Что общего у таких диагнозов, как ПРЛ (пограничное личностное расстройство), ДРИ (диссоциативное расстройство идентичности), тревожных и депрессивных расстройств? Все они выглядят как медицинская проблема, не связанная ни с какой психической травмой – и все они могут быть вызваны кПТСР: комплексным посттравматическим стрессовым расстройством.
Поговорили с автором первой книги о расстройстве на русском языке «Ну что с того, что я там был: путеводитель по кПТСР» Анастасией Жичкиной. Она описывает широкий диапазон проявлений комплексной травмы и объясняет, с чем можно спутать кПТСР.
КПТСР — что это? Когда он был внесен в классификаторы?
Анастасия Жичкина, социальный психолог, кандидат психологических наук, IFS-практик: КПТСР — это травма, связанная с повторяющимися событиями, в результате которой нарушается интеграция личности. В отличие от ПТСР, эти события человек может не помнить, или не идентифицировать как травматичные — потому что каждое из событий в отдельности переносимо и не выглядит как травма, потому что их было много, потому что не было альтернативы или потому что это было в довербальном возрасте. Эти события не обязательно экстремальные, хотя в официальном определении кПТСР в МКБ-11 указано, что они должны быть именно экстремальными, «крайне угрожающего или ужасающего характера». Важнее, что они повторяются: травматичной оказывается именно сумма событий.
Автор термина «кПТСР» — американский психиатр Джудит Герман. С 1990х годов этот диагноз неоднократно предлагался для внесения в классификаторы рабочей группой, в которую входили Джудит Герман и Бессел ван дер Колк (автор книги «Тело помнит все»), но инициативу отвергали. В результате сложилась ситуация, когда практики в течение десятилетий пользовались термином «кПТСР», на тему комплексной травмы публиковались статьи и книги, однако официально этого диагноза не существовало. Диагноз «комплексное посттравматическое стрессовое расстройство» был включен только в МКБ-11, которая была принята в 2019 году. В России переход на МКБ-11 был приостановлен в 2024 году, то есть официально в России такого диагноза нет.
Какие у него проявления, симптомы?
Анастасия Жичкина: Симптомы комплексной травмы по МКБ-11 делятся на две группы:
1. Симптомы собственно травмы, общие с ПТСР:
Флешбэки, кошмарные сны
Гиперактивация: ощущение угрозы, настороженность, постоянное напряжение
Избегание ситуаций или людей, с которыми, как кажется, травматическое событие может повториться
2. Симптомы нарушения интеграции личности (характерны только для комплексной травмы)
Искаженные представления о себе: чувство своей отличности от других, чувство испорченности, неадекватные реальной ситуации стыд или вина
Нарушения отношений с людьми: трудности поддержания близких отношений, в том числе неадекватное ситуации недоверие либо, наоборот, резкое сокращение дистанции, иногда поиск спасителя
Нарушения эмоциональной регуляции: раздражительность или эмоциональное онемение
Проявления комплексной травмы (разнообразнее, чем симптомы, так как несколько проявлений могут соответствовать одному симптому):
Переживания, действия или мысли не подходят к ситуации: не радуют успехи, раздражает похвала, на фоне благополучия возникает тревога или тоска, и т.п.
Реакция на события преувеличенная или, наоборот, преуменьшенная: ощущения и переживания как бы стерты, не радует то, что радовало раньше, человек спокоен там, где другие не спокойны
У человека есть ощущение, что он отличается от остальных людей, или что с ним что-то не так: чувство собственной испорченности, никчемности и т.п.
Резкие различия в функциональности в разных сферах: например, человек может успешно руководить организацией, но сталкиваться с постоянными неудачами в личных отношениях
Человек сообщает о довольно тяжелых событиях спокойно или с юмором
Убеждения в том, что мир в целом и люди в частности враждебны, что все плохо и будет плохо (совершенно реалистичные при определенном опыте)
Раздражительность, подавленное состояние, тоска
Постоянная настороженность, ощущение угрозы, недоверчивость
Непереносимость громких звуков и яркого света
Нежелание выходить на улицу
Потеря ощущений радости и удовольствия
Потеря ощущения осмысленности жизни
Постоянное недомогание, болят разные части тела, но врачи ничего не находят
Проблемы со сном: бессонница, частые пробуждения, ранние пробуждения, ночные кошмары
Расстройства пищевого поведения, злоупотребление алкоголем или веществами, опасное вождение, пренебрежение безопасностью при занятии экстремальным спортом, беспорядочный секс
Самоповреждения
Ощущение нереальности окружающего мира (дереализация) или нереальности своего тела, выхода из него (деперсонализация)
Повышенная забывчивость
Сложности с концентрацией внимания
С каким опытом может быть связано развитие кПТСР?
