Очень интересный случай. Описание очень подробное, но тем не менее без физикального осмотра и тестирования сказать о причинах сложно.
Значит,ь первое, проводились ли неврологические тесты? Молоточком по колену, пощекотать стопу, лежа поднять прямую ногу, стоя прогнуться назад?
Был ли обследован тазобедренный сустав? Он дает иногда такую лютую хтонь, которая может на пояснично-крестцовый переход отдавать запросто.
Назначалась ли ЭНМГ? Брались ли анализы крови? Тут нужно смотреть данные за функциональное состояние периферических нервов, мышечных волокон и спинного мозга (ЭНМГ), маркеры воспаления СОЭ, С-реактивный белок, что с лимфоцитами (вдруг инфекция?). Причем бывает, что СОЭ в норме, но С-реактивный уходит за десятку, так что надо смотреть вместе. А бывает, что СОЭ нор, СРБ норм, а АЦЦП или анти-MCV показывают ревматоидный артрит. Редко бывает, когда всё в норме, но именно антитела к цитрулинованному вементину дают подтверждение ревматоидного артрита, так что надо смотреть это всё вместе.
Боль не со стороны грыжи говорит о том, что вероятен мышечно-тонический синдром, который компенсаторно защищает область структурного нарушения.
В вашем рассказе очень сильно обращает на себя внимание недостаточное внимание к несоответствию локализации грыжи и стороны боли. Грыжа, обнаруженная на МРТ, находилась не на той стороне, где возникала простреливающая боль в ногу. Это должно было побудить искать другие причины симптомов. Например, боль могла быть связана не с компрессией корешка грыжей, а с мышечно-фасциальными дисфункциями — спазмом грушевидной мышцы, синдромом квадратной мышцы поясницы или триггерными точками в ягодичных мышцах. Такие состояния часто имитируют корешковую боль, но требуют другого подхода. Для уточнения диагноза стоило провести электромиографию (ЭНМГ), о которой упоминал выше, чтобы оценить проводимость нервов, или выполнить диагностические блокады — введение анестетика в проблемную зону. Если боль после блокады уменьшалась, это указывало бы на её источник. Однако вместо этого лечение строилось на предположении, что грыжа — единственная причина, что привело к неэффективности терапии.
В плане лечения основные ошибки заключались в шаблонном назначении препаратов и физической нагрузки без учёта этапности реабилитации. Габапентин, который вам прописали, работает при нейропатической боли, но если боль была вызвана мышечным спазмом или воспалением связок, он не мог дать значимого эффекта. НПВС и миорелаксанты тоже не решили проблему, потому что, вероятно, не устраняли её корень — хроническое перенапряжение мышц или биомеханический дисбаланс. Упражнения по Бубновскому, хотя и полезны для укрепления мышц, в вашем случае, возможно, применялись слишком агрессивно. Интенсивные тренировки без предварительного снятия острого болевого синдрома и мобилизации зажатых тканей могли поддерживать микротравмы и воспаление. Это объясняет, почему перерыв в занятиях принёс облегчение: мышцы и связки наконец получили возможность восстановиться. Кроме того, не была учтена психосоматическая составляющая. Хроническая боль, длящаяся месяцами, часто приводит к центральной сенситизации — состоянию, когда нервная система становится гиперчувствительной. В таких случаях требуется не только физическая реабилитация, но и работа с восприятием боли через когнитивно-поведенческую терапию или антидепрессанты (например, дулоксетин), которые модулируют болевые сигналы.
Ещё одним упущением стало игнорирование адаптации повседневной активности. Например, сидение на резиновом мяче действительно активирует мышцы кора, но при длительной работе без перерывов это может привести к переутомлению. Важно было сочетать такие эксперименты с коррекцией эргономики рабочего места: использованием ортопедического кресла, подставки для ног, регулярной сменой позы. Что касается альтернативных методов вроде лазерной терапии или остеопатии, то они, как вы верно заметили, чаще всего не имеют доказательной базы. Однако в вашей истории сыграло роль ещё и то, что ни один из специалистов не предложил современных методов лечения миофасциальных синдромов — например, ударно-волновой терапии для разрушения триггерных точек или плазмотерапии (PRP) для ускорения регенерации повреждённых тканей.
