Знакомьтесь: Илья — один из подписчиков нашего блога на Хабре, разработчик. В 2021 году он уехал жить и работать в Швецию. Последние двадцать лет у Ильи были крайне напряжённые отношения со стоматологами. Точнее, этих отношений не было совсем: с начала двухтысячных он ни разу не был у зубного.
В 90-е годы врачей, с которыми Илье приходилось тогда иметь дело, ни разу не посетила мысль о том, что пациенту во время приёма должно быть комфортно и не больно. Так что доверие к представителям нашей профессии было подорвано очень качественно.
Время шло, проблемы копились, пора было что-то с ними уже сделать. И тут на сцену вышли мы.
Поначалу — заочно: Илье попались на глаза наши статьи о типичных проблемах айтишников и он начал пролистывать наш блог. Слово за слово, пост за постом, и он принял решение хотя бы написать нам в личку.
К нам в клинику Илья пришёл летом 2023-го. Когда мы заканчивали лечение, он сказал мне:
«У вас в блоге много классных экспертных статей от докторов, но нет ни одной «с кушетки пациента».
Эта — первая. Нас здесь будет двое: я, врач Антон, и пациент Илья, и мы расскажем каждый со своей колокольни, как на практике проходит лечение больных с тяжёлым анамнезом и стоматофобией.
Илья боится стоматологов с детства, потому что очень сложно хорошо относиться к ребятам, которые пытаются просверлить тебе мозг без анестезии и лишних прелюдий. На каждом приёме было больно, страшно и стыдно, а результат получался неизменно убогим.
Доверительных отношений с докторами из Швеции тоже не сложилось. Там интересная система здравоохранения, благодаря которой узкие специалисты работают очень хорошо, но, чтобы к ним попасть, нужно несколько лет ходить на физиотерапию, мазаться мазями и доказывать, что легче от этого не становится, а очереди на процедуру нужно дожидаться по полгода. Например, на УЗИ брюшной полости Илья записывался в середине января, а попал в конце августа. Ну а ещё, судя по отзывам знакомых, со стоматологией там не всё так гладко, как хотелось бы (например, о том, что такое коффердам, знает далеко не каждый врач). Поэтому лечиться Илья решил всё-таки на родине.
Эта история на самом деле интересна ещё и тем, насколько она типична. С одной стороны, этот человек достиг того уровня, когда все базовые потребности из пресловутой пирамиды Маслоу уже удовлетворены и можно задуматься о благополучии в более широком смысле. А с другой, у него были все типичные проблемы с полостью рта, о которых мы писали в этом блоге.
А вообще мы таких пациентов, как Илья, очень любим и ценим: с ними легко строить длительные отношения, несмотря на все фобии и сложности. Такой пациент слушается докторов, делает всё необходимое и ещё, что немаловажно, готов оплачивать недешёвое стоматологическое лечение.
Потому что здоровье для него — одна из самых больших ценностей.
Стоматофобия в той или иной степени встречается примерно у трети населения планеты. Она бывает настолько сильной, что стойкие мужчины годами терпят дискомфорт и боль, только чтобы не садиться лишний раз в это жуткое кресло с чудовищными инструментами у изголовья. И у меня была, кстати, целая статья о том, как правильно бояться стоматолога.
Страх перед зубным врачом — это нормально. Он оправдан даже с физиологической точки зрения: полость рта человека — очень интимная и нежная зона, выстланная, как все интимные и нежные зоны, плоским эпителием (кроме неё, похожим образом устроены только половые органы и анус). Так что хороший врач-стоматолог должен осознавать, что его работа должна быть максимально деликатной.
Прийти практически к любому другому врачу с какой-то проблемой общего характера — с суставами например — и попробовать, «как устроена медицина», морально гораздо проще.
Особенно если за плечами есть негативный опыт.
Страх перед стоматологическим приёмом отличается от ядрёной стоматофобии тем, что в первом случае это просто дискомфорт, а во втором появляются конкретные общесоматические проявления: потливость, внутренняя дрожь, повышение давления и пульса, а у некоторых людей — даже панические атаки и потеря сознания.
Так вот. Некоторые признаки стоматофобии у Ильи были. А вот иррационального страха, к счастью, не было: все его неприятные состояния были основаны на совершенно конкретном личном опыте.
В конце концов этот человек смог взять себя в руки и самостоятельно добраться до кабинета.
Это уже дорогого стоит!
Каждый из нас по-разному преодолевает тревогу перед контактами с внешним миром. Илья — через логическое осмысление. Он максимально разумный человек, который пытается дотошно докопаться до сути проблемы. Когда он понимает, что происходит, зачем и как это работает, то получает ощущение контроля над ситуацией. И это тот самый язык, через который очень многие мои пациенты «кодируют» для себя этот мир. Когда это понимаешь, становится гораздо легче с ними взаимодействовать.
Илья — очень сдержанный мужчина, тот, про которого понимаешь: если он просто смотрит в глаза и говорит: «Спасибо, вы очень много для меня сделали», то это значит гораздо больше, чем целая поэма о пользе стоматологии, написанная кем-нибудь другим. И у меня в душе много благодарности к Илье за то, что он нам доверился. Восхищает, когда человек преодолевает себя и свой негативный опыт.
Изначально Илья написал в личку, что хочет разобраться с кистой, и попросил совета о том, как лучше всего всё спланировать, если его время в Москве ограничено. Но мы так построили наше взаимодействие и первые шаги, что он решился расширить план лечения и заняться другими проблемами тоже.
Киста — доброкачественная опухоль, которая находится в районе верхушки зубного корня (в данном конкретном случае это был верхний резец). И это коварная штука, которая может годами развиваться, никак себя не проявляя.
Её стенки состоят из многослойного плоского эпителия, просвет заполнен жидкостью, содержащей кристаллы холестерина, а расти она начинает под влиянием воспалительных реакций в тканях периодонта, которые окружают и поддерживают зубы. Воспалительный процесс поддерживается инфекцией, живущей в несанированном зубе. Среди всех заболеваний челюстно-лицевой области примерно 7–12% случаев приходится именно на эту пакость.
