Инструменты. Про «почему».

«Почему» — один из самых интересных вопросов.

«Что», «где», «когда» и «как» — дополнения. Они позволяют очень подробно выяснить все обстоятельства произошедшего, кроме причины.

Еще есть «кто». Вот это уже отличный вопрос.

Кто ошибся? Кто не проверил? Кто нарушил инструкцию?

Оператор?

Прекрасно. Провести обучение, получить подпись, закрыть корректирующее действие.

До следующего оператора.

А есть «почему».

Почему оператор ошибся? Почему проверка не сработала? Почему инструкция позволяет ошибиться? Почему процесс вообще зависит от того, ошибется сегодня конкретный человек или нет?

С этим вопросом надо быть осторожнее. Пара лишних «почему» — и вместо оператора можно обнаружить процесс. Еще пара — и людей, которые этот процесс придумали и годами им управляют.

Toyota в свое время сделала сформулировала и внедрила 5 Why.

Один из самых известных инструментов качества в мире построен на ошеломительной идее:

если хочешь узнать, почему что‑то произошло, спроси «почему». И не прекращай после первого ответа.

Все.

Реально все.

Но поскольку самостоятельно догадаться спросить «почему» несколько раз оказалось слишком серьезным требованием для руководителей, вокруг него появились методологии, книги, курсы, консультанты и сертификации.

Теперь специально обученный человек может за деньги научить другого специально обученного человека несколько раз подряд задавать вопрос, которым трехлетние дети бесплатно доводят родителей до истерики.

И ведь это действительно работает.

Но самая издевательская часть всей истории в другом: недооценивать профессионалов не стоит.

Почему дефект попал клиенту? Оператор его пропустил.

Почему пропустил? Не выполнил требуемую проверку.

Почему не выполнил? Отклонился от рабочей инструкции.

Почему отклонился? Недостаточно хорошо знал требования.

Почему недостаточно хорошо знал? Недостаточное обучение.

Root cause: недостаточное обучение.

Прекрасно. Провести обучение, получить подпись, закрыть корректирующее действие.

До следующего оператора.

Toyota дала нам инструмент, чтобы за ошибкой оператора искать реальную причину.

Мы за деньги научились с его помощью «искать» ошибку оператора еще тщательнее.

Пять раз спросили «почему», аккуратно обошли процесс, контроль и собственные решения — и получили тот же ответ, который у нас был до первого вопроса.

Зато теперь — по методологии, с использованием инструментов Lean.

«Почему» действительно прекрасный вопрос.

Главное — вовремя остановиться и случайно не выйти на самих себя.