В июле 2023 года 25-летний мужчина по имени Джагдиш Уиттен из Сан-Франциско вышел на пробежку. Когда он перебегал оживлённую дорогу, его сбила машина; по его словам, он сделал «лёгкий кувырок» над автомобилем, приземлился на проезжую часть, после чего ползком добрался до обочины. Свидетели происшествия вызвали для него скорую помощь. Однако Уиттен отказался от помощи и позвонил другу, который сам отвёз его в ближайшую больницу: «я знал, что скорые дорогие, и понимал, что не умру».
По обоим пунктам Уиттен был прав. В больнице врачи определили, что у него небольшое сотрясение, сломан палец на ноге и есть несколько ушибов, то есть ничего особо серьёзного. Но из-за того, что он был травмирован, врачи обязаны были отправить его в Центральную поликлинику Сан-Франциско, в котором расположен единственный травматологический центр города. На этот раз у него не было выбора. Его погрузили в скорую и отвезли за десять километров в поликлинику, где оценили состояние, не потребовавшее вмешательства, и в тот же вечер отправили домой.
Через несколько недель Уиттен получил счета от обеих больниц. Всё было приблизительно так, как он и ожидал, и все расходы покрывались его страховкой. Но спустя несколько месяцев Уиттен получил ещё один счёт, на этот раз от American Medical Response — поставщика услуг скорой помощи, перевозившей его между больницами. Из счёта он узнал, что поездка на скорой будет стоить ему $12873: $737 за пройденный километраж, $314 за мониторинг его сердца в поездке, $151 за инфекционный контроль и $11670 «базовой ставки».
Уиттен перенаправил счёт своей страховой, которая сначала отказала ему в возмещении затрат, мотивируя это тем, что услуги AMR ею не покрываются и что перевозка не была одобрена заранее. (Разумеется, Уиттен не выбирал скорую и остальные тонкости поездки). После подачи апелляции страховая компания согласилась покрыть $9967 от запрошенной суммы, но мужчине всё равно оставалось погасить самостоятельно примерно $3000. После множества неудачных попыток опротестовать счёт в AMR, не желая, чтобы коллекторы снизили его кредитный рейтинг, он выплатил примерно $2900. Короткая поездка на скорой из одной больницы в другую стоила ему гораздо больше, чем все остальные части процесса лечения.
Уиттен получил так называемый «счёт-сюрприз» — затраты, которые возлагаются на пациента, когда его лечит без согласия поставщик, не покрываемый его страховой компанией. Страховая платит сумму, которую считает разумной; поставщик выставляет пациенту счёт на непокрытую разницу, и пациент, несмотря на наличие страховки, которая должна оплачивать лечение, вынужден покрывать расходы. Для потребителя это ужасная ситуация.
Но именно так по умолчанию работает расчёт услуг скорой помощи в США. Каждый год примерно три миллиона американцев со страховкой частной компании перевозят на каретах скорой помощи; примерно половина из них получает счёт за отсутствие покрытия; этот показатель несравним ни с одной другой областью медицины. А для пациентов без страховки ситуация ещё хуже: у них нет страховой компании, возмещающей хотя бы часть затрат, поэтому счёт полностью приходится оплачивать самим.
Эту проблему оказалось довольно сложно решить. Когда Конгресс в 2020 году запретил «счета-сюрпризы» практически во всей системе здравоохранения, исключением стали наземные услуги скорой помощи. Если у вас есть страховка частной компании и потребовалась экстренная помощь, то вы принимаете участие в лотерее, стоимость билетов которой узнаете через недели или месяцы.
Именно поэтому многие американцы, подобно Уиттену, по возможности избегают скорых. Опрос, проведённый в 2024 году, показал, что 23% жителей страны отказывались от поездки на скорой из-за опасений относительно стоимости.
Почему же скорая помощь в США такая дорогая?