Источник
У воспалительного процесса есть определённая кривая поведения. Иногда он затихает, и начинает казаться, что всё прошло, а потом на фоне пониженного иммунитета, стресса, повышенных нагрузок и т. д. он снова становится активным, появляются отёк, болезненность, гнойное воспалительное отделяемое. Затем всё затихает обратно до следующего сквозняка.
Весьма полезен для здоровья оказался свищевой ход, то есть некий канал, по которому организм выводил продукты воспаления в полость рта.
Примерно вот такой канал
Благодаря ему не было риска распространения большого количества бактериальных телец в клетчаточные пространства, а значит, Илье не грозили самые опасные для жизни осложнения типа флегмон и абсцессов.
Но всё-таки в его кровь время от времени попадало какое-то количество бактериальных телец, а инфекция постоянно угрожала заселить другие органы или ткани и ужасно раздражала иммунную систему, которая вполне могла в какой-нибудь далеко не прекрасный момент перестать справляться с нагрузкой и начать «атаковать» собственные ткани.
«Взорваться» и потребовать срочного лечения киста могла в любой момент в какой-нибудь условной Норвегии. А неотложная стоматология, да ещё и в чужой стране, — удовольствие не из комфортных. Она росла и была уже настолько велика, что выглядела на снимке как воспалительный очаг в области двух зубов. Откуда всё началось, было не очень-то очевидно, так что самой первой задачей для меня было определиться, с какого зуба начинать лечение. Я даже побаивался, что, возможно, не получится его спасти. Но, как бы то ни было, мы постарались успокоить Илью и пообещать, что всеми силами будем сохранять его зубы.
Тёмная область и есть рентгенологическая картина кисты
Конечно, Илья понимал, что мы можем найти и другие проблемы.
Ему было очень важно сохранить свои зубы, и больше всего он опасался, что придётся заменять их имплантами. Под угрозой был один передний и две шестёрки на верхней челюсти.
Собственно, поэтому он попал на первый приём именно к Максиму, и только потом, когда стало понятно, что импланты не понадобятся, — уже ко мне.
Кроме того, у него был ряд общесоматических патологий, развитие которых может поддерживать наличие хронического очага. Разбираться с ними придётся уже самостоятельно.
Например, одна из важных задач — решить проблемы с ЖКТ, чтобы обеспечить хорошие условия для санации тех болячек, которые у него есть, потому что при хроническом гастрите во рту образуется кислая среда, которая очень плохо влияет на зубную эмаль.
Пока Илья не пришёл в клинику, мы не знали точно, что именно с ним происходит. Понимали только, что если человек готов приехать в Москву из Швеции специально, чтобы мы его полечили, то значит, проблема у него довольно серьёзная. Про страх перед стоматологами я тоже мог только предполагать (и предположил).
Саму клиническую картину мы получили, только когда сделали томограмму и прицельные снимки.
Ортопантомограмма (ОПТГ) — панорамный рентгеновский снимок обеих челюстей Ильи
Но даже после этого пришлось делать дополнительное диагностическое инвазивное вмешательство, чтобы уточнить информацию по двум зубам. Мне была нужна ревизия их корневых каналов. К счастью, выяснилось, что мы можем их сохранить. Один — даже вместе с нервом, хотя изначально он выглядел, как кандидат на удаление. И это очень важно, потому что свои родные зубы лучше даже самых качественных имплантов или коронок.
Зуб с кистой на прицельном снимке
На первом визите мы ревизировали зуб с кистой, и всё с ним стало понятно. А для того, чтобы разобраться с кариесом, было сделано достаточно много прицельных снимков.
Ещё один зуб со старенькой страшненькой пломбой мы поначалу договорились в этот приезд не трогать (вообще-то он требовал протезирования, а это история явно не на один визит). Но потом, в самом конце, мы задействовали какие-то резервы и вылечили его тоже: время и внутренние ресурсы это позволили.
Исходного оптимистичного настроя у нас не было. Когда человек боится, преодоление этого страха требует большого количества ресурсов, а мозг начинает выделывать очень некрасивые фокусы. Он как самый главный и ответственный за всё орган пытается оградить человека от самого страшного, и организм начинает просто отвратительно переносить даже самое примитивное и предсказуемое лечение.
Но Илья держался очень хорошо, и это позволило нам расширить программу лечения. Если в начале всей этой истории ему в первую очередь была важна безопасность, и мы запланировали два-три обязательных приёма, то потом, когда стало понятно, что мы потихонечку двигаемся вперёд и всё получается, Илья начал расширять спектр задач, которые ему хотелось бы решить, и на первый план вышли эстетические вопросы. Ему стало важно, как выглядят зубы и что можно поменять в их облике.
Изначально он хотел попасть на приём именно ко мне как автору тех статей, которые читал.
Обычно я не принимаю новых пациентов, а тут согласился: было сразу видно, что человеку это жизненно важно. Но у меня довольно плотный график, поэтому, чтобы успеть за месяц сделать как можно больше, мы договорились, что я займусь теми зубами, для которых прогноз неоднозначен и может понадобиться лечение каналов, а ту часть задач, которая связана с простыми пломбами, будет решать мой коллега Игнат Христинин. Мне очень хотелось, чтобы Илья попал именно к нему: это очень эффективный и выносливый врач. В рамках продолжительных визитов, когда нужно успеть много и сразу, выносливость и умение долго оставаться сосредоточенным — это очень важные качества. В принципе можно было бы всё исправить и вовсе за один очень длинный приём, но тогда Илье пришлось бы терпеть очень долго, поэтому они с Игнатом договорились разбить лечение на четыре части, чтобы обоим было полегче. А ещё с ним работали гигиенистка Полина Доманова и врач-пародонтолог Анастасия Бабанина.
