Так выглядит модель интраокулярной мультифокальной линзы компании Carl Zeiss. Настоящий размер такого хрусталика — 11 миллиметров, диаметр оптической зоны — 6 мм.
Катаракта — это, упрощая, возрастное помутнение и уплотнение хрусталика. По классическому определению речь идёт именно о помутнениях любого типа. Сначала что-то мешаетcя в поле зрения, появляется общий «туман», хочется протереть грязные очки, потом вы не видите буквы в книге, потом хотите включить свет ярче или, наоборот, прячетесь от яркого света, а потом просыпаетесь одним прекрасным утром и понимаете, что не можете найти тапочки. И вообще ничего не видите — только тени. Процесс этот иногда растягивается на долгие годы, но тапочки всё равно потеряются. Упоминания о помутнении, развивающемся в глазном яблоке, встречаются еще за тысячи лет до нашей эры.
Процедура лечения исторически была очень своеобразной — реклинация мутного хрусталика. Врач принимал пациента с очень плотным хрусталиком — до той стадии плотным, что пациент уже слеп. При раскопках поселений Древней Греции и Рима найдены инструменты, которыми пользовались врачи для удаления катаракты — острые иглы, которыми протыкали глаз и хрусталик, разрушая его поддерживающий аппарат. Хрусталик мог оторваться и в силу своей тяжести опуститься вниз также от удара по затылку тяжёлой палкой несколько раз. Иногда пациент умирал в процессе скорой офтальмологической помощи, иногда получал сотрясение мозга, а иногда хрусталик срывался со связок и летел вглубь глаза. Пациент снова начинал видеть — у него была большущая шишка и зрение около +10 +15 диоптрий.
Теперь две новости. Плохая — люди стали всё чаще доживать до катаракты, и она неотвратима. Хорошая — у нас есть кое-что получше острых игл и тяжёлой палки.
Что происходит с хрусталиком с возрастом
Если вы читали предыдущие посты, то уже хорошо знакомы с роговицей (cornea). Это первая самая сильная преломляющая линза глаза, она формируется примерно к 16 –18 годам и в течение жизни меняется незначительно. Дальше у нас вторая «группа линз» — хрусталики (lens — естественный хрусталик в английской терминологии). И уже за ним, через стекловидное тело — сенсор, то есть сетчатка (retina).
Хрусталик отвечает за преломление света (около +20 диоптрий в покое и около +30 диоптрий при напряжении) и фокусировку глаза. Когда мы смотрим в книгу, мышцы напрягаются и формируют его так, чтобы фокус попадал на буквы. Когда мы смотрим на самолёт в небе, мышцы расслабляются, и хрусталик формирует почти параллельные лучи. Мышцы находятся не в самом хрусталике, а в зоне так называемого ресничного тела, к ним прикрепляются связки хрусталика, что, в свою очередь, позволяет добиваться аккомодации, то есть вот этой точной настройки на нужное фокусное расстояние путём изменения формы хрусталика. Если хрусталик вообще достать, вы будете видеть со стеклами где-то на уровне от +10 до +15 диоптрий.
С возрастом хрусталик постепенно становится плотным и мутнеет. У молодого человека в хрусталике обычно всего 60–65% воды в тканях. В пожилом возрасте количество жидкости уменьшается. Хоть хрусталик и «плавает» в жидкости, сам он относительно сухой. С другой стороны, в самом хрусталике из-за его строения и отсутствия сосудов не бывает опухолевых или воспалительных процессов. Хрусталик не болит, так как в нем нет нервных окончаний.
Нередко катаракта по мере развития вызывает ослабление пресбиопии и появление возможности читать без очков, то есть две возрастные патологии внезапно корректируют друг друга. Но это мнимое улучшение зрения, качество изображения при этом плохое — это знаковый симптом развития катаракты.
Примерно в 60 –70 лет, хрусталик полностью теряет способность к аккомодации, то есть становится жёстким, большим и неэластичным. Ещё хрусталик с возрастом желтеет.
Да, надо сказать, что катаракта — не обязательно возрастное явление. Существуют врождённые катаракты (если в период беременности женщина болеет некоторыми инфекционными, системными или генетическими заболеваниями).
Есть осложнённые типы катаракт, которые появляются при сопутствующих заболеваниях глаз или организма в целом, например, диабет, артриты и т.д. Приём некоторых препаратов также вызывает появление катаракты.
