![image](https://habrastorage.org/webt/n2/uy/94/n2uy94myaxqee9pbjcjt5olhvny.png)
Дети просто полны зубами. Зубы как-то помещаются в черепе, но всё равно почти торчат в ноздрях и глазницах. Тут, например, 48 зубов одновременно, и это абсолютно здоровый пациент.
Молочные зубы очень важны. Мы уже не раз сталкивались с реакцией родителей в ситуации, когда они приводят ребёнка с запущенным множественным кариесом. «Сколько-сколько будет стоить вылечить восемь зубов? Нет, не буду, нам по ОМС всё бесплатно вырвут». К сожалению, родители часто не понимают, что потеря (или утрата) молочных зубов очень критична для формирования здорового ортогнатического прикуса.
Цепочка довольно простая:
- Удалили зуб значительно раньше сроков его смены.
- Соседние зубы повернулись и наклонились, чтобы закрыть дефект.
- Замедлился или остановился рост челюстей, так как они зависят от жевательной нагрузки.
- Постоянные зубы прорезались с дефектами, так как зачатки повреждены инфекцией.
- В подростковом возрасте имеем сложные зубочелюстные аномалии и очень-очень дорогое ортодонтическое лечение, растянутое на годы, чтобы это хоть как-то исправить.
Поэтому сегодня я буду рассказывать, что нужно делать из бесплатного с ребёнком на старте, чтобы потом не тратить кучу денег и сил на лечение в будущем.
Сколько зубов у ребёнка
![image](https://habrastorage.org/webt/q7/eo/i1/q7eoi1oahz8jojbjof7nomubke8.png)
Набор зубов у ребёнка шести с половиной лет. Появились первые жевательные постоянные зубы, а резцы ещё не прорезались
Если не брать сверхкомплектные «бонусные» зубы, то у человека обычно 28–32 постоянных зуба и 20 молочных. То есть в момент незадолго до первой смены зубов у ребёнка в челюсти присутствует одновременно до 52 зубов. До сих пор удивляюсь, когда вижу рентгеновские снимки челюстей детей шести–девяти лет. Иногда есть ощущение, что там зубов больше, чем самой челюсти.
Череп у детей имеет своеобразную форму. Через родовые пути пройти сложно, таз узкий, а голова немаленькая. Надо на чём-то сэкономить, чтобы не застрять по дороге. На мозгах экономить особо не получается. Они сразу должны быть достаточно развитыми. В итоге эволюция пришла к механизму подвижных костей черепа, которые наезжают друг на друга, как черепица. Реальная экономия в размере головы получается на лицевой части черепа. У детей очень маленькие верхняя и нижняя челюсти, зубы — в виде крохотных зачатков. Это позволяет родиться с минимальными проблемами, но это же означает, что нам надо эти самые челюсти вырастить в течение следующих нескольких лет жизни. И вот тут начинаются сложности.
Рост челюсти в ширину регулируется в первую очередь нагрузкой. И вот тут родители часто совершают две важные ошибки.
Вначале они часто при отказе от груди выбирают соску с большой дыркой, чтобы ребёнку было проще есть. А дети очень ленивые. Если они понимают, что можно уже не изображать из себя вакуумную установку, пытаясь съесть всё, что для них синтезировалось в груди, то они быстро начинают плеваться при виде натурального соска и требуют бутылочку. Усилия для сосания требуются очень большие. Не зря у детей такие огромные щёки из-за жировых комков Биша. Есть теория, что хомячьи щёки им нужны, чтобы ткани выдержали процесс сосания без последствий. И немного для обогрева головы бурым жиром.
Вторая ошибка возникает, когда у ребёнка появляются первые зубы. В этом возрасте они очень любопытны и стараются пробовать всё что видят. Особенно если это ест кто-то из родителей у них на глазах. У знакомых ребёнок так стрескал здоровенный кусок шашлыка граммов на 100, когда взрослые отвернулись. Причём зубы были пока только верхние. Его это не смутило, и он просто снимал с него стружку, как токарный станок. В целом это нормальный процесс. Проблемы начинаются, когда ребёнок пару раз подавится кусочком яблока или морковки. Нервные родители немедленно возвращаются к пюре и измельчённой пище. А дети ленивые, как вы помните. Жевать сложно, надо напрягаться. Очень быстро годовалый ребёнок может начать изображать свою мучительную гибель от страшного куска груши и требовать гомогенные каши и пюре.