Обычно говорят, что дело в жадности: хищные операторы услуг, которыми владеют злодейские частные инвестиционные компании, эксплуатируют пациентов, находящихся в самом уязвимом положении. Но я не думаю, что дело в этом. Предоставление услуг скорой помощи — хронически неприбыльный бизнес; маржа мала, бригадам не доплачивают, и каждый год из этой отрасли уходят операторы. Средства, получаемые от людей наподобие Уиттена, не набивают чьи-то карманы.
Реальная проблема гораздо специфичнее и любопытнее. Счета за американские неотложки огромны и непредсказуемы из-за того, как заставляет работать скорые законодательство США. В 1965 году национальная система Medicare решила оплачивать скорые точно так же, как всё остальное: за каждую поездку, после её совершения, как будто поездка в больницу — это ещё одна медицинская процедура. Коммерческие страховые компании, создававшие свои системы оплаты поверх графиков оплат Medicare, последовали этому примеру.
В последующие десятилетия структура затрат на услуги неотложек существенно поменялась, и очень малая их часть теперь приходится на саму поездку: почти всё тратится на простой в состоянии готовности: станции, транспорт и бригады, круглосуточно ожидающие вызова, которого может и не быть. Однако способ оплаты поездок остался тем же. И почти всё странное и жестокое в выставлении счетов следует из этого расхождения.
Чтобы понять причины возникновения проблем, необходимо для начала немного разобраться в экономической логике скорых и в том, почему услуги скорой ближе к продажам опционов, чем к услугам такси. На самом деле, это интереснее, чем кажется на первый взгляд.
Поставщики услуг скорой помощи — это продавцы опционов
В сухой финансовой терминологии можно воспринимать услугу скорой помощи, как опцион на спасение.
Что это значит? В финансовой отрасли под опционом понимается контракт, который даёт его держателю право, но не обязательство, выполнить некую транзакцию в будущем; например, купить акции по фиксированной цене в течение следующих трёх месяцев. А когда я создаю опцион (продаю его, в финансовом жаргоне), то беру на себя зеркальное обязательство: если держатель когда-нибудь решит исполнить его, то я вынужден буду подчиниться, удобно ли мне это или нет. В широком смысле, нас окружают опционы. Например, страхование — это один из видов опциона: когда я покупаю страховку от пожара, то плачу каждый год небольшую сумму за право на крупную выплату в случае сгорания моего дома, а страхователь берёт на себя обязательство выплатить сумму, несмотря на то, подходит ли ему этот момент. То же относится и к пожарным службам: их машины и пожарные постоянно готовы, чтобы люди в любой момент могли позвать их на помощь; за эту готовность граждане платят своими налогами.
И поставщики услуг скорой помощи тоже действуют, как продавцы опционов.
Допустим, я живу в Сан-Франциско. Благодаря этому у меня есть постоянное право вызова скорой помощи из пожарной службы Сан-Франциско (SFFD): когда бы я не позвонил, они обязаны приехать и спасти меня. Я не заключал со службой какого-то явного договора, однако соглашение всё равно действует аналогично. Иными словами, SFFD продаёт мне и любому другому жителю Сан-Франциско опцион на спасение скорой помощью. Если мне когда-нибудь понадобится неотложка, я могу воспользоваться этим опционом. Но даже если я никогда этого не сделаю, простое его существование ценно для меня: знание о том, что помощь при необходимости придёт, позволяет мне идти на риски, на которые в противном случае я бы не решился. В этом смысле, я пользуюсь опционом на спасение каждый день своей жизни.
Разумеется, предложение этого опциона мне со стороны SFFD не бесплатно. Продажа опционов всегда накладывает на продавца затраты: SFFD вынуждена круглосуточно тратить деньги, чтобы если я когда-нибудь упаду без сознания на тротуаре и кто-то позвонит в 911, скорая будет готова быстро приехать и реанимировать меня.
А чтобы вся система работала, пожарной службе нужно компенсировать эти затраты. Её товар — это готовность выехать, а не сама поездка; и эту готовность нужно финансировать, даже если выездов бригад не происходит.
