![image](https://habrastorage.org/webt/hs/v4/k8/hsv4k8l0xdpozfdkqe1lnitmhbq.jpeg)
Здравствуйте, дорогие друзья! Сегодняшняя статья будет посвящена пересадке костного блока – очередной вид костной пластики. Суть этого метода направлена на восстановление ширины костной ткани, которая была утрачена по тем или иным причинам.
ВНИМАНИЕ!-Uwaga!-Pažnju!-Attention!-Achtung!-Attenzione!-ВНИМАНИЕ!-Uwaga!-Pažnju!
Ниже будут представлены фотографии сделанные во время операции! С видами зубов, дёсен, крови ирасчлененки. Слабонервных прошу отказаться от прочтения данной статьи.
У меня уже было две статьи, где я рассказывал, как делаются костные пластики:
— Синус-лифтинг: как это делается?
— Расщепление в стоматологии: как это делается?
Начало у них одинаковое, поэтому прошу меня извинить за повторение, но обойтись без этих данных я не могу. Большинство из тех, кто читает эту статью, натыкаются на моё «творчество» впервые, а исключив эту информацию — статья будет неполной.
Кроме визуального осмотра необходимо сделать рентгеновский снимок челюстей. В данном случае простого ОПТГ (панорамного снимка зубов) будет недостаточно. Потребуется КЛКТ (конусно-лучевая компьютерная томография).
В чём разница?
ОПТГ (Ортопантомограмма) — обзорный снимок зубочелюстной системы. Он является плоскостным, а значит, происходит наложение каждой детали снимка послойно друг на друга. Следовательно, рассмотреть объект исследования (в частности, место планируемой операции) во всех плоскостях, под иным углом или другой проекции невозможно.
КЛКТ (Конусно-лучевая компьютерная томография) — 3D объемный снимок, напротив, дает нам такую возможность.
![image](https://habrastorage.org/webt/vj/dt/iy/vjdtiyjislwh55jmmleyaylkjso.jpeg)
У пациента отсутствует шестой зуб на нижней челюсти слева. (некоторые фото сделаны при помощи зеркал, поэтому ракурс обзора может меняться):
![image](https://habrastorage.org/webt/s9/ar/na/s9arna4_afqf9wwhj8iswj2cxpy.jpeg)
Ниже я отметил, какой объем костной ткани (примерно) должен быть, а какой имеем по факту:
![image](https://habrastorage.org/webt/l0/zl/tp/l0zltpc7vz66ktt-m_enxta5nv8.jpeg)
В сегодняшней статье я подробно расскажу и покажу, как восстановить утраченный объем костной ткани и заодно установить имплантат.
Как и любая другая хирургическая манипуляция в полости рта, эта операция начинается с анестезии. Никто ведь не хочет испытать на себе все прелести стоматологической боли и мук.
Для того, чтобы минимизировать все неприятные ощущения, связанные с уколом, используется так называемая аппликационная анестезия.
![image](https://habrastorage.org/webt/kl/4q/be/kl4qbey1lkigyd8u87zcu3frvzy.jpeg)
Гель-паста на основе полиэтиленгликоля и бензокаина.
Десну «смазали», она слегка онемела. И вот теперь можно переходить к уколу (инфильтрационной и проводниковой анестезии).
В современной стоматологии основным действующим веществом анестетика является «Артикаин» в той или иной концентрации.
На фото ниже представлен многоразовый карпульный шприц, две одноразовые иглы разной длины и две карпулы с анестетиком.
![image](https://habrastorage.org/webt/y7/dl/jq/y7dljqpp5kasq9bylncjzwaayxy.jpeg)
В данном случае представлен «Ультракаин». Соотношение адреналина и действующего вещества (Артикаина) в синей карпуле — 1:100.000 (1мг адреналина на 100мл), а в зелёной — 1:200.000 (0.5 мг адреналина на 100мл). Следовательно, анестетик в синей карпуле действует несколько дольше, чем в зеленой. Мной эта дозировка используется редко – лишь тогда, когда необходим более длительный эффект анестезии, или при острых гнойных воспалениях.
После того, как анестезия подействовала, при помощи скальпеля производится разрез, а с помощью распатора – скелетирование кости. (отделение надкостницы от компактного вещества кости)
![image](https://habrastorage.org/webt/pb/px/xv/pbpxxvgun7k1f4k2zzmraexrt9s.jpeg)
Разрез:
![image](https://habrastorage.org/webt/lo/f7/z9/lof7z9npzhjua_6f19goxezg9iu.jpeg)
Скелетирование кости:
![image](https://habrastorage.org/webt/cf/yb/yj/cfybyj4ph6f3erzph8vy9mmoky0.jpeg)
Для проведения забора костного блока используется тот же пьезо-хирургический (ультразвуковой) аппарат, что и при проведении синус-лифтинга и расщепления:
![image](https://habrastorage.org/webt/lq/pu/qk/lqpuqkrf7zqkeeu-g5qsdpg0yw8.jpeg)
При помощи ультразвукового наконечника выделяется костный фрагмент,
![image](https://habrastorage.org/webt/0m/eb/lw/0meblwna8plwqmchc2hariiptnw.jpeg)
(рабочая часть наконечника):
![image](https://habrastorage.org/webt/f7/4a/1v/f74a1vuar9dzv3ww-zqqov5artm.jpeg)
а специальных остеотомов – отделение этого фрагмента от челюсти:
![image](https://habrastorage.org/webt/k_/m6/3h/k_m63hcm1pf6ebzankkpvuxcbx4.jpeg)
Остеотом необходимого размера помещается в щель, сделанную ультразвуковым наконечником, а дальше производится расклинивание.
