Фрагмент проекта по источнику гамма-излучения в клинике
Когда мы открывали клинику, то чётко понимали, что наш путь — взять умолчания рынка стоматологии, критически их оценить, пересобрать модель, убрав всё то, что «исторически сложилось», но мешает, а потом сделать оптимальный набор услуг. Параллельно решалась задача хорошего сервиса и экономии времени пациентов, потому что будущее, которое кое-где уже наступило, стоит дорого. Даже по меркам стоматологии.
Я уже рассказывал, что мы ввели кросс-ревью врачей, прямую выгрузку медицинских данных и фотопротоколов всех процедур пациентам (что почти никогда не делают, потому что это показывает любую ошибку врачей), приняли рациональную доказательную методологию и почти полностью перешли с патерналистской модели биоэтики «слушай, сынок, вот что тебе надо» на партнерскую модель.
Но сегодня я бы хотел рассказать про бизнес. Потому что, на мой взгляд, одна из главных проблем научного сообщества России — неумение упаковывать и продавать результат. Наше европейское и американское образование отчасти избавило нас от иллюзий, но одно дело было теоретизировать, а другое — внедрить на практике в России.
Каждый хочет открыть стоматологию
Практически каждый врач-стоматолог хочет свою клинику. Многие пациенты, глядя на чек, тоже. Причём, судя по случающимся у меня регулярно диалогам, представляют бизнес-модель клиники они все довольно слабо. Начнём даже с того, зачем она будет нужна. В России примерно 26 тысяч частных клиник, в Москве из них 3,3 тысячи. Да, можно открыться в районе новостроек и быть «зубным у дома», но обычно нужно что-то большее. Сама по себе клиника — помещение с лицензией, врачи и пациенты. Концепция отвечает на вопросы, почему эти пациенты придут, к кому они придут, придут ли вообще, вернутся ли и будут ли довольны тем, что вы производите. Надо найти ответы на вопросы. Надо понять, на кого ориентируетесь — кто ваши пациенты. «У всех людей зубы, буду брать всех» — это неправильные и нечестные ответы. Даже в маленьких городах есть сегментация, а уж в Москве маркетинг строится только на ней. Вообще, как выяснилось, мы не знали, что такое «попал в рынок», потому что до этого ни разу не попадали в тех проектах, где работали до своей сети клиник. Ошибались и у себя. Самый смешной пример ошибки — как-то в клинике на Бауманской выделили определённую частую услугу, сделали семь процедур в серии по этой услуге по фиксированной цене, дешевле, чем в других наших клиниках. И тут же начали терять пациентов. Поспрашивали: оказалось, «странно, что так дёшево, мы привыкли, что вы хорошо делаете, туда не пойдём». При этом на цену пришло немного других пациентов, которые писали в отзывах на Яндекс.Картах «Хорошо, но дорого». Новой категории прайсхантеров оказались не нужны наши микроскопы, сервис, экономия времени, эргономика процессов. Они искали цену и не видели принципиальной разницы между пломбой за 2 тысячи рублей и пломбой за 10 тысяч рублей из других материалов, с другим сроком службы и с меньшим объёмом снятых тканей. Это как прийти в магазин и сказать: «дайте килограмм еды». В общем, мы разобрали услугу на отдельные процедуры и как можно быстрее вернулись к своему сегменту, разбирающемуся в продуктах.
Вторым важным осознанием было то, что люди покупают не саму науку как таковую, и не само качество как таковое, а доверие к врачу. Первые пару лет пациенты передавали по «сарафанному радио», что «они очень заботливые и всё хорошо делают». Мы ра��считывали показать численное снижение осложнений, рассчитывали, что пациенты будут радоваться случаям, когда зуб шёл под удаление в обычной клинике, а мы его спасли — но это привлекало только тех врачей, которым пациенты показывали выгрузки своих карточек и фотопротоколы. Они приходили к нам собеседоваться. А для пациентов мы так и оставались «очень заботливыми».
В стоматологии нет, по сути, никаких ориентиров качества. Точнее, есть репутация врачей и клиник, но нет объективных показателей. Опять же, пример из экстремума: однажды некая московская клиника запустила рекламу «Импланты по 10 тысяч рублей». Понятное дело, это было не 10 тысяч, потому что ещё консультация, диагностика, постоперационное обслуживание и ещё много допуслуг, да и сама по себе услуга представляла один конкретный монтаж временной конструкции для одной конкретной ситуации, когда это можно сделать минимальными усилиями. Но щиты с рекламой стояли на трассах, и дальше все стоматологи Москвы были вынуждены доказывать, что они не бараны, и что то, что у них стоит 80-150 тысяч и вообще-то является сложной хирургической процедурой, просто нельзя сравнивать с этим вот. Примерно такой же уровень сравнения присутствует по каждой услуге, включая гигиену. Уверен, что многие пациенты даже не знают, чем отличается «снятие камня» в региональной ОМС-клинике и любой московской, где это стоит 8-10 тысяч рублей. Глупо спрашивать продавца на рынке, хорошие ли помидоры, нужно либо разбираться в них, либо доверять кому-то.
