Мы, стоматологи, знаем в этом толк. Нас боятся больше всего.

Поскольку мы строим стоматологию, руководствуясь прикладной наукой (и сами её часто двигаем), то когда открывали первое детское отделение, разобрались с тем, как сделать так, чтобы ребёнка не пугать.

Оказалось, почти нет проверенных исследований, как не пугать. Зато очень хорошо исследован вопрос, что может напугать. То есть можно рассчитать идеально пугающий путь, но все безопасные и спокойные подходы придётся исследовать самим.

Сейчас расскажу про то, что мы нашли, а потом про то, что наука говорит про то, как вырастить ребёнка, который будет бояться стоматологов и заодно всех других врачей.

Это просто!

Дима может выбрать скин для своего импланта. Казалось бы, это совершенно бесполезно: все пластины должны быть просто металлическими. Но нет, дети обожают их рассматривать, хвастаются ими в школе и чувствуют себя гораздо безопаснее, когда выбирают сами. В итоге медицинский эффект от такого действия огромный: дети радуются пластинам (насколько это возможно) и чаще соглашаются на лечение.

Такие пластины нужны, чтобы расширить верхнюю челюсть: у восьми из десяти детей, которых мы принимаем, она сужена. Это важно не столько для ровных зубов и прикуса, сколько для нормального дыхания и развития костей лица. В общем, если вы хотите, чтобы ребёнок вырос умным, то лучше заранее подумать про доступ кислорода к мозгу. С узкой челюстью поначалу это не будет проблемой, но потом, годам так к 14 или 20, может понадобиться операция.

Диме восемь лет, у него сложный случай сужения верхней челюсти, но отличный возраст: кости ещё подвижны. Пластина и внешние опоры — стальной «экзоскелет» лица — ему будут нужны всего на пару месяцев, чтобы правильно раздвинуть кости и мягкие ткани черепа. В 15 лет у Димы так не вышло бы: ему пришлось бы ложиться под нож и корректироваться годами.

Поэтому пластина с божьей коровкой тут очень поможет.

Теперь давайте я расскажу про то, как проектируются такие пластины под пациентов, и покажу самих пациентов.

Границу между дорогой стоматологией и обычной раньше можно было провести по тому, как делается гигиена. В стоматологиях попроще использовали AirFlow и другие пескоструйки для удаления налёта, в дорогих — большая доля или только ручные инструменты. Почему? Потому что пескоструйка могла оставить зубы шероховатыми, и на них потом образовывалось больше налёта.

С другой стороны пескоструйка в два-три раза быстрее ручного инструмента, с ней не нужны особо продвинутые мануальные навыки и не требуются четыре разных набора инструментов под рукой у каждого врача.

Несколько лет назад один из производителей сказал, что решил проблему шероховатости и при этом сохранил классические преимущества прибора. Поэтому мы, ярые противники пескоструек, внезапно оказались по другую сторону холивара.

Несколько месяцев мы тестировали новое устройство, в итоге забрав его в клиническую практику. А сейчас покажем, насколько оно точное, и почистим то, чего стоматологи обычно не чистят.

У нас есть молоток и долото! Сейчас покажу!

У нас часто лечатся айтишники (во многом благодаря постам тут), и вот пациенты с Хабра очень часто просят показать устройства или инструменты. Это очень хорошая возможность снять тревожность, и во многих протоколах снижения тревожности такое есть. То есть врач определяет, напугают пациента длинные иглы и свёрла или нет — ну, условно, успокаивает его тренинг по технике безопасности и рассказ про риски или нет, хочет он контролировать свою жизнь или нет — и если пациент типа «контроль», то показывает и рассказывает.

Поскольку вопросов часто много, я хочу показать прямо тут, что у нас есть.

Начнём с навигационного шаблона, вот настолько глубоко в челюсть мы вам вкручиваем винты.

Мы сканируем вам рот на КТ и фотограмметрическим сканером сшиваем облака точек между собой, получаем точную форму кости, мягких тканей, хрящей и знаем, где нервы. Дальше проектируем оптимальную конструкцию (чтобы лучше выдерживала нагрузки).

