В хирургии термин «аугментация» используется для конкретного вида вмешательств, например, упрочнения (наращивания) каркаса какого-либо органа. Мы же поговорим о расширении возможностей биологического зрения за счёт имплантантов.
Можно не просто вынуть часть ткани из глаза, как при лазерной коррекции, а ещё и вставить туда кое-что новое. Например, имплант, позволяющий видеть ночью. Или видеорегистратор. Или — что делается уже сейчас — просто внутреннюю контактную линзу из биосовместимого полимера.
Поэтому, когда вы читаете о новых возможностях контактных линз, помните — всё это может быть встроено в человека. Из наиболее перспективных технологий — передача изображения с вашего глаза на компьютер и наоборот. Если повезёт, через 10 лет вы сможете искать заданное слово в бумажной книге, как сейчас ищете на веб-странице.
Но давайте всё же вернёмся в реальный мир и поговорим о факичных лизнах, корректирующих зрение для тех, кому не может помочь лазер.
Что такое факичные линзы
Факичные линзы — это интраокулярные линзы, которые имплантируются в глаз с наличием собственного хрусталика. Чтобы имплантировать такую линзу, не надо удалять ничего из глаза. Это просто добавление некого оптического корригирующего устройства внутрь. Линзы могут быть разной конструкции. Первые импланты такого рода были созданы в 60-х годах прошлого века, первая имплантация выполнена доктором Бенедетто в Риме. Линза была изготовлена из полиметилметакрилата (ППМА) — термопластичного прозрачного пластика, размещалась в передней камере глаза и фиксировалась в углу передней камеры. Ранние послеоперационные результаты были великолепными, но в последующем возникли поздние послеоперационные осложнения, поэтому операция потеряла популярность. До 80-х годов двадцатого века о ней забыли, пока она не возродилась в России и Западной Европе. Сегодня риск нежелательных необратимых последствий составляет около 3%, и линзы стали мягкими, чтобы вводиться через небольшой разрез.
Первые факичные линзы были просто опытом по коррекции близорукости. Однако, когда у вас есть технология, позволяющая откорригировать оптику добавлением чего-то, а не удалением, сразу появляется соблазн добавить в глаз чуть больше способностей, чем заложено природой.
Передняя камера на рисунке сверху, это пространство между роговицей и радужной оболочкой (выше хрусталика, обозначенного как Lens), она заполнена прозрачной жидкостью, там относительно много места. Задняя камера — это узкое пространство от нижней части радужки до хрусталика, места там существенно меньше.
Сложности в том, что:
- Они увеличивают объём, то есть должны находиться в таком месте, чтобы не повреждать структуры рядом и не ограничивать циркуляцию внутриглазной жидкости.
- Они должны стабильно крепиться в глазу.
- Они должны быть инертными даже через десятки лет.
- И, наконец, они должны правильно корректировать зрение, вызывая минимальное количество побочных оптических эффектов.
Факичные линзы всегда находятся перед хрусталиком в передней или в задней камере глаза. В первом случае они либо касаются своими ножками угла передней камеры, либо цепляются «когтями» за радужную оболочку. Во втором случае они прячутся под радужкой, плавая между нею и хрусталиком.
Оба типа имеют свои преимущества и недостатки. Про необратимые осложнения — чуть позже. Пока нас интересует то, что в обоих случаях соприкосновения с хрусталиком глаза нет, и внутриглазная жидкость циркулирует свободно. Осложнения после имплантации факичной ИОЛ вызываются прямым соприкосновением тела или опорных элементов ИОЛ в результате неподходящей геометрии или крепления.
Показания для ИОЛ
- Высокие степени близорукости, не поддающиеся лазерной коррекции.
- Высокие степени дальнозоркости, аналогично — учитывая, что лазерная коррекция «несимметрична», в том смысле, что порог по близорукости обычно около -10, то по дальнозоркости — около +4, реже +6. Линзы максимально корректируют от +15 до -30 диоптрий и астигматизм до 8 диоптрий (в зависимости от строения глаза пациента).
- Если у пациента тонкая роговица, не позволяющая эвакуацию достаточного количества ткани для лазерной коррекции.
- Кератоэктазия, то есть выпячивание роговицы (кератоконус) — только с оптической целью.