Размер блока должен соответствовать размерам области, которую необходимо восстановить (между зубами около 20мм.):
![image](https://habrastorage.org/webt/b5/dw/de/b5dwdexuifkxatwb7ula6r7zkim.jpeg)
Примеряемся:
![image](https://habrastorage.org/webt/mt/40/q9/mt40q977mk33ltlbc--1qnvn0co.jpeg)
Для того, чтобы костный блок прижился, он должен получать должное «питание».
Челюстная кость, как, впрочем, любая другая, неоднородна по своей структуре. В её наружном слое, называемом кортикальной (или компактной) пластинкой, преобладает межклеточное вещество с высокой степенью минерализации. Во внутренней части, губчатом веществе, наоборот, межклеточного вещества не так уж и много, зато присутствует большое количество клеточных элементов, сосудов и нервов.
![image](https://habrastorage.org/webt/fi/l8/ua/fil8uatg3otw1lq4q_djnsa63i4.jpeg)
Поэтому ультразвуковым наконечником необходимо эту пластинку убрать.
Так она выделяется:
![image](https://habrastorage.org/webt/c5/rz/wn/c5rzwnsna9pmtoqlcuxnz7vbxni.jpeg)
А удаляется теми же остеотомами:
![image](https://habrastorage.org/webt/lg/hg/am/lghgamxqt-i1mxjmbsxc8gqbshu.jpeg)
Примеряем наш блок:
![image](https://habrastorage.org/webt/f3/l8/m4/f3l8m4kcmonrbbpyckbukaa-zmo.jpeg)
Чтобы блок держался, он фиксируется при помощи минивинтов.
Выглядят они так:
![image](https://habrastorage.org/webt/xc/ei/vr/xceivrudhvcunrszrknv6wb7oqu.jpeg)
Для удобства хранения, стерилизации и использования этих винтов, существует металлический кейс:
![image](https://habrastorage.org/webt/pk/kt/sb/pkktsbdp4nxep6d56f6dmyg5dii.jpeg)
Открыв его, можно наблюдать большое количество винтов разной длины:
![image](https://habrastorage.org/webt/1q/23/mn/1q23mnaw6tdxbnoh9oh0nflmgf0.jpeg)
Эти винты «заряжаются» в кассету по мере того, как они заканчиваются.
Мелочь, а удобно.
![image](https://habrastorage.org/webt/2a/km/hr/2akmhrtn1wmd5qrrqx9ncuul6xq.jpeg)
С учётом того, что это не саморезы, для начала необходимо сделать отверстия в кости.
Для этого используется прямой наконечник и фрезы разного диаметра (охлаждение производится при помощи физ. раствора, который подается через трубку):
![image](https://habrastorage.org/webt/pa/6z/gi/pa6zgiu8iqqo53-8z6xsben9urk.jpeg)
Наконечник подключается к специальному аппарату:
![image](https://habrastorage.org/webt/cr/e-/gw/cre-gw-ncec7xsindm2xbi6k8rg.jpeg)
Берём отвертку и вкручиваем винтики:
![image](https://habrastorage.org/webt/e1/qn/ox/e1qnox6mdyrlorg11totan60t7w.jpeg)
Вариант отвёртки:
![image](https://habrastorage.org/webt/y2/kr/lm/y2krlmifjnvqmygbb_o8j2qjn0i.jpeg)
После чего спиливаем костный край:
![image](https://habrastorage.org/webt/uf/s-/py/ufs-pywyvogywar78h6wojiqpzm.jpeg)
Получаем вот такой объем:
![image](https://habrastorage.org/webt/ti/lb/2z/tilb2zp-m02nmx8j_l0wpsi7grg.jpeg)
Условия позволяют установить ещё и имплантат.
Сверлим дырку:
![image](https://habrastorage.org/webt/if/op/to/ifoptox75ahjvejghsytrcpw73e.jpeg)
Готово, теперь устанавливаем имплантат (выглядит он так):
![image](https://habrastorage.org/webt/x0/wq/df/x0wqdfgdnfvhxwbjgd2otnfh-sm.jpeg)
C этапами его установки можно ознакомиться в статье, — «Установка имплантата: как это делается?»
