В течение жизни человек меняется почти полностью за исключением сетчатки и хрусталика глаза, а также коры головного мозга. Всё остальное потихоньку умирает и обновляется: спасибо регенерации!
Мы так смело подходим к человеку со скальпелем и щипцами, вкручиваем в него импланты и перекраиваем целые участки тканей только потому, что знаем: регенерация нам поможет. В самом известном вам примере с зубным имплантом костная ткань и слизистая оболочка в определённые сроки обновятся, все раны заживут, и человек будет жить дальше.
Чтобы организм понял, какие ткани и в каком месте выращивать, нужно правильно составить техзадание.
В принципе договориться о приживлении имплантов не так уж и сложно
Сегодня я расскажу, как составить это самое техзадание, что бывает с теми, кто после удаления зуба ходит в баню, курит и пьёт коктейли через трубочку, а ещё — про бессмертные организмы, стволовые клетки и отращивание всяких тканей. Страшных картинок не будет — заглядывать под кат можно смело и решительно.
У клеток организма есть чёткий алгоритм: правильно расти, вовремя умирать и возрождаться.
Этот процесс называется «физиологическая регенерация». Благодаря ей деревья облетают осенью и зеленеют весной, птицы сбрасывают перья, животные периодически линяют (привет всем аллергикам!) и так далее.
В организме человека каждый день умирает и возрождается около 330 миллиардов клеток.
Разные ткани делают это с разной скоростью: слизистая оболочка желудка обновляется за пять дней, кожа — за три недели, печень — за три месяца.
Меня как хирурга-стоматолога больше всего интересуют костная ткань, которая целиком меняется каждые десять лет, слизистые оболочки дёсен и полости рта, которые обновляются раз в четыре-десять и шесть-семь дней соответственно. А зубы регенерировать не умеют (да простят меня эзотерики, которые утверждают обратное!), и это печалит. Нет, конечно, пульпа может застроиться изнутри «кирпичами», чтобы отгородиться от наступающего кариеса, но всё равно регенерацией это не назовёшь.
Зуб — это сложный орган. Он состоит из кучи тканей, у которых разные отношения с регенерацией. Эмаль, например, не восстанавливается совсем, именно поэтому мы ставим пломбы, коронки и виниры. А дентин и цемент немного регенерируют, но тоже неидеально.
Японские учёные пытаются придумать, как вырастить новые зубы, и уже умеют делать это с хорьками, а в 2024 году планируют перейти и на людей. Но в любом случае процесс это непростой, так что, я думаю, на наш век хватит традиционной стоматологии.
Всё вышеописанное происходит в фоновом режиме и в «мирное время». Как только возникает какая-нибудь травма, включается репаративная регенерация. Благодаря ей заживают раны и вырастают новые ткани взамен утраченных, иногда даже целые органы. Морская звезда может целиком возродиться из одного отрезанного щупальца, а гидру и вовсе можно разрезать на три части и получить в итоге трёх гидр. Но зачем?
Из любого кусочка гидры может вырасти новая гидра
Чем организм сложнее, тем хуже обстоят дела с выращиванием новых органов. Но даже у человека может восстановиться до 85 % утраченной печени или немного увеличиться кончик ампутированного пальца.
Умение выращивать новые органы, которые не отличаются от утраченных, называется «типичная репаративная регенерация», или «реституция». Активно занимаются этим делом, например, ящерицы, отращивающие хвост, и аксолотли, у которых может появиться целая новая лапа.
Аксолотля и его лапки — в студию!
А «субституция», или «атипичная репаративная регенерация», — это когда конечная структура несколько отличается от изначальной. Например, у креветки вместо выбитого глаза может вырасти щупальце. Рубец, который закрыл рваную рану вместо нормальной кожи, — это тоже субституция. Hotfix, если хотите.
Вот тут на картинке: а — это мозг; б — нервный узел; в — глаз; г — щупальце, развившееся вместо второго глаза
Интересные опыты на эту тему проводил в 30-е годы прошлого века товарищ Полежаев. Он выяснил, что если лягушка или новорождённый крысёнок лишится лапы, то на её месте остаётся культя. Но если эту культю подвергать определённым воздействиям, то лапа вырастет как новенькая.
Слева — лапа, которую удалось восстановить, а справа — лапа, у которой прошло обычное «гладкое» заживление
А ещё существует регенерационная гипертрофия — это когда организм отращивает столько же ткани, сколько было потеряно, не восстанавливая при этом форму органа.
Маленькие царапинки, ожоги и мозоли заживают под струпом, который образуется в результате сворачивания крови и лимфы. Под ним быстро восстанавливается эпидермис — верхний слой кожи, и следов не остаётся вовсе.
С большими ранами сложнее: они могут заживать двумя способами.
Если есть возможность плотно прижать друг к другу края и сделать так, чтобы внутрь ничего не проникло, то заживление будет происходить первичным натяжением, грануляционная ткань плотно соединит стенки, и рубец образуется ровный, гладкий и почти незаметный. Именно для этого накладывают швы.
Вторичным натяжением раны заживают, если они очень большие, а внутри находятся нежизнеспособные ткани или инфекция. В отдельных местах начинают появляться небольшие островки грануляций, которые постепенно заполняют рану целиком и превращаются в большой грубый рубец — тем грубее, чем сильнее была инфекция.
Разница между первичным и вторичным натяжением
Значит, три самые важные вещи, которые можно сделать с любой раной, чтобы она лучше заживала, — это швы, антибиотики и противоотёчные препараты.
Это незрелые клетки, которые могут превратиться в любую ткань. Без них с регенерацией всё было бы очень туго.
В медицине их, конечно, тоже вовсю применяют. К этичности использования эмбриональных и фетальных стволовых клеток, которые содержатся в человеческих эмбрионах, есть большие вопросики. Эмбриональные тотипотентные стволовые клетки могут превратиться во что угодно.
К сожалению, среди этого «что угодно» есть агрессивнейшие формы опухолей. Постнатальные — гемопоэтические, мезенхимальные и тканеспецифичные, которые можно найти у любого взрослого человека — этически безупречны. А ещё при их использовании невозможно получить опухоль вместо нужной ткани. Инъекция таких клеток конкретно ускоряет заживление ран.
Вот так вот они выглядят...
… и вот в такие клетки могут превращаться
50 лет назад зуб просто выдирали щипцами и тут же отпускали пациента на все четыре стороны.
Во многих клиниках, работающих по ОМС (особенно в регионах), по этой схеме действуют до сих пор, но уже хотя бы с анестезией.
В принципе можно этим и ограничиться, потому что и так заживёт.
Вся разница в том, когда и как это всё будет заживать.
У нас есть несколько фишек, которые мы используем, чтобы организму было легче восстанавливаться.
Во-первых, зуб растёт не из костной ткани, а висит на сложной системе связок в периодонте, которые амортизируют нагрузку и дают нужную микроподвижность.