Ну и, конечно, любая травма глаза может вызвать появление катаракты, даже если не было прямого контакта с хрусталиком. Сейчас известно, что катаракту вызывает сильное инфракрасное излучение, а также различные радиационные факторы, причём не сразу, а годы спустя. Это, в частности, ставит под вопрос использование мощных лидаров беспилотных автомобилей, работающих в ИК-спектре — пока их влияние на глаза в перспективе нескольких лет не изучено. Также известно, что ток сверхвысоких частот тоже приводит к развитию катаракты. Ещё катаракту может вызвать отравление, в частности (очень характерно) нитрокраской. У животных катаракту научились предсказуемо получать нафталином и специфическими диетами.
Но вернёмся к обычной возрастной катаракте. Очень характерный симптом начавшегося процесса — пациенту кажется, что у него «грязные» очки, и возникает постоянное желание их протереть. Если вы вдруг замечаете такое за пожилым родственником — значит, хрусталик точно пора менять.
Иногда пациенты неправильно трактуют появившиеся симптомы. Очень часто катаракта созревает путем уплотнения хрусталика — по склеротическому пути. В этом случае пациент с катарактой, который читал в очках, вдруг с удивлением начинает замечать, что в них теперь видно плохо и появилась возможность, пусть в «тумане», но прочесть текст без очков. Пациент испытывает радость и думает, что лучше стал видеть. Увы, это плохой симптом! Он говорит, что надо планировать визит к офтальмологу.
Часто катаракта приводит к тому, что близорукость, которая годами была стабильна, вдруг начинает усиливаться. Иногда до огромных значений — в –20 диоптрий и более. Вообще, частая смена очков — ранний признак появления катаракты.
Не лучше и второй вариант созревания катаракты — гидропический, когда хрусталик начинает увеличиваться в объёме, оводняется, набухает и приводит к повышению внутриглазного давления и быстрой потере зрения.
Ещё есть ряд симптомов: в сумерки становится лучше видно, чём днём, беспокоят радуги и двоение, появляется или увеличивается астигматизм. В общем, катаракта очень разнообразна в своих проявлениях, самостоятельно поставить диагноз невозможно, для этого нужен визит к офтальмологу.
Когда удаляют хрусталик?
Есть три типа показаний на замену хрусталика: оптические, рефракционные и медицинские.
Оптические показания — это когда старение и уплотнение «луковицы» по слоям дошло до логического конца и хрусталик темнеет. Тогда, когда катаракта начинает снижать зрение качественно или количественно. Ощущения — как будто в глаз вставили закопчённое стекло или как будто вы смотрите на мир сквозь стекло, забрызганное манной кашей. Даже начальная катаракта, которая является причиной снижения зрения требует удаления.
Старый термин «незрелая» — не повод ждать созревания. Диагноз «катаракта» — повод для замены хрусталика.
Когда человек уже не видит предметы и остается только светоощущение — это последняя стадия зрелой катаракты. До неё лучше не доводить, в частности потому, что изменение хрусталика вызывает многочисленные нарушения в нормальной работе глаза. При зрелой и перезрелой формах страдает капсула хрусталика, связочный аппарат, удаление требует большого количества ультразвуковой энергии, которая, в свою очередь, разрушает роговицу, её нежный эндотелиальный слой. В общем, если вы тянете с заменой хрусталика, то должны быть готовы к тому, что операция будет более длительной и травматичной, с длительным периодом восстановления.
Рефракционные показания — изменение оптики глаза. Заменой хрусталика и правильными расчётами оптической силы имплантируемого искусственного мы можем изменить рефракцию глаза до желаемой величины — избавить пациента от большого «минуса» или «плюса», откорректировать астигматизм, избавить от возрастной дальнозоркости. В этом случае и катаракта не развивается, и оптика глаза навсегда остается стабильной.
Чаще этот метод используется для пациентов старше 40-45 лет, когда появляются первые симптомы пресбиопии.
Медицинские показания — это когда собственный хрусталик является причиной сопутствующих изменений в глазу, например, когда имеется подвывих после травмы и есть риск его дислокации, когда он является поводом для образования глаукомы (опасного повышения внутриглазного давления и гибели зрительного нерва) и т.п. То есть, опять же, упрощая, хрусталик рано или поздно всё равно менять, но из-за риска патологий иногда его надо менять чуть раньше, чем он выработает ресурс.
