Обычно я пишу на Хабр статьи о своём хобби – роутерах Микротик и интеграции с ними различного оборудования. Но сегодня меня что-то «пробило» и я решил написать несколько слов о своей основной специальности. Тем более, что читать в сети по ней приходится в основном полную ахинею, не имеющую ничего общего с действительностью нейрорентгенодиагностики. Я уже молчу о видеороликах, изобилующих в Интернет, где авторы показывают, различные «диагностические случаи» и комментируют свои «находки» и явления так как им хочется, не имея никаких или почти никаких реальных знаний. Иногда я думаю, что это делается не только по глупости авторов, но и по причине того, что часть роликов может быть «заказухой» для разогрева интереса публики и повышения обращаемости за диагностикой. Может и мне открыть свой Телеграмм-канал про МРТ? Доходы от рекламы, вероятно, превысят зарплату …
«Материальная база»
В последнее время появляется всё больше МР-томографов, как в госклиниках Минздрава, так и в частных медицинских центрах. При этом следует понимать, что томографы настоящего экспертного класса закупаются, как правило, только в центры федерального уровня. В районных, городских поликлиниках и больницах если томографы и есть, и даже новые, то классом всё равно заметно «похуже» — это «рабочие лошадки» для простых, рутинных исследований, не предназначенные для расширенных исследований и «науки». В коммерческие клиники и вовсе покупают зачастую б/у томографы из Европы, где они уже вообще отслужили свой срок эксплуатации и должны быть выброшены на помойку.
На этих-то машинах и работает большинство коммерсантов, так как они дешевы, к ним можно достать такие же дешевые комплектующие для ремонта. Индукция поля таких машин не превышает 1,5 или даже 1 Тесла. На них работать удобно. С одной стороны клиника может как угодно рекламировать свой томограф. Нередко видишь рекламы или даже названия клиник с потрясающими слоганами типа «Клиника академической неврологии», «современное МРТ экспертного уровня», «Честная медицина» (хочется спросить: А какая медицина ещё бывает? Или те, кто так назвал свою клинику автоматически считают, что все остальные врачи – жулики ?), «Доверяйте лучшим, чтобы не платить дважды», «Наши диагносты умеют читать снимки» и т.д… С другой стороны при возникновении ошибок и спорных ситуаций легко отмазаться – у нас «старый» аппарат. Те, кто успели «накопить», сегодня активно переоснащаются, покупая новые МР-сканеры «среднего» уровня. Конкуренция всё таки.
Кого берут на работу
На работу в коммерческую клинику, как правило, берут молодых врачей с опытом работы от 3 х лет (что совершенно не достаточно для того чтобы называть себя и считаться рентгенологом). Предпочтения отдаются не узким специалистам, например нейрорентгенологам, а рентгенологам широкого профиля, то есть тем, кто может описывать результаты исследований всех органов и систем. Пусть похуже, но зато «пошире». Коммерческая клиника заинтересована именно в этом, ведь чем больше разнообразных обследований и пациентов – тем лучше, выше доходность. Очень хороших специалистов тоже не берут – все диагнозы будут быстро и точно поставлены и клиника «останется без штанов». Лучше пусть молодые пишут дифдиагнозы (и задница прикрыта и дополнительные исследования можно назначить). Некоторые клиники проводят специальные «удаленные» тестирования специалистов, как первый этап их отбора.
Автор этих строк, кстати, раз попытавшись, такое тестирование в одной из частных клиник не прошёл (точной причины не знаю), то ли фамилия помешала, то ли незнание рентгенодиагностики других органов.
Некоторые коммерческие центры пошли дальше – они создали собственные облачные платформы для удаленной диагностики, куда загружаются, например, МРТ-данные пациента, не только выполненные в данной клинике, но и любые другие. Клиника предоставляет возможность проведения и описания собственных МРТ-исследований и/или удаленных описаний МРТ-исследований пациента из других клиник опытными врачами-совместителями (основным местом работы которых давно является госклиника), в том числе по программам «второго» («двадцатого») мнения. Совместителей стараются брать из числа опытных врачей, но при расширении бизнеса опытных не хватает и берут тех, кто может и хочет быстро и много описывать.