Следовательно, услуги скорой помощи должны работать аналогичным образом. SFFD должна взимать небольшую плату с каждого домохозяйства, пользующегося гарантией спасения, и тратить эти заработки на оплату всего, что необходимо для того, чтобы забирать людей. А поскольку платят все, на каждого приходится не очень большая сумма.
Но из-за странных особенностей американской истории и законодательства система скорой помощи в США работает иначе.
Трансформация скорой помощи США
С тех пор, как существуют больницы, есть и необходимость время от времени быстро доставлять в них людей. Бóльшую часть истории специальной инфраструктуры для этого не существовало. Тяжелобольные и травмированные люди должны были ехать на повозке или лошади к ближайшему врачу, и большая их часть просто умирала по дороге; или же они просто сдавались и умирали.
Ситуация начала меняться в девятнадцатом веке благодаря инновациям в военной медицине, которые постепенно мигрировали в гражданскую. А к началу двадцатого века, с появлением автомобилей, стала формироваться современная нам структура скорой помощи: это моторизированный транспорт, предназначенный для максимально быстрой перевозки пациентов в больницу.
Однако скорая помощь не может быть просто любой машиной. Пациентов обычно нужно перевозить в лежачем положении, потому что в сидящем положении у сильно травмированного человека ухудшается состояние и увеличивается кровопотеря; автомобилю нужна длинная, низкая, плоская платформа. В большинстве мест подходящим форматом для этого был похоронный катафалк: машина, возящая гробы на кладбище.
И большую часть двадцатого века услуги скорой помощи предоставляли бюро ритуальных услуг. Они использовали катафалки в качестве «комбинированных машин», способных возить и живых пациентов, и тела усопших. Такие бюро всё равно работали круглосуточно, ведь человек может умереть в любой момент, и в него можно было позвонить даже ночью, чтобы катафалк забрал пациента. На самом деле, довольно часто за день один и тот же автомобиль совершал оба вида поездок, иногда даже для одного и того же человека.
Как можно догадаться, услуги скорой помощи, предоставляемые бюро ритуальных услуг, не были особо хороши. Их оборудование было скудным — носилки, одеяло, иногда баллон с кислородом, а сопровождающим часто оказывался первый свободный сотрудник, не имеющий медицинского образования. Неудивительно, что уровень смертности был крайне высоким.
Однако смерть не была серьёзной проблемой для бюро похоронных услуг, потому что услуги неотложки они предоставляли как рекламу своего высокодоходного основного бизнеса. Подлинной наградой были связи: семья, вызвавшая скорую помощь бюро, скорее всего, вызовет и его катафалк. Доставку скорой помощью реализовать было не очень дорого; по сути, достаточно было расходов на сотрудника, едущего поблизости на катафалке. Поэтому бюро похоронных услуг могли взимать с пациента номинальную оплату и не особо старались с «выбиванием» долгов; они даже вообще могли не просить никаких денег.
Иными словами, затраты на подачу опциона были низкими, потому что услуги скорой помощи оставались простыми и дешёвыми.
А в 1960-х логика этой любопытной структуры была зафиксирована в федеральном законе. В 1965 году правительство США создало две крупномасштабные программы социального страхования: Medicare, предоставлявшую общественное страхование здоровья для американцев старше 65 лет, и Medicaid, делавшую то же самое для бедных слоёв населения. В рамках обеих программ был составлен список медицинских услуг, которые ими оплачиваются; возмещались они за единицу предоставленной услуги: например, больница, выполнившая операцию по удалению аппендикса, выставляла правительству счёт за одну эту операцию. И среди этих услуг оказалась транспортировка машинами скорой помощи, добавленная практически задним числом. Поездки должны были покрываться обеими программами, а оплата передавалась оператору за каждую поездку постфактум.