- Пресбиопия или возрастная дальнозоркость.
Противопоказания: слишком маленькая камера для установки линзы — передняя или задняя, глаукома (повышенное внутриглазное давление), ряд заболеваний роговицы, хрусталика, сетчатки и стекловидного тела. Также установке ИОЛ могут помешать ранее сделанные глазные операции. При существенном помутнении естественного хрусталика, нарушении его связочного аппарата или его смещении, как правило, требуется операция по замене собственного хрусталика на искусственный. Поэтому вместо имплантации факичной ИОЛ используют другой метод лечения — удаление собственного хрусталика с помутнениями и имплантация интраокулярной линзы с подходящими рефракционными параметрами на место собственного хрусталика.
Когда ставятся факичные линзы?
Добавлять что-то в здоровый глаз без особых причин пока что излишне. Поэтому факичные линзы сегодня используются там, где нельзя решить проблему другими средствами. Если пациент до 40 лет говорит “хочу снять очки”, вначале рассматривается вариант одного из видов лазерной коррекции зрения. Мы оцениваем толщину, геометрию, топографию передней и задней поверхностей роговицы, её стабильность. И если нет противопоказаний — предлагается лазерная коррекция. Во-первых — это самый простой способ. Во-вторых — это дешевле. В-третьих — это не проникающий тип хирургии. То есть, при соблюдении технологии все риски сведены к минимуму. И, наконец, очень высокая точность метода, очень высокое качество зрения. И ещё это самый быстрый способ. И психологически простой, конечно.
В случаях, когда лазерная коррекция не может быть выполнена из-за состояния роговицы или высокой аметропии, возникает вопрос о возможности имплантации факичной ИОЛ.
На какой результат можно рассчитывать после имплантации факичной линзы?
Пациент может рассчитывать на ту остроту зрения, которую он имеет с корригирующими очками или контактными линзами. Напомню, что часто речь идет о людях с очень большими оптическими и медицинскими проблемами. Например, высокая близорукость, высокая дальнозоркость и высокий астигматизм часто сопровождаются проблемами с сетчаткой или амблиопией («ленивым глазом»). В этих случаях до операции зрение с коррекцией у них не достигает 100%, тогда и после операции оно не станет 100%. Мы делаем операцию, чтобы избавить пациента от очков, а послеоперационное зрение зависит уже от разрешающей способности сетчатки в каждом конкретном случае.
Качество зрения после имплантации факичной ИОЛ такое же, как после лазерной коррекции зрения.
Кстати, меня часто спрашивают, живут люди с очень большой близорукостью, скажем -20 диоптрий. Такого зрения в обычной жизни чаще хватает, чтобы довольно неплохо ориентироваться в пространстве. Если высокая близорукость обнаружена в детском возрасте, то показано посещение специальных детских садов. Очень часто встречаются пациенты, которые со своими -20 вообще не пользуются очками! Читают «носом» — т.е. ну очень-очень близко размещая текст, работают там, где не нужны высокие зрительные функции, иногда носят высоко диоптрийные контактные линзы. Одна из пациенток вообще почти не пользовалась очками, занималась физическим трудом. Конечно, при таких больших «минусах», как правило, проблемы не только в оптике глаза — ещё часто выявляются различные сложности с сетчаткой, катаракта — в общем, возможен любой коктейль. С помощью факичной линзы можно скорригировать любую оптику по фокусировке света, проходящего через хрусталик на сетчатку.
Если же на сетчатке, или в зрительном нерве, или в коре головного мозга есть проблемы — то картинка не получится и зрение будет невысоким. Может получиться так, что человек видит 2-3% от нормы, а после установки линзы станет видеть 10-20% — это заранее выявляется во время диагностики. Однако, даже такая прибавка очень значима, так как мы оцениваем остроту зрения не в десятичных, а по логарифмической шкале — то есть разница в остроте зрения между первой и второй строчками намного существеннее, чем между девятой и десятой.
Следующий миф связан о том, что до родов нельзя делать коррекцию. На самом деле это не так, противопоказанием является только период беременности и кормления. Роды могут оказать влияние на сетчатку, если в ней есть разрывы или отслоение. Другие участки глаза при родах никак не травмируются. Роды — нормальное физиологическое состояние женщины. Глаза при этом работают именно так, как должны. Если в глазах есть факичные линзы или сделана лазерная коррекция методами LASIK/FLEX, ФРК или SMILE — никаких проблем не будет.