Почему не были попробованы ЭНМГ, диагностическая блокада, УВТ, PRP - очень большая загадка.
Больно ли было наклоняться и/или выпрямляться? Если да, то проблема могла быть вообще на уровне внемышечной соединительной ткани, которая утолщаясь помогает стабилизировать поясницу. Возможно в вашей жизни недостаточный баланс в плане физических нагрузок, либо много сидячего или стоячего положения, где тонические мышцы спины перегружаются. Как много физически занимаетесь? Если нет хотя бы 15-20 минут в день умеренных нагрузок и два-три раза в неделю хотя бы по 30-40 минут интенсивных, то вполне вероятна именно эта история с мышцами. О механизме утолщения внемышечной соединительной ткани при эксцентрической нагрузке известно немного, например вот опубликованное в сентябре 2023 года в журнале "Journal of Sports Science and Medicine" исследование доказывает, что эксцентрические усилия приводят к утолщению внемышечной соединительной ткани в диапазоне 13 - 23% и именно эти изменения приводят к так называемой "мышечной боли с отсроченным началом" https://www.jssm.org/volume22/iss3/cap/jssm-22-447.pdf Эти же механизмы могут формировать хроническую боль в пояснице, которая не имеет объективной клинической картины и может не проходить годами (в этом случае помогает специальное воздействие на бедро, где находится один из концов миофасциальной цепи, стабилизирующей поясницу). Возможно, что исходно мышцы были слабыми и перенапряженными (возможно как на фоне гиподинамии или избыточной нагрузки и нехватки белка в рационе) и тренировки позволили нормализовать состояние тонусно-силового баланса на уровне ягодичная группа-бедро, что позволило отбалансироваться тонусу мышц поясницы.
UPD. Ну и еще бывает, что помогает коррекция дозы миорелаксанта. У кого-то 2 мг тиназидина показывает хороший эффект, кому-то помогает только постепенное повышение до 6-12, кому-то назначают мидокалм, а нужен тиназидин, или наоборот, так что я бы в первую очередь здесь провел комплексное обследование тазобедреного сустава и КПС, сделал ЭНМГ, проверил все маркеры воспаления и инфекции, маркеры на ревматоидный артрит, если там всё ок и на фоне отсутствия эффекта от НПВП (какой нпвп назначали? был ли их перебор, иногда нужно пробовать до трех разных НПВП в сложных случаях) отправил бы на диагностическую блокаду, УВТ, PRP или другой вид ЛИТ (например - ЛИТ коллагеном внутримышечно хорошо показывает себя) на усмотрение хирурга с которым мы работаем в паре в сложных случаях, проверил бы реакцию на воздействие на соединительную ткань на уровне бедра в наклонах, провел бы мануальные тестовые процедуры на поясничном отделе.
Ксилит влияет на метаболизм кариесогоненной бактерии стрептококк мутанс, понижая экспрессию гена gtfB, что приводит к уменьшению размеров этих бактерии и их колоний (по сути - из-за голода) https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22645015/, также ксилит ограничивает выделение липких полисахаридов (это снижает адгезию к эмали) у s.mutans, что мешает им формировать устойчивую биопленку на поверхности эмали. Кроме того, ксилит может образовывать комплексы с кальцием (но при определенных условиях, не в каждом случае, нужна длительность экспозиции), что положительно влияет на качество реминерализации. Об этом сказано в данном исследовании: (https://link.springer.com/article/10.1007/s00284-008-9332-4?error=cookies_not_supported&code=fdd0a7f7-f5f7-4da2-87e5-f854aaa23723).
Ксилит, влияя на метаболитические цепочки многих бактерий зубного налета, способствует повышению уровня PH, поскольку метаболиты бактерий под его воздействием становятся менее кислотными, наилучшие результаты ксилит показывает в жевательных резинках, сиропах. Из любопытного, при использовании средств с ксилитом у беременных и недавно родивших женщин, снижался уровень вертикальной передачи кариеса ребенку. Также ксилит хорош (наравне с другими несахарными подсластителями, например - сорбитом) с точки зрения повышения выделения слюны, богатой кальцием. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4232036/
В общем, отличная добавка для зубной пасты, я также его планирую использовать в своих рецептурах.