Надо ли ждать, пока пациент окончательно ослепнет?
Пациенты часто пользуются такой логикой: пока глаз что-то видит, оперировать хрусталик не надо. На деле же сегодня, наоборот, хрусталик оперируется как можно раньше, когда уже понятно, что необратимый процесс пошёл. Причина — кроме защиты от рисков, вызываемых изменениями в обмене веществ в глазу, ещё в том, что чем мягче хрусталик будет в момент операции, тем менее инвазивный метод будет применён, и тем меньше риск осложнений.
Обобщённый мировой риск тяжёлых и серьёзных осложнений ленсэктомии колеблется около 6%. В случае поздних стадий он может доходить до 20–30%. На ранних стадиях это 1–2%. В случае применения современного оборудования для доступа, очень точного подбора самой линзы-импланта и более чем 5-летнего опыта хирурга — менее 1%. Что так сильно влияет на риски, я расскажу в следующем посте, когда мы поговорим непосредственно про ход операции.
Еще один важный момент — вы сами никогда не сможете самостоятельно определить, в каком состоянии находится ваш хрусталик. Есть ряд факторов, которые заставляют хирургов советовать операцию в более ранние сроки: слабый связочный аппарат хрусталика, короткие или, наоборот, длинные глаза, глаза с мелкой передней камерой, состояние эндотелия роговицы и другие вещи, оценить которые может только специалист, который выполняет операции данного типа. Достаточно часто в роли советчика выступают доктора поликлинического звена, которые не всегда хорошо разбираются в технике операции и в показаниях к замене хрусталика. Успокаивая пациента словами «у вас же незрелая катаракта, оперироваться рано», оказывают больному «медвежью» услугу — бездействие ведёт к тому, когда оптимальные сроки упущены.
В общем, хирургия катаракты в офтальмологии — как операция при аппендиците в общей хирургии. Считается самой базовой и самой предсказуемой в стандартном случае, самой творческой — в нестандартном случае. Если всё проходит по сценарию — даже у малоопытного хирурга получится неплохой результат. Если же что-то пойдёт не так (а это заранее не всегда можно предсказать), то только опытный хирург сможет найти выход из нестандартной ситуации. Мне приходится очень часто, практически еженедельно, делать реконструктивные операции после неудачно выполненных операций в других клиниках. Иногда объём такой хирургии огромный — операции длительностью не 10–15 минут (как при стандартной катаракте), а 1–2 часа «творчества».
Важный момент в хирургии катаракты — выбор хрусталика. И основной фактор — это учёт индивидуальных особенностей конкретного пациента. Модели ИОЛ (интраокулярных линз) отличаются материалом изготовления, формой и количеством опорных элементов, строением оптики (сферическая, асферическая, астигматическая), способом крепления. Поэтому лучше выбирать не американскую или немецкую, «как у соседа», а ту, которую ваш хирург посчитает наиболее подходящей для вашего глаза.
И самое важное. Замена хрусталика восстанавливает прозрачность оптических сред и может улучшить оптику глаза, но она не создаст новый глаз. Если есть сопутствующие проблемы с сетчаткой, зрительным нервом, роговицей или головным мозгом, то есть другие проблемы для снижения зрения, то именно они в конечном счете будут определять то, как вы будете видеть после операции.То есть послеоперационная острота зрения будет такая, какой у вас зрительный анализатор в целом.
Где лучше делать операцию?
Важно следующее: «плановая» замена хрусталика входит в пакет ОМС. Пациент всегда имеет право выбора: обратиться ли в ближайшую территориальную поликлинику за направлением в бюджетное учреждение или прийти на диагностику и операцию в платную клинику. На вопрос «где лучше?» нет единого ответа. Каждый выбирает, исходя из своего жизненного опыта, советов друзей, финансового положения, мобильности и много другого.