Анастасия Жичкина: Считается, что кПТСР вызвано экстремальным опытом. На самом деле в возникновении кПТСР самое главное — это то, что тяжелый опыт повторяется, при этом выйти из ситуации невозможно, и окружение враждебно или безразлично.
Это может быть: неблагоприятный детский опыт, в том числе физическое насилие, сексуализированное насилие, эмоциональное насилие, инцест, пренебрежение, жестокое обращение с кем-то из членов семьи или с домашними животными в присутствии ребенка, бурные конфликты родителей в присутствии ребенка, развод родителей, смерть или уход из семьи одного из родителей, проблемы с законом, алкоголем, наркотиками или психическим здоровьем у кого-то из тех, с кем человек жил в детстве; участие в боевых действиях или другой опыт длящейся угрозы жизни; абьюзивные отношения во взрослом возрасте; опыт явного отличия от других — от физического или психического отличия до принадлежности к этническому меньшинству; травля; длящиеся проблемы со здоровьем; длительная болезнь ребенка или уход за больным родственником; длительное нахождение в учреждении: больница, детский дом, ПНД, тюрьма и т.п.; преследование; жизнь в неприспособленных для этого условиях; жизнь в тоталитарном государстве и т.п.
Если говорить конкретно о тяжелом детстве, то речь не обязательно об избиениях и сексуализированном насилии. Это может быть и опыт пренебрежения и ненужности в условиях полной физической безопасности. Опыт комплексной травмы можно получить во внешне нормальной, среднестатистичес��ой семье, в которой ребенок сыт, одет, обут, развиваем, его не трогают пальцем и почти не повышают голос, но, например, любое его проявление, которое не вписывается в родительские ожидания, срезается на взлете — и даже не всегда словами, часто хватает многозначительного молчания, которое действует сильнее, чем слова. Ощущение «я очень сильно не ОК» может потребовать нескольких лет терапии, и это не какая-то изнеженность или избалованность, а нормальная реакция на ненормальные обстоятельства развития.
С ощущения «со мной ничего особенного не происходило, просто я (постоянно опаздываю/не сплю/не умею поддерживать отношения)» начинают свой путь в терапии очень многие люди. Выясниться потом может все что угодно. Это ощущение говорит о том, что тяжелый опыт был для человека привычным, а не то, что он был нормальным, — он не был нормальным, иначе не было бы таких последствий. При этом более тяжелый след оставляют как раз те воздействия, которые производят меньшее впечатление: например, по данным исследований, последствия тяжелее у эмоционального насилия по сравнению с физическим.
Что делать, если нашел эти симптомы у себя? Верно ли, что симптомы кПТСР легко спутать с симптомами других расстройств?
Анастасия Жичкина: Официально «кПТСР» в России не ставят. Поэтому не так важно, кто его заметил: психиатр, психотерапевт или человек сам догадался.
Психотерапевты работают с кПТСР, основываясь на проявлениях: если я вижу симптомы травмы, я работаю с травмой. То есть кто бы ни диагностировал, важно понимать, с чем мы имеем дело: откуда такие реакции, связаны ли они с каким-то опытом.
При комплексной травме связь симптомов с опытом далеко не всегда очевидна – «со мной ничего такого не было» - поэтому диагноз сильно зависит от оптики врача. Человек может получить диагноз ПРЛ, если врач фокусируется на особенностях личности, БАР — если врач видит как главный симптом перепады настроения, тревожное-депрессивное расстройство — если на первый план для врача выступают симптомы тревоги и депрессии, кПТСР — если врач связывает симптомы с тяжелым опытом.
Множество исследований подтверждает, что кПТСР может быть ключевым фактором в развитии разных психических расстройств. По данным Джудит Герман и Бессела ван дер Колка — исследователей, разработавших концепцию комплексной травмы — история комплексной травматизации лежит в основе большинства случаев ПРЛ. Психиатры Нэнси Мак-Вильямс и Витторио Линджарди пишут, что человек с травмой развития (то есть с кПТСР, причина которого — неблагоприятный детский опыт), может демонстрировать симптомы широкого круга расстройств: депрессивное, тревожное, обсессивно-компульсивное, диссоциативное, личностные расстройства, расстройства употребления веществ, сна и контроля над импульсами.