На тот момент это был совершенно разумный выбор: было логично, учитывая низкую стоимость перевозок, считать их ещё одной оплачиваемой процедурой. Но эта безобидная классификация исказила всю систему неотложной медицинской помощи США.
Как скорые стали дорогими
В 1960-х, как раз в то время, когда американское законодательство кодифицировало способ оплаты услуг скорой, начала меняться сама суть услуг скорой помощи.
Трансформация началась примерно в 1960 году, когда Джонс Хопкинс разработал методику сердечно-лёгочной реанимации (СЛР): он обнаружил, что ритмическое сжатие грудной клетки может привести к продолжению циркуляции через остановившееся сердце. В 1965 году был изобретён портативный дефибриллятор, существенно повысивший вероятность выживания при сердечном приступе за пределами больницы; примерно в то же время появилась радиотелеметрия, позволявшая бригаде скорой помощи передавать жизненные показатели врачу, находящемуся за несколько километров. Благодаря всем этим инновациям существенно выросла вероятность выживания при остановке сердца или серьёзном ДТП.
После этого в течение всего нескольких лет стало возможно пересмотреть функции ухода при скорой помощи. Кареты бюро ритуальных услуг просто доставляли людей в больницы, а благодаря новым методикам можно было представить применение реальных мер медицинского характера ещё по дороге в лечебное учреждение.
На фоне этого система скорой помощи бюро ритуальных услуг стала выглядеть крайне неадекватной. В 1966 году Национальная академия наук США опубликовала отчёт Accidental Death and Disability: The Neglected Disease of Modern Society, показавший, что системы скорой помощи в США проходят ужасно плохое обучение и недостаточно оснащены для оказания экстренной помощи. Согласно отчёту, тяжелораненый во Вьетнаме солдат имел больше шансов на выживание, чем тяжелораненый автомобилист на оживлённой улице города.
Благодаря росту общественного интереса и технологических возможностей с середины 1960-х в США началась революция экстренной медицинской помощи. Вскоре возникли обсуждения EMS, «emergency medical services» (экстренных медицинских услуг) и «парамедиков» — людей, не обладающих врачебным образованием, но способных оказывать медицинскую помощь по пути в больницу. (Важной частью этого культурного сдвига стала медицинская драма Emergency!, шесть сезонов которой снял канал NBC; она внесла большой вклад в популяризацию EMS.) Благодаря Emergency Medical Services Systems Act 1973 года государство начало финансировать примерно триста региональных систем EMS с обученными парамедиками и стандартами оборудования и скорости отправки бригад; в последующий период возникло бесчисленное множество новых систем EMS, как с федеральной поддержкой, так и без неё. В начале 1960-х в США, по сути, не было ни одного аттестованного работника скорой помощи; к началу 1980-х их уже насчитывалось сотни тысяч.
Результатом этого стала трансформация американской системы неотложной помощи.
Бюро похоронных услуг, неспособные получать прибыль при условии соблюдения новых стандартов, ушли из этой сферы; поначалу дефицит восполнялся командами добровольцев, небольшими частными операторами и общественными программами наподобие любимой многими Medic One в Сиэтле. В 1980-х, в этот бизнес начали заходить пожарные службы. Благодаря более строгим строительным нормам и распространению датчиков дыма количество пожаров неуклонно сокращалось, и пожарным нужно было находить обоснования своих щедрых муниципальных бюджетов. Вскоре многие пожарные службы, не сменив своего названия, по сути, превратились в агентства EMS: к 2020 году 64% выездов американских пожарных служб было связано с EMS, и всего 4% — с пожарами.
Если вкратце, начиная с 1960-х вокруг скорой помощи возникла профессиональная капиталоёмкая инфраструктура. И вместе с изменением характера отрасли изменилась и её экономика.
В эпоху, когда услуги скорой помощи предоставляли похоронные бюро, EMS была бизнесом с низкими фиксированными затратами: именно поэтому бюро ритуальных услуг с готовностью предоставляли такие услуги, ведь это были затраты, позволявшие зарабатывать на похоронах. Бюро и так уже оплачивали персонал и катафалки; им почти ничего не стоило отправлять машины для перевозки людей в больницу.