Периодонт — это такой «мешочек», ткань между корнем и костью, который отделяет каждый зуб от его соседей
По классике, при его удалении первым делом нужно отслоить этот периодонт гладилкой, чтобы не оторвать вместе с зубом кусочек десны. Но самые последние современные тенденции — десну не отодвигать, а отрезать. Потому что периферические сосуды гораздо лучше относятся к резаным ранам, сделанным тонким скальпелем, чем к рваным, возникшим при отодвигании десны тупым инструментом.
Во-вторых, чем короче контакт открытой раны с воздухом, тем быстрее она заживает. То есть, если вырвать зуб за пятнадцать секунд, то десна восстановится очень быстро и хорошо. Другой вопрос, что если за эти пятнадцать секунд с силой дёрнуть за какой-нибудь верхний трёхкорневой зуб, то можно отломать кусок челюсти. А так как мы всё-таки рассчитываем, что этот человек вернётся к нам делать имплантацию и костная ткань ему ещё пригодится, то скоростью операции приходится немного пожертвовать и удалять многокорневые зубы через сегментацию.
Поэтому сначала мы аккуратно обрезаем десну по круговой связке, затем заклиниваем в точке входа корня в костную ткань люксаторы и элеваторы и немного расшатываем зуб, пилим его на корни и только потом достаём щипцы, чтобы вырвать каждый корень отдельно по луночкам.
Затем вычищаем все лунки и добиваемся, чтобы их немного залило кровью, которая тоже помогает заживлению. Если схематично, то всё происходит вот так.
После удаления зуба организм получает сигнал, что была травма, и срочно гонит туда лимфоциты: они нужны для регенерации. В результате экссудации образуется отёк, чтобы никому не было скучно. Интерлейкины и факторы воспаления увеличивают проницаемость сосудов, чтобы макрофагам было легче десантироваться.
Воспаление — не очень специфичная реакция, поэтому организм очень похоже отреагирует на бактериальную инфекцию, занозу из доски или удар молотком. Это приводит к тому, что жидкая часть крови начинает просачиваться в межтканевое пространство. Из побочек — нарастание давления, сдавление сосудов и ухудшение кровообращения.
Эритроциты для заживления раны нам не нужны, хотя в крови их больше всего
С отёком можно вообще ничего не делать, можно вколоть противоотёчное, а можно перед удалением взять у пациента кровь из вены, погонять на центрифуге, отделить плазму от красных телец и вернуть белые кровяные тельца в место удаления. Так организму не нужно будет «пригонять» в эту область большое количество крови, отёк будет намного меньше, а восстановление тканей пройдёт быстрее. Звучит дорого, но клиенту это обходится примерно в шесть тысяч рублей. Сама центрифуга стоит около пятидесяти тысяч, пробирки — в районе двадцати. Укол противоотёчного дешевле плазмы, но полностью подавлять отёк препаратами — не очень хорошая идея. Отёк — это нормальная и правильная реакция на травму. При нём будут сдавление и нехватка кислорода. В условиях гипоксии стволовые клетки будут развиваться иначе, чем при избытке кислорода. Если не дать ему произойти, то в процессе заживления что-нибудь может пойти не так, например, сформируются не те ткани.
Центрифуга и пробирки выглядят вот так
После удаления зуба над лункой образуется кровяной сгусток — он нужен, чтобы рана затянулась и ткани восстановились. Если его повредить, то получится «сухая лунка». Она требует дополнительного лечения у стоматолога.
В целом этапы заживления выглядят примерно так
При удалении зуба по ОМС лунки практически никогда не зашивают, потому что некогда. Приём длится двенадцать минут и включает в себя всё, просто всё, в том числе — запись в карте. Опять же — и так заживёт, но я всегда зашиваю лунки своим клиентам, чтобы кровяной сгусток точно никуда не делся и внутрь не попало ничего нежелательного.
Периодически ко мне приходят чужие пациенты с альвеолитами, то есть воспалением альвеолы.
1 — зубные альвеолы; 2 — нёбный отросток; 3 — скуловой отросток; 4 — срединный нёбный шов; 5 — межальвеолярные перегородки
У себя мы даём некоторым пациентам антибиотики, чтобы предотвратить воспаление. Если зуб простой, подвижный и разрушенный, никакого воспаления вокруг нет и вырвать его можно за классические пятнадцать секунд (и без стенки кости), то не даём. Если человек упал и потерял зубы самостоятельно, то антибиотики тоже ни к чему. Если зуб был сложным, мы долго его пилили, нагревая при этом буром костную ткань, если он воспалился или спрятался в десну, если вокруг него что-то гноится, а у корня выросла киста, то антибиотики очень даже пригодятся.
Второй важный фактор — состояние здоровья пациента. Человек средних лет, который ведёт здоровый образ жизни, вероятнее всего, их избежит. А вот подростки и молодые люди (лет этак 14–20) в активной фазе роста с очень активными гормонами, как правило, получают у нас за пару часов до операции или сразу после неё разовую дозу антибиотика. Как и люди с не очень хорошим здоровьем: например, с диабетом, кардиологическими проблемами, воспалениями и не очень хорошими анализами. В полости рта живёт около 240 видов бактерий — ослабленный организм незачем дополнительно нагружать борьбой с ними.
Самое критичное состояние для пациента после любой хирургической манипуляции — это первые трое суток.
Заживление слизистой продолжается примерно неделю. Она, конечно, умеет и быстрее, но между восстановлением после простого разреза и после формирования ложа под имплант есть большая разница. Например, может случиться рецессия, то есть оголение корня, если на зубах есть расщелины. Это лечится путём пересаживания кусочка десны. Чтобы она дозрела, нужно примерно три месяца.
То же самое — и с костной тканью. Если у нас — классическая имплантация, то за восемь–десять недель кость «созреет», обнимет со всех сторон имплант и стабилизируется. Но если делать костную пластику и что-то там наращивать, то нужно уже восемь месяцев: организм должен врастить в новую ткань сосуды, чтобы обеспечить её питанием.
На самом деле — нет. Мы мобилизуем слизистую ткань, которая охватывает альвеолярный гребень, делаем её подвижной, аккуратно отсоединяем надкостницу и сшиваем края, закрывая лунку. Но даже если вдруг криворукий хирург пришьёт щеку, то после операции неизбежно начнётся отёк, и нитки порвутся. В 99 (и много девяток после запятой) случаев из 100 ощущение пришитой щеки возникает из-за того, что она очень быстро отекает и натягивается.
За восемнадцать лет в хирургии эту пресловутую пришитую щеку однажды я всё-таки видела.
Молодому человеку в какой-то другой клинике удалили зуб и наложили швы. Сначала он месяц терпел необычные ощущения, а потом пришёл к моему коллеге спросить, что с ним всё-таки происходит. Коллега был не до конца уверен в своей компетенции и прямо в девять вечера отправил парня ко мне на ревизию.
