Новая концепция диабета 2 типа: опасный, но обратимый

Исторически сахарный диабет считался страшным заболеванием — в тяжёлых стадиях ему сопутствуют такие побочные эффекты, как слепота и гангрена конечностей. Большую часть истории диабета, известного ещё врачам Древней Греции как минимум 2500 лет назад, он считался неизлечимым. Терапия диабета уколами инсулина появилась только в XX веке: в следующем году исполнится 100 лет первому уколу инсулина, которым в 1922 году канадский доктор спас умиравшего от диабета 14-летнего мальчика. Однако инсулинотерапия — это лечение только для диабета 1 типа, при котором в организме человека нарушена выработка собственного инсулина. При более распространённом диабете 2 типа уколы инсулина — это не лечение, а симптоматическая терапия, которая только замедляет развитие болезни. Причины этого были открыты позже.

В XXI веке, благодаря развитию эндокринологии (науки о гормонах) представления о диабете 2 типа поменялись радикально. С одной стороны, список сопутствующих развитию диабета проблем только вырос и теперь включает сердечно-сосудистые заболевания, многие случаи рака и болезнь Альцгеймера. С другой — появившееся представление о пропущенном звене, их общем метаболическом корне — гормональном сбое, известном как инсулинорезистентность, привело к пониманию не только как диабет развивается, но и как это развитие остановить и обратить вспять, не доводя до инсулиновой иглы.

В 2021 году это новое научное знание как никогда кстати: в конце XX века диабет небывало помолодел. По расчётам американских докторов, предиабет можно обнаружить у каждого третьего взрослого американца — 88 млн человек. Многие из них об этом даже не подозревают, поскольку диагностика предиабета всё ещё мало распространена. По этой же причине сложно судить о соответствующей статистике для России — впрочем, с учётом того, что современный рацион россиянина ничем не лучше среднеамериканского, то и статистика по диабету не должна отклоняться сильно далеко.

Открытие инсулинорезистентности позволило выяснить, что развитие диабета — крайне длительный процесс, который занимает даже не годы, а, чаще, десятилетия. И заметить его на ранних стадиях можно сильно заранее: симптомы инсулинорезистентности можно заметить у людей моложе сорока и даже тридцати лет.

Что такое диабет?

Диабет — это нарушение механизма транспорта глюкозы из крови в клетки, приводящее к длительному повышению уровня сахара в крови.

Что вообще делает сахар в крови? Даёт энергию, конечно!

Глюкоза (сахар) — один из двух основных источников энергии для клеток организма (второй — кетоны, продукты жирового метаболизма). Сперва глюкоза попадает в кровь, откуда инсулин (транспортный гормон) распределяет её по тканям тела.

Основным источником глюкозы являются углеводы, включая, разумеется, разные виды сахара. Сложные углеводные молекулы разбиваются до глюкозы, глюкоза попадает в кровь. В дикой природе углеводы предкам человека попадались нечасто, однако с первыми известными цивилизациями они стали одним из основных источников питания (хлеб), а с 1980-х в мире начался углеводный бум — а вместе с ним и непрекращающаяся эпидемия диабета и сопутствующих заболеванй.

Диабет 1 типа — недостаток инсулина из-за нарушения его выработки поджелудочной железой.

Диабет 2 типа — нехватка инсулина из-за высокой инсулинорезистентности клеток. Как это происходит:

1. После приёма пищи глюкоза попадает в кровь. На повышение сахара реагирует поджелудочная железа, β-клетки (бета-клетки) которой вырабатывают гормон инсулин — транспортный гормон, задача которого — распихать глюкозу по тканям организма. Ответ происходит достаточно быстро и обычно занимает несколько минут. Этот цикл повторяется при каждом повышении сахара в крови.
2. При избытке углеводов организм получает больше глюкозы, чем успевает расходовать. Возникает инсулинорезистентность — инсулина, чтобы растолкать глюкозу по клеткам, начинает требоваться больше.
3. Если превышение регулярное и серьёзное, как в современном питании, то растёт инсулинорезистентность клеток и количество инсулина, необходимого для её преодоления. Это — предиабетическое состояние.
4. Высокий уровень сахара в крови очень опасен для тканей организма, поэтому поджелудочная продолжает борьбу с инсулинорезистентностью пока может. Предиабетическое состояние может развиваться десятилетиями, начавшись, например, с небольшой инсулинорезистентности в 25, но и в 60 лет уровень сахара в крови может оставаться более-менее в пределах нормы, даже если поджелудочная работает на пределе возможностей.
5. Если инсулинорезистентность достигает уровня, когда β-клетки больше не могут продуцировать достаточное количество инсулина, чтобы её преодолевать — происходит скачок сахара в крови. Это диабет.

Иллюстрация из статьи New Perspectives into the Molecular Pathogenesis and Treatment of Type 2 Diabetes (журнал Cell, 2001).

В этом подвох диабета: что это выглядит внезапно, потому что инсулин держит нормальный уровень сахара в крови сколько может, пока может.

Диабет — это метаболическое нарушение. Метаболизм — гормональный процесс, а уровень сахара в крови лишь отражает баланс между поджелудочной и клетками организма. Поэтому по сахару в крови до последнего момента может быть ничего не видно, а когда станет видно — будет уже поздно. Последовательно нарастающий показатель — это инсулинорезистентность.

Однако диабет известен 2500 лет, а современная гормональная эндокринология началась в 1962.

Долгое время уровень сахара в крови был единственным индикатором развивающегося предиабетического состояния и диабета.

В прошлом у диабета второго типа была ужасная репутация: внезапный как сердечный приступ, неизлечимый, пожизненная зависимость от инсулина и тяжелые побочные эффекты избытка глюкозы в крови — слепота, гангрены и ампутации конечностей.

Пока диабет воспринимался как проблема недостатка инсулина, у него было только одно лечение — уколы инсулина. Тогда это выглядело необходимостью.

С пониманием, что диабет — это проблема инсулинорезистентности, уколы инсулина превращаются в варварство. Гонка вооружений до могилы.

Неудивительно, что люди боялись диабета как рака.

С добавлением инсулинорезистентности в картину из тупика диабета появился выход. Инсулинорезистентность можно снижать.

Болезни бывают разные. Скажем, докурившись до рака лёгких, бросать курить будет уже поздно. Метаболизм в этом смысле куда более гибкий механизм, и практически на любом этапе предиабета и диабета 2 типа рост инсулинорезистентности можно остановить и обратить вспять вплоть до максимальной инсулиночувствительности, буквально превратившись из диабетика в спортсмена.

Современная парадигма диабета 2 типа:

1. не требует уколов инсулина (теперь только диабет 1 типа),
2. излечим,
3. обратим как на стадии предиабета, так и диабета.

Уменьшение инсулинорезистентности достигается изменением режима и рациона питания.

Основной проблемой являются углеводы. Как минимум нужно снизить их уровень до не превышающего потребности организма в энергии. Как максимум — отказаться целиком. Чем запущеннее инсулинорезистентность — тем радикальнее следует сокращать углеводы.

В первую очередь, надо убирать сахар из рациона. Сахар — это глюкоза и фруктоза. Фруктозу рекламируют как здоровый сахар или альтернативу сахару, но это наглая ложь. Фруктоза практически токсин. Глюкоза хотя бы используется мышцами (хотя её надо очень мало, 5-10 г в сутки за глаза). А фруктоза у подавляющего большинства людей при современном питании, уже избыточном с точки зрения углеводов, метаболизируется уже в жировые отложения.

Затем всё остальное: зерновые, хлеб, злаки итд.

Хорошая новость: углеводы не являются незаменимыми (то есть, приобретаемыми исключительно с пищей) элементами. Иными словами, вся необходимая организму глюкоза метаболизируется «на месте» печенью в процессе глюконеогенеза, например, из протеина. Не существует противопоказаний рациону с нулевым содержанием углеводов (при условии наличия всех незаменимых жиров, аминокислот etc).