Лечение человека с дентофобией отличается от лечения человека без неё. У него нет для тебя совершенно никакого аванса, а у тебя нет права даже на самую крохотную ошибку. Ты представляешь в своём лице всё медицинское сообщество, которое ему уже задолжало когда-то, и всё, что ты можешь, — только отдать этот неоплатный долг.
Хороший медицинский результат, однократно полученный любой ценой, не будет иметь в этом случае никакой ценности. Если обмануть его робкое, только-только зародившееся доверие, то зайти на новый круг будет ещё сложнее, чем даже в этот раз. И это добавляет драмы в наше общение.
Когда ко мне приходит человек, который боится стоматологов, мне на первых порах не нужно, чтобы он перестал бояться всех. Мне нужно, чтобы он перестал бояться одного конкретного меня.
Если всё пройдёт хорошо, то мы перестанем для него выглядеть, как однородная угроза, превратимся в разных людей, и дальше он сможет испытывать чуть больше доверия ко всей корпорации в целом и выбирать себе врача, который ему подойдёт.
Мы всегда начинаем с беседы. Ятроседативное интервью — это особым образом построенный разговор обо всех страхах пациента и нашем дальнейшем взаимодействии. Моя задача — показать, что, может быть, я буду иногда делать больно, но зато никогда не предам.
Человек может бояться боли, крови и физических повреждений, а может — каких-то переживаний.
Но ещё больше зачастую он боится стыда и потери контроля. Он не знает заранее, как отреагирует на боль, не знает, получится ли с ней справиться, и остерегается своей реакции.
Можно подходить к пациенту свысока: «Я тут хозяин и буду делать с тобой что хочу». А можно быть ему чем-то вроде армейского друга, чтобы потом сказать: «Мы через такое вместе прошли!»
Это могут быть сложнейшие испытания для обоих (нам тоже морально непросто делать человеку больно даже во благо). Но если мы идём через эти испытания вместе и на равных — это очень сближает.
Могу ли я обещать своему пациенту, что я его вылечу, что ему не будет больно, что всё моё лечение сработает? Нет. Но я могу пообещать ему, что не буду его ругать и стыдить, что я не предам.
Это ещё один важный момент, который внушает спокойствие. Мы могли бы грохнуть Илью в седацию, как только он приехал на приём, и сделать всё то же самое за два дня. Формально разницы никакой. Но на деле разница огромна! Если бы во время нашей работы он был в бессознательном состоянии, то Илья не прошёл бы свой внутренний путь, не вырос бы морально.
А так он сам преодолел свою стоматофобию и стал сильнее. Это очень ресурсное состояние.
Этого эпизода и того самоуважения, которое он приобрёл, уже никто никогда не отнимет. Илья преодолел сильнейший страх и теперь может опереться на этот опыт в других трудных ситуациях.
А ещё этот эпизод создаёт предпосылки для того, что он и дальше будет взаимодействовать с другими стоматологами, а не обязательно с нами. Потому что он уже знает, как всё делается.
Несмотря на то, что ситуации бывают разные и больно во время лечения тоже теоретически может быть, я по опыту знаю, что если я сделаю это «больно» в первые минуты первого приёма тревожного пациента, то возникновению доверия это не поможет. Поэтому мне нужны были любые способы, которые могли усилить действие местной анестезии или благотворно повлиять на эмоциональный фон. Поэтому перед каждым приёмом мы давали Илье ибупрофен — нестероидный противовоспалительный препарат, который усиливает действие анестетика.
Кроме того, ассистент Людмила поила его простыми успокоительными: «Ново-Пасситом» или валокордином. И это тоже было частью привычного ритуала. Мы давали ему время для того, чтобы освоиться в кабинете, и делали всё очень плавно.
Есть такая схема работы: «Скажи, покажи, делай». То есть врач говорит, что он будет делать, какими инструментами и что пациент будет при этом чувствовать. Демонстрирует, как это выглядит, как это ощущается. Только потом он выполняет процедуру, а в паузах спрашивает, всё ли в порядке. Единственное, чего я не показываю, — это иглу. Перед тем как сделать обезболивающий укол, мы пытаемся как-то объегорить пациента, отвлечь его: задаём каверзные вопросы, просим умножить 34 на 17 и так далее.
В общей сложности за этот месяц Илья приходил к нам в клинику шестнадцать раз.
В первый визит мы много времени уделили установлению контакта и разбору истории появления страха. Поговорили о том, что бояться нормально, просто нервная система работает, защищая нас от тех страданий, с которыми был сопряжён контакт с нашими коллегами в прошлом.
Мы начали работу с профгигиены, потому что это наименее инвазивная процедура, она легко переносится и помогает настроиться на дальнейшее лечение. Врач-гигиенист снял основной объём зубных отложений. Его работа ликвидировала воспаления в десне.
Дальше Илья отправился к пародонтологу, потому что нужно было поработать с более глубокими участками, требующими внимания. Например, глубоко залегающий камень — это работа, для которой требуется выполнение анестезии, и гигиенист тут уже не справится.
Серьёзных проблем по этой части у Ильи не было, но тут важны были профилактика и просвещение — то есть разговор о том, на что нужно обращать внимание, чтобы в итоге не оказаться в кресле пародонтолога по более серьёзным и неприятным поводам. По большому счёту, это была работа на будущее, как «протокол полярника». Визитов к нему было три, и в результате Илья получил санированный пародонт и базовые знания о правильном уходе за полостью рта.
Дальше было четыре визита к Игнату и семь — ко мне. Плюс консультация у ортодонта, который позволил немного заглянуть в будущее и рассказал, что с зубами Ильи будет через пять лет, а что — через 10. Дело в том, что нарушения прикуса или отклонения в развитии — это не приговор. У организма есть возможности компенсировать этот недостаток, и нам важно было понять, насколько здесь действительно необходимы брекеты.