Сегодня, выучиться и получить вторую медицинскую специальность в России сложно. Для этого нужно закончить платную ординатуру (два года), что мало кто из молодых врачей может себе позволить. Для того, чтобы действительно быть хорошим нейрорентгенологом, по моему мнению, нужно дополнительно иметь специальности невролога, нейрохирурга и радиолога (что невозможно от слова совсем). Ваш покорный слуга имел две дополнительные из трех (кроме нейрохирурга). Кроме того, нужно иметь хорошие знания анатомии и биохимии.
Как в России осуществляется контроль за качеством МРТ-исследований
Да по сути никак. Хорошо, если в частной клинике есть специальный рентгенолог-эксперт, но это бывает крайне редко, да и то он один и также может ошибаться. Рентгенологические «разборы» и консилиумы группы специалистов есть только в крупных госклиниках и центрах федерального уровня, но тут тоже есть нюансы – всех пациентов не разберешь – слишком времязатратно, разборы существуют для самых сложных и интересных случаев. В коммерческой же клинике больше уделяют внимание внешнему сервису: отсутствие большого числа посетителей, чашечка кофе, приятная расслабляющая обстановка, персональное внимание и крайне вежливое обращение — словом всё то, за что готовы платить богатые пациенты и чего нет в госклинике. Описания же исследований в таких клиниках пишутся исключительно из финансовых соображений и, конечно, «для прокурора» — представляют собой длинные шаблонные простыни, в которых не упускается ни одна деталь нормы. Часто описания норм доходит до полного абсурда, лишь бы было написано побольше, так как с точки зрения юриста «если о чём то не написано, значит это не смотрели» — бред да и только. В этих описаниях часто нет никакой нити повествования и собственно медицинского смысла. Шаблоны и шаблоны «нормы» — отдельная, чаще смехотворная, тема для чиновников любителей стандартизировать здравоохранение.
Исследования проводят рентгенолаборанты опять же по принятым схемам и шаблонам (если хотите «стандартам»). Для МРТ, из-за сложности и различий в аппаратуре они по сути нигде «не прописаны» и выработались в медицинских коллективах годами за время работы, имеют свои особенности в каждой клинике. Проведение МРТ-исследования врачом-нейрорентгенологом или хотя бы участие в нём – казуистика для коммерческих клиник и становится сегодня редкостью уже и для государственных и федеральных клиник. Исключения составляют «научные» МРТ-исследования, малодоступные для граждан (может повезёт, если попадёшь в спец. научную тему или грант).
По хорошему, врач всегда должен присутствовать при исследовании, когда это требует диагностическая ситуация — сам участвовать в исследовании, меняя «наклон» срезов, параметры импульсной последовательности и т.д… (чего многие врачи даже не умеют, полагая что это чистая работа рентгенолаборанта). Непосредственное участие врача в исследовании позволяет добиться лучшей диагностики в каждом конкретном случае, но кому это нужно? Особенно, когда скоро всё заменит искусственный интеллект.
Те из пациентов, кто понимают и уже сталкивались – идут в специализированный государственный центр, но не просто идут, а предварительно «прозвонив» там толковых врачей. Идут туда, где нет сервиса, но есть квалифицированная диагностика и помощь. Поэтому, кстати, госклиникам достаются самые сложные пациенты, которые обращаются повторно, так как в частной клинике им не помогли. Однако, даже госцентры, начинают заметно портить платные услуги. Администрация начинает «бороться» за пациентов, заставляя своих врачей работать по тем же принципам, что и частные коммерсанты.