К счастью, мы сразу поставили на думающих людей, которые, возможно, оценивают качество не как мы, но оценивают. И через пару лет из просто заботливых мы стали «заботливыми и опытными». А ведь где-то есть клиники, которые ориентируются на экономсегмент и мнительных пациентов и сейчас обзванивают вакцинированных людей «вхолодную» со словами: «Появилось много случаев стоматологических осложнений после прививок, поэтому предлагаем пройти обследование».
Подбор врачей
По моему опыту, в России найм врачей в стоматологию не структурирован. Если в некоторых странах Европы я точно вижу, что врачей выбирают не просто по функциональным обязанностям, но и по пониманию процессов или вообще ценностям, то у нас «требуется работник для работы на работе».
Мы ставим на узкую специализацию каждого врача. То есть если ты ортодонт, то нужно разбиратьс�� на уровне лучше обычного врача, иметь область, где ты лучший в городе, а в этой области иметь операцию или небольшую подобласть, где ты один из лучших в мире. Или, по крайней мере, где ты станешь лучшим в мире в перспективе пары-тройки лет. Аналогично с хирургией, аналогично с другими специальностями. Кстати, по этой же причине мы не берём в ассистенты будущих врачей: у ассистента такого развития нет, он, по сути, руки врача, и совершенствуется в этом, а не в том, как делать что-то другое потом.
Узкая специализация означает командный подход, а командный подход означает процессы, которые объединяются общей целью. У многих стоматологий цели нет либо она выражается численно в количестве рублей в месяц. У нас медицинская цель — спасать зубы. Исходя из этого критерия разрабатываются все подходы. Например, мы увеличили рекомендованную частоту профилактических осмотров и гигиены, потому что можем гарантировать, что в таком случае не будет кариеса. В плане биоэтики мы про людей и про осознанность, то есть всегда даём выбор пациенту, всегда и всё поясняем, всегда разговариваем. Я знаю клиники, где разговоры на администраторе или кураторе пациента, а лечение на враче. У нас не так: если врач не умеет говорить с пациентом, у него крайне мало шансов попасть к нам в команду. Потому что, возможно, это не важно для экономсегмента, но чувствовать себя изнасилованным во врачебном кабинете — это последнее, что мы хотим для пациента. Когда меня вакцинировали, сестра с пустыми глазами просто внезапно сделала мне укол в плечо. Это уголовка, потому что мне не показали препарат, не вскрыли пузырёк при мне, не доказали, что там именно то, что было в моём информированном согласии. Не было никаких: «Сейчас я уколю, потерпите» — а ведь на эту фразу нужна одна секунда. Я знаю даже ветеринаров, которые объясняют свои действия подробнее.
Врачей в России не учат биоэтике работы с пациентами, умеющими думать. Это более-менее легко исправить. Что хуже, их не учат современному клиническому мышлению. Кто-то делает из пациента звёздный кейс для инстаграма, а ведь пациент — это не полигон для реализации амбиций, а человек с выбором, и ему нужно дать осознанно варьировать подходы по времени-комфорту-качеству.
Мы открывались с командой из терапевта и гигиениста, парой администраторов и ассистентов. Команда уже была сработанная, потому что врач — это не один человек, а взаимодействия. Очень много пришлось учиться строить эти клинические команды, но, наверное, про это я лучше расскажу отдельно. Сейчас я могу сказать одно — я спокойно могу сесть в кресло к любому своему врачу, не выбирая. Не уверен, что любой владелец сети клиник может на практике сделать так же.
Бюрократия
Я знаю уровень американской бюрократии, уровень итальянской и хорошо представляю ещё несколько стран Европы. Да, практически везде клинику открыть тяжело, потому что нужно правильно оформить и бизнес, и медицинское учреждение. Обычно это вопрос денег, но у нас в стране это ещё и вопрос когнитивного диссонанса. Начинается с того, что ты покупаешь в клинику много вещей, которые были актуальны на 1960-й год, но сейчас не используются. Например, у нас есть в каждой клинике противочумные костюмы (ладно, я почти готов поверить, что в ближайшие лет 50 они могут пригодиться), гипсоотстойник, аппарат для электрофореза, окклюдатор и просмотровые устройства для рентгеновских снимков на плёнке, хотя мы уже много лет работаем на цифровых аппаратах. Плёнки нет, но устройства по стандарту стоят в каждом кабинете в роли декораций. С другой стороны, я знаю, что в этом же стандарте есть тот же автоклав для стерилизации инструмента — и, опять же, знаю клиники, которые откуда-то притаскивают его только на время проверок. Как можно работать без автоклава, у меня в голове не укладывается. Я не против стандарта, я за него, но хотелось бы накатить накопившиеся за последние 60 лет обновления. Хотя бы для совместимости с 2021 годом. Ладно, хотя бы с 2010-м.