Из-за мягкой пищи не растут челюсти
![image](https://habrastorage.org/webt/dy/uk/5x/dyuk5xco20-2tcwhlwwyua3ub9a.png)
Один из вариантов недоразвития нижней челюсти. Специфический «птичий» профиль.
![image](https://habrastorage.org/webt/s6/2f/c2/s62fc2xhwulmva2l8xhf2sertrs.png)
Тот же пациент. Стереолитография черепа.
Снижение нагрузки ниже задуманной приводит к двум очень неприятным последствиям. Челюсти начинают сильно отставать в развитии. В итоге формируется нижняя и верхняя микрогнатия — недоразвитие челюстей. На фотографиях выше прям очень жёсткий случай. Чаще всего это является следствием сопутствующих генетических нарушений. Но даже в менее впечатляющих масштабах это дикая головная боль ортодонтов. Просто переместить и наклонить отдельные зубы можно. Скорректировать положение и размеры челюстей, особенно во взрослом возрасте, почти нереально. Придётся ломать кости, перекраивать положение мышц, сустава, языка и много чего делать ещё.
От мягкой пищи будет кариес
Это второе следствие кормления исключительно мягкими кашами и пюре, когда ребёнку уже пора грызть твёрдую пищу. Коллега уже рассказывал об этом в посте про кариес. Когда мы жуём твёрдые стебли, грызём коренья, мы счищаем зубной налёт. Кроме этого, идёт микромассаж дёсен, что улучшает их кровообращение и препятствует образованию зубного камня под десной. Ребёнок должен интенсивно жевать, а не пить растворимые каши, кисели и банановое пюре.
Как правило, если вы видите ребёнка с тяжёлым множественным кариесом, то почти наверняка в его рационе основу составляют мягкие булочки, печенье и всяческие быстрорастворимые каши. Ну и в целом гигиена тоже не очень.
Как идёт процесс смены зубов
![image](https://habrastorage.org/webt/00/5q/m0/005qm0ynsggtuaqzrdzgkljuvls.png)
Процесс формирования лицевых костей черепа. Обратите внимание, как растут лицевые кости черепа и укрупняются челюсти.
В процессе развития у нас постепенно растут челюсти, высвобождая пространство для постоянных зубов. У детей череп маленький, а зубов очень много. И все должны по сложным траекториям вовремя сползти в сторону полости рта, запустив резорбцию своего молочного предшественника. Резорбция корня — это процесс растворения корней молочных зубов под постоянным давлением формирующегося постоянного.
![image](https://habrastorage.org/webt/dv/4w/ph/dv4wphhe6hgqaxe5st-7pbxydao.png)
Нижний четвёртый молочный зуб. Корни на месте, как видите, так как его удаляли до естественной смены.
Из-за того, что все мы в своё время выплёвывали молочные зубы без корней, у многих есть ошибочное понимание, что молочные в принципе их не имеют. А коренные — это уже постоянные. На самом деле у них есть нормальные корни, только они обычно растопырены в стороны, чтобы дать место постоянному зачатку. Часто в итоге родители думают, что их чуть ли не обмануть пытаются, когда требуется вычистить и запломбировать каналы молочных зубов. «Какие каналы? Это молочные зубы, там даже корней нет!» Приходится показывать рентгенограммы.
![image](https://habrastorage.org/webt/n2/uy/94/n2uy94myaxqee9pbjcjt5olhvny.png)
Если мы посмотрим на ортопантомограмму, то увидим, что постоянные зубы поначалу не имеют сформированного корня. Это так называемые фазы «шапочки» и «колокольчика». То есть, когда зуб только прорезался, у него не тонкий выход из корневого канала, а здоровенное широкое отверстие. Процесс окончательного формирования корней завершится только через несколько лет после прорезывания. Это дикая проблема для стоматолога, если зубу потребуются депульпирование и работа в каналах. Нормальная эндодонтия почти невозможна.
Как работает кариес у ребёнка
![image](https://habrastorage.org/webt/s_/cc/dh/s_ccdhgq2etmkxnpna7j5spxnbw.png)
![image](https://habrastorage.org/webt/ux/il/zr/uxilzr6cfu6uxkq03_fttcp27iw.png)
Острейшая форма кариеса. Обратите внимание, что нет привычного тёмного окрашивания. Ткани просто разваливаются быстрее, чем успевают накопить пигмент.