Не то чтобы я горжусь, поймите меня правильно. Но я получаю колоссальное удовлетворение, когда понимаю, что мы очень качественно адаптировали человека с фобией и дальше он сможет получать лечение без таких больших психологических проблем.
Игнат вылечил Илье кариес. В принципе можно было бы ограничиться одним визитом, но он был бы очень длинным и утомительным, поэтому совершенно логично и оправданно, что они договорились провести работу в четыре приёма. А со мной мы вылечили несколько зубов, которые могли выстрелить и которые можно было потерять. Это было связано с лечением канала.
К счастью, удалось всё сохранить. Если говорить про «протокол полярника», то у Ильи есть два восьмых зуба, которые залегают горизонтально в челюсти. Мы их не будем извлекать, потому что у них уже сформированы корни, они лежат глубоко и не контактируют с полостью рта. Возможно, когда-нибудь, если Илья решится на ортодонтическое лечение, мы их и удалим, но не сейчас.
Можно было бы удалить кисту хирургически вместе с зубом, но мы решили постараться зуб сохранить, а значит, нужно было сделать два шага. Сначала — уничтожить бактерии, которые заселяют канал, или хотя бы снизить их количество до такого значения, когда они перестанут наносить вред, а затем запломбировать канал и сделать герметичную коронковую реставрацию.
То есть извести зловредные микроорганизмы и предотвратить попадание новых. Так мы создаём условия для того, чтобы организм смог подавить воспалительный процесс в области верхушки корня зуба самостоятельно.
Уговорить все бактерии умереть за два часа невозможно. Мы очищаем канал и в ходе очистки поливаем их разными антисептиками, а в конце кладём в корневой канал специальную антисептическую пасту, которая работает ещё несколько дней. И только потом можно переходить ко второму этапу.
Зуб с кистой после пломбирования канала
Но вывод о том, насколько успешно прошло лечение и чем нужно изводить её дальше, я смогу сделать не раньше, чем через полгода. И если у меня будет снимок, по которому можно будет судить, уменьшается ли воспалительный процесс. Рассасываться же киста будет до двух лет.
Когда мы начинали лечение, было понятно, что план может измениться.
Первый критерий, который мог на это повлиять, называется глубина санации. Можно было обойтись буквально парой приёмов и санировать только самые важные области, например, одну эту кисту.
Это зависит от возможности клиники и пациента, от того, сколько у него времени, сил и денег.
И если мы можем заранее обговорить бюджет или объём лечения, то предсказать заранее, хватит ли человеку сил, можно не всегда.
А ещё мы часто приостанавливаем лечение, потому что понимаем, что у человека возникла некая эйфория: «Давайте сейчас мы всё, вообще всё вылечим!» Потому что это тоже некий изощрённый способ ухода от реальности: быстренько всё вылечить сейчас, чтобы потом продолжать избегать стоматологов. Мы часто притормаживаем людей, потому что нам важно, чтобы человек не «объелся» этим лечением, а получил его в том объёме, который может перенести, и может выйти на новый уровень над своим страхом.
Илья хорошо переносил процедуры и поэтому получил в итоге такой объём лечения и такой большой счёт. Его затраты составили 591 565 рублей. В эту сумму вошло лечение кариеса на 12 зубах, лечение каналов в зубе с кистой и в одном из верхних шестых и протезирование трёх зубов цельнокерамическими реставрациями. Плюс профессиональная гигиена полости рта и лечение у пародонтолога. Изначально мы даже не предполагали, что сможем столько вылечить за такие короткие сроки и с таким фобическим пациентом. Но зато сейчас его полость рта практически полностью санирована. Какое-то вмешательство может понадобиться ещё только зубу с кистой, мы за ним наблюдаем. В дальнейшем он потребует одиночного протезирования, но сделать это можно будет, только когда мы поймём, что воспалительных очагов во рту больше нет. Было бы нечестно подталкивать человека тратить деньги и силы на зуб с плохим прогнозом, поэтому пока так.
Во время лечения я обсуждал с Ильёй каждый шаг. Я делал ревизию, устанавливал диагноз, строил прогноз и предлагал ему только тот вариант, который сам считал самым правильным, обосновывая, почему я так думаю. Я мог бы предложить ему, например, удалить три сложных зуба, и это тоже вариант лечения. Но я не стал этого делать, потому что вырвать зубы, которые можно было сохранить, слишком расточительно.
И всё-таки, несмотря на весь мой авторитаризм, это было партнёрское взаимодействие. Я всё равно каждый раз спрашивал мнение Ильи, убеждался, что он считает так же. Озвучивал, как могут развиваться события, если я в ходе лечения получу новые данные. А в развилках спрашивал, согласен ли он идти туда, куда я предлагаю.
Любой врач может так преподнести информацию о здоровье, что пациент будет в состоянии принять обдуманное решение, так что у Ильи была абсолютная осведомлённость о том, что я с ним делаю и почему.
Сейчас я за этого человека и за его стоматологический статус очень спокоен. Потому что понимаю, что, во-первых, он осознал ценность здоровья и замотивирован на работу. А во-вторых, уже на этапах нашего лечения Илья продемонстрировал готовность обеспечить такой домашний уход своим зубам, какой необходим для поддержания их долгосрочного здоровья. Он полностью следовал рекомендациям, вовремя приходил на приём, оплачивал лечение и посещал всех специалистов, которых мы ему советовали посетить. Он сотрудничал с врачом сейчас, значит, такое сотрудничество возможно и в будущем.
Формально у Ильи есть показания к ортодонтическому лечению, но это очень долгая история. Я не ориентировал Илью на него в этот приезд, т. к. мне хотелось бы, чтобы он насладился и воспользовался результатами тех усилий, которые приложил. Если всё сложится и он решится поставить брекет-систему, то с ней будет лучше, чем без неё. Не решится — он уже сделал очень много.
Ещё посты:
В 90-е годы врачей, с которыми Илье приходилось тогда иметь дело, ни разу не посетила мысль о том, что пациенту во время приёма должно быть комфортно и не больно. Так что доверие к представителям нашей профессии было подорвано очень качественно.