Печатаем вот такой шаблон, который идеально повторяет форму участка во рту. Прикладываем, вставляем «анкер», берём фрезу и вкручиваем с идеальной точностью. Гильзы со вставленными фрезами имеют ограничитель глубины.

Пациенты часто искренне очень стараются как можно лучше описать доктору своё состояние.

Любой начинающий стоматолог бывал смущён выражениями типа «А у меня неправильный привкус?», «Депультируйте мне зуб» и «Если есть верхнее нёбо, то значит, есть и нижнее».

Благодаря слизистым словарь врача обогащается до неимоверных тонкостей русского языка: вы начинаете понимать, что вавка очень сильно отличается от цыпки, так как вавка болит и с глубоким повреждением слоёв кожи и слизистых, а цыпки — поверхностные и скорее относятся к лёгким поверхностным проявлениям вроде трещинок и гиперемии. Что ещё хуже — чем глубже закапываешься в проблемы слизистых полости рта, тем больше понимаешь, что там и с профессиональной точки зрения — чудовищное разнообразие похожих дефектов: афт, эрозий, язв, пузырьков и их комбинаций в разных фазах развития патологического процесса.

Был пузырёк, лопнул, теперь — афта. Инфекция проела глубже — получилась язва. И со всем этим надо уметь работать, так как каждая вавка — это вам не цыпка, а пациенты часто сильно страдают из-за таких патологий.

Сегодня я буду рассказывать вам про очень часто встречающуюся патологию — афты. Не просто любые афты, а именно рецидивирующий афтозный стоматит, когда одна маленькая точка в полости рта дико жжётся и болит, а потом пропадает сама, чтобы возникнуть снова через месяц, но уже в количестве трёх штук. А потом — снова. И снова.

Разберёмся с точки зрения современной доказательной медицины, чтобы понять, что это на самом деле, почему иммунная система даёт сбой и какие стратегии лечения сегодня имеют под собой реальную научную основу.

Хорошо видно, как альвеолярный нерв переплетён с корнями зубов. Если просто потянуть, его можно повредить. Рядом ещё один сложный случай, но не такой опасный.

Иногда удаление зуба мудрости — это немного анестезии и 10–15 минут времени на всё. Иногда это стоит 80 тысяч и занимает месяц.

Так происходит, потому что обычное удаление подходит не всем и не всегда. Бывают «счастливчики», у которых восьмёрка выросла в опасной близости от главного нижнечелюстного нерва. Если случайно задеть его, наступает временное или стойкое онемение губы, подбородка, зубов и щеки. Можно получить проблемы с дикцией, принятием пищи и пару месяцев походов к неврологу.

В таких ситуациях врачи рассматривают другой вариант — экструзию. Зуб вытягивают по миллиметру в неделю. Медленно, осторожно, без разрушения кости и без риска задеть нерв.

Как это работает — сейчас расскажу.

Чего боятся дети у стоматолога сегодня

Уже не того, чего боялись мы раньше.

В нашем детстве вы подходите к кабинету, а оттуда выходят заплаканные дети. Из-за двери кто-то орёт, а внутри кабинета — свистящая бормашина, весело перетирающая вам зуб так, что пахнет вашей жжёной костью. И да, это больно. Очень больно.

Даже когда вам говорят «Будет не больно», вы уже не верите, потому что это ваш уже второй поход и вы первый отлично помните.

Сейчас всё поменялось.

Самый большой источник страха для ребёнка — родители. Которые как-то по-особенному пытаются его подготовить к стоматологии.

Мы работаем с детьми 6 лет и понимаем, что надо делать:

— Во-первых, уже давно не больно. Вообще. Что взрослым, что детям.

— Первый визит у нас в детской игровой площадке, чтобы ребёнок поиграл в стоматологии, полазил по креслу, побыл зубным и полечил куклу. Никаких медицинских вмешательств в первый день не делается (если это не что-то срочное, конечно).

— Сёстры знают, что говорить. Например, к маске с азотом ребёнок готов, с ним же опять играют в пилота истребителя!

— На потолке показывают мультики, точно так, как в «А я был в компьютерном городе».