Повышение инсулинорезистентности — это многолетний процесс, иногда растягивающийся на десятилетия, прежде, чем перейти в диабет. Соответственно, любой случай диабета 2 типа — это долгие годы предшествовавшего ему роста инсулинорезистентности. Обратный процесс снижения инсулинорезистентности пойдёт, при достаточно радикальном сокращении или полном отказе от углеводов, быстрее, но, всё же, тоже может занять месяцы и годы, в зависимости от тяжести случая.

Хорошая новость в том, что развитие предиабета или диабета второго типа можно остановить в любой момент, обрубив углеводы. Вместе с ними прекратится ухудшение ситуации. А затем начнётся постепенное улучшение. Даже диабетики на инсулине успешно обращали вспять свой диабет, в какой-то момент достигая состояния, когда они уже могли отказаться от инсулина и так далее, вплоть до полного выздоровления.

Столкновение парадигм

Новая концепция диабета 1 и 2 типа была официально представлена ВОЗ в 1999: «The terms Type 1 and Type 2 should be reintroduced».

Основная идея: «Insulin resistance: the fundamental trigger of type 2 diabetes».

Статья журнала Cell 2001 года: «New Perspectives into the Molecular Pathogenesis and Treatment of Type 2 Diabetes».

Исследование 2014 года:

• Инсулинорезистентность — ключевой фактор диабета 2 типа. ИР коррелирует с ожирением, включая висцеральное ожирение, и повышенным риском сердечно-сосудистых заболеваний.
• Анализ на инсулинорезистентность необходим для снижения уровня инсулинорезистентности и контроля риска сердечно-сосудистых заболеваний («evaluation of insulin resistance in type 2 diabetes patients is necessary to provide the most suitable treatment to reduce insulin resistance, and control the risk of cardiovascular disease»).

Однако до сих пор большинство докторов диагностируют предиабет на основе анализов крови fasting plasma glucose (FPG — анализ сахара в крови натощак) и A1C (средний уровень сахара в крови за 3 месяца), но редко назначают диагноз на инсулинорезистентность ITT или HOMA-IR, хотя в России такие тесты даже в частных лабораториях стоят 700–900₽.

ITT (ИТТ — инсулинорезистентный тест), HOMA-IR — Homeostasis Model Assessment of Insulin Resistance. Эффективность ITT и HOMA-IR в диагностике инсулинорезистентности признана одинаковой.

Рефлекс Земмельвейса

Консерватизм в медицинской науке — не новость, самый известный случай — Игнац Земмельвейс, венгерский врач-акушер, получивший прозвище «спаситель матерей», предложивший в 1847 практику мытья рук и инструментов хлорной водой перед медицинскими операциями, которая была отторгнута современным ему медицинским сообществом. В 1865 году Земмельвейс умер в психиатрической лечебнице. Антисептики стали применяться в хирургии и акушерстве только с 1880-х.

В период работы в Центральной Венской больнице Земмельвейс снизил смертность рожениц до 0,85 %, тогда как в предыдущие годы по всей Европе внутрибольничные эпидемии родильной горячки уносили жизни до 60 % пациенток и их детей. Открытие Земмельвейса опровергало сразу несколько догм, распространённых в медицине того времени, большинство коллег категорически отказывались внедрять его практику, а начальство усматривало в нём только угрозу своему положению. Из-за сопротивления научного сообщества у Земмельвейса случился нервный срыв и развилась депрессия. В 1865 году сорокасемилетнего Земмельвейса без его согласия, обманом госпитализировали в психиатрическую лечебницу, где через две недели он умер от побоев, нанесённых ему сотрудниками клиники.

В 1991 году Роберт Уилсон и Тимоти Лири сформулировали выражение «рефлекс Земмельвейса» (Semmelweis reflex, Semmelweis effect), означающее «практически непреодолимое отрицание истеблишментом истин, которые противоречат устоявшимся представлениям, особенно если это отрицание исходит от рядового человека, такого как все».