Почему важно и самому человеку, и тому, кто с ним работает, видеть связь симптомов с опытом — потому что, как правило, именно этот тяжелый опыт остался в прошлом, и это значит, что можно работать с травмой как с адаптацией к сложному прошлому, которая была уместна тогда, но не нужна в настоящем.
Как это лечится? Обычно первый порыв человека с комплексной травмой — убрать все проявления, которые мешают, поэтому очень частый вопрос: «Какая фарма помогает?». Люди даже не рассматривают психотерапию как что-то полезное: зачем копаться в прошлом, просто я вот такой человек. Проблема в том, что лекарства при кПТСР используются только симптоматически: травму нельзя «убрать» с помощью медикаментозной терапии. Бывает, что проходит год-два, и препараты перестают действовать: на той же дозировке появляются те же самые симптомы.
Лекарства нужны для того, чтобы решить проблемы с адаптацией, а не с травмой. Если у человека не получается нормально есть, спать, работать, покупать еду, поддерживать гигиену, все это сильно влияет на его жизнь и продолжается дольше двух недель, лучше сходить к психиатру за рецептом.
Для работы с травмой нужна психотерапия. Препараты могут помочь с тем, чтобы поддерживать адаптацию, жить и работать, в том числе иметь возможность работать в терапии, слышать то, что говорит терапевт — и для того, чтобы по крайней мере иметь опыт другого, не-посттравматического отношения к себе и восприятия мира. Терапия идет по этапам.
Задача первого этапа — стабилизироваться, вести безопасную для себя и окружающих жизнь. Задача второго этапа — признать и переработать травматический опыт. Задача третьего этапа — восстановить связи человека с миром и с самим собой, которые оборвала травма.
Психотерапия работает. Я бы советовала искать терапевта, у которого есть опыт работы с комплексной травмой. Может быть, вы найдете своего терапевта не с первого раза, но найти помощь реально.
Возможно ли излечиться до конца?
Анастасия Жичкина: Мой любимый вопрос. Смотря что понимать под полным излечением.
Если речь о том, чтобы прекратились ядерные симптомы травмы, такие, как флешбэки, кошмарные сны, избегание подобных ситуаций, ощущение угрозы — да, и относительно быстро. Некоторые люди останавливаются на этом этапе и говорят, что им полностью помогла психотерапия.
Если речь о симптомах дезинтеграции личности (ощущении своего отличия, испорченности или виноватости, проблемах в отношениях, нарушениях эмоциональной регуляции), то это задача на всю жизнь. Потому что личность — это гибкая система. И если в жизни человека настолько тяжелый период, что ему не до внимания к себе и тем более не до сострадания – выживать всегда проще в дезинтегрированном виде, отключив уязвимость и вместе с ней сочувствие, способность чувствовать связь с другими людьми, радость и удовольствие, значит, так тому и быть. Нарушения интеграции при травме — это адаптация к тяжелым условиям, она эффективна с точки зрения выживания. Эти нарушения интеграции при комплексной травме могут быть привычными и не опознаваться как проблема – просто я такой человек, ну да, тревожный, или вспыльчивый, да, я не люблю себя и не люблю других людей. И восстановлением внутренних связей после травмы нужно заниматься отдельно.
Поэтому очень часто можно видеть, что человеку терапия помогла с флешбэками, и он рассказывает об этом как о полном исцелении, но по тому, как легко он ввязывается в конфликты и как ведет себя в них, видно, что симптомы травмы, связанные с нарушениями интеграции, остались с ним. Ими просто никто не занимался, видимо, не считая их последствиями травмы.
Есть ли какие-то методы самопомощи?
Анастасия Жичкина: Да, они разные для разных этапов восстановления. На этот вопрос у меня не получится дать короткий ответ.
На первом этапе важно обеспечить себе безопасность: по возможности заткнуть дыры, в которые утекает ресурс, и ввести в жизнь то, что помогает ресурс восполнить. Есть, спать, лечиться, если требуется, понять, к кому вы можете обращаться за помощью, и обратиться за ней. Если вы в изматывающих отношениях, в небезопасном окружении, ваша работа и повседневная жизнь требуют большого напряжения, и вы пока не можете это изменить, сохраняйте и практикуйте то, что может вас поддержать — дружеские связи, время для себя, другие активности, то, что поможет вам в перспективе обрести независимость. Если вы употребляете, сделайте что-то, чтобы употребление было безопасным для вас, либо прекратите его полностью.