Поначалу я увидела только маленькую-маленькую дырочку, через которую подтекал гной, немного понажимала на десну, и вслед за гноем потекла чистая водица. Короче, ему так «удачно» наложили швы, что выход слюнной железы сместился на уровень зуба. Железа от такого обращения, понятно, воспалилась, и молодой человек поехал от меня в гости к специалистам из челюстно-лицевой хирургии ЦНИИС, которые потом перекраивали ему щеку обратно.
Но это скорее тотальное невезение, чем какой-то частый стоматологический косяк. Не бойтесь!
Вся проблема в том, что «само» может вырасти совершенно не то, что нам нужно. Например, когда мы удаляем зуб, который стоял в полости рта, на его месте остаётся только лунка и больше ничего. Чтобы на этом месте выросла костная ткань, придётся немного потрудиться, иначе челюсть будет понемногу убывать, и вкрутить имплант не выйдет.
Чтобы всё получилось так, как нам нужно, организму необходимо выдать ТЗ: хотим тут хорошую крепкую кость, а не рубец из вросших тканей эпителия. Для этого мы закладываем в лунку костный материал, потом изолируем десну, прикрепляя к челюсти барьерную мембрану, то есть тоненькую плёночку, которая выполняет функции разделителя и стабилизатора, и, аккуратно натягивая ткани, зашиваем десну, чтобы внутрь не попадало ничего лишнего. Этот процесс называется «направленная регенерация».
Костный материал, кстати, тоже замешиваем не на крови и физиологическом растворе, а на собственной белковой массе, сделанной на той же самой центрифуге.
Процесс замешивания этого «коктейля» примерно таков. На Западе, кстати, есть целые лаборатории, которые создают специальные белки для стоматологов: их можно просто закапать в лунку, и там быстренько вырастет новая костная ткань, но у нас в России такие штуки пока не сертифицированы.
Направленная регенерация делается вот по такой схеме
Стрессы или профессиональный спорт, большие физические или умственные нагрузки способствуют дефициту трофики в тканях. Поэтому фразы типа «Я спортсмен, у меня всё легко заживает» — это, мягко говоря, ошибочка.
Чуть хуже, чем у всех остальных, костная ткань восстанавливается у женщин старше пятидесяти: это связано с гормональной перестройкой и тем, что они чуть больше склонны к остеопорозу. Но это некритично.
А вот что очень критично, так это отношение пациента к рекомендациям. Как бы хорошо хирург ни сделал свою работу, есть вещи, которые от него не зависят. После каждой операции я даю список на три страницы, в котором детально расписано, что в ближайшие семь дней можно и нельзя делать. Один из самых важных пунктов гласит: нельзя ничего горячего и крепкого (в том числе крепкого чая или кофе), иначе сгустку будет тяжело стабилизироваться, и он будет разжижаться.
Я, конечно, даю пациентам с собой стерильные бинтики, чтобы они сами могли остановить подтекание, но лучше всё-таки обойтись без них.
Зачастую в ответ на все рекомендации получаю вызов в стиле: «Я в воскресенье пойду в баню, и ничего вы мне не сделаете: я свободный человек!»
Приходится вздыхать и подробно рассказывать, что я ничего не сделаю, а вот циничный организм — очень даже многое. И вам это не понравится.
После одной и той же манипуляции у одного человека всё заживёт через три дня, а у другого боль и отёки могут оставаться даже через месяц. Виноваты какие-то внутренние процессы, на которые мы никак не можем повлиять.
Чтобы быстро выздоравливать, надо хорошо есть. К клеткам это тоже относится. Скорость регенерации зависит от состояния кровеносных сосудов, питающих клетки: чем лучше ткани ими снабжены, чем лучше состояние этих сосудов, тем быстрее ранка заживёт. Кстати, слизистые оболочки восстанавливаются так быстро потому, что очень хорошо снабжены сосудами. А пересаженные органы могут отторгаться, если не смогут отрастить нужных сосудов в кратчайшие сроки.
Сильно влияют на регенерацию питание, болезни и вредные привычки.
Буквально на днях я шла на операцию и встретила на пороге клиники своего пациента с сигаретой… И ведь он же не бросит курить, даже если я скажу, что очень надо. А курение тем временем может очень сильно навредить луночке.
Во-первых, во время затяжки используются ровно те же мышцы, что и при полоскании рта, а значит, возникает опасность «выкурить» кровяной сгусток.
Во-вторых, это одновременно токсическое и температурное воздействие на полость рта, которой первое время важно оставаться в холоде, чтобы снизить отёки и не допустить нагноения (и да — модный вейп снимает часть проблем, связанных с нагреванием, но мышцы всё равно напрягаются). Мы даже трубочки для питья и те на первое время запрещаем!
В-третьих, сосуды курильщика оставляют желать лучшего, а значит, и заживление будет проходить очень медленно.
Или вот ещё: недавно пришла совершенно потрясающая женщина с дочкой-подростком, которой я превентивно удалила все восьмёрки. Все лунки зашила, рекомендации дала.
Понятное дело, что отёк после процедуры сильный, но потерпеть нужно буквально несколько дней. Два дня они молчали, а на третий мама написала совершенно потрясающий вопрос, который вызвал у меня очень красочные эмоции: «Мы каждый день полощем зубы, лучше не становится, может, положить на ранки мёду?» Успокаиваю себя тем, что я профессионал и знаю, как нужно. А пациенты — нет. Зато они знают что-то такое, чего не умею я.
Но это всё, если мы просто удаляем зуб. Если под ним, например, образовалась киста, то очень важно выскоблить всё до кости кюретажной ложкой, чтобы получилась чистая костная ткань.
Киста — это полость, разросшаяся из периодонта. В спокойном состоянии это просто рыхлая фиброзная ткань. Но если есть воспаление, то он заполняется бактериальными микроорганизмами, мёртвыми клетками и гноем.
Если от кисты останется хотя бы крошечный кусочек, то велика вероятность, что в десне отныне будет идти вялотекущий процесс заживления, при котором организм будет жёстко тупить и не понимать, какие нужно делать клетки. Ему очень нужно правильное ТЗ, а значит, ничего, кроме искомой кости, оставаться не должно.
Самый популярный вопрос, который я слышу про имплантацию зуба, звучит так: «А у меня приживётся?» Сейчас будет сюрприз: имплант — штука инертная, он прижиться не может. Но зато мы можем сделать так, чтобы организм не захотел его отталкивать. На сегодняшний день это происходит примерно в 90 % случаев. Вопрос — в другом: как долго он простоит и насколько будет функционален.
А ещё почему-то очень часто мы встречаемся с пациентами, которые теряют собственные зубы из-за проблем с гигиеной и приходят на имплантацию с мыслью о том, что можно больше вообще ничего не чистить: они всё равно искусственные. Но это всё вообще не так! Если зубы не чистить, то вся работа стоматолога пойдёт прахом.