Течение кариеса у детей кардинально отличается от взрослых. У них слабоминерализованная эмаль и очень рыхлый проницаемый дентин. Бактерии, синтезирующие органические кислоты, сжирают ткани молочных зубов с неимоверной скоростью, если только сумели закрепиться. Классического хронического кариеса у детей практически никогда не бывает. Хронический кариес — это когда он развивается настолько медленно, что успевает окраситься чаем, кофе, сигаретами и борщом. В итоге — классические, всем знакомые чёрные точки на зубах. Если их зондируешь, то они поддаются, но всё равно довольно плотные. А вот у детей кариес неокрашенный. Не успевает. При зондировании напоминает трухлявую древесину, которая пластами рассыпается трухой под инструментом. В итоге от начала до полного отлома коронки может пройти немногим больше месяца.
Из-за своей нежности эмаль детей особенно уязвима перед злобной микрофлорой полости рта взрослых. Самый плохой сценарий — это когда бабушка или дедушка с полным ртом кариозных зубов пробуют, не горячая ли еда у ребёнка, его же ложкой. Будто другого способа измерить температуру нет. Даже палец было бы лучше макнуть. Поэтому позаботьтесь, чтобы у ребёнка была своя отдельная ложка, которой никто, кроме него, не пользуется.
Очень часто при выявлении кариеса встаёт вопрос о целесообразности лечения. «Давайте выдерем, всё равно молочный! Мне так в детстве все зубы вырывали, всё равно лечить смысла нет». Смотришь на маму, а там впечатляющая деформация прикуса и дефекты развития челюстей. На самом деле удалять без каких-то дополнительных действий кариозный зуб, если он и так вот-вот будет меняться, нет смысла. В остальных случаях есть два варианта: мы либо лечим полноценно, либо удаляем совсем безнадёжный зуб, но придумываем временную конструкцию для закрытия дефекта. Молочным зубам нужно работать дольше, чем кажется. Те же клыки меняются в 12–14 лет! И без них прикус попросту съедет, станет асимметричным. Будут неизбежные деформации и проблемы с суставами.
Не лечить тоже нельзя. Это банально опасно. Инфекция пойдёт вглубь и может разрушить зачаток постоянного под больным молочным зубом. В совсем тяжёлом варианте инфекция может закончиться флегмоной, медиастенитом и сепсисом. Очень уж широкие пространства для её распространения по жировой клетчатке.
Так что с учётом скорости распространения никаких вариантов «походим так ещё пару месяцев» быть не может. Тем более что уже есть и отличная анестезия, и маски с закисью азота, и севофлуран, если случай запущенный и приходится лечить больше 10 зубов за раз. К счастью, хорошо сработавшаяся бригада может провести такое масштабное лечение всего за пару часов. Если интересно — можете посмотреть один из прошлых постов, коллега там подробно рассказывал про закись и наркоз.
Профилактика
Классический вопрос: «А когда надо начинать чистить зубы?» Сразу же. С самого первого прорезавшегося. Тут придётся, конечно, подбирать игры с детьми, чтобы это не превратилось в неприятную процедуру. Пусть пробует разные варианты паст, чистит зубы пластиковому коню и тому подобное. Для старта удобно использовать силиконовые щётки, которые надеваются на палец.
А еще за ними всё равно надо приглядывать, даже если они уже сами чистят зубы. Поверьте, они очень часто ужасно чистят зубы. Купите индикатор зубного налёта — это такой краситель. Им можно просто прополоскать рот и смыть водой. Недочищенный зубной налёт останется ярко окрашенным. К сожалению, язык на какое-то время — тоже. Поэтому можно просто наносить его на зубы ушной палочкой.
Не пугайте детей белыми халатами
Общайтесь со своим ребёнком. Сэкономите на контроле чистки — получите очень дорогое и сложное лечение через 15 лет. Никогда не пугайте его врачом. Но и не надо рассказывать, что будет совсем небольно, а доктор только посмотрит: ребёнок перестанет в итоге доверять.
Лучше всего будет, если вы вначале приведёте ребёнка познакомиться и покататься на кресле. Пусть лучше первые процедуры будут гигиеническими.
Дополнительные материалы
![image](https://habrastorage.org/webt/ni/_f/rz/ni_frzgcxv_n1z9njdejym5tlve.png)
Источник.
![image](https://habrastorage.org/webt/du/mv/4e/dumv4e2vcsg27en9ticw1vecmum.png)
Источник.
Licensing and Rights
All images are licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial-ShareAlike 3.0 Unported License.
No Copyright — Non-Commercial use only.
memento.muttermuseum.org/page/about-memento-mutter
P.S. Если вы дойдёте до наших клиник, то говорите, что вы с Хабра, будет скидка 5%.