Дальше просто долгие процедуры подготовки помещений. Например, на любой рентген-источник нужно сделать проект, построить кабинет с защитой, поставить томограф, провести испытания, подать следующую пачку бумаг. На каждый тип услуги (хирургия, анестезиология, реанимация и так далее) нужно обоснование по площадям, оборудованию и специалистам. Здесь тоже в теории всё прекрасно, если бы не противоречащие пункты из разных мест одного и того же стандарта или разных стандартов. Есть вещи, которые не проверяются на момент открытия клиники, но контролируются во время операционной деятельности: например, у нас есть антивич-аптечка (на случай, если инфицированный пациент обменяется физиологическими жидкостями с врачом) и антишок-аптечка (на случай аллергической реакции на один из препаратов клиники). По ним стандарты очень хорошо апдейтятся и работают логично.
А вот бумаги, которые мы храним на случай проверок по разным подзаконным актам:
Из последнего — полтора года назад мы делали паспорт антитеррористической безопасности. На самом деле, причины понятные, например, у нас есть весёлый бак с кислородом, который вообще-то может быть со смекалкой использован в боевой ситуации. Кстати, бак этот буферный, кислород по согласованиям оказалось проще генерировать прямо в операционной или в палате пробуждения. Точнее, в изолированном помещении рядом, откуда он будет подаваться в буферный бак, а уже из него — в пациента. А так среди документов может быть правила пользования каждым предметом в клинике, техника безопасности, журналы по ней, акты ознакомления с правилами мытья рук и так далее.
Оборудование
Стоматологические установки пациент не отличает. Китайские сейчас выглядят примерно так же, как итальянские. Поэтому единственное, что может оценить пациент, — это внешний вид, кустарное производство или похожее по дизайну на айфон. Как я рассказывал в посте про экономию времени пациента и врача, хорошее кресло с продуманной эргономикой может сэкономить до 10% времени приёма. А ещё хороший врач не будет работать на китайском ширпотребе. Точнее, один раз может, но это как гонщика посадить на «Жигули». Очень важно, чтобы врачи в команде понимали, что их ценят, и на их удобстве в том числе не экономят. Да, там есть численное изменение процента осложнений и ошибок в зависимости от эргономики, но важнее — что врач знает, что ему обеспечили условия. Это как туалет: если для клиентов он чистый и блестит, а для сотрудников грязноватый, то клиника, наверное, не очень. Или как привезти диван с дачи в ординаторскую, мол, всё равно пациенты не увидят. Тут важно то, что так или иначе, внутренний сервис идёт наружу. Как руководитель относится к сотрудникам, так они относятся к пациентам.
Следующий уровень наценки на оборудование — это его надёжность. Тот же концентратор кислорода можно сделать из наполнителя для кошачьего туалета, пластиковой бутылки и фена. Но с таким устройством вы никогда не будете знать, что случится во время операции, пока у вас лежит открытый пациент. Поэтому все аппаратные пути в наших устройствах дублируются или хотя бы имеют байпасы на случай отказов. Наш концентратор для операционного бокса чертовски здоровый. Мы смотрели геометрически поменьше из-за требований к помещению, но в итоге увидели, что надёжность важнее размера. Томографы отличаются по цене-качеству, то есть их можно купить и беспрецедентно дорого, но нам важно, чтобы они решали конкретные задачи. Аспираторы имеют дублирование, другие системы — предсказуемое время без отказов. Если что-то в кабинете ломается и при этом нет замены — простой стоит примерно так же дорого, как падение сайта, откуда идут клиенты.
Из-за оборудования в помещениях часто надо делать новые вводы и переделывать всю инженерку. В той же операционной нужно делать отдельную напольную систему вентиляции, чтобы вытягивать «упавший» агипнотик или другой газ, который может подаваться в пациента. Она собирает всё с пола и выплёвывает за конёк крыши. Послеоперационная обязательно должна быть с окном и дневным светом: это тоже легаси какого-то военного стандарта, но я понимаю, что это важно. В одной из первых клиник у нас было 26 КВт на охлаждение и 12 КВт на питание оборудования, плюс ещё бытовые чайники-микроволновки-свет и прочее. В штате очень быстро появился собственный дентоэлектрик — это электрик, специализирующийся только на открытии и обслуживании стоматологий.