Имплантология — это вообще достаточно новая наука. Пломбируют зубы чуть ли не с палеолита (между прочим), первый имплант поставили около шестидесяти лет назад, а у нас в России — и того позже. Когда восемнадцать лет назад я начинала свой путь в стоматологию, подход к ним был таким: «Стоит? Слава богу, пронесло!», а для костной пластики пересаживали кость с коленки или откуда-нибудь с черепа, и это было очень масштабно. Представьте себе: вы приходите за зубом, и тут вам начинают сверлить таз или коленку!
Принцип действия с тех пор, впрочем, не изменился: мы делаем в кости рану и с небольшим усилием вставляем в неё титановый штырёк. Если бы не он, то через пару месяцев дырка без следа заросла бы костной тканью. Но если просто воткнуть что-то в десну, то она запустит механизм отторжения, вырастит вокруг постороннего предмета соединительную ткань вместо кости, и когда всё заживёт, его можно будет достать руками, особо не напрягаясь. Просто потому, что организм не понял, чего от него хотят. Чтобы этого не произошло, в импланте есть множество зазоров, в которые попадают кровь, кусочки кости и та масса, которую мы замешиваем на кровяных тельцах, чтобы как можно качественнее запустить процесс регенерации. Организм «видит», что внутри штырька есть кость и кровь, и понимает, какие конкретно клетки нужно там выращивать. Кость врастает в имплант, и он стабилизируется.
Сколько на это понадобится времени, сильно зависит от уровня сахара и холестерина, общих соматических заболеваний, инфекций и так далее. По классике — около двух месяцев. Кстати, прямо сейчас мы активно обсуждаем покупку новой линейки имплантов у наших давних поставщиков. Они придумали поставлять их в баночках с активным белком, который провоцирует рост костных клеток и позволяет импланту «врастать» в челюсть не за два-три месяца, а за один.
Но пока это — в будущем.
В любом случае предсказать, приживётся ли имплант, пока идёт заживление, невозможно. Так что увидеть суперрезультат через два месяца — это ещё не победа. И даже через три года — не победа. Потому что, даже если репаративная регенерация отработала в наших интересах и имплант встал, как родной, физиологическая регенерация может всё испортить. Любая клетка организма должна умереть, чтобы на её месте выросла новая, даже если мы вырастили её искусственно. Сделать так, чтобы новая клетка была правильной (и вообще выросла), очень сложно. Настоящая победа — это увидеть суперрезультат неизменным через одиннадцать лет.
К сожалению, проконтролировать это получается довольно редко, потому что как доктора, так и их пациенты склонны время от времени менять клиники.
В последние годы на каждой конференции я слышу мнения, что лучше поставить имплант покороче, поуже или поглубже, но только не делать костной пластики: регенерация костной ткани — слишком уж сложный процесс, и слишком уж много факторов на неё влияет.
Самый распространённый, простой и действенный метод — синус-лифтинг, то есть операция по увеличению объёма костной ткани на дне гайморовой пазухи и последующее вкручивание в эту кость импланта. Для организма такая операция довольно удобна: внутри гайморовых пазух всё изолировано, все процессы происходят у них внутри, и жевать свеженарощенной костью не нужно. Высоты гайморовых пазух хватает, чтобы поднять выстилающую пазуху мембрану, костный материал оттуда никуда не мигрирует, макрофаги его не едят. Так что процент успешных операций очень велик.
Куда сложнее, если мы делаем какую-то пластику внутри рта, которым человек ест, пьёт, говорит и курит. Тут мы используем титановые сетки или ламины. Это тонкий кусочек костной ткани из полости рта человека, из которого делается кубик со специальной крошкой внутри, который мы ставим в нужное место и скрещиваем пальцы, чтобы всё прижилось.
По сути, вся эта история с костной пластикой — напоминалка для организма, что здесь вообще-то должна быть ткань.
Уход за раной после костной пластики и имплантации ровно такой же, как после любой хирургической операции: антибиотики, аккуратность, исключение физических нагрузок и местная обработка раны.
Кстати, есть много интересных исследований про влияние уровня витаминов C и D на остеоинтеграцию, и даже по моим личным наблюдениям имплантация лучше всего проходит летом, когда на улице тепло и человек много времени проводит на солнышке. Так что я бы ещё добавила к этому списку витамины, коллаген и кальций.
А вот чего точно делать не нужно, так это переходить после костной пластики на творожки и детские пюрешки. Такое резкое изменение рациона — большой стресс для организма, который тоже обязательно скажется на регенерации. Я всегда советую пациентам есть ровно те же стейки, что и раньше, просто резать их помельче. Пюре из баночки имеет смысл употреблять только в том случае, если вы и до операции питались преимущественно им.
Плохая новость для веганов: в моей практике было очень много случаев, когда у них очень плохо приживались импланты, и вообще все раны заживали долго и болезненно. Так что, если вы не едите мяса, то нужно трижды подумать, как сбалансировать свой рацион и обеспечить его всеми необходимыми веществами.
Может показаться, что все описанные в статье процедуры сильно увеличивают время в кресле, но нет:
Ещё посты:
Мы так смело подходим к человеку со скальпелем и щипцами, вкручиваем в него импланты и перекраиваем целые участки тканей только потому, что знаем: регенерация нам поможет. В самом известном вам примере с зубным имплантом костная ткань и слизистая оболочка в определённые сроки обновятся, все раны заживут, и человек будет жить дальше.
Чтобы организм понял, какие ткани и в каком месте выращивать, нужно правильно составить техзадание.
В принципе договориться о приживлении имплантов не так уж и сложно
Сегодня я расскажу, как составить это самое техзадание, что бывает с теми, кто после удаления зуба ходит в баню, курит и пьёт коктейли через трубочку, а ещё — про бессмертные организмы, стволовые клетки и отращивание всяких тканей. Страшных картинок не будет — заглядывать под кат можно смело и решительно.
Физиологическая регенерация и возрождение
У клеток организма есть чёткий алгоритм: правильно расти, вовремя умирать и возрождаться.
Этот процесс называется «физиологическая регенерация». Благодаря ей деревья облетают осенью и зеленеют весной, птицы сбрасывают перья, животные периодически линяют (привет всем аллергикам!) и так далее.
В организме человека каждый день умирает и возрождается около 330 миллиардов клеток.
Разные ткани делают это с разной скоростью: слизистая оболочка желудка обновляется за пять дней, кожа — за три недели, печень — за три месяца.
Меня как хирурга-стоматолога больше всего интересуют костная ткань, которая целиком меняется каждые десять лет, слизистые оболочки дёсен и полости рта, которые обновляются раз в четыре-десять и шесть-семь дней соответственно. А зубы регенерировать не умеют (да простят меня эзотерики, которые утверждают обратное!), и это печалит. Нет, конечно, пульпа может застроиться изнутри «кирпичами», чтобы отгородиться от наступающего кариеса, но всё равно регенерацией это не назовёшь.
Зуб — это сложный орган. Он состоит из кучи тканей, у которых разные отношения с регенерацией. Эмаль, например, не восстанавливается совсем, именно поэтому мы ставим пломбы, коронки и виниры. А дентин и цемент немного регенерируют, но тоже неидеально.