Знаете, уже можно и не пугать ребёнка стоматологией.

Если вы ненавидите брокколи, значит, ваш генотип определяет её как горькую. Взамен у вас меньше шансов умереть отравленным и ниже риски синуситов.

Взросление начинается с проверки гипотезы о том, что у умных людей на морозе не примерзает язык к качелям.

Дальше идут проверки того, насколько кисленькие попки у муравьёв, правда ли, что пчела не кусается, если в ладошках ей темно, чем пахнет пламя зажигалки и ещё куча обязательных пунктов программы. Но ключевым обязательно будет лизание по очереди девятивольтовой батарейки «Крона». Для ценителей постарше были ещё квадратные 3336, но баланс нежного кислого вкуса с металлическими нотками у них был не тот из-за напряжения в два раза ниже.

Все эти эксперименты с болезненными впечатлениями связаны с тем, что называют оральным гальванизмом, когда слюна работает как проводник, замыкая контакты, а электрический ток напрямую активирует нервные окончания, вызывая деполяризацию клеточных мембран. Нервы — это электрика, и химическое электричество — тоже электричество.

Сегодня мы будем говорить про вкус, рецепторы и различные их мутации, а также про то, как правильно нюхать еду — внутрь или внаружу.

Вот такие тест-полоски лижут мыши в изменённых состояниях сознания, чтобы можно было определить степень сушняка

Обычно тут мы лечим зубы, но сегодня будет про слюнные железы. Потому что есть ряд патологий, когда у вас будет либо много налёта, либо слюна растворит зубы.

Но сначала давайте займёмся мышью.

Представим себе, что вы учёный-нейробиолог, и ваша задача на сегодня — ввести лабораторной мыши тетрагидроканнабинол. Это вполне себе рутинный протокол серьёзного исследования. Мыши будут сначала задумчиво смотреть по сторонам, а потом лизать специальные полоски, чтобы мы могли дать объективную оценку, насколько у них пересохло во рту. Учёные целенаправленно вызывают это состояние у животных, чтобы на молекулярном уровне понять, почему оно возникает и как именно ТГК отключает слюнные железы.

Наш организм в норме за сутки производит от 0,5 до 1,5 литра слюны — сложнейшего биохимического коктейля, который выполняет десятки функций — от запуска пищеварения до защиты зубов и борьбы с инфекциями. Лишиться этого — значит, превратить собственную ротовую полость в пустыню, где процветают кариес и грибки, а приём пищи превращается в пытку.

Сухость во рту, она же ксеростомия, — это не просто дискомфорт. Это изнуряющий побочный эффект от приёма сотен лекарств (от антигистаминных до антидепрессантов), а также грозный симптом системных аутоиммунных заболеваний и одно из самых тяжёлых последствий лучевой терапии при лечении рака головы и шеи.

Разберёмся вот в чём:

— Как могут раствориться ваши зубы.
— Как устроены наши слюнные железы.
— Как устроить фонтан слюны при упоминании майских праздников.
— Двойной контроль мозга, который заставляет производить то жидкую, то вязкую слюну.
— Ещё раз посмотрим на мышь.
— Что случится с полостью рта, если она постоянно пересохшая, и куда бежать, если что.

Disclaimer: мы, несомненно, очень сильно осуждаем любое использование наркотических средств в рекреационных целях. Но нужно помнить, что те же вещества, которые могут использоваться нелегально для злоупотребления, способны в итоге сыграть важнейшую роль в медицине. Например, это опиаты, которые ежедневно спасают людей от болевого шока в больницах по всему миру.

• Это нормальная практика, и это этично.
• Хорошие специалисты понимают, что это в целом улучшает прогноз пациента.
• По полезности это похоже на кросс-ревью.
• Внутри наших клиник обязательно делается кросс-ревью, то есть даже в обычном процессе есть второй врач. Аналогично делается в схеме, где завотделением смотрит за врачами в обычных клиниках.

Внимание! Под катом есть фотографии и изображения, которые могут напугать читателей, не переносящих вид крови и прочих медицинских манипуляций. Это работа врача.