Но теперь EMS превратилась в отрасль с высокими фиксированными затратами. В ней появились специалисты с образованием, которым нужно платить зарплату, кареты скорой помощи с дорогостоящим оборудованием, а также станция. Затраты на отправку скорой помощи были низки, зато огромными стали затраты на поддержание готовности этой скорой.
И эти высокие постоянные затраты усугублялись самим принципом оказания услуги. В обычном бизнесе с высокими фиксированными затратами, например в авиакомпании или таксопарке, траты компенсируются максимизацией эксплуатации: дорогостоящие активы работают максимальное количество часов, чтобы фиксированные затраты распределялись по как можно большей прибыли. Но поскольку службы скорой помощи продают опцион, от выполнения которого не могут отказаться, они обязаны сохранять простаивающие мощности, способные выехать на вызов. Правильно организованная экстренная служба ориентируется на эксплуатацию примерно 30-50% активов; при более высоких показателях есть риск отказа от вызова, особенно в случае резкого повышения спроса.
Из-за этого начиная с 1970 года фиксированные затраты на службы скорой помощи взлетели вверх. Однако способ оплаты скорой помощи гражданами совершенно не поменялся. В 1965 году Medicare установила готовый шаблон оплаты каждого выезда, и все коммерческие страховые компании последовали её примеру. Поэтому возникло всё более серьёзное рассогласование между структурой оплаты и структурой затрат, из-за чего службы скорой помощи вынуждены оплачивать свою круглосуточную готовность, взимая оплату за каждый выезд.
С точки зрения служб скорой помощи как продавцов опционов, это не имело никакого смысла. Это можно сравнить с тем, как страховщик от пожара раздавал бы свои полисы бесплатно, а потом взимал полную стоимость пожарной части с неудачливого клиента, дом которого сгорел. Это полностью противоположно тому, как должна работать страховка, но именно такую структуру сделала необходимой структура оплаты Medicare. Все затраты подачи опциона приходится взимать с меньшинства, которое воспользовалось им.
Или, скорее, с некоторых людей, которые им воспользовались: на самом деле, исключением стали самые частые пользователи. Активнее всех услугами скорой помощи пользуются пожилые люди, затраты которых покрывает Medicare; а поскольку Medicare — крупнейший потребитель медицинских услуг в стране, подкреплённый мощью и авторитетом правительства США, она обладает редкой привилегией установки собственных цен. И с 2002 года Medicare установила общенациональный тариф за услуги скорой помощи — фиксированный максимальный платёж для каждой категории выезда.
Примечательно, что установленные Medicare цены гораздо меньше затрат. Для предоставления среднестатистической транспортировки скорой помощью необходимо $2673; Medicare оплачивает из этой суммы всего примерно $329. Иными словами, обычный выезд к пациенту с Medicare приводит к потере службой скорой помощи тысяч долларов. С Medicaid ситуация ещё хуже: программы штатов обычно платят лишь долю того, что выплачивает Medicare, и за каждую поездку службы теряют ещё больше. Обычно если страхователь платит меньше, чем требует поставщик, то поставщик выставляет пациенту счёт; такая практика называется «выставлением счёта по остаточному балансу», но для Medicare и Medicaid такая практика незаконна.
Следовательно, при большинстве вызовов, то есть вызовов к пользователям Medicare и Medicaid, поставщики EMS теряют деньги. И это ещё не учитывая фиксированных затрат, составляющих подавляющее большинство из расходов.
В такой ситуации остаётся две группы, с которых службы скорой помощи могут попытаться взыскивать затраты на свою деятельность: незастрахованные и имеющие частную страховку.