Контроль качества до сих пор не интересует никого. Количество исследований – вот что интересует коммерческие клиники, да теперь и городские поликлиники и больницы. В госклиниках контроль есть, но он тоже плохой. Причин несколько – низкая оплата труда (зачем ещё дополнительно гнобить своих, когда и так низкие зарплаты и хватает формальных проверок?), гонка за показателями (зачем начальству выявлять собственные ошибки?). В основном администрация госклиник заинтересована в том, чтобы не было письменных жалоб и штрафов за ОМС-исследования. Это приводит к внедрению «стандартов» проведения исследований и их описаний. Выполнено по стандарту – соблюдены сроки, время исследования, шаблон описания — всё в порядке. Диагноз не поставлен – ничего страшного, главное соблюдён стандарт.
Таким образом, настоящего контроля за МРТ-исследованиями в России нет. Может и хорошо, что нет, так как если бы он был, в его структурах наверняка работали бы люди очень далёкие от реальной МРТ-диагностики. Специалисты и контролирующие их органы – это принципиально разные типы личности во всех специальностях и во все времена.
МРТ-диагностика ЦНС. Примеры методов диагностических спекуляций
Чем больше обследований – тем больше денег у клиники – это понятно. Поэтому задача диагностов в частных клиниках – что-нибудь найти, то есть «зацепить» пациента. У пациентов тоже бытует мнение: если ничего не нашёл — значит плохой врач. Нет здоровых – есть «не дообследованные». О клинических специалистах, других методах диагностики и их «разводах» говорить не будем, коснемся только МРТ-диагностики ЦНС, в которой, поверьте на слово, я «кое-что понимаю», так как было у кого учиться.
Тут надо различать, конечно, «святые заблуждения» от намеренных диагностических спекуляций. То есть различать, когда врач действительно заблуждается (не знает патологии, не может правильно поставить диагноз, боится ошибиться) и намеренно разводит пациента на деньги, рекомендуя проводить дополнительные ненужные либо контрольные исследования. Мы не будем обсуждать случаи диагностических заблуждений и ошибок диагностики, связанные с недостаточным опытом врача. Рассмотрим именно намеренные методы «тонкого» развода.
Приведу лишь некоторые, известные специалистам, самые банальные примеры:
Расширенные периваскулярные пространства – расширенные пространства вокруг сосудов (чаще артериол). Могут встречаться в любом возрасте и по разным причинам, могут иметь разную локализацию и размеры. При размерах более 1 см нередко принимаются за хронические лакунарные инфаркты, кисты, паразитарные поражения и даже кистозные опухоли. Почему бы не использовать такие объекты как субстраты, требующие «динамического МРТ контроля», ведь пациент будет исправно приходить и приносить деньги клинике?
МРТ селлярной и супраселлярной области. Одна из любимых «спекулятивных» локализаций разводил. Диагнозы «микроаденома гипофиза», «киста кармана Ратке» не так просто оспорить, даже для опытного нейрорентгенолога. Тут и экспертам придраться к заключению будет сложно, а повод назначить дополнительное исследование или контроль «сам бог велел».
Что касается диагностики микроаденом гипофиза. Тут на самом деле всё просто. Или микроаденома видна даже студенту или вообще не видна (ведь аденомой может быть буквально небольшая группа клеток, а МРТ — это не электронный микроскоп). В любом случае задача МРТ – отличить микро от макро. То есть если речь идет об эндоселлярной аденоме – МРТ может поставить диагноз. Если МРТ не может поставить диагноз – он должен быть верифицирован лабораторно (анализы крови на тропные гормоны гипофиза) с дальнейшим консервативным лечением у эндокринолога (Существуют гормонально неактивные микроаденомы, но они встречаются редко). Ещё есть дорогостоящая МРТ методика, являющаяся практически абсолютно бесполезной – это МРТ гипофиза с болюсным динамическим контрастированием. Чтобы не показала эта методика – всё равно последнее слово за лабораторными анализами. Тогда зачем её проводить? – Чистое «разводилово» на деньги.