Кроме того, важно идентифицировать симптомы травмы как симптомы травмы: это сделает их понятными и предсказуемыми. Симптомы — это не плохой характер, не болезнь, не лень, и не что-то непонятное, о чем нужно забыть, и тогда они пройдут. Это логичная адаптация к тяжелым условиям, которые были в прошлом. Такие же симптомы есть у многих людей, прошедших через такой опыт. В то же время — это тоже важно — тот факт, что человек пострадал, не избавляет его от ответственности. Травма не дает права причинять вред другим людям только на том основании, что человеку самому досталось.
Безопасность помогает не излечиться полностью, а стабилизировать состояние, чтобы начать работать с травмой.
На втором этапе основная задача — признание. У человека с комплексной травмой часто очень много сомнений по поводу того, правда ли то, что с ним произошло — это плохо, а если так, то он точно сам в этом виноват. Основная особенность комплексной травмы — убеждение, что все было нормально, и, значит, это со мной что-то не так. Важно признать, что ненормальным был именно опыт, а не человек, с которым это происходило.
Кроме опыта, важно признание факта травматической диссоциации: то, что со мной произошло, повлияло на реакции части меня, но не всего меня. Вот тут я как Я в данный момент, а вот тут я — пострадавший ребенок, а вот тут я не верю никому вообще. И у меня внутри, оказывается, много разных сущностей. Когда мои реакции не подходят к ситуации и не согласуются с моим выбором, это значит, что у меня есть части, которые реагируют вот таким не подходящим к ситуации способом, они не верят мне, они не верят другим людям — кажется, часть меня осталась в травматическом прошлом, похоже, даже не одна.
Суть признания: у меня был тяжелый опыт, он определенным образом повлиял на переживания части меня.
На этой стадии человеку важно знать, что оставило след и почему именно такой. Важно, чтобы кто-то, кроме самого человека, это признавал. Иногда такого человека нужно специально найти (это не обязательн�� терапевт, это может быть близкий) и периодически спрашивать у него подтверждения, что так нельзя ни с кем. Признание со стороны терапевта часто «не засчитывается»: «да, вы мне говорите правильные слова, но это же ваша работа». Для восстановления важно найти в себе доверие к этим словам хотя бы как к гипотезе. Допустить возможность верить пока не всей душой, но хотя бы на уровне сознания.
Важно: люди часто ищут признания, что с ними плохо обращались родители, у родителей же. Это может загонять человека в негативный эмоциональный цикл: пробовать снова и снова в надежде на то, что родители когда-то признают плохой опыт и это поможет. Когда человек повторяет эти безуспешные попытки и каждый раз ранится об их результат, происходит ретравматизация.
Что мешает здесь: убеждения, что нужно «отпустить, простить, забыть, перестать копаться в прошлом». Важно знать, кто или что нанесло раны. Мешает общественный посыл «повзрослеть», «не брать близко к сердцу» — посыл против каждой из естественных реакций вместо признания, что эти реакции естественны. Мешает, когда терапевт пытается человека озаботить заботой о себе: «люби себя, твердит мне мама, твердит психолог, муж твердит — а я в ответ: валить не надо свою работу на меня». Человек на второй стадии это просто не в состоянии сделать, ему нечем заботиться о себе и нечем себе сочувствовать. Восстановление идет за счет сочувствия терапевта.
Второй этап завершается, когда человек точно знает — проблема не со мной, а с теми обстоятельствами, в которых я был. Тогда признание перестает играть решающую роль. Человек становится достаточно устойчив, чтобы начать доверять другим людям.
Задача третьего этапа — восстановление связей. Здесь уже не так важно, что именно нанесло травму, а важно, как человек с этим живет: как он обходится со своими состояниями и с другими людьми. Возникает вопрос уже не «что со мной происходит?», а «ради чего я живу?». С чем в мире я связан. С чем я хочу быть связан и как это будет. Тут можно дать очень мало конкретных рекомендаций, потому что люди выстраивают связи с миром и с другими людьми очень индивидуальным образом.
Здесь человек в состоянии очень много делать самостоятельно — и здесь уже работает «люби себя» и «позаботься о себе». При этом все еще не работает «отпустить» в смысле «забыть». Мы ничего не отпускаем, слушаем максимально внимательно — из того себя, который здесь и сейчас. И думаем, как можно учесть потребности себя-пострадавшего (можем положить руку на живот в том месте, где он напряжен, и сказать «я тебя слышу» или, если совсем нет сил, «я сейчас не могу помочь, но я вернусь»).