Время шло, проблемы копились, пора было что-то с ними уже сделать. И тут на сцену вышли мы.
Поначалу — заочно: Илье попались на глаза наши статьи о типичных проблемах айтишников и он начал пролистывать наш блог. Слово за слово, пост за постом, и он принял решение хотя бы написать нам в личку.
К нам в клинику Илья пришёл летом 2023-го. Когда мы заканчивали лечение, он сказал мне:
«У вас в блоге много классных экспертных статей от докторов, но нет ни одной «с кушетки пациента».
Эта — первая. Нас здесь будет двое: я, врач Антон, и пациент Илья, и мы расскажем каждый со своей колокольни, как на практике проходит лечение больных с тяжёлым анамнезом и стоматофобией.
Илья боится стоматологов с детства, потому что очень сложно хорошо относиться к ребятам, которые пытаются просверлить тебе мозг без анестезии и лишних прелюдий. На каждом приёме было больно, страшно и стыдно, а результат получался неизменно убогим.
Доверительных отношений с докторами из Швеции тоже не сложилось. Там интересная система здравоохранения, благодаря которой узкие специалисты работают очень хорошо, но, чтобы к ним попасть, нужно несколько лет ходить на физиотерапию, мазаться мазями и доказывать, что легче от этого не становится, а очереди на процедуру нужно дожидаться по полгода. Например, на УЗИ брюшной полости Илья записывался в середине января, а попал в конце августа. Ну а ещё, судя по отзывам знакомых, со стоматологией там не всё так гладко, как хотелось бы (например, о том, что такое коффердам, знает далеко не каждый врач). Поэтому лечиться Илья решил всё-таки на родине.
Эта история на самом деле интересна ещё и тем, насколько она типична. С одной стороны, этот человек достиг того уровня, когда все базовые потребности из пресловутой пирамиды Маслоу уже удовлетворены и можно задуматься о благополучии в более широком смысле. А с другой, у него были все типичные проблемы с полостью рта, о которых мы писали в этом блоге.
А вообще мы таких пациентов, как Илья, очень любим и ценим: с ними легко строить длительные отношения, несмотря на все фобии и сложности. Такой пациент слушается докторов, делает всё необходимое и ещё, что немаловажно, готов оплачивать недешёвое стоматологическое лечение.
Потому что здоровье для него — одна из самых больших ценностей.
Как Илья появился в нашей клинике
Привет, Хабр! Меня зовут Илья, и я стоматофоб. По крайней мере, был им последние лет двадцать. Когда-то меня довольно сильно травмировали коллеги Антона, и с тех пор я довольно тревожно отношусь к зубным врачам. К сожалению, рассказы жены и друзей о том, как прекрасны современные доктора, звучали классно, но развеять страх не помогали от слова «совсем». Чтобы решиться на лечение, которое мне уже было совершенно необходимо, я должен был в первую очередь разобраться, как устроена стоматология. Я начал читать интернет и в какой-то момент нашёл блог «Белой радуги». Вот этот самый.
Я перечитал все статьи и узнал себя в «классическом айтишнике ближе к сорока» с не самыми здоровыми зубами и отвратительным бэкграундом, про которого тут частенько пишут. А ещё узнал, что в наши дни навредить пациенту действительно довольно сложно, потому что протоколы и оборудование учитывают буквально каждую мелочь.
Я решил тогда, что если уж эти ребята не смогут мне помочь, то тогда я вообще не знаю, к кому обращаться. Пролистал все их соцсети, изучил информацию обо всех докторах и провёл для себя некий бэкграунд-чек. Проверил, как смог, насколько всё действительно соответствует реальности. Немного напрягало, что я не мог найти «живых» отзывов, которым полностью поверил бы. К сожалению, я не верю всему, что написано на агрегаторах, т. к. отзывы попадают туда порой не слишком честным путём. А я даже не встретил ни одного полноценно негативного отклика! И это было немножко странно.
Но всё-таки я собрался с духом и написал Артёму Газарову в личку небольшое письмо с просьбой порекомендовать доктора, с которым можно было бы перед лечением просто по-человечески поговорить о моих проблемах и тревогах.
Сначала я думал, что, возможно, мне придётся удалять несколько зубов, и поэтому Артём посоветовал мне доктора Максима Михайлова. Я попытался прийти к нему на приём ещё в прошлом году, но мой приезд в Москву выпал на его отпуск. Поэтому в 2023-м я уже специально покупал билеты с расчётом, что необходимый мне специалист будет в это время в клинике.
Я запланировал, что на лечение у меня уйдёт примерно месяц, но, конечно, отдавал себе отчёт в том, что, т. к. все диагнозы я пока что поставил себе самостоятельно, всё может измениться после профессиональной диагностики. И что заранее предсказать, сколько потребуется сеансов и сколько они будут стоить, не выйдет.
Я приехал в Москву после небольшой переписки с Антоном и Артёмом в личных сообщениях и ещё немного пообщался с девочками-администраторами в WhatsApp. Негусто. Но я поверил людям, которые написали эти статьи, и даже не пытался искать альтернативу, чтобы не зависнуть над выбором. Я ехал в конкретную клинику к конкретным докторам с весьма конкретным запросом.
Для меня это был исключительный опыт, и я думал, что хочу об этом написать каждый раз, когда ложился в кресло стоматолога. Сам с собой проводил интервью и отвечал на вопросы, расписывал, что мне нравилось, а что — не очень. Так что, когда Антон предложил мне стать соавтором этой статьи, я с лёгкостью согласился.
Немного о стоматофобии и её причинах
Стоматофобия в той или иной степени встречается примерно у трети населения планеты. Она бывает настолько сильной, что стойкие мужчины годами терпят дискомфорт и боль, только чтобы не садиться лишний раз в это жуткое кресло с чудовищными инструментами у изголовья. И у меня была, кстати, целая статья о том, как правильно бояться стоматолога.