МРТ пинеальной области. Здесь встречаются «пинеоцитома» (доброкачественная опухоль эпифиза), кистозная трансформация железы. Эпифиз – структура вообще с неизвестной до конца функцией и очень вариабельная по норме строения. Её нормы практически не существует: у части пациентов она представлена маленьким тканевым образованием, у других, также не имеющих никаких жалоб, – одной или множественными мелкими кистами. Главное – она не должна мешать соседям – ни на что не «давить». Тогда это должно расцениваться как норма. Контрастирование эпифиза по контуру — это норма. Самый частый диагноз коммерсантов – «киста эпифиза». Следует знать, что если нет компрессии четверохолмия и водопровода мозга – это скорее всего вариант нормы данного пациента. Контрольные МРТ в динамике не показывают изменений, но кто же на 100% скажет что их не будет в будущем? Вот и ходят пациенты на контроли и несут деньги …
МР-ангиография. Поиск не существующих аневризм в местах изгибов и делений артерий – один из методов «развода». Артефакты потоков и особенности визуализации сосудов в зависимости от ориентации срезов могут выступать в диагнозах «гипоплазия венозного синуса», «синус тромбоз». Телеангиоэктазия моста – излюбленное место для подозрения на метастаз (у неопытных диагностов). Венозные ангиомы – частая патология, требующая «динамического МР-контроля» в коммерческих клиниках (никогда не меняется и крайне редко осложняется при жизни).
МРТ диагностика аномалий развития коры и близких «корковых» опухолей (фокальная кортикальная дисплазия, гетеротопии коры, NVMT, и т.п.) – сложная тема. Ошибаются даже квалифицированные специалисты. Не просто найти, легко пропустить. Должны диагностироваться только на соответствующей аппаратуре по специальным подробным протоколам. Вот здесь соблюдение стандартного протокола важно. Лучше, если смотреть результат будут независимо два врача-нейрорентгенолога, опираясь также на данные неврологического статуса и ЭЭГ. В коммерческих клиниках проводиться редко из-за несоответствия апаратуры и осознания администрацией того, что частота ошибок и жалоб пациентов будет выше прибыли (много работы мало денег –как говорил один мой знакомый профессор-невролог).
Нейроваскулярный конфликт – поиск анатомического контакта между артерией и одним из черепных нервов у пациентов, страдающих хроническими, часто не поддающимися лечению препаратами, синдромами «раздражения» невральных структур (чаще всего лицевыми болями либо подергиванием мышц лица). Следует помнить, что такие контакты очень часто имеют место в норме, то есть у пациентов, не имеющих никаких жалоб. И только правильное сопоставление клинических данных и анатомии может выявить «конфликт» — повод для микрохирургической операции или стереотаксического облучения, что избавляет пациента от страданий. Диагноз требующий от рентгенолога знаний неврологии и высокоточной «обработки» результатов.
Очаговые поражения белого вещества. Очень обширная область для диагностических спекуляций. Возможна как гипердиагностика, так и ошибочная интерпретация. И то и другое зачастую вовлекает спектр демиелинизирующих заболеваний при «сосудистых» феноменах.
Использование дополнительных МРТ-методик – тоже хороший способ заработать (но, как правило, при этом и существенно улучшить качество диагностики, когда это необходимо). В настоящее время в арсенале диагностики кроме нативного исследования, МР-ангиографии и контрастного усиления в МРТ есть целый ряд дополнительных программ и методик: дополнительные импульсные последовательности (IR, SWAN, FAT SUPPRESSION, STIR, DIR, PSIF/FIESTA и др.), методы МР-перфузии, МР-спектроскопия, диффузионно-тензорная МР-трактография. Счастье, что большинством этих методик не обладают коммерческие центры – их МР-сканеры, не способные создавать мощные градиентные магнитные поля, как правило, не позволяют их выполнять, а врачи не знают как их «расшифровывать». Те, кто эти методики имеет, должны их использовать обоснованно, как говорят врачи «по показаниям», что не позволит опорочить достоинства метода.