Про эритрит не скажу сейчас, надо посмотреть исследования по нему
Зубная паста, в первую очередь, помогает счищать бактериальную биопленку, это ключевое ее действие. Фтор и активные минерализующие ингредиенты успевают вполне подействовать за время чистки зубов, просто надо чистить минимум 3-4 минуты, а не 45 секунд, как это в среднем и еще пользоваться ирригатором, он здорово вымывает остатки пищи и мягкий налет из труднодоступных мест
Да, чистить зубы после еды, пользоваться ирригатором, регулярно посещать стоматолога и гигиениста, вовремя менять зубную щетку - эти простые вещи сэкономят много денег в будущем.
да, об этом будет следующий пост, если кратко - все пасты с абразивностью до 250 РДА безопасны для применения на протяжении всей жизни, они не истирают зубную эмаль, пасты без абразива не справляются со своими задачами, их использовать не надо (если речь не ребенке в течении первого года жизни)
хм, ну научного подкрепления тут не вижу, хотя это может быть целесообразно с точки зрения активной реминерализации, но также можно и неделя через неделю, например
Слюна, это важное звено в поддержании экологического баланса ротовой полости и процессах реминерализации зубов. Но она ничего не сделает бактериальной биопленке и не подавит рост бактерий, она не обладает абразивностью, которая необходима для счищения биопленки с эмали
Очень интересный случай. Описание очень подробное, но тем не менее без физикального осмотра и тестирования сказать о причинах сложно.
Значит,ь первое, проводились ли неврологические тесты? Молоточком по колену, пощекотать стопу, лежа поднять прямую ногу, стоя прогнуться назад?
Был ли обследован тазобедренный сустав? Он дает иногда такую лютую хтонь, которая может на пояснично-крестцовый переход отдавать запросто.
Назначалась ли ЭНМГ? Брались ли анализы крови? Тут нужно смотреть данные за функциональное состояние периферических нервов, мышечных волокон и спинного мозга (ЭНМГ), маркеры воспаления СОЭ, С-реактивный белок, что с лимфоцитами (вдруг инфекция?). Причем бывает, что СОЭ в норме, но С-реактивный уходит за десятку, так что надо смотреть вместе. А бывает, что СОЭ нор, СРБ норм, а АЦЦП или анти-MCV показывают ревматоидный артрит. Редко бывает, когда всё в норме, но именно антитела к цитрулинованному вементину дают подтверждение ревматоидного артрита, так что надо смотреть это всё вместе.
Боль не со стороны грыжи говорит о том, что вероятен мышечно-тонический синдром, который компенсаторно защищает область структурного нарушения.
В вашем рассказе очень сильно обращает на себя внимание недостаточное внимание к несоответствию локализации грыжи и стороны боли. Грыжа, обнаруженная на МРТ, находилась не на той стороне, где возникала простреливающая боль в ногу. Это должно было побудить искать другие причины симптомов. Например, боль могла быть связана не с компрессией корешка грыжей, а с мышечно-фасциальными дисфункциями — спазмом грушевидной мышцы, синдромом квадратной мышцы поясницы или триггерными точками в ягодичных мышцах. Такие состояния часто имитируют корешковую боль, но требуют другого подхода. Для уточнения диагноза стоило провести электромиографию (ЭНМГ), о которой упоминал выше, чтобы оценить проводимость нервов, или выполнить диагностические блокады — введение анестетика в проблемную зону. Если боль после блокады уменьшалась, это указывало бы на её источник. Однако вместо этого лечение строилось на предположении, что грыжа — единственная причина, что привело к неэффективности терапии.