И последний миф — после коррекции исключаются физические нагрузки. Часто не очень сведущие офтальмологи говорят пациентам — «Вы поднимать ничего не сможете, как же это, внутри глаза линза, она же у вас отторгнется!». Тоже неправда, ничего особенного не будет при физических нагрузках. В 60-х, да, разрезы и линзы были такие, что лучше было лишний раз не чихать. Сегодня всё куда более технологичнее и надёжнее. В общем, факичные линзы — это, чаще всего, выбор тех, у кого есть противопоказания к лазерной коррекции.
Как быстро ставится факичная линза и какое качество зрения обеспечивает?
При том, что имплантация факичной лизны — более инвазивная операция, чем лазерная коррекция любым из методов, отличное качество зрения достигается в тот же день. Более того, как правило, на границах показаний (при зрении -10) при сравнении вариантов с коррекцией лазером или установки линзы, линзы дают лучшее качество зрения. Ещё пациентов очень удивляет, что ничего не щиплет, не колет. Пациент сразу прекрасно видит, практически поднявшись с операционного стола. Это очень быстрый и эффективный способ коррекции, просто люди о нем очень мало знают. И в России малораспространенный.
Что там насчёт российских факичных линз?
Российская ветка технологий (линзы МНТК) бодро развивалась довольно долго. После того, как российские офтальмологи встретились с осложнениями после применения линз c фиксацией в УПК, в институте под руководством С.Н.Федорова была разработана новая модель линз, «грибы», которой пользовались с 1986 до 1990 года в России. Эта модель отличалась способом крепления линзы к зрачку. Главным преимуществом было то, что удалось избежать контакта линзы с эндотелием. Было имплантировано более 100 линз с хорошим результатом. Это было начало эры факичной коррекции с помощью линз, фиксируемых в задней камере. Опорная часть линзы помещалась в задней камере, а оптическая часть оставалась в передней, таким образом линза фиксировалась зрачком.
Однако в послеоперационном периоде нередко наблюдались помутнения хрусталика, повышение внутриглазного давления, что требовало изменения архитектуры линз, чтобы избежать контакта с хрусталиком и эндотелием роговицы. Кроме того, довольно часто возникали воспаления и побочные оптические эффекты в ночное время.
Учитывая опыт «линз-грибов», российские офтальмологи предложили исключительно заднекамерные факичные линзы, сделанные из совершенно нового силиконового материала, который не был токсичным и имел более высокий показатель преломления. Конфигурация, параметры и механизм фиксации этих факичных линз значительно отличались от «линз-грибов». Отрицательные заднекамерные линзы были созданы для коррекции высокой степени миопии более -10,0 диоптрий. Эта линза стала прототипом всех заднекамерных линз, имеющихся сейчас на рынке.
Сейчас, однако, линзы европейского производства, хоть и дороже, но куда лучше. Причина очень прозаична: существенно меньше шанс необратимых побочных эффектов в длительной перспективе.
Процесс операции для факичной заднекамерной линзы
Премедикация обезболивающим (например, каплями алкаина, как при лазерной коррекции), максимально расширяется зрачок. Выполняется разрез от 2,5 до 3,5 миллиметров на роговице, это тоннель для доступа к зоне между радужкой и хрусталиком. В глаз вводится специальный вязкий раствор для поддержания объема глаза. Через выполненный разрез вводится свёрнутая линза, которая затем распрямляется, и её ножки заправляются под радужку. Зрачок максимально сужается. Предварительно или интраоперационно выполняется 1-2 крошечных отверстия в радужке для правильной циркуляции жидкости внутри глаза. Затем вязкий раствор вымывается. Вся операция занимает от 10-15 минут. В первых операциях исторически использовались жёсткие линзы, и, соответственно, для доступа надо было делать куда более крупные разрезы. В этом случае их помещали в переднюю камеру глаза или цепляли за радужку. С тех пор технология изготовления линз очень много раз менялась. Сегодня чаще всего используются мягкие линзы из силикона с биотической основой (свиным коллагеном) — они лучше всего приживаются. «Крепления» линз тоже эволюционировали довольно долго — например, иридофиксационные линзы цепляются «когтями» за радужку. Более подробно об особенностях хода операции я расскажу чуть позже, есть свои нюансы.
