Если вы посмотрите классификацию лицевых болей, то увидите длинные-длинные списки – до ста видов.
Например, воспалительная боль — это когда у вас в поезде Москва–Владивосток вдруг воспалился зуб, который вы не чистили пару лет. Суставная может возникнуть из-за внезапной блокировки сустава, потому что его чуточку перекосило. Невралгическая из-за защемления нерва или облезания его «изоляции». И ещё бывают внезапные боли — нет, не от осознания, что вы получаете в два раза меньше, чем должны, а просто характеризующиеся быстрой резкой реакцией и таким же быстрым исчезновением. Расскажу про каждый тип боли, встречающийся в нашей практике, чуть подробнее. Чаще всего мы работаем со смещением костей.
Вообще, боль — это информация. Она нужна, чтобы мозг понял, что что-то не так. К сожалению, после информирования боль сама может стать частью патологии, и иногда сбои в этой информационной сети гораздо серьёзнее, чем первопричина.
На деле, мы часто спасаем от головных болей. Зубы, дёсны и горло чаще всего болят из-за патогенной активности: бактерии и вирусы вызывают воспаление, а за ним приходит боль. А вот голова может заболеть из-за смещения костей. Этот процесс происходит медленно, и отследить его вовремя — задачка непростая. Например, вы можете долго ходить по всем подряд врачам, а потом окажется, что всё началось из-за неправильно поставленной пломбы, из-за которой сместилась челюсть.
Но для начала чуть подробнее разберём причины и генез каждого типа боли.
Воспаление
Воспаление — это такой защитно-приспособительный процесс организма, который случается в ответ на повреждение или действие патогенного раздражителя. Воспаление происходит для того, чтобы восстановить зону повреждения и устранить его последствия.
Пусковой крючок начала воспаления — это повреждение ткани. После этого начинают высвобождаться физиологически активные вещества — медиаторы воспаления. И вот эти самые высвобождённые медиаторы начинают вечеринку: изменяют тонус сосудов, проницаемость их стенок, кровенаполнение и разводят ещё кучу разных активностей.
Один из таких медиаторов — гистамин. Свободный гистамин вызывает расширение капилляров и понижение артериального давления, что дальше приводит к застою крови в капиллярах и формирует в окружающих тканях отёк.
Как понять, что у вас во рту что-то воспалилось?
Основные признаки воспаления описал ещё примерно 2000 лет назад древнеримский ученый Цельс: rubor (покраснение), tumor (отёк), calor (жар) и dolor (боль), позже к ним во втором веке Гален добавил functio laesa (утрата функции). Простыми словами, если покраснело, отекло и болит — это точно воспаление.
Как формируется такая боль? Внутри зуба есть крошечное замкнутое пространство, в котором находится пульпа зуба (это такой сосудисто-нервный пучок). Когда этот пучок воспаляется, возникает боль от медиаторов воспаления (тот самый dolor). Любое воспаление сопровождает отёк, который начинает уже просто безбожно щемить нерв внутри крохотной пульповой камеры. На выходе мы получаем вот эту гадкую и ужасную пульсирующую боль, от которой буквально хочется ползти на стенку. И вот этим вот всем и объясняется необратимость воспалительного процесса, которая заставляет нас удалять нерв. Согласитесь, в других случаях воспалённые органы обычно не удаляют.
Что может вызвать такую боль? Первично это всегда бактерии. В пульпу зуба они залезают через кариозные полости или в результате какой-то травмы. А если причину сразу не устранили, то воспаление может стать хроническим. Тогда для обострения куча причин на любой вкус: либо из-за общих воздействий (сменили климат, часовой пояс, не выспались, стрессанули, перегрелись в бане, переработали или перетренировались, сели на диету). Либо из-за местных воздействий, и чаще всего это закупорка хода, по которому из воспаленного нерва оттекали продукты воспаления. Как результат – отёк.
Нервные волокна обитают внутри пульпы. Пульпит, например, начинается, когда внутрь зуба попадает инфекция, и чаще всего это случается из-за запущенного кариеса.
Как лечить воспаление
Воспаление — такая штука, которая может внезапно прийти и накрыть. Обычно в этот момент вы находитесь даже приблизительно не возле кабинета стоматолога, поэтому к таким ситуациям лучше быть заранее готовым.