Страх перед зубным врачом — это нормально. Он оправдан даже с физиологической точки зрения: полость рта человека — очень интимная и нежная зона, выстланная, как все интимные и нежные зоны, плоским эпителием (кроме неё, похожим образом устроены только половые органы и анус). Так что хороший врач-стоматолог должен осознавать, что его работа должна быть максимально деликатной.
Прийти практически к любому другому врачу с какой-то проблемой общего характера — с суставами например — и попробовать, «как устроена медицина», морально гораздо проще.
Особенно если за плечами есть негативный опыт.
Страх перед стоматологическим приёмом отличается от ядрёной стоматофобии тем, что в первом случае это просто дискомфорт, а во втором появляются конкретные общесоматические проявления: потливость, внутренняя дрожь, повышение давления и пульса, а у некоторых людей — даже панические атаки и потеря сознания.
Так вот. Некоторые признаки стоматофобии у Ильи были. А вот иррационального страха, к счастью, не было: все его неприятные состояния были основаны на совершенно конкретном личном опыте.
В конце концов этот человек смог взять себя в руки и самостоятельно добраться до кабинета.
Это уже дорогого стоит!
О силе логического осмысления, важных для пациента вещах и эмоциях
Каждый из нас по-разному преодолевает тревогу перед контактами с внешним миром. Илья — через логическое осмысление. Он максимально разумный человек, который пытается дотошно докопаться до сути проблемы. Когда он понимает, что происходит, зачем и как это работает, то получает ощущение контроля над ситуацией. И это тот самый язык, через который очень многие мои пациенты «кодируют» для себя этот мир. Когда это понимаешь, становится гораздо легче с ними взаимодействовать.
К стоматологии это, конечно, не относится, но решиться на лечение мне немножко помог один пример из моей жизни. Перед отъездом в Швецию я был у офтальмолога и после осмотра зрения спросил, можно ли что-нибудь сделать с небольшой папилломой на нижнем веке левого глаза, которая время от времени чесалась и ужасно меня раздражала уже несколько лет.
Оказалось, что можно и при этом — прямо сейчас. Времени попереживать не осталось: за двадцать минут мне подготовили операционную, а ещё через десять минут я из неё вышел с небольшим синяком, парой швов и тюбиком мази, которая должна была помочь заживлению.
Всё. Моя ужасная бесячая проблема была решена всего за полчаса!
Здесь лечение, конечно, заняло несколько больше времени, но всё-таки месяц — это не так уж и долго!
Для меня самым главным в этой истории было знать, что я могу честно и по-человечески поговорить с доктором о моих проблемах и о том, что можно с ними сделать. Без косых взглядов и осуждения. Недостаточно, чтобы врач был просто профессионалом, очень важно ещё, чтобы он был эмпатичным человеком, способным почувствовать моё состояние.
Первое, что я сделал, когда вошёл к Максиму, — попросил у него десять минут, чтобы просто описать свою историю. За последние двадцать лет я сформулировал все свои проблемы в короткий понятный рассказ.
После диагностики выяснилось, что импланты мне пока не понадобятся, поэтому к Максиму я больше не вернулся, но я очень благодарен ему за то, что он меня выслушал и абсолютно всё понял.
Сидя у него в кресле, я изучал своё состояние и понял, что, оказывается, никакого страха у меня не было, но была огромная внутренняя напряжённость, которая полностью ушла к концу месяца.
Илья — очень сдержанный мужчина, тот, про которого понимаешь: если он просто смотрит в глаза и говорит: «Спасибо, вы очень много для меня сделали», то это значит гораздо больше, чем целая поэма о пользе стоматологии, написанная кем-нибудь другим. И у меня в душе много благодарности к Илье за то, что он нам доверился. Восхищает, когда человек преодолевает себя и свой негативный опыт.
А что, собственно, беспокоило пациента?
Изначально Илья написал в личку, что хочет разобраться с кистой, и попросил совета о том, как лучше всего всё спланировать, если его время в Москве ограничено. Но мы так построили наше взаимодействие и первые шаги, что он решился расширить план лечения и заняться другими проблемами тоже.
Киста — доброкачественная опухоль, которая находится в районе верхушки зубного корня (в данном конкретном случае это был верхний резец). И это коварная штука, которая может годами развиваться, никак себя не проявляя.
Её стенки состоят из многослойного плоского эпителия, просвет заполнен жидкостью, содержащей кристаллы холестерина, а расти она начинает под влиянием воспалительных реакций в тканях периодонта, которые окружают и поддерживают зубы. Воспалительный процесс поддерживается инфекцией, живущей в несанированном зубе. Среди всех заболеваний челюстно-лицевой области примерно 7–12% случаев приходится именно на эту пакость.
Источник
У воспалительного процесса есть определённая кривая поведения. Иногда он затихает, и начинает казаться, что всё прошло, а потом на фоне пониженного иммунитета, стресса, повышенных нагрузок и т. д. он снова становится активным, появляются отёк, болезненность, гнойное воспалительное отделяемое. Затем всё затихает обратно до следующего сквозняка.
Весьма полезен для здоровья оказался свищевой ход, то есть некий канал, по которому организм выводил продукты воспаления в полость рта.
Примерно вот такой канал
Благодаря ему не было риска распространения большого количества бактериальных телец в клетчаточные пространства, а значит, Илье не грозили самые опасные для жизни осложнения типа флегмон и абсцессов.
Но всё-таки в его кровь время от времени попадало какое-то количество бактериальных телец, а инфекция постоянно угрожала заселить другие органы или ткани и ужасно раздражала иммунную систему, которая вполне могла в какой-нибудь далеко не прекрасный момент перестать справляться с нагрузкой и начать «атаковать» собственные ткани.