Помещение часто определяет модель клиники. Часто бывает тяжело найти нужное помещение на первой линии, где ходят и ездят пациенты, и где будет видно вывеску. Наша модель вся про онлайн и личные рекомендации, то есть мы почти не зависим от вывески. Но мы в верхнем ценовом сегменте, поэтому нам критично иметь рядом удобную парковку, и мы не хотим открываться рядом с интим-магазином, например, либо круглосуточной разливайкой. Кстати, рядом с магазинами алкоголя и барами мы тоже не открываемся, но по другой причине: рядом с медицинской организацией нельзя получить лицензию на алкоголь, и когда у магазина или бара через пару лет она кончится, они не смогут продлить, и получится, что мы кому-то поломали бизнес.
Договор
Чтобы читать все законодательные акты, нужны специальные люди, которые умеют их расшифровывать. Есть отдельные медицинские юристы, которые специализируются на двух вещах: переводе в ТЗ на процессы того, что написано во всех подзаконных актах для клиники — и судам с пациентами. Характерная черта клиники с сильным юридическим отделом — большой продуманный договор, который очень сложно понять с больным зубом. У нас есть команда юристов, но мы постарались играть за пациента и сделали договор максимально понятным.
Наука
Наш научный подход накладывает ещё и свои ограничения. Поскольку мы берём в среднем более продвинутых врачей, случается, что они иногда забывают русский язык. Точнее, так: есть точный научный язык где встречаются слова вроде «дистальная сторона» и есть то, что понимают пациенты — «вот, языком пощупайте, чувствуете». Первые знают, что такое внутримышечная инъекция в верхний наружный квадрант, а вторые получают укол в задницу. Поскольку мы больше говорим с пациентами, иногда бывает сложно перестроиться обратно на академическую речь — а иногда и наоборот. Но это решаемо.
Важно и то, что у людей с научным подходом общий набор мыслительных методов. Это довольно важно для понимания в команде. Следствие из этого — например, мы перестали брать медицинских сестёр (медбратьев, ассистентов) с высшим образованием. Высшее медицинское образование для медсестры избыточно. Но врач с первого взгляда определяет моет она инструменты как инструменты или как вилки и ложки. Это сложно описать, но мышление отражается на огромном количестве мелочей в диалогах и работе. Я слышал, что именно по похожей причине военные не работают с гражданскими: мышление не сходится.
Мы не можем работать с теми врачами, кто ценит своё мнение выше чисел. Собственное интуитивное мнение врача — наименее надёжная посылка для принятия решения. Мы стараемся стабилизировать все процедуры и вмешательства, для чего придерживаемся методологии и протоколов. В плане самых свежих подходов — используем здравый смысл. Например, нестабильные методы выращивания кости мы не будем применять, пока не накопится достаточная клиническая практика и не выйдет хотя бы «версия 2.2» протокола. А вот инженерные улучшения, вроде новых наконечников, которые прикручивают мембраны, — пожалуйста. Есть проверенный метод наращивания кости: берётся донорский графт (обычно от быка), своя стружка кости, фракция отцентрифугированной крови пациента, и всё это составляет материал, который кладётся в область атрофии кости, и там же сверлятся отверстия для кровоснабжения. Раньше это прикрывалось мембраной, которая забивалась скобами чем-то вроде миниатюрного строительного пистолета. Потом стало подшиваться. Теперь можно прикручивать ещё менее инвазивно и более надёжно. Быстрее, эффективнее, нет скобы. Это модификация старой технологии.
Некоторые технологии вообще не используем по результатам мировой клинической практики. Тот же популярный в России метод чистки пескоструйкой (точнее, содаструйкой) «Айрфло» — он далеко не лучший из-за образования абразивной поверхности. Да, ручной метод на 10 минут дольше, но зато он работает куда лучше.
Вообще, мне очень нравится видеть, как прогрессирует команда. Вот Гусейн опубликовался в лучшем в мире журнале по ортодонтии. Он с коллегами из Рима придумал это несколько лет назад, т��перь весь мир будет пользоваться. Вот Карина изучает бактериофаги и раннюю диагностику сложных состояний. Лена знает онкологию на клеточном уровне: не на уровне «вот так оно себя ведёт», а на уровне прогнозирования распространения на основе логистических моделей клеточных структур. Не знаю, делает ли это лечение лучше, но я верю, что сочетание её практики, знаний и кругозора команды в какой-то момент даст сильный результат.
Так, конечно, за науку отвечают институты. Но я могу помочь с условиями, клиническими данными и очень подробной фиксацией каждого случая в виде детальных логов процедур, фотопротоколов и видеопротоколов. И тем, что у нас можно учиться у хорошей команды.
Вот примерно так. Мы развиваемся, делаем, чтобы пациенты уходили здоровыми, зарабатываем на этом деньги, немного продвигаем науку. Не сказать, что это просто, но, вроде бы, у нас получается и зарабатывать, и делать то, что хоть немного, но меняет мир.