Давайте начнём с незастрахованных. Теоретически, они должны быть самыми выгодными пациентами, о которых мечтает служба скорой помощи: они получают полный счёт без скидок и не один страховщик не будет пытаться снизить его. Однако вероятность того, что незастрахованные пациенты заплатят, непропорционально низка, поскольку они непропорционально бедны; в конечном итоге, поставщики EMS обычно продают основную часть их долгов коллекторским фирмам в соотношении считанные пенсы за доллар. Поэтому на практике незастрахованные оказываются не источником прибыли, а больше походят на пациентов по Medicare и Medicaid: ещё один класс потребителей, платящий ниже, чем затраты.
Остаётся лишь одна группа, которую можно заставить платить: люди с частной страховкой. Все затраты системы EMS — фиксированные затраты для обеспечения круглосуточной готовности плюс потери на каждый выезд по Medicare, Medicaid и к незастрахованному — необходимо брать с них, чтобы служба могла попытаться свести концы с концами.
Но здесь есть ещё одна проблема.
В случае обычного медицинского ухода, когда страхователь хочет привлечь больницу в свою сеть, он заключает договор: примите наши тарифы со скидкой, и мы будем направлять наших потребителей к вам. Однако хотя Medicare относится к выездам скорой, как к обычным услугам, они не похожи на другие медицинские процедуры. Страхователь не направляет никого в скорую: бригада едет туда, откуда поступил вызов. Поэтому страхователь ничего не может предложить поставщику EMS: договор о покрытии — это просто снижение оплаты, в обмен на которое поставщик ничего не получает. Поэтому рационально будет просто отклонить предложение и выставлять страховым компаниям счёт на полную сумму. И поэтому подавляющее большинство служб скорой помощи в США не берёт страховку, а примерно за 80% наземных выездов скорой в США страховым выставляют счета, как за оплату вне покрытия.
Результат оказывается вполне ожидаемым: службы скорой помощи устанавливают собственные тарифы, чтобы возместить полные затраты на свою постоянную готовность к выезду; страховщики платят ту долю, которая кажется им разумной; пациент получает «счёт-сюрприз» на эту разницу. Вот из-за этого Джагдиш Уиттен был вынужден выплатить $2900 за десятикилометровую поездку на скорой.
Кто-то должен компенсировать затраты продавцов опционов
Итак, американская отрасль скорой помощи — жертва ужасно спроектированной структуры платежей, закреплённой законом США. В идеале она должна работать подобно страховой компании, взимая небольшую оплату в обмен на услуги, но вместо этого вынуждена платить за себя огромными счетами, выставляемыми меньшинству людей, способных заплатить, то есть или посредством счетов за отсутствие покрытия страховым компаниям, или через счета-сюрпризы самим пациентам. И из-за такой перевёрнутой с ног на голову системы скорые медицинские услуги хронически неплатёжеспособны. Общественные службы, оказываемые пожарными частями или муниципальными органами, не пытаются покрывать свои затраты выставлением счетов, а частная отрасль, хоть и взимает намного больше, стабильно теряет в деньгах. Поэтому эту отрасль ежегодно покидает множество операторов, создавая в сельских частях США «пустыни скорой помощи» — места, расположенные более чем в 25 минутах езды от ближайшей станции скорой. Американские службы скорой помощи смогли добиться невозможного: они взимают огромные суммы, сами при этом банкротясь.
Классический рецепт спасения бизнеса с высокими фиксированными затратами и низкими прямыми издержками — это масштабы: распределение фиксированных затрат по большему объёму предоставляемых услуг. И действительно, крупномасштабные поставщики услуг скорой помощи чувствуют себя гораздо лучше мелких: согласно исследованию, проведённому в 2012 году Главным контрольным управлением США, затраты на транспорт варьировались от $224 в случае крупных масштабов до $2204 в случае мелких: разница оказалась почти десятикратной.