Диабет и рак

• CDC (Агентство контроля и профилактики заболеваний Минздрава США), 2017: 13 видов рака ассоциируются (доказана корреляция) с лишним весом и ожирением: meningioma, multiple myeloma, adenocarcinoma of the esophagus, and cancers of the thyroid, postmenopausal breast, gallbladder, stomach, liver, pancreas, kidney, ovaries, uterus, colon and rectum (colorectal).
• Эти 13 видов рака составляют более 40% раковых заболеваний в США.
  
• 55% всех видов рака, диагностируемых у женщин и 24% таковых у мужчин ассоциированы с лишним весом и ожирением.
• ВОЗ (2019): лишний вес и ожирение становятся причинами рака минимум вдвое чаще, чем ранее считалось.

Симптомы предиабета

Уровень инсулина при диабете достигает пяти-семикратного превышения нормального уровня выработки инсулина. Предиабет — это длительная дорога развития инсулинорезистентности от здорового уровня к многократному превышению, которое проявляется уже неспадающим уровнем сахара в крови, когда человеку диагностируют диабет. Признаки, указывающие на вероятность развивающейся инсулинорезистентности:

1. Лишний вес, особенно — «упрямый» лишний вес, который не уходит несмотря на усилия в зале или правильном питании. Пытаться согнать лишний вес на тренажёрах в принципе ошибочно. Физическая активность может этому способствовать, но вообще прибавка и расход жира, мышц и нервной ткани — это метаболические процессы, регулируемые гормонами. И, если рост мышечной ткани или убавление жировой вышли на плато, то подводным камнем, на который налетел здоровый образ жизни, чаще всего оказываются именно гормоны — либо инсулин (анаболический гормон, стимулирует рост ткани — и мышечной, и жировой), либо кортизол (гормон стресса, «сжигает» мышечную ткань на глюкозу, стимулирует рост запасов жира). Чаще всего они действуют в паре, то есть, инсулинорезистентности обычно сопутствует и нездоровый уровень кортизола.
2. Употребление углеводов влияет на настроение — присутствует раздражительность, которая пропадает после пирожка, блинчика или мороженки. Несмотря на то, что заедание стресса стало общим местом современной культуры, с точки зрения здорового метаболизма — это не норма.
3. Потребность в углеводах — сладком или мучном. С точки зрения метаболизма человека, разницы между гречкой, мороженкой, пиццей или «здоровым» хлебом из злаков нет: во всех случаях речь о цепочках «сахарных» молекул разной длины. Не все углеводы перевариваются организмом человека (например, клетчатка), но те, которые перевариваются — попадают в кровь уже в виде сахара (глюкозы). Вся разница по времени попадания в кровь между так называемыми «быстрыми» и «медленными» углеводами — максимум полчаса. Иными словами, все углеводы — быстрые по сравнению с белками и жирами, на метаболизацию которых уходят часы, тогда как в превращении углеводов в глюкозу счёт идёт на минуты. Регулярная потребность в таком «быстром сахарке» — верный признак инсулинорезистентности.
4. Сонливость после еды, заторможенность. После обработки быстро поднявшегося сахара в крови из поступивших с пищей углеводов выработанным в ответ поджелудочной инсулином, уровень глюкозы в крови так же резко снижается — эффект, называемый «инсулиновым провалом», которому и сопутствует слабость и сонливость. Если кому-то знакома возможность «вырубить» себя в сон, наевшись каши, пиццы или мороженого — это возможный признак предиабета. Ментально те же самые инсулиновые качели вызывают состояние, известное как brain fog или, по-русски — заторможенность, проблемы с концентрацией.
5. Падение зрения, заметное ухудшение зрения к вечеру в течение дня. Глаза и мелкие конечности (пальцы рук и ног) особенно уязвимы при диабете из-за большого количества капилляров (тончайших кровеносных сосудов), для которых высокий сахар в крови прямо разрушителен. Эффект сахара в связке с протеином каждому знакомы по почерневшей мякоти банана — примерно те же процессы происходят с человеческими тканями при диабете в тяжёлой стадии. Ухудшение зрения — может быть ранним предупреждающим звоночком о развитии такого состояния. Очень ранним — диабет развивается очень медленно, и ухудшение зрения от диабетической слепоты потенциально отделяют даже не годы, а десятилетия — поэтому, вовремя заметив симптомы, развитие диабета можно немедленно остановить и, со временем, откатить обратно.
6. Потребность вставать в туалет по ночам. Избыток сахара и воды в организме тесно связаны. В норме позывы к туалету во время сна отключаются, и нарушение этого порядка — признак развития нездоровых процессов в организме. Встающие ночью пописать люди, которым нет и сорока, а то и тридцати — это не норма, но в последние 40 лет (примерно с 1980 года, начиная с США и по всему миру) диабет сильно «помолодел».