![image](https://habrastorage.org/webt/jv/_1/jz/jv_1jzwawneh_rmt4bgk0gtkfn4.jpeg)
Это производится при помощи специальной отвертки:
![image](https://habrastorage.org/webt/zm/jj/ao/zmjjaodlv2lkxloeelapewya28e.jpeg)
Далее нужно сопоставить края десны и наложить швы:
![image](https://habrastorage.org/webt/td/xr/l7/tdxrl7zwcjcgtduduca-l_ztj-o.jpeg)
Ножницы и иглодержатель:
![image](https://habrastorage.org/webt/dh/gm/ui/dhgmuiaps85zdenl4nfywuzjdtc.jpeg)
Используется шовный материал – монофиламент. Нерассасывающаяся нитка, наподобие лески.
В отличие от рассасывающихся швов, эта нить не скапливает на себе налет и остатки пищи, что особенно важно в случае с операциями.
В завершении рентгеновский снимок:
![image](https://habrastorage.org/webt/rk/0v/rv/rk0vrvt4zxwb6floqbqnz4ybby4.jpeg)
(Есть ощущение, что правый винтик профигачил корень зуба, но это не так. Напомню – это плоскостной снимок)
Спустя 4 месяца можно приступать к установке формирователя десны.
За это время всё заросло на отлично:
![image](https://habrastorage.org/webt/ef/qn/n5/efqnn5kn2u5h6do36fa804afrqw.jpeg)
Порядок тот же:
— Анестезия
— Разрез
— Скелетирование:
![image](https://habrastorage.org/webt/fy/ai/wt/fyaiwtbt7vuliaxl7_9vol8ritg.jpeg)
Сочненько.
Винты, которыми фиксировался блок больше не нужны, они выкручиваются:
![image](https://habrastorage.org/webt/it/sw/15/itsw15wbm6kax8o-bj_guhze0xo.jpeg)
Заглушку тоже выкидываем:
![image](https://habrastorage.org/webt/uz/6z/zc/uz6zzczaqsxuqfdtfez-cxyor6k.jpeg)
Её необходимо заменить на формирователь десны (пример):
![image](https://habrastorage.org/webt/pm/zt/xq/pmztxqpqr079zb8mwyh7jof7rou.jpeg)
Стандартный формирователь показался мне слишком узким:
![image](https://habrastorage.org/webt/90/my/yz/90myyzjzouh8fupter-o9bsrhey.jpeg)
Я принял решение поставить EsthetiCap.
О нём я рассказывал в статье про синус-лифтинг (ссылка на статью).
Пример:
![image](https://habrastorage.org/webt/-g/th/ad/-gthadkzok0p8_ihzc1z8mqsap0.jpeg)
Он фиксируется на имплантате при помощи винта.
![image](https://habrastorage.org/webt/4k/5s/et/4k5setn72_behn7l9-6jubqwwt8.jpeg)
Выступающую часть надо срезать, чтобы не мешала при жевании:
![image](https://habrastorage.org/webt/xz/gn/2_/xzgn2_dfzsu1iaiqhwkkgbbarda.jpeg)
Контрольный рентгеновский снимок:
![image](https://habrastorage.org/webt/qx/z8/bw/qxz8bw8y0w14o85ct7j6p_vlr4y.png)
Фото на момент снятия швов:
![image](https://habrastorage.org/webt/fx/da/t4/fxdat49cn9n4_dq2rtvkekfcmsc.jpeg)
А это через полтора месяца после установки временной коронки:
![image](https://habrastorage.org/webt/l9/5n/w1/l95nw1bb5dhadlvm2oroxh_jnq0.jpeg)
Страшненькая временная коронка будет заменена на красивую постоянную.
Темное пятно на жевательной поверхности — шахта, через которую коронка фиксируется винтом к имплантату. Пациент немного «переходил» с времяшкой, поэтому материал, который эту шахту закрывал – стёрся.
На этом всё. Следующей статьей будет ещё один вид костной пластики.
НКР – направленная костная регенерация. Если, конечно, эта тема вам еще не надоела.
Stay tuned!
С уважением, Андрей Дашков
Что еще почитать?
Про имплантацию зубов:
- Установка имплантата: как это делается?
- Синус-лифтинг: как это делается?
- Расщепление в стоматологии: как это делается?
- Синус-лифтинг и одномоментная имплантация
- Имплантация при полном отсутствии зубов, как следствие несвоевременного обращения к стоматологу
Про зубы мудрости и их удаление:
- Зубы мудрости: удалить нельзя оставить
- Все еще тянешь с удалением зубов мудрости, потому что «не болит»? Ну-ну...
- Удаление зубов мудрости. Как это делается?
- ЧЛХ или не ЧЛХ? Вот в чем вопрос…
- Зубы мудрости: Тянем-потянем!
Про профессиональную гигиену полости рта:
- Профессиональная гигиена полости рта. Часть II: Как это делается?
И, конечно:
- Стоматология: ожидание и реальность
- Рекомендации после приёма хирурга-стоматолога
- Голая правда (статья о формировании стоимости лечения в стоматологической клинике)
- Тотальное протезирование на имплантатах