Японские учёные пытаются придумать, как вырастить новые зубы, и уже умеют делать это с хорьками, а в 2024 году планируют перейти и на людей. Но в любом случае процесс это непростой, так что, я думаю, на наш век хватит традиционной стоматологии.
Репаративная регенерация, товарищ Полежаев, аксолотли и бессмертные гидры
Всё вышеописанное происходит в фоновом режиме и в «мирное время». Как только возникает какая-нибудь травма, включается репаративная регенерация. Благодаря ей заживают раны и вырастают новые ткани взамен утраченных, иногда даже целые органы. Морская звезда может целиком возродиться из одного отрезанного щупальца, а гидру и вовсе можно разрезать на три части и получить в итоге трёх гидр. Но зачем?
Из любого кусочка гидры может вырасти новая гидра
Чем организм сложнее, тем хуже обстоят дела с выращиванием новых органов. Но даже у человека может восстановиться до 85 % утраченной печени или немного увеличиться кончик ампутированного пальца.
Умение выращивать новые органы, которые не отличаются от утраченных, называется «типичная репаративная регенерация», или «реституция». Активно занимаются этим делом, например, ящерицы, отращивающие хвост, и аксолотли, у которых может появиться целая новая лапа.
Аксолотля и его лапки — в студию!
А «субституция», или «атипичная репаративная регенерация», — это когда конечная структура несколько отличается от изначальной. Например, у креветки вместо выбитого глаза может вырасти щупальце. Рубец, который закрыл рваную рану вместо нормальной кожи, — это тоже субституция. Hotfix, если хотите.
Вот тут на картинке: а — это мозг; б — нервный узел; в — глаз; г — щупальце, развившееся вместо второго глаза
Интересные опыты на эту тему проводил в 30-е годы прошлого века товарищ Полежаев. Он выяснил, что если лягушка или новорождённый крысёнок лишится лапы, то на её месте остаётся культя. Но если эту культю подвергать определённым воздействиям, то лапа вырастет как новенькая.
Слева — лапа, которую удалось восстановить, а справа — лапа, у которой прошло обычное «гладкое» заживление
А ещё существует регенерационная гипертрофия — это когда организм отращивает столько же ткани, сколько было потеряно, не восстанавливая при этом форму органа.
Как заживают разные раны и как ускорить этот процесс
Маленькие царапинки, ожоги и мозоли заживают под струпом, который образуется в результате сворачивания крови и лимфы. Под ним быстро восстанавливается эпидермис — верхний слой кожи, и следов не остаётся вовсе.
С большими ранами сложнее: они могут заживать двумя способами.
Если есть возможность плотно прижать друг к другу края и сделать так, чтобы внутрь ничего не проникло, то заживление будет происходить первичным натяжением, грануляционная ткань плотно соединит стенки, и рубец образуется ровный, гладкий и почти незаметный. Именно для этого накладывают швы.
Вторичным натяжением раны заживают, если они очень большие, а внутри находятся нежизнеспособные ткани или инфекция. В отдельных местах начинают появляться небольшие островки грануляций, которые постепенно заполняют рану целиком и превращаются в большой грубый рубец — тем грубее, чем сильнее была инфекция.
Разница между первичным и вторичным натяжением
Значит, три самые важные вещи, которые можно сделать с любой раной, чтобы она лучше заживала, — это швы, антибиотики и противоотёчные препараты.
Ещё одна полезная для регенерации штука — стволовые клетки
Это незрелые клетки, которые могут превратиться в любую ткань. Без них с регенерацией всё было бы очень туго.
В медицине их, конечно, тоже вовсю применяют. К этичности использования эмбриональных и фетальных стволовых клеток, которые содержатся в человеческих эмбрионах, есть большие вопросики. Эмбриональные тотипотентные стволовые клетки могут превратиться во что угодно.
К сожалению, среди этого «что угодно» есть агрессивнейшие формы опухолей. Постнатальные — гемопоэтические, мезенхимальные и тканеспецифичные, которые можно найти у любого взрослого человека — этически безупречны. А ещё при их использовании невозможно получить опухоль вместо нужной ткани. Инъекция таких клеток конкретно ускоряет заживление ран.
Вот так вот они выглядят...
… и вот в такие клетки могут превращаться
Что сделать, чтобы десна после удаления зуба заживала быстрее
50 лет назад зуб просто выдирали щипцами и тут же отпускали пациента на все четыре стороны.
Во многих клиниках, работающих по ОМС (особенно в регионах), по этой схеме действуют до сих пор, но уже хотя бы с анестезией.
В принципе можно этим и ограничиться, потому что и так заживёт.
Вся разница в том, когда и как это всё будет заживать.
У нас есть несколько фишек, которые мы используем, чтобы организму было легче восстанавливаться.
Во-первых, зуб растёт не из костной ткани, а висит на сложной системе связок в периодонте, которые амортизируют нагрузку и дают нужную микроподвижность.
Периодонт — это такой «мешочек», ткань между корнем и костью, который отделяет каждый зуб от его соседей
По классике, при его удалении первым делом нужно отслоить этот периодонт гладилкой, чтобы не оторвать вместе с зубом кусочек десны. Но самые последние современные тенденции — десну не отодвигать, а отрезать. Потому что периферические сосуды гораздо лучше относятся к резаным ранам, сделанным тонким скальпелем, чем к рваным, возникшим при отодвигании десны тупым инструментом.
Во-вторых, чем короче контакт открытой раны с воздухом, тем быстрее она заживает. То есть, если вырвать зуб за пятнадцать секунд, то десна восстановится очень быстро и хорошо. Другой вопрос, что если за эти пятнадцать секунд с силой дёрнуть за какой-нибудь верхний трёхкорневой зуб, то можно отломать кусок челюсти. А так как мы всё-таки рассчитываем, что этот человек вернётся к нам делать имплантацию и костная ткань ему ещё пригодится, то скоростью операции приходится немного пожертвовать и удалять многокорневые зубы через сегментацию.
Поэтому сначала мы аккуратно обрезаем десну по круговой связке, затем заклиниваем в точке входа корня в костную ткань люксаторы и элеваторы и немного расшатываем зуб, пилим его на корни и только потом достаём щипцы, чтобы вырвать каждый корень отдельно по луночкам.
Затем вычищаем все лунки и добиваемся, чтобы их немного залило кровью, которая тоже помогает заживлению. Если схематично, то всё происходит вот так.
После удаления зуба организм получает сигнал, что была травма, и срочно гонит туда лимфоциты: они нужны для регенерации. В результате экссудации образуется отёк, чтобы никому не было скучно. Интерлейкины и факторы воспаления увеличивают проницаемость сосудов, чтобы макрофагам было легче десантироваться.
Воспаление — не очень специфичная реакция, поэтому организм очень похоже отреагирует на бактериальную инфекцию, занозу из доски или удар молотком. Это приводит к тому, что жидкая часть крови начинает просачиваться в межтканевое пространство. Из побочек — нарастание давления, сдавление сосудов и ухудшение кровообращения.