«Взорваться» и потребовать срочного лечения киста могла в любой момент в какой-нибудь условной Норвегии. А неотложная стоматология, да ещё и в чужой стране, — удовольствие не из комфортных. Она росла и была уже настолько велика, что выглядела на снимке как воспалительный очаг в области двух зубов. Откуда всё началось, было не очень-то очевидно, так что самой первой задачей для меня было определиться, с какого зуба начинать лечение. Я даже побаивался, что, возможно, не получится его спасти. Но, как бы то ни было, мы постарались успокоить Илью и пообещать, что всеми силами будем сохранять его зубы.
Тёмная область и есть рентгенологическая картина кисты
Моя киста не была заметна визуально, но ужасно меня замучила! Как будто моя жизнь зависит не от меня, а от этой дурацкой болячки! Чуть только я немного застужал ноги или меня немного продувало, она воспалялась и начинала гноиться.
Я точно знал, что это киста, потому что клиническая картина, описанная везде в Интернете (и в том числе — в блоге той же «Белой радуги»), попадала в меня на все 100%.
Через несколько лет стало понятно, что сама она, очевидно, не пройдёт, потому что до этого же не прошла. Дополнительных нервяков добавлял тот факт, что любое доброкачественное образование может со временем стать злокачественным. Ну и других осложнений тоже никто не отменял.
В какой-то момент меня настолько достали все эти проблемы и мысли, настолько надоело подстраивать всю жизнь под погоду и спать в шерстяных носочках после каждого сквозняка, что никакого другого варианта у меня не осталось. Я понял, что больше не хочу и не могу всё это терпеть!
Кроме кисты, были и другие проблемы. Меня тревожили верхние шестёрки по обеим сторонам: из них выпали пломбы, да и сами они были довольно сильно разрушены. Боли не было, но полноценно жевать я не мог: еда забивалась в дырки.
То есть пришёл я изначально с тремя основными проблемами. Всё остальное, что было сделано с зубами, мы нашли и исправили по ходу дела (например, понадобилось пофиксить одну из нижних шестёрок и подлатать по мелочи некоторые другие зубы).
Конечно, Илья понимал, что мы можем найти и другие проблемы.
Ему было очень важно сохранить свои зубы, и больше всего он опасался, что придётся заменять их имплантами. Под угрозой был один передний и две шестёрки на верхней челюсти.
Собственно, поэтому он попал на первый приём именно к Максиму, и только потом, когда стало понятно, что импланты не понадобятся, — уже ко мне.
Кроме того, у него был ряд общесоматических патологий, развитие которых может поддерживать наличие хронического очага. Разбираться с ними придётся уже самостоятельно.
Например, одна из важных задач — решить проблемы с ЖКТ, чтобы обеспечить хорошие условия для санации тех болячек, которые у него есть, потому что при хроническом гастрите во рту образуется кислая среда, которая очень плохо влияет на зубную эмаль.
Изначально план был такой
Пока Илья не пришёл в клинику, мы не знали точно, что именно с ним происходит. Понимали только, что если человек готов приехать в Москву из Швеции специально, чтобы мы его полечили, то значит, проблема у него довольно серьёзная. Про страх перед стоматологами я тоже мог только предполагать (и предположил).
Саму клиническую картину мы получили, только когда сделали томограмму и прицельные снимки.
Ортопантомограмма (ОПТГ) — панорамный рентгеновский снимок обеих челюстей Ильи
Но даже после этого пришлось делать дополнительное диагностическое инвазивное вмешательство, чтобы уточнить информацию по двум зубам. Мне была нужна ревизия их корневых каналов. К счастью, выяснилось, что мы можем их сохранить. Один — даже вместе с нервом, хотя изначально он выглядел, как кандидат на удаление. И это очень важно, потому что свои родные зубы лучше даже самых качественных имплантов или коронок.
Зуб с кистой на прицельном снимке
На первом визите мы ревизировали зуб с кистой, и всё с ним стало понятно. А для того, чтобы разобраться с кариесом, было сделано достаточно много прицельных снимков.
Ещё один зуб со старенькой страшненькой пломбой мы поначалу договорились в этот приезд не трогать (вообще-то он требовал протезирования, а это история явно не на один визит). Но потом, в самом конце, мы задействовали какие-то резервы и вылечили его тоже: время и внутренние ресурсы это позволили.
Исходного оптимистичного настроя у нас не было. Когда человек боится, преодоление этого страха требует большого количества ресурсов, а мозг начинает выделывать очень некрасивые фокусы. Он как самый главный и ответственный за всё орган пытается оградить человека от самого страшного, и организм начинает просто отвратительно переносить даже самое примитивное и предсказуемое лечение.
Но Илья держался очень хорошо, и это позволило нам расширить программу лечения. Если в начале всей этой истории ему в первую очередь была важна безопасность, и мы запланировали два-три обязательных приёма, то потом, когда стало понятно, что мы потихонечку двигаемся вперёд и всё получается, Илья начал расширять спектр задач, которые ему хотелось бы решить, и на первый план вышли эстетические вопросы. Ему стало важно, как выглядят зубы и что можно поменять в их облике.
Кто лечил Илью
Изначально он хотел попасть на приём именно ко мне как автору тех статей, которые читал.
Обычно я не принимаю новых пациентов, а тут согласился: было сразу видно, что человеку это жизненно важно. Но у меня довольно плотный график, поэтому, чтобы успеть за месяц сделать как можно больше, мы договорились, что я займусь теми зубами, для которых прогноз неоднозначен и может понадобиться лечение каналов, а ту часть задач, которая связана с простыми пломбами, будет решать мой коллега Игнат Христинин. Мне очень хотелось, чтобы Илья попал именно к нему: это очень эффективный и выносливый врач. В рамках продолжительных визитов, когда нужно успеть много и сразу, выносливость и умение долго оставаться сосредоточенным — это очень важные качества. В принципе можно было бы всё исправить и вовсе за один очень длинный приём, но тогда Илье пришлось бы терпеть очень долго, поэтому они с Игнатом договорились разбить лечение на четыре части, чтобы обоим было полегче. А ещё с ним работали гигиенистка Полина Доманова и врач-пародонтолог Анастасия Бабанина.