Искуственный интеллект и диагностика МРТ ЦНС
Многочисленные исследования и работы ведутся повсеместно, ещё больше об этом говорят и пишут, но на практике пока реальных применений исскуственного интеллекта для диагностики заболеваний и поражений головного и спинного мозга нет. Хотя как «старый» программист уверен, что успехи и реально работающие практические внедрения будут в самые ближайшие 10 лет. Даже для очень способного и мотивированного врача чтобы стать нейрорентгенологом экстракласса необходимо минимум 10 лет (чаще 15-20 лет). Это время обучения его нейросети при ежедневной работе. Это знания прочитанных книг и анализ примерно 50.000 проведенных самостоятельно и описанных исследований. К этому времени уже начинает страдать зрение и память. Но «нейросеть» обучена и может эффективно выдавать результат (не всегда безошибочно, конечно) определенное, но не долгое время. Нейросеть ИИ будет учиться несравнимо быстрее с человеческой и работать не старея и не уставая. Заменит ли ИИ полностью диагноста-человека? Возможно. Но контроль диагностики ИИ будет необходим, хотя бы такое время, пока принятие решения о лечении будет также оставаться за человеком.
Так где же обследоваться ?
Если Вы хотите сделать МРТ себе «просто так» (посмотреть обзорно что происходит с головным мозгом, позвоночником, или каким-либо органом, «попадающим» под МРТ-диагностику) можно, конечно, сделать исследование в частной клинике. Заранее посмотрите, конечно, web-сайт клиники, обратите внимание на то, какой у них МР-сканер и каков стаж у специалистов. Если у Вас выявили «норму», то скорее всего так и есть, ибо пропуск патологии редок в любом месте. А вот если что-то нашли и честно не знаю что, пишут длинный дифференциальный диагноз или Вы и Ваш лечащий врач в нём сомневаетесь – лучше обратиться за консультацией в специализирующуюся на данной патологии госклинику. Туда же лучше обращаться сразу, если Ваш диагноз уже приблизительно известен, проблема серьёзная и Вам предстоит лечиться. Кстати, за рубежом большинство клиник при обращении пациента переделывают ему все исследования сами, даже если аналогичные уже выполнены ранее. Это, разумеется, вопрос коммерции, но и подстраховки (за свои ошибки диагностики отвечать будут собственные врачи). В России пока такого жесткого правила нет, если результаты обследований не просрочены и диагностически «пригодны» — в госклиниках их не переделывают, доверяя опыту врачей других клиник и своих консультантов. Между прочим, многие пациенты, прошедшие обследования в хороших зарубежных клиниках и получив там лечение, возвращаются лечиться в Россию. Причины разные, но чаще одна — закончились деньги или страховка (ведь бесплатно там ничего не делается, а ценник отличается на порядок). Да и результаты лечения не однозначны, много видел пациентов, которых наши врачи лечат и лечили бы лучше.
Мораль (согласно плану научных статей — выводы)
Уважаемые пациенты! Не «ведитесь» на рекламу и слоганы. Думайте головой (как это не кощунственно звучит для пациентов с патологией ЦНС, но надеюсь у Вас есть здравомыслящие родственники). Даже пройдя первичное обследование в коммерческой клинике – проконсультируйтесь всё таки в специализированной госклинике, где ещё пока остаются специалисты (пока нас не сменил ИИ). Может быть это спасёт Вас от неправильного диагноза или позволит своевременно поставить правильный.
P/S. Перед публикацией я по этикету научной работы показал статью своему руководителю и получил одобрение опубликовать её на всякий случай -«под псевдонимом», хотя замечаний к тексту не было.