На всех стадиях хорошо работает доброжелательное внимание к себе (понимаю, что для людей, переживших травму, это может звучать как «если у них нет хлеба, пусть едят пирожные», но это так: чем больше вы просто внимательны к себе и чем больше вы замечаете ваши состояния, тем лучше вы в них ориентируетесь и тем быстрее будете продвигаться).
Можете рассказать про посттравматический рост?
Анастасия Жичкина: Посттравматический рост — это когда человек, переживший травму, в результате восстановления становится более зрелым и более адаптированным, чем он был до травмы.
Это очень двойственное понятие — с одной стороны, такой феномен действительно есть, а с другой стороны, то, что он есть, как будто обещает человеку бонусы за пережитое. Как будто, если быть благодарным травматическому опыту, то станешь более мудрым и многого добьешься в жизни.
Но ведь «после» не значит «вследствие». Человек достигает другого уровня не в результате травмы, а в результате своих усилий по восстановлению. Травма нарушает связи человека с его «чем-то большим»: человечностью, справедливостью, истиной, любовью, другими людьми, своим делом, миром, в котором он живет. Нарушает связи его частей между собой. И если человек предпринимает усилия по восстановлению этих связей — а до травмы он этих усилий не предпринимал — то результат действительно превышает исходный уровень, и реально производит впечатление. Выглядит так, будто человек прошел через худшее и получил те способности, которых у него не было раньше. Обрел веру в себя, несмотря ни на что. Но этот рост произошел потому, что человек старался восстановить связь с тем, что для него важно, а не потому, что с ним случилось страшное. Благодаря его личным усилиям и его ценностям, а не благодаря травме.
«Благодаря травме» множество людей просто не выжило.
Как не нанести комплексную травму своему ребенку, уберечь его от кПТСР?
Анастасия Жичкина: Это очень сложный вопрос, потому что он влияет на наиболее совестливую часть аудитории, причем не так, как задумано: в результате стремления ни в коем случае не нанести комплексную травму в вину падают совсем не те матери, которые реально наносят комплексную травму.
Почти все мы в течение жизни переживаем тяжелые обстоятельства. По данным международного исследовательского проекта, 70% людей в течение жизни сталкиваются хотя бы с одним потенциально травматичным событием. Это верно для людей из разных стран, и для постсоветского пространства этот показатель выше (85%). Проблема не том, что человек пережил тяжелый опыт. Проблема в том, что он его пережил, а всем окружающим было все равно, будто так и надо было.
Помогает, если у человека есть возможность выйти из ситуации или прекратить ее — которая далеко не всегда есть у ребенка. Но если нет возможности выйти из ситуации, у человека по крайней мере должна быть возможность говорить о пережитом и сострадание другого человека. Для ребенка важна возможность рассказать, что с ним было и как это ему. Ребенок не должен сталкиваться с безразличием. Если кто-то из родителей сделал по отношению к ребенку что-то плохое, у взрослого всегда есть возможность извиниться и больше так не делать. Извинения оказывают очень мощное целительное воздействие, это верно и по отношению ко взрослым.
Что рекомендуете почитать про кПТСР?
Анастасия Жичкина: Коллеги-терапевты чаще всего советуют книгу Пита Уокера «Комплексное ПТСР: руководство по восстановлению после детской травмы» – это, наверное, самая популярная книга. Если у вас нет психологического образования, но есть ощущение, что с вами что-то не так или что в семье что-то было не так, можно начать с нее.
Я всем советую книгу Джудит Герман «Травма и восстановление», по-моему, это мастрид номер один, и в нем, как мне кажется, нет ни одного лишнего слова.
Если вам интересно больше узнать про части, которые возникают в результате комплексной травмы, то я бы советовала эти книги:
Янина Фишер «Исцеление фрагментированных личностей, переживших травму»
Френк Патнэм «Диагностика и лечение расстройства множественной личности» (не нужно смотреть на название, это просто книга об одном из вариантов кПТСР)
Если вы любите длинные академические тексты: Онно ван дер Харт, Кэти Стил, Эллерт Нейенхюэс «Призраки прошлого» (фундаментальный труд на тему структурной диссоциации)
А если вам интересно о том, что происходит в отношениях и терапии человека с кПТСР, я посоветую свой текст «КПТСР: восстанавливая связи».