Вот такие бывают линзы
Переднекамерная факичная ИОЛ с фиксацией в углу передней камеры:
Она же после имплантации
Переднекамерная с фиксацией «когтями» за радужку:
Заднекамерная факичная ИОЛ PRL:
Заднекамерная факичная ИОЛ ICL:
Варианты линз российского производителя НЭП Микрохирургии глаза им. С.Н.Федорова из сополимера коллагена:
Это совершенно уникальный экземпляр «разборной» факичной ИОЛ Duett lens — по мере необходимости в ней можно менять оптическую часть.
Да, при необходимости факичные линзы могут заменяться. Проводится аналогичная установке линзы операция, только после обеспечения доступа хирург сначала удаляет старую линзу, а потом ставит на её место новую или, в случае катаракты, удаляет мутный хрусталик и ставит модель с имплантацией в капсульный мешок.
Требования к хирургу
Факичные линзы — это продукт индивидуального изготовления. Для того, чтобы заказать линзу под пациента, клиника должна обладать сложными приборами для измерения, а хирург должен иметь опыт имплантации и расчета этих линз (лучше всего — с тысячами операций по катаракте) отлично представляющий анатомию и физиологию глаза.
Одним из способов оптической коррекции глаза с кератоконусом также может быть факичная линза. У таких пациентов оптика часто глаза превышает близорукость более 10-12 диоптрий в сочетании с нерегулярным астигматизмом — без коррекции они видят очень плохо, обычные мягкие контактные линзы не подходят, остается коррекция жесткими контактными линзами. Чтобы снизить зависимость от линз и повысить некорригированную остроту зрения имплантируется факичная ИОЛ (кератоэктазия стабилизируется кросслинкингом, затем ставится факичная линза). Соответственно, нужна практика и в работе с этими операциями.
Встречаются случаи, когда один глаз подходит под обычную лазерную коррекцию (femtoLASIK или ReLEx SMILE), а второй требует вмешательства с факичной ИОЛ. Качество зрения при этом соизмеримое на обоих глазах в послеоперационном периоде, да и реабилитация такая же быстрая. Так что это отличный способ при нестандартных ситуациях.
По количеству операций в России, обычно это единичные случаи установки факичных линз в месяц при сотнях или тысячах лазерных коррекций. Например, у меня последний год от 2 до 4 случаев факичных ИОЛ в месяц, а лазерных коррекций от трёхсот до тысячи в год.
Результат
Так выглядит глаз с заднекамерной факичной линзой — линза заметна только в тонком срезе микроскопа перед собственным хрусталиком:
Это пример имплантации заднекамерной факичной линзы после расширения зрачка:
Ультразвуковая биомикроскопия глаза с факичной заднекамерной ИОЛ:
Что можно будет поставить кроме обычной факичной линзы?
Вот пример контактной линзы, содержащей датчик и устройство приёма-передачи информации, а также беспроводную зарядку:
Источник, она нужна для мониторинга уровня глюкозы, проект для международной федерации диабета.
Первые опыты с «умными» линзами, следствие. Вот технология печати экрана на подобных линзах. Вот ещё один прототип. И есть заявка на патент от Google на хрусталик с ограниченной возможностью фокусировки (US20160113760).
В 2012 доктор Мишель Махарбиз докладывал о том, как можно снимать данные с глаз жуков — «A.D. Jadhav, I. Aimo, D. Cohen, P. Ledochowitsch, and M.M. Maharbiz, CYBORG EYES: MICROFABRICATED NEURAL INTERFACES IMPLANTED DURING THE DEVELOPMENT OF INSECT SENSORY ORGANS PRODUCE STABLE NEURORECORDINGS IN THE ADULT».
Дело идёт к тому, что лет через 10 вместо обычных факичных линз из сополимера, в глаз будут устанавливаться полноценные компьютеры.
Прошлые посты про лазерную коррекцию: в первом посте про принцип работы лазера, затем телеметрия реальной операции, какие вообще бывают операции, в четвёртом — разные вопросы, затем FAQ про ReLEx SMILE в России, и вот про побочные эффекты и диагностику. И вот операционная.