Как это сделать? Во-первых, это противовоспалительные, которые я советую всегда иметь в домашней и в отпускной аптечке. Это может быть, например, нурофен, но лучше нимесулид: есть результаты исследований, которые говорят нам, что нимесулид побыстрее справляется со своими задачами. Назначаем по 1 таблетке три раза в день.
Во-вторых, должны быть в аптечке и антигистаминные — это помогает снять отёк.
Основная суть лечения воспаления — это сужение сосудов. Вам в детстве грели яичко, чтобы приложить его к больному зубу? Это всё дело ещё обычно шерстяной шалью обматывали. Так вот прогревание зуба при воспалительном процессе — это дорога в ад. В зависимости от реактивности вашего организма это может вылиться в абсцесс или флегмону и всякие такие прелести.
Горячее яичко в этом случае как раз-таки нельзя потому, что прогревание не уменьшает отёк, а, наоборот, разгоняет кровь и бактерии начинают ещё быстрее разноситься — отёк будет только расти. Аналогично — тоскливая история с алкоголем, из-за которого расширяются сосуды.
Что тогда делать? Нужно охлаждать. Прикладывать лёд. Бывает так, что если вы возьмёте в рот холодной воды, то сразу немного отпустит и станет ощутимо полегче, после вот такой распирающей боли. Долго так, конечно, со льдом у щеки не проходишь, но чуть облегчить свои страдания точно можно. Стоматологи-хирурги, например, протягивают такую «руку помощи» — замороженную перчатку с водой.
Если, например, режутся восьмёрки и до стоматолога пока никак не доползти, то здорово поможет такое примитивное народное средство — полоскание водой комнатной температуры со столовой ложкой соды, чайной ложкой соли и парой капель йода.
Содо-солевой раствор помогает выводить лишнюю влагу из отёкших тканей. Такой процесс называется осмосом: по-научному это означает перенос растворителя через полупроницаемую мембрану, которая не пропускает растворённое вещество.
Выглядит это вот так:
Растворитель способен проходить сквозь мембрану, частицы растворённого вещества — нет
Уровень pH в водно-солевом растворе получается высокий — выше, чем в нашем организме. Щёлочь притягивает кислоту и буквально «высасывает» из тканей всё, что там находиться не должно: в нашем случае помогает оттоку серозной тканевой жидкости или гноя, если он уже сформировался.
Иногда бывает такое, что боль была очень сильная и вы себе каждый час обещали, что вот сейчас точно запишетесь к стоматологу, обещали, обещали, а потом раз — и перестало болеть. Это не всегда, к сожалению, повод расслабиться и отпустить ситуацию. Скорее всего, просто вытек гной, а заболевание всё-таки не прошло. Или, например, умер нерв — и заболевание начинает перекочёвывать за верхушку корня. В общем, выполнить обещание и позвонить в свою стоматологию всё равно нужно.
Еще бывает такая ситуация: вечером люто разболелся зуб, человек выпивает обезбол и худо-бедно засыпает, а перед этим клянётся утром записаться к врачу. Одновременно с утром наступает благодать: ничего не болит и клятву выполнять, в принципе, не обязательно. Только вот к вечеру боль возвращается и обезбол уже не помогает от слова совсем. О том, чтобы попробовать заснуть, уже даже речь не может идти. Каждый стоматолог знает, что так коварно ведёт себя воспалённый нерв в зубе. А причина в особенностях функционирования нервной системы: та её часть, которая отвечает за восприятие и проведение боли, начинает вечеринку в основном в вечерне-ночное время.
Это, кстати, помогает отличить пульпит от неврита лицевого нерва, но об этом я ещё расскажу.
Суставная боль
Здесь нужно начать с анатомии. Есть у нас такая штука, как височно-нижнечелюстной сустав — парный сустав, который соединяет нижнюю челюсть с основанием черепа.
Внутрисуставной хрящевой диск в этом суставе позволяет нам делать следующие невероятные вещи:
- Открывать и закрывать рот;
- Двигать нижнюю челюсть вперёд-назад;
- Жевать (совершать боковые движения благодаря ротации нижней челюсти).