Есть один совет при выборе варианта ОМС: если вам предложили купить хрусталик или вообще все «расходные материалы», мотивируя тем, что больница не имеет хрусталиков или ещё чего-то, то знайте — вас обманывают. Система ОМС не предполагает софинансирования, то есть если вы получаете услугу по полису ОМС, то все должно быть бесплатным для пациента, включая линзу, растворы и т.п. Или всё платно. Два варианта. Частично — невозможно. В сумму, которая перечисляется больнице за указанную услугу, включён платёж за все, что нужно для этой технологии. А если вы купили у некой компании (как правило, по совету именно вашего врача именно в конкретной фирме «Рога и копыта»), то куда делся и кому достанется тот хрусталик, который спишут на вашу операцию? В регионах эта практика редкость, в крупных городах — очень частая.
В остальном надо знать, что операции при катаракте не требуют госпитализации и выполняются в амбулаторных условиях. При использовании современных высокотехнологичных методик длятся всего 10–15 минут, совершенно безболезненны, не имеют ограничений по возрасту. После операции пациент практически сразу ведёт обычный образ жизни, в течение месяца закапывая капли в привычной домашней обстановке.
Будет ли имплантат аккомодировать?
Термин «аккомодация» применим только к естественному хрусталику. Но если расширить вопрос до «будет ли искусственный монофокальный хрусталик фокусироваться на разные расстояния без дополнительной коррекции очками», то ответ — нет. Он настраивается на определённое фокусное расстояние, выбор которого всегда обсуждается с пациентом. Если человек всегда видел вдаль без очков, и очки для чтения ему понадобились только после 45–50 лет, то, как правило, расчёт линзы делается на зрение вдаль и для близи в этом случае потребуется дополнительная коррекция очками с плюсовыми стеклами. Если пациент был близоруким и читал без очков, то можно остановиться на остаточной близорукости в -2 -2,5 диоптрий и очках для дали.
Для большей независимости от очков в ряде случаев используется принцип «моновидения», когда в ведущем глазу оптика рассчитывается на дальний фокус, а в неведущем глазу делается расчет для близи. Такой выбор всегда обсуждается с пациентом и заранее тестируется.
Существует понятие так называемой «аккомодации псевдофакичного глаза», то есть глаза с искусственным хрусталиком. В этом процессе участвует не только связочный аппарат, но и стекловидное тело и весь задний полюс глаза, а также роговица. Этот процесс малопрогнозируемый, да и в течение первого года после операции значительно ослабевает.
Есть ещё один тип линз, которые имеют мультифокальную оптику, способную создать фокусировку на разные расстояния без дополнительной коррекции очками.
Это хрусталики, которые преломляют свет несколькими фокусами, позволяя видеть предметы на различных расстояниях. Благодаря данным линзам пациенты получают максимальную независимость от очков в их повседневной жизни.
Наряду с возрастной дальнозоркостью искусственные мультифокальные хрусталики позволяют корректировать близорукость, дальнозоркость, а также астигматизм.
Трифокальный хрусталик — это усовершенствованная мультифокальная линза с дополнительным фокусом. Он позволяет чётко видеть предметы как вблизи и вдали, так и на среднем расстоянии. И пациент может без проблем работать на компьютере.
Поскольку после имплантации искусственного хрусталика диапазон рефракции глаза больше не будет изменяться, таким образом пациент может избавиться от очков на всю жизнь. Большое преимущество жизни без очков сопряжено с небольшим снижением качества зрения в некоторых областях. Это связано с физическим принципом, лежащим в основе конструкции мультифокальных и трифокальных линз, которые постоянно делят свет на ближний, дальний и промежуточный.
Однако благодаря высокой степени светопропускания трифокальных хрусталиков нежелательное рассеивание света или световые эффекты практически не возникают. Даже при плохой освещённости удаётся достичь очень хороших рефракционных результатов.
Варианты монофокальных интраокулярных линз
Система для имплантации интраокулярной линзы
Астигматическая (торическая) интраокулярная линза
Мультифокальная трифокальная интраокулярная линза
После имплантации таких линз взрослые члены семьи часто видят лучше своих детей, бабушки —лучше, чем внуки. Очень часто после этого начинают жаловаться на то, что до операции собственное лицо и лица родственников были «моложе», сетуют, что постарели, и радуются давно забытым краскам мира. Выбор линзы — всегда индивидуальная задача, которую вы можете решить только совместно со своим хирургом. Потому что замена хрусталика делается один раз и навсегда, менять в течение жизни линзу не нужно.
Сам ход операции — в следующем посте.