Эритроциты для заживления раны нам не нужны, хотя в крови их больше всего
С отёком можно вообще ничего не делать, можно вколоть противоотёчное, а можно перед удалением взять у пациента кровь из вены, погонять на центрифуге, отделить плазму от красных телец и вернуть белые кровяные тельца в место удаления. Так организму не нужно будет «пригонять» в эту область большое количество крови, отёк будет намного меньше, а восстановление тканей пройдёт быстрее. Звучит дорого, но клиенту это обходится примерно в шесть тысяч рублей. Сама центрифуга стоит около пятидесяти тысяч, пробирки — в районе двадцати. Укол противоотёчного дешевле плазмы, но полностью подавлять отёк препаратами — не очень хорошая идея. Отёк — это нормальная и правильная реакция на травму. При нём будут сдавление и нехватка кислорода. В условиях гипоксии стволовые клетки будут развиваться иначе, чем при избытке кислорода. Если не дать ему произойти, то в процессе заживления что-нибудь может пойти не так, например, сформируются не те ткани.
Центрифуга и пробирки выглядят вот так
После удаления зуба над лункой образуется кровяной сгусток — он нужен, чтобы рана затянулась и ткани восстановились. Если его повредить, то получится «сухая лунка». Она требует дополнительного лечения у стоматолога.
В целом этапы заживления выглядят примерно так
При удалении зуба по ОМС лунки практически никогда не зашивают, потому что некогда. Приём длится двенадцать минут и включает в себя всё, просто всё, в том числе — запись в карте. Опять же — и так заживёт, но я всегда зашиваю лунки своим клиентам, чтобы кровяной сгусток точно никуда не делся и внутрь не попало ничего нежелательного.
Периодически ко мне приходят чужие пациенты с альвеолитами, то есть воспалением альвеолы.
1 — зубные альвеолы; 2 — нёбный отросток; 3 — скуловой отросток; 4 — срединный нёбный шов; 5 — межальвеолярные перегородки
У себя мы даём некоторым пациентам антибиотики, чтобы предотвратить воспаление. Если зуб простой, подвижный и разрушенный, никакого воспаления вокруг нет и вырвать его можно за классические пятнадцать секунд (и без стенки кости), то не даём. Если человек упал и потерял зубы самостоятельно, то антибиотики тоже ни к чему. Если зуб был сложным, мы долго его пилили, нагревая при этом буром костную ткань, если он воспалился или спрятался в десну, если вокруг него что-то гноится, а у корня выросла киста, то антибиотики очень даже пригодятся.
Второй важный фактор — состояние здоровья пациента. Человек средних лет, который ведёт здоровый образ жизни, вероятнее всего, их избежит. А вот подростки и молодые люди (лет этак 14–20) в активной фазе роста с очень активными гормонами, как правило, получают у нас за пару часов до операции или сразу после неё разовую дозу антибиотика. Как и люди с не очень хорошим здоровьем: например, с диабетом, кардиологическими проблемами, воспалениями и не очень хорошими анализами. В полости рта живёт около 240 видов бактерий — ослабленный организм незачем дополнительно нагружать борьбой с ними.
Как долго будет заживать?
Самое критичное состояние для пациента после любой хирургической манипуляции — это первые трое суток.
Заживление слизистой продолжается примерно неделю. Она, конечно, умеет и быстрее, но между восстановлением после простого разреза и после формирования ложа под имплант есть большая разница. Например, может случиться рецессия, то есть оголение корня, если на зубах есть расщелины. Это лечится путём пересаживания кусочка десны. Чтобы она дозрела, нужно примерно три месяца.
То же самое — и с костной тканью. Если у нас — классическая имплантация, то за восемь–десять недель кость «созреет», обнимет со всех сторон имплант и стабилизируется. Но если делать костную пластику и что-то там наращивать, то нужно уже восемь месяцев: организм должен врастить в новую ткань сосуды, чтобы обеспечить её питанием.
Одна из главных страшилок звучит так: «Стоматолог может пришить мне к десне щеку!»
На самом деле — нет. Мы мобилизуем слизистую ткань, которая охватывает альвеолярный гребень, делаем её подвижной, аккуратно отсоединяем надкостницу и сшиваем края, закрывая лунку. Но даже если вдруг криворукий хирург пришьёт щеку, то после операции неизбежно начнётся отёк, и нитки порвутся. В 99 (и много девяток после запятой) случаев из 100 ощущение пришитой щеки возникает из-за того, что она очень быстро отекает и натягивается.
За восемнадцать лет в хирургии эту пресловутую пришитую щеку однажды я всё-таки видела.
Молодому человеку в какой-то другой клинике удалили зуб и наложили швы. Сначала он месяц терпел необычные ощущения, а потом пришёл к моему коллеге спросить, что с ним всё-таки происходит. Коллега был не до конца уверен в своей компетенции и прямо в девять вечера отправил парня ко мне на ревизию.
Поначалу я увидела только маленькую-маленькую дырочку, через которую подтекал гной, немного понажимала на десну, и вслед за гноем потекла чистая водица. Короче, ему так «удачно» наложили швы, что выход слюнной железы сместился на уровень зуба. Железа от такого обращения, понятно, воспалилась, и молодой человек поехал от меня в гости к специалистам из челюстно-лицевой хирургии ЦНИИС, которые потом перекраивали ему щеку обратно.
Но это скорее тотальное невезение, чем какой-то частый стоматологический косяк. Не бойтесь!
А само оно не зарастёт? Регенерация ж!
Вся проблема в том, что «само» может вырасти совершенно не то, что нам нужно. Например, когда мы удаляем зуб, который стоял в полости рта, на его месте остаётся только лунка и больше ничего. Чтобы на этом месте выросла костная ткань, придётся немного потрудиться, иначе челюсть будет понемногу убывать, и вкрутить имплант не выйдет.
Чтобы всё получилось так, как нам нужно, организму необходимо выдать ТЗ: хотим тут хорошую крепкую кость, а не рубец из вросших тканей эпителия. Для этого мы закладываем в лунку костный материал, потом изолируем десну, прикрепляя к челюсти барьерную мембрану, то есть тоненькую плёночку, которая выполняет функции разделителя и стабилизатора, и, аккуратно натягивая ткани, зашиваем десну, чтобы внутрь не попадало ничего лишнего. Этот процесс называется «направленная регенерация».
Костный материал, кстати, тоже замешиваем не на крови и физиологическом растворе, а на собственной белковой массе, сделанной на той же самой центрифуге.
Процесс замешивания этого «коктейля» примерно таков. На Западе, кстати, есть целые лаборатории, которые создают специальные белки для стоматологов: их можно просто закапать в лунку, и там быстренько вырастет новая костная ткань, но у нас в России такие штуки пока не сертифицированы.