К диску сзади прилегает биламинарная зона сустава, которая ограничивает чрезмерное его смещение вперёд и предотвращает чрезмерное вращение головки нижней челюсти.
Внутри всё это выглядит вот так:
Почему здесь может начать что-то болеть? Когда у нас открыта челюсть, в мозг поступает сигнал, что надо бы её закрыть. В теории закрытие рта — это что-то не особо сложное, на практике есть интересный нюанс: челюсть должна полностью сомкнуться во всех точках соприкосновения. После того как челюсть закрылась и произошёл вот этот контакт во всех точках, в мозг идёт сигнал, что всё нормально, можно теперь её чуть приоткрыть. Мы не ходим с напряжённо сжатыми зубами, челюсти немного разомкнуты. Это если сильно коротко описать, что такое прикус.
Помешать правильной работе челюсти может, например, завышенная пломба – это когда она торчит и не дает верхней и нижней челюсти полностью сомкнуться. Это может случиться, если врач не дошлифовал вам пломбу, оставил какой-то миллиметр; и под анестезией вы особо и не поймёте, что стало как-то неудобно. Теперь, когда нет равномерного смыкания всех зубов и контакт идёт от завышенный пломбы, происходит такое противоборство: мозг получает сигнал, что рот закрыт и челюсти нужно разомкнуть, но в то же время мышца, которая отвечает за смыкание челюсти, не даёт этого сделать.
Чтобы эту вакханалию оставить, челюсть начинает поворачиваться и искать положение, при котором вернётся множественный контакт между зубами. Такая штука называется эластической деформацией, и она же может стать причиной неприятных и непонятных головных болей. И это как раз тот случай, когда вы долго лечите мигрень и не понимаете, когда это закончится. И почему это началось. Поэтому нужно обязательно сходить на приём к стоматологу, а это не самое очевидное решение.
Дисфункции височно-нижнечелюстного сустава, к сожалению, очень распространённая вещь. Есть результаты исследований, которые рисуют совсем лютую цифру – почти у 80 % пациентов есть нарушения в работе ВНЧС.
Как лечить суставную боль
Тут всё в теории просто: челюсть нужно вернуть обратно в правильное положение. На практике нужно сделать диагностику и изготовить хорошую правильную каппу, например, чтобы челюсть снова встала правильно. Кому-то для исправления прикуса будет достаточно каппы, а где-то уже понадобятся более серьёзные мероприятия, сложное протезирование.
Кстати, отличить суставную боль от воспаления очень просто. В случае с суставом вы обычно не лезете на стенку и не ищете срочно таблетку или пачку пельменей из морозилки, чтобы приложить и отпустило. Отпустить может, если не открывать широко рот или стараться жевать на другой стороне. Это как если бы болела пятка, и вы при ходьбе старались её не тревожить и не наступать на неё.
Невралгическая боль
Это такая боль, в которую мы с коллегами не лезем.
По сути, невралгическая боль — это когда болит сам нерв, нервная ткань. Есть такое заболевание — невралгия тройничного нерва. Это когда вам может казаться, что люто болят зубы, но зубы на самом деле будут абсолютно здоровы, а лечить нужно тройничный нерв.
Тройничный нерв — это главный чувствительный нерв всего лица и ротовой полости, и в его составе содержатся двигательные волокна, которые иннервируют жевательные мышцы (то есть снабжают их нервами, что связывает их с центральной нервной системой).
Тройничный нерв здесь выделен жёлтым цветом
Для описания невралгии тройничного нерва без зазрения совести можно брать вот самые леденящие душу эпитеты: мучительная, жгучая, рваная боль. Стреляющая, пульсирующая и внезапная. Может накрыть при разговоре или жевании, и человека просто напополам ломает от того, насколько это люто.
Происходит это всё с такой степенью жестокости по той причине, что при невралгии тройничного нерва человек испытывает дикие боли по всему ходу движения этого нерва.
Схематично это вот так:
Зоны иннервации тройничного нерва
Если поражается, например, ветвь №2, то нарушается чувствительность кожи нижнего века и наружного угла глаза, боковой поверхности лица, верхней части щеки, верхней губы, верхней челюсти, зубов верхней челюсти, слизистой нижней части носовой полости, гайморовой пазухи.