В плане лечения основные ошибки заключались в шаблонном назначении препаратов и физической нагрузки без учёта этапности реабилитации. Габапентин, который вам прописали, работает при нейропатической боли, но если боль была вызвана мышечным спазмом или воспалением связок, он не мог дать значимого эффекта. НПВС и миорелаксанты тоже не решили проблему, потому что, вероятно, не устраняли её корень — хроническое перенапряжение мышц или биомеханический дисбаланс. Упражнения по Бубновскому, хотя и полезны для укрепления мышц, в вашем случае, возможно, применялись слишком агрессивно. Интенсивные тренировки без предварительного снятия острого болевого синдрома и мобилизации зажатых тканей могли поддерживать микротравмы и воспаление. Это объясняет, почему перерыв в занятиях принёс облегчение: мышцы и связки наконец получили возможность восстановиться. Кроме того, не была учтена психосоматическая составляющая. Хроническая боль, длящаяся месяцами, часто приводит к центральной сенситизации — состоянию, когда нервная система становится гиперчувствительной. В таких случаях требуется не только физическая реабилитация, но и работа с восприятием боли через когнитивно-поведенческую терапию или антидепрессанты (например, дулоксетин), которые модулируют болевые сигналы.
Ещё одним упущением стало игнорирование адаптации повседневной активности. Например, сидение на резиновом мяче действительно активирует мышцы кора, но при длительной работе без перерывов это может привести к переутомлению. Важно было сочетать такие эксперименты с коррекцией эргономики рабочего места: использованием ортопедического кресла, подставки для ног, регулярной сменой позы. Что касается альтернативных методов вроде лазерной терапии или остеопатии, то они, как вы верно заметили, чаще всего не имеют доказательной базы. Однако в вашей истории сыграло роль ещё и то, что ни один из специалистов не предложил современных методов лечения миофасциальных синдромов — например, ударно-волновой терапии для разрушения триггерных точек или плазмотерапии (PRP) для ускорения регенерации повреждённых тканей.
Почему не были попробованы ЭНМГ, диагностическая блокада, УВТ, PRP - очень большая загадка.
Больно ли было наклоняться и/или выпрямляться? Если да, то проблема могла быть вообще на уровне внемышечной соединительной ткани, которая утолщаясь помогает стабилизировать поясницу. Возможно в вашей жизни недостаточный баланс в плане физических нагрузок, либо много сидячего или стоячего положения, где тонические мышцы спины перегружаются. Как много физически занимаетесь? Если нет хотя бы 15-20 минут в день умеренных нагрузок и два-три раза в неделю хотя бы по 30-40 минут интенсивных, то вполне вероятна именно эта история с мышцами. О механизме утолщения внемышечной соединительной ткани при эксцентрической нагрузке известно немного, например вот опубликованное в сентябре 2023 года в журнале "Journal of Sports Science and Medicine" исследование доказывает, что эксцентрические усилия приводят к утолщению внемышечной соединительной ткани в диапазоне 13 - 23% и именно эти изменения приводят к так называемой "мышечной боли с отсроченным началом" https://www.jssm.org/volume22/iss3/cap/jssm-22-447.pdf Эти же механизмы могут формировать хроническую боль в пояснице, которая не имеет объективной клинической картины и может не проходить годами (в этом случае помогает специальное воздействие на бедро, где находится один из концов миофасциальной цепи, стабилизирующей поясницу). Возможно, что исходно мышцы были слабыми и перенапряженными (возможно как на фоне гиподинамии или избыточной нагрузки и нехватки белка в рационе) и тренировки позволили нормализовать состояние тонусно-силового баланса на уровне ягодичная группа-бедро, что позволило отбалансироваться тонусу мышц поясницы.
UPD.
Ну и еще бывает, что помогает коррекция дозы миорелаксанта. У кого-то 2 мг тиназидина показывает хороший эффект, кому-то помогает только постепенное повышение до 6-12, кому-то назначают мидокалм, а нужен тиназидин, или наоборот, так что я бы в первую очередь здесь провел комплексное обследование тазобедреного сустава и КПС, сделал ЭНМГ, проверил все маркеры воспаления и инфекции, маркеры на ревматоидный артрит, если там всё ок и на фоне отсутствия эффекта от НПВП (какой нпвп назначали? был ли их перебор, иногда нужно пробовать до трех разных НПВП в сложных случаях) отправил бы на диагностическую блокаду, УВТ, PRP или другой вид ЛИТ (например - ЛИТ коллагеном внутримышечно хорошо показывает себя) на усмотрение хирурга с которым мы работаем в паре в сложных случаях, проверил бы реакцию на воздействие на соединительную ткань на уровне бедра в наклонах, провел бы мануальные тестовые процедуры на поясничном отделе.