Диагностика диабета

Подкаст о инсулинорезистентности с одним из передовых исследователей метаболизма, Бенджамином Бикманом, автором книги Why We Get Sick (2020).

• Мышцы имеют инсулинонезависимый механизм получения глюкозы из крови при сокращении. Проще говоря, физическая активность помогает снижать сахар в крови без повышения инсулина (1:12:00)
• Про пользу CGM-мониторов (системы постоянного контроля глюкозы) — как наблюдение в реальном времени за изменениями уровня сахара в крови после каждого приёма пищи, физической активности итд. меняет поведение людей (1:14:00).
• Роль инсулина в организме (18:05)
• Как обнаружить инсулинорезистентность (45:22)
• Лабораторные тесты на инсулинорезистентность (50:09)
• 4 шага по снижению инсулинорезистентности (1:01:57)

• A1C — биохимический показатель, отражающий уровень гликированного гемоглобина в крови. Это традиционный тест на диабет, замеряющий среднее содержание сахара в крови за длительный период (от трёх до четырёх месяцев), в отличие от измерения глюкозы крови, которое дает представление об уровне глюкозы крови только на момент исследования.
• HOMA-IR — индекс инсулинорезистентности. Это уже современная технология, поскольку измеряет именно уровень инсулина, что, с точки зрения истории медицины — относительно новая возможность.
• Упрощённым аналогом анализа на инсулинорезистентность могут служить показатели триглицеридов и HDL в результатах обычного анализа крови. По словам доктора Бикмана, на инсулинорезистентность указывает соотношение триглицеридов к HDL от 1,5 и выше.
• CAC (coronary artery calcium) test — КТ сердца с измерением кальцификации коронарных сосудов — неинвазивный метод скрининга атеросклеротического поражения коронарных артерий.

Торможение и откат развития инсулинорезистентности

Низкоуглеводное питание и интервальное голодание (фастинг) — два основных метода остановки и обращения вспять развития инсулинорезистентности. Количество людей, действующих на опережение и не удовлетворяющихся представлениями середины XX века, постепенно переходит в новое качество и вслед за учёными и early adopters на передовой эндокринологии современная концепция диабета начинает признаваться среди медицинского истеблишмента развитых стран. История Трейси Браун, главы Американской ассоциации диабета (ADA), которая улучшила свой диабет благодаря сокращению углеводов в рационе — одна из многих.

Год назад Браун рассказала, что смогла остановить развитие диабета после 20 лет болезни, и сможет позволить себе прекратить приём лекарств к концу 2020 года.

Если диабет 2 типа — это болезнь избытка сахара в крови, с которым организм перестаёт справляться своими силами, то сокращение количества углеводов в пище и увеличение интервалов между приёмами пищи, чтобы дать возможность организму запустить обратный процесс жиросжигания — самое естественное и эффективное её лечение и профилактика. Примерно как здоровый режим сна — лекарство от последствий хронического недосыпа, а здоровая физическая активность предотвращает атрофию мышц и болезни сосудов.

Человеческий организм — очень сложный механизм, и чем дольше он изучается — тем сложнее оказывается. С научными открытиями последних десятилетий к людям постепенно приходит понимание, что вдобавок к науке лечения различных поломок организма необходимо научиться и тому, как не ломать то, что работает, в первую очередь.