Если поражается третья ветвь, то нарушается чувствительность нижней губы, нижней части щеки, подбородка, задней части боковой поверхности лица, нижней челюсти, дёсен и зубов, слизистой щёк, нижней части ротовой полости и языка), и даже доходит до периферического паралича жевательных мышц.
То есть картина может получиться следующая: если воспалится область в районе восьмого зуба, то болеть будет вся ветка. Или, например, есть такая страшная вещь, как опоясывающий лишай, когда в области иннервации ветвей тройничного нерва появляются серозные высыпания. Говоря медицинским языком, такая боль может носить исключительно интенсивный характер. А говоря человеческим языком, обезуметь от непрекращающейся боли здесь по всей длине ветви нерва можно настолько, что схватишься за плоскогубцы и начнёшь вырывать себе зубы.
Как лечить невралгическую боль
Если мы говорим про центральный генез, то основа лечения здесь — противоэпилептические препараты и антидепрессанты. А если периферический, то может назначаться местное противовоспалительное лечение.
У нас как-то был случай, когда пациентку было невозможно убедить в том, что у неё невралгия и лечится это не в стоматологии. То есть человек ужасно устал и ужасно страдает от адских болей, но абсолютно уверен, что это болят зубы. И вот женщина буквально возненавидела свои зубы, это была уже такая степень отчаяния и беспомощности, что решила их все удалить. А так как здесь невралгия, врач ей прописал антидепрессанты. Мы пытались её убедить, что удалить все к чертям зубы не поможет, но здесь уже теряется доверие пациента. Мы сами рекомендовали ей контакты других хороших врачей и клиник — везде ей говорили одно и то же. И вот уже врачу пришлось под свою ответственность предложить удалять хотя бы по одному зубу, а не кучу разом.
Когда она пришла к нам ставить временные коронки, я просто смотрел на вот это вот всё… Это кошмарно, конечно. И здесь очень важно понимать, что в случае с невралгией тройничного нерва стоматологическое лечение будет бессильно.
Внезапная боль и как её лечить
Есть такие боли, которые сложно систематизировать, потому что они стихийные и внезапные. Например, резкая боль на горячее, холодное, на апельсин или пирожное с заварным кремом, или просто раз — и боль, и не очень понятно откуда и почему.
Есть такое понятие — следовой эффект. Боль, которая длится до 10-15 секунд, а потом отпускает, скорее всего, говорит о чувствительности. А если боль длится дольше 10-15 секунд, то уже можно заподозрить, например, воспаление нерва. Если позвонить в стоматологию, чтобы записаться на приём, администратор вас, скорее всего, спросит, сколько длится приступ боли.
Если зуб самопроизвольно болит ночью, то, скорее всего, это воспаленный нерв, и воспаление перешло за верхушку корня зуба. Сюда же можно отнести боль на горячее: либо это гангрена (отмирание тканей) пульпы (то есть нерва), либо воспаление перешло за верхушку корня.
Важная штука про зубные боли ещё в том, что зубы все очень плотно находятся друг к другу, а нервные окончания умеют распространять боль друг на друга, переносить с больных зубов на здоровые. Поэтому локализировать источник боли не всегда получается быстро и очевидно, начинаешь перебирать все варианты: есть пломба, нет пломбы, были травмы, не было их. Это про клиническое мышление в медицине.
Итого
Умение распознать, что именно и по какой причине болит у вас во рту, — навык полезный.
Отёк и покраснение — главные маркеры воспаления. Если едете в путешествие или обновляете домашнюю аптечку, не забывайте про противовоспалительные и антигистаминные, чтобы в таком случае оказать себе первую помощь. Полоскание содой с солью тоже поможет снять отёк и облегчит вам жизнь, если, например, режутся восьмёрки.
Если болеть вдруг перестало, это не значит, что всё прошло, скорее всего, повреждена нервная ткань.
Если мучают головные боли и вы давно и не очень успешно ищете причину, возможно, это дисфункция височно-нижнечелюстного сустава и тоже пора навестить стоматолога.