Ксилит влияет на метаболизм кариесогоненной бактерии стрептококк мутанс, понижая экспрессию гена gtfB, что приводит к уменьшению размеров этих бактерии и их колоний (по сути - из-за голода) https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22645015/, также ксилит ограничивает выделение липких полисахаридов (это снижает адгезию к эмали) у s.mutans, что мешает им формировать устойчивую биопленку на поверхности эмали. Кроме того, ксилит может образовывать комплексы с кальцием (но при определенных условиях, не в каждом случае, нужна длительность экспозиции), что положительно влияет на качество реминерализации. Об этом сказано в данном исследовании: (https://link.springer.com/article/10.1007/s00284-008-9332-4?error=cookies_not_supported&code=fdd0a7f7-f5f7-4da2-87e5-f854aaa23723).
Ксилит, влияя на метаболитические цепочки многих бактерий зубного налета, способствует повышению уровня PH, поскольку метаболиты бактерий под его воздействием становятся менее кислотными, наилучшие результаты ксилит показывает в жевательных резинках, сиропах.
Из любопытного, при использовании средств с ксилитом у беременных и недавно родивших женщин, снижался уровень вертикальной передачи кариеса ребенку.
Также ксилит хорош (наравне с другими несахарными подсластителями, например - сорбитом) с точки зрения повышения выделения слюны, богатой кальцием.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4232036/
В общем, отличная добавка для зубной пасты, я также его планирую использовать в своих рецептурах.
Про эритрит не скажу сейчас, надо посмотреть исследования по нему
По цинку все неоднозначно, вроде бы как замедляет развитие кариеса, работает как антибактериальный компонент и вероятно способствует реминерализации https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0020653920330884
https://www.researchgate.net/publication/262227082_Physical_Chemical_Effects_of_Zinc_on_in_vitro_Enamel_Demineralization
Яблоки кислые, PH яблочного сока от 3,5 до 4, это разрыхляет эмаль. Лучше перед чисткой зубов подождать 30 минут
уже исправил) метаболизироваться
В исследованиях обычно 3-5 минут вполне достаточно, что для фтора, что для активных минерализующих ингредиентов
Зубная паста, в первую очередь, помогает счищать бактериальную биопленку, это ключевое ее действие. Фтор и активные минерализующие ингредиенты успевают вполне подействовать за время чистки зубов, просто надо чистить минимум 3-4 минуты, а не 45 секунд, как это в среднем и еще пользоваться ирригатором, он здорово вымывает остатки пищи и мягкий налет из труднодоступных мест
Да, чистить зубы после еды, пользоваться ирригатором, регулярно посещать стоматолога и гигиениста, вовремя менять зубную щетку - эти простые вещи сэкономят много денег в будущем.
да, об этом будет следующий пост, если кратко - все пасты с абразивностью до 250 РДА безопасны для применения на протяжении всей жизни, они не истирают зубную эмаль, пасты без абразива не справляются со своими задачами, их использовать не надо (если речь не ребенке в течении первого года жизни)
Канцерогенным эффектом могут обладать нано частицы диоксида титана, по нему до сих пор ведутся споры, но тут ситуация складывается не в пользу этого ингредиента. Да, он есть везде, но лучше его потребление свести к минимуму https://medaboutme.ru/articles/dioksid_titana_mnimaya_inertnost_i_riski_dlya_zdorovya/
разбор паст можно сделать, но это непростой вопрос именно с точки зрения универсального продукта, потому и занимаюсь разработкой своего
хм, ну научного подкрепления тут не вижу, хотя это может быть целесообразно с точки зрения активной реминерализации, но также можно и неделя через неделю, например
Слюна, это важное звено в поддержании экологического баланса ротовой полости и процессах реминерализации зубов. Но она ничего не сделает бактериальной биопленке и не подавит рост бактерий, она не обладает абразивностью, которая необходима для счищения биопленки с эмали