Но даже масштабов оказалось недостаточно для спасения отрасли. Компания AMR, перевозившая Джагдиша Уиттена между больницами — это крупнейший в стране частный оператор наземной скорой помощи; и несмотря на огромные масштабы, набранные ею за десятки лет благодаря приобретениям и объединениям, она всё равно имеет низкую маржу и тяжёлое бремя задолженности. Rural/Metro, которая одно время была её крупнейшим конкурентом, в 2013 году подала заявку на банкротство.
В итоге мы получаем систему, которой недовольны все. Страховщики страдают от платежей, которые они не согласовывали; сами службы скорой помощи, несмотря на самые большие в мире счета, едва могут оставаться на плаву; пациенты же или бояться затрат и отказываются от услуг скорой, или сталкиваются с неожиданно большими счетами за услуги, которых они не запрашивали.
Разумеется, основное политическое внимание сосредоточено на проблеме счетов-сюрпризов. Но никто не попытался решить реальную фундаментальную проблему: попытки ограничения счетов просто привели к тому, чтобы затраты перетекли куда-то ещё.
Например, в 2015 году штат Нью-Йорк запретил счета-сюрпризы, потребовав от страховщиков выплачивать непокрываемым поставщикам суммы, близкие к выставленным ими счетам — то есть, поскольку поставщики сами выписывают счета, по сути, выплачивать любую сумму, запрошенную службой. Это было сделано во имя «обеспечения справедливости в расходах на здравоохранение». Но для потребителей это практически ничего не поменяло. Страховщики платили столько, сколько требовали поставщики и переносили затраты на потребителей: цены выездов скорой увеличились на 13%.
В то же время, реальное ограничение максимальных сумм счетов попросту целиком убьёт отрасль скорой помощи. Так как счета, выставляемые потребителям с частной страховкой — это единственная прибыль, покрывающая фиксированные затраты на обеспечение готовности, из-за их ограничения платящих сторон не окажется вовсе. В 2020 году Конгресс принял No Surprises Act, запретивший счета-сюрпризы в большинстве сфер скорой помощи. Но этот закон вынужденно сделал исключение для наземной скорой помощи: ограничение этой практики, по сути, обанкротило бы основную часть отрасли EMS.
Из-за мелкого решения, принятого при составлении закона в 1965 году, неотложная помощь в США превратилась одновременно в дорогостоящую, неплатёжеспособную и не вызывающую доверия систему.
Причина этого не особо сложна. Закон вынуждает службы неотложек взимать оплату только в случае оказания услуги, в то же время вынуждая их предоставлять большинству пациентов выезды по не компенсирующей затраты цене; вследствие этого для тех немногих пациентов, которым они могут выставлять счета, суммы оказываются огромными.
Самым эффективным способом финансирования услуг скорой помощи была бы оплата опциона именно так, как обычно оплачиваются опционы: небольшой надбавкой, собираемой со всех, кого служба готова спасти. Именно так это происходит в остальной части богатого мира. В некоторых странах, например, в Великобритании и Японии, услуги скорой помощи финансируются напрямую из налогов; в других, например, в австралийском штате Виктория, продаются абонементы «Ambulance Victoria» ценой примерно $70 в год на семью с правом неограниченного использования.
В отдельных частях США подобное уже практикуется. Благодаря общественному финансированию пожарных частей в большинстве регионов выезды скорой уже субсидируются из налогов; и во всё большем количестве мест предприняты дальнейшие шаги. В некоторых сельских округах услуги скорой помощи просто финансируются полностью из налогов на имущество. В Тулсе и Оклахома-Сити правительство оплачивает человеко-часы персонала оператора скорой помощи, а домохозяйства могут вносить предоплату в несколько долларов в месяц по счёту на оплату коммунальных услуг, чтобы им не выставляли счетов, когда приедет скорая.
Постепенно всё больше регионов будут вынуждены внедрять подобное. Экономике готовности не важно, как выписываются счета: в конечном итоге, кто-то будет обязан платить за ожидание. Пока американцы не будут готовы платить за опцион, им придётся оплачивать каждый случай вызова скорой.