Направленная регенерация делается вот по такой схеме
Отягчающие факторы, которые не дают зубам заживать нормально
Стрессы или профессиональный спорт, большие физические или умственные нагрузки способствуют дефициту трофики в тканях. Поэтому фразы типа «Я спортсмен, у меня всё легко заживает» — это, мягко говоря, ошибочка.
Чуть хуже, чем у всех остальных, костная ткань восстанавливается у женщин старше пятидесяти: это связано с гормональной перестройкой и тем, что они чуть больше склонны к остеопорозу. Но это некритично.
А вот что очень критично, так это отношение пациента к рекомендациям. Как бы хорошо хирург ни сделал свою работу, есть вещи, которые от него не зависят. После каждой операции я даю список на три страницы, в котором детально расписано, что в ближайшие семь дней можно и нельзя делать. Один из самых важных пунктов гласит: нельзя ничего горячего и крепкого (в том числе крепкого чая или кофе), иначе сгустку будет тяжело стабилизироваться, и он будет разжижаться.
Я, конечно, даю пациентам с собой стерильные бинтики, чтобы они сами могли остановить подтекание, но лучше всё-таки обойтись без них.
Зачастую в ответ на все рекомендации получаю вызов в стиле: «Я в воскресенье пойду в баню, и ничего вы мне не сделаете: я свободный человек!»
Приходится вздыхать и подробно рассказывать, что я ничего не сделаю, а вот циничный организм — очень даже многое. И вам это не понравится.
После одной и той же манипуляции у одного человека всё заживёт через три дня, а у другого боль и отёки могут оставаться даже через месяц. Виноваты какие-то внутренние процессы, на которые мы никак не можем повлиять.
Чтобы быстро выздоравливать, надо хорошо есть. К клеткам это тоже относится. Скорость регенерации зависит от состояния кровеносных сосудов, питающих клетки: чем лучше ткани ими снабжены, чем лучше состояние этих сосудов, тем быстрее ранка заживёт. Кстати, слизистые оболочки восстанавливаются так быстро потому, что очень хорошо снабжены сосудами. А пересаженные органы могут отторгаться, если не смогут отрастить нужных сосудов в кратчайшие сроки.
Сильно влияют на регенерацию питание, болезни и вредные привычки.
Буквально на днях я шла на операцию и встретила на пороге клиники своего пациента с сигаретой… И ведь он же не бросит курить, даже если я скажу, что очень надо. А курение тем временем может очень сильно навредить луночке.
Во-первых, во время затяжки используются ровно те же мышцы, что и при полоскании рта, а значит, возникает опасность «выкурить» кровяной сгусток.
Во-вторых, это одновременно токсическое и температурное воздействие на полость рта, которой первое время важно оставаться в холоде, чтобы снизить отёки и не допустить нагноения (и да — модный вейп снимает часть проблем, связанных с нагреванием, но мышцы всё равно напрягаются). Мы даже трубочки для питья и те на первое время запрещаем!
В-третьих, сосуды курильщика оставляют желать лучшего, а значит, и заживление будет проходить очень медленно.
Или вот ещё: недавно пришла совершенно потрясающая женщина с дочкой-подростком, которой я превентивно удалила все восьмёрки. Все лунки зашила, рекомендации дала.
Понятное дело, что отёк после процедуры сильный, но потерпеть нужно буквально несколько дней. Два дня они молчали, а на третий мама написала совершенно потрясающий вопрос, который вызвал у меня очень красочные эмоции: «Мы каждый день полощем зубы, лучше не становится, может, положить на ранки мёду?» Успокаиваю себя тем, что я профессионал и знаю, как нужно. А пациенты — нет. Зато они знают что-то такое, чего не умею я.
А если киста?
Но это всё, если мы просто удаляем зуб. Если под ним, например, образовалась киста, то очень важно выскоблить всё до кости кюретажной ложкой, чтобы получилась чистая костная ткань.
Киста — это полость, разросшаяся из периодонта. В спокойном состоянии это просто рыхлая фиброзная ткань. Но если есть воспаление, то он заполняется бактериальными микроорганизмами, мёртвыми клетками и гноем.
Если от кисты останется хотя бы крошечный кусочек, то велика вероятность, что в десне отныне будет идти вялотекущий процесс заживления, при котором организм будет жёстко тупить и не понимать, какие нужно делать клетки. Ему очень нужно правильное ТЗ, а значит, ничего, кроме искомой кости, оставаться не должно.
А что с имплантами?
Самый популярный вопрос, который я слышу про имплантацию зуба, звучит так: «А у меня приживётся?» Сейчас будет сюрприз: имплант — штука инертная, он прижиться не может. Но зато мы можем сделать так, чтобы организм не захотел его отталкивать. На сегодняшний день это происходит примерно в 90 % случаев. Вопрос — в другом: как долго он простоит и насколько будет функционален.
А ещё почему-то очень часто мы встречаемся с пациентами, которые теряют собственные зубы из-за проблем с гигиеной и приходят на имплантацию с мыслью о том, что можно больше вообще ничего не чистить: они всё равно искусственные. Но это всё вообще не так! Если зубы не чистить, то вся работа стоматолога пойдёт прахом.
Имплантология — это вообще достаточно новая наука. Пломбируют зубы чуть ли не с палеолита (между прочим), первый имплант поставили около шестидесяти лет назад, а у нас в России — и того позже. Когда восемнадцать лет назад я начинала свой путь в стоматологию, подход к ним был таким: «Стоит? Слава богу, пронесло!», а для костной пластики пересаживали кость с коленки или откуда-нибудь с черепа, и это было очень масштабно. Представьте себе: вы приходите за зубом, и тут вам начинают сверлить таз или коленку!
Принцип действия с тех пор, впрочем, не изменился: мы делаем в кости рану и с небольшим усилием вставляем в неё титановый штырёк. Если бы не он, то через пару месяцев дырка без следа заросла бы костной тканью. Но если просто воткнуть что-то в десну, то она запустит механизм отторжения, вырастит вокруг постороннего предмета соединительную ткань вместо кости, и когда всё заживёт, его можно будет достать руками, особо не напрягаясь. Просто потому, что организм не понял, чего от него хотят. Чтобы этого не произошло, в импланте есть множество зазоров, в которые попадают кровь, кусочки кости и та масса, которую мы замешиваем на кровяных тельцах, чтобы как можно качественнее запустить процесс регенерации. Организм «видит», что внутри штырька есть кость и кровь, и понимает, какие конкретно клетки нужно там выращивать. Кость врастает в имплант, и он стабилизируется.
Сколько на это понадобится времени, сильно зависит от уровня сахара и холестерина, общих соматических заболеваний, инфекций и так далее. По классике — около двух месяцев. Кстати, прямо сейчас мы активно обсуждаем покупку новой линейки имплантов у наших давних поставщиков. Они придумали поставлять их в баночках с активным белком, который провоцирует рост костных клеток и позволяет импланту «врастать» в челюсть не за два-три месяца, а за один.
Но пока это — в будущем.
