Изменение протокола часто полезно и для пожилых людей. Есть композиционные материалы, они выглядят лучше, полируются лучше, механически более стойкие. Но мы предпочтём работать со стеклоиономерным цементом: по потребительским свойствам он чуть хуже, но важен функциональный результат, а мы адаптируем протокол так, чтобы количество визитов было меньше. Да, пациент будет не очень рад, если доживёт до 120 лет, а зубы начнут крошиться. Но статистически, скорее, неприятнее ситуация двух лишних визитов, считайте, двух потерянных дней.
Протоколы также меняются в зависимости от профессии и других обстоятельств. Самый известный случай — Александр Овечкин, у него утрачен зуб. Он занимается травмоопасным видом спорта, ему нельзя ставить коронку на имплант. При ударе имплант сработает как рычаг, и дальше будет перелом челюсти. Собственно, у него стоит короткий имплант (чтобы не было деградации костной ткани), но он не нагружен коронкой. Закончит со спортивной карьерой — зуб будет восстановлен. То же самое касается автомобильных травм: гонщикам импланты или не ставят, или не нагружают.
Ещё мы можем подстраиваться под пациента по тому, как ему удобнее проводить сам визит: кто-то хочет много коротких (нужна рутина), кому-то проще решить максимум за один длинный, кто-то любит утром, кто-то вечером в зависимости от психологического состояния.
Ещё один частый запрос на изменение протокола — «лечите так, чтобы я всегда выглядел отлично». Это вполне возможно, временные конструкции можно ставить почти всегда. Если вы ходите на деловые встречи — никто не заметит лечения. Собственно, у нас был случай, когда жена втайне от мужа меняла зубы, и он не заметил.
Так что если вдруг вы боитесь — бойтесь, это нормально. И знайте, что можно поменять протокол, чтобы вам было проще победить страх.
Ещё посты:
- Хирургические случаи: пост про то, как пациент терпел зубную боль до момента, когда ему пришлось резать горло в нескольких местах. Про пациента-проказника, выпавшего с третьего этажа и упавшего на лицо. Про пациента-спортсмена, неожиданно затормозившего в дерево.
- Для гиков: про то, как именно можно умереть от анестезии прямо на приёме терапевта. Как самостоятельно читать КТ. Про моего коллегу Андрея, хирурга senior+. Про Гусейна, его навигационные шаблоны и участие в разработке ПО для хирургов по всему миру.
- Инструкции: FAQ про пломбы. Что вам нужно знать про гигиену зубов. Как правильно бояться стоматолога. Что вам нужно знать про наркоз и седацию. Реплантация зубов: как правильно собирать свои зубы в пакетик. Что делать, когда вы нафаршированы зубами (про молочные зубы). Про зубы ваших пожилых родственников. Про типичные зубы ИТ-пациента. Коренные зубы — это атавизм, и почему их часто удаляют «на всякий случай».