В любом случае предсказать, приживётся ли имплант, пока идёт заживление, невозможно. Так что увидеть суперрезультат через два месяца — это ещё не победа. И даже через три года — не победа. Потому что, даже если репаративная регенерация отработала в наших интересах и имплант встал, как родной, физиологическая регенерация может всё испортить. Любая клетка организма должна умереть, чтобы на её месте выросла новая, даже если мы вырастили её искусственно. Сделать так, чтобы новая клетка была правильной (и вообще выросла), очень сложно. Настоящая победа — это увидеть суперрезультат неизменным через одиннадцать лет.
К сожалению, проконтролировать это получается довольно редко, потому что как доктора, так и их пациенты склонны время от времени менять клиники.
А как обстоят дела с костной пластикой?
В последние годы на каждой конференции я слышу мнения, что лучше поставить имплант покороче, поуже или поглубже, но только не делать костной пластики: регенерация костной ткани — слишком уж сложный процесс, и слишком уж много факторов на неё влияет.
Самый распространённый, простой и действенный метод — синус-лифтинг, то есть операция по увеличению объёма костной ткани на дне гайморовой пазухи и последующее вкручивание в эту кость импланта. Для организма такая операция довольно удобна: внутри гайморовых пазух всё изолировано, все процессы происходят у них внутри, и жевать свеженарощенной костью не нужно. Высоты гайморовых пазух хватает, чтобы поднять выстилающую пазуху мембрану, костный материал оттуда никуда не мигрирует, макрофаги его не едят. Так что процент успешных операций очень велик.
Куда сложнее, если мы делаем какую-то пластику внутри рта, которым человек ест, пьёт, говорит и курит. Тут мы используем титановые сетки или ламины. Это тонкий кусочек костной ткани из полости рта человека, из которого делается кубик со специальной крошкой внутри, который мы ставим в нужное место и скрещиваем пальцы, чтобы всё прижилось.
По сути, вся эта история с костной пластикой — напоминалка для организма, что здесь вообще-то должна быть ткань.
Уход за раной после костной пластики и имплантации ровно такой же, как после любой хирургической операции: антибиотики, аккуратность, исключение физических нагрузок и местная обработка раны.
Кстати, есть много интересных исследований про влияние уровня витаминов C и D на остеоинтеграцию, и даже по моим личным наблюдениям имплантация лучше всего проходит летом, когда на улице тепло и человек много времени проводит на солнышке. Так что я бы ещё добавила к этому списку витамины, коллаген и кальций.
А вот чего точно делать не нужно, так это переходить после костной пластики на творожки и детские пюрешки. Такое резкое изменение рациона — большой стресс для организма, который тоже обязательно скажется на регенерации. Я всегда советую пациентам есть ровно те же стейки, что и раньше, просто резать их помельче. Пюре из баночки имеет смысл употреблять только в том случае, если вы и до операции питались преимущественно им.
Плохая новость для веганов: в моей практике было очень много случаев, когда у них очень плохо приживались импланты, и вообще все раны заживали долго и болезненно. Так что, если вы не едите мяса, то нужно трижды подумать, как сбалансировать свой рацион и обеспечить его всеми необходимыми веществами.
И небольшой чек-лист. Сколько времени закладывать на визит к стоматологу-хирургу?
Может показаться, что все описанные в статье процедуры сильно увеличивают время в кресле, но нет:
- Самое длинное и самое сложное — удаление зуба, в которое входит весь спектр услуг от разделения на корни до выскабливания кисты ложечкой: это занимает не больше часа. Причём в этот час входят 20 минут перед операцией, чтобы подождать, пока не подействует анестезия, успокоиться и поговорить, и 15 минут после неё, чтобы сделать укол антибиотика, выпить таблетку обезболивающего и немного подержать у щеки холод. Услышите где-нибудь, что любой зуб можно удалить за две минуты, если доктор понимает, как это сделать, — не верьте! Конечно, есть зубы, которые можно удалить быстрее, но это редкость. На восстановление нужно закладывать примерно два месяца, а если зуб был с кистой, то и все три.
- Как долго человек просидит в кресле при костной пластике, сильно зависит от того, какую конкретно пластику мы ему делаем. Синус-лифтинг — это полтора часа максимум. Т. к. открытых ран нет и внутри всё аккуратно зашито, то дня три потом может продолжаться отёк, к седьмому дню наступит успокоение и начнётся регенерация. Дальнейшее заживление сильно зависит от объёма, который мы заложили. В среднем — около шести–восьми месяцев.
- Пластика десны для одного зуба занимает около часа времени. Швы снимают через две недели. Ещё два месяца нужно на контроль за состоянием. А чтобы можно было снова туда лезть и что-то делать, должно пройти не меньше четырёх месяцев.
- С имплантацией всё интереснее. До того как ковыряться в человеке, мы проводим операцию в компьютере, а дальше работаем по шаблонам, так что для пациента сама процедура занимает около 10 минут (плюс ещё 20 — дождаться действия анестезии). В клиниках послабее, где нет компьютеров, на эту операцию нужно закладывать около часа. На полное приживление уходит два-три месяца.
| Что за процедура |
Время в кабинете |
Заживление раны |
Полное восстановление |
| Удаление зуба | 10–60 мин. |
3–7 дней |
2 месяца |
Удаление зуба с кистой |
30–75 мин. |
3–7 дней |
3 месяца |
Имплантация кости (синус-лифтинг) |
60–90 мин. |
3–7 дней |
6–8 месяцев |
Пластика десны |
60мин./зуб |
14 дней до снятия швов + 2 месяца — на контроль |
4 месяца |
Приживление импланта |
30–60 мин. |
2 месяца |
2-3 месяца |
Ещё посты:
- Хирургические случаи: пост про то, как пациент терпел зубную боль до момента, когда ему пришлось резать горло в нескольких местах. Про пациента-проказника, выпавшего с третьего этажа и упавшего на лицо. Про пациента-спортсмена, неожиданно затормозившего в дерево.
- Для гиков: про то, как именно можно умереть от анестезии прямо на приёме терапевта. Как самостоятельно читать КТ. Про моего коллегу Андрея, хирурга senior+. Про Гусейна, его навигационные шаблоны и участие в разработке ПО для хирургов по всему миру. Как Гусейн разрабатывал матмодель и софт для хирургии по пересборке черепа. Пост про то, как мы лечили Senior+ Java Developer с психиатрическим диагнозом
- Инструкции: FAQ про пломбы. Что вам нужно знать про гигиену зубов. Как правильно бояться стоматолога. Что вам нужно знать про наркоз и седацию. Реплантация зубов: как правильно собирать свои зубы в пакетик. Что делать, когда вы нафаршированы зубами (про молочные зубы). Про зубы ваших пожилых родственников. Про типичные зубы ИТ-пациента. Коренные зубы — это атавизм, и почему их часто удаляют «на всякий случай». Как вылечить зубы на год вперёд перед долгой поездкой.