Особенности лечения стоматофобов
Лечение человека с дентофобией отличается от лечения человека без неё. У него нет для тебя совершенно никакого аванса, а у тебя нет права даже на самую крохотную ошибку. Ты представляешь в своём лице всё медицинское сообщество, которое ему уже задолжало когда-то, и всё, что ты можешь, — только отдать этот неоплатный долг.
Хороший медицинский результат, однократно полученный любой ценой, не будет иметь в этом случае никакой ценности. Если обмануть его робкое, только-только зародившееся доверие, то зайти на новый круг будет ещё сложнее, чем даже в этот раз. И это добавляет драмы в наше общение.
Когда ко мне приходит человек, который боится стоматологов, мне на первых порах не нужно, чтобы он перестал бояться всех. Мне нужно, чтобы он перестал бояться одного конкретного меня.
Если всё пройдёт хорошо, то мы перестанем для него выглядеть, как однородная угроза, превратимся в разных людей, и дальше он сможет испытывать чуть больше доверия ко всей корпорации в целом и выбирать себе врача, который ему подойдёт.
Мы всегда начинаем с беседы. Ятроседативное интервью — это особым образом построенный разговор обо всех страхах пациента и нашем дальнейшем взаимодействии. Моя задача — показать, что, может быть, я буду иногда делать больно, но зато никогда не предам.
Человек может бояться боли, крови и физических повреждений, а может — каких-то переживаний.
Но ещё больше зачастую он боится стыда и потери контроля. Он не знает заранее, как отреагирует на боль, не знает, получится ли с ней справиться, и остерегается своей реакции.
Можно подходить к пациенту свысока: «Я тут хозяин и буду делать с тобой что хочу». А можно быть ему чем-то вроде армейского друга, чтобы потом сказать: «Мы через такое вместе прошли!»
Это могут быть сложнейшие испытания для обоих (нам тоже морально непросто делать человеку больно даже во благо). Но если мы идём через эти испытания вместе и на равных — это очень сближает.
Могу ли я обещать своему пациенту, что я его вылечу, что ему не будет больно, что всё моё лечение сработает? Нет. Но я могу пообещать ему, что не буду его ругать и стыдить, что я не предам.
Как мы боролись со страхами Ильи
Одним из вариантов борьбы с моим страхом было отправить меня на седацию и делать всё, что нужно, под наркозом. Но выяснилось, что я не настолько буйный и тревожный, так что меня решили оставить в сознании. И к лучшему!
Это ещё один важный момент, который внушает спокойствие. Мы могли бы грохнуть Илью в седацию, как только он приехал на приём, и сделать всё то же самое за два дня. Формально разницы никакой. Но на деле разница огромна! Если бы во время нашей работы он был в бессознательном состоянии, то Илья не прошёл бы свой внутренний путь, не вырос бы морально.
А так он сам преодолел свою стоматофобию и стал сильнее. Это очень ресурсное состояние.
Этого эпизода и того самоуважения, которое он приобрёл, уже никто никогда не отнимет. Илья преодолел сильнейший страх и теперь может опереться на этот опыт в других трудных ситуациях.
А ещё этот эпизод создаёт предпосылки для того, что он и дальше будет взаимодействовать с другими стоматологами, а не обязательно с нами. Потому что он уже знает, как всё делается.
Чтобы я чувствовал себя комфортнее, перед каждым приёмом Людмила, ассистент Антона, давала мне несколько капель успокоительного. А ещё мне очень понравились телевизоры на потолке. Я думал, что буду сфокусирован исключительно на своих переживаниях, но в итоге просто просил включить мне какую-нибудь передачу Антона Птушкина про путешествия или виды Норвегии, и это меня очень хорошо отвлекало.
Очень здорово была сделана анестезия: я вообще не понимал, моя ли это челюсть. И я точно видел, что специалисты заняты и моё деятельное присутствие им там вовсе не нужно.
Несмотря на то, что ситуации бывают разные и больно во время лечения тоже теоретически может быть, я по опыту знаю, что если я сделаю это «больно» в первые минуты первого приёма тревожного пациента, то возникновению доверия это не поможет. Поэтому мне нужны были любые способы, которые могли усилить действие местной анестезии или благотворно повлиять на эмоциональный фон. Поэтому перед каждым приёмом мы давали Илье ибупрофен — нестероидный противовоспалительный препарат, который усиливает действие анестетика.
Кроме того, ассистент Людмила поила его простыми успокоительными: «Ново-Пасситом» или валокордином. И это тоже было частью привычного ритуала. Мы давали ему время для того, чтобы освоиться в кабинете, и делали всё очень плавно.
Есть такая схема работы: «Скажи, покажи, делай». То есть врач говорит, что он будет делать, какими инструментами и что пациент будет при этом чувствовать. Демонстрирует, как это выглядит, как это ощущается. Только потом он выполняет процедуру, а в паузах спрашивает, всё ли в порядке. Единственное, чего я не показываю, — это иглу. Перед тем как сделать обезболивающий укол, мы пытаемся как-то объегорить пациента, отвлечь его: задаём каверзные вопросы, просим умножить 34 на 17 и так далее.
У меня была одна просьба, которую я озвучивал Игнату и Антону. Мне не так важно было знать, какой инструмент и с какой целью они берут, потому что в этом плане я совершенно им доверился, но я хотел знать, через какие основные этапы мы проходим, когда они начинаются, когда заканчиваются и сколько времени будет занимать самая сложная часть.
Что вот, допустим, сейчас мы начинаем убирать старую пломбу, это займёт пять–семь минут, держитесь.
И тогда через эти семь минут я буду точно знать, что дальше можно не переживать.
Но доктора мои настолько фокусировались на работе, что иногда забывали рассказывать про такие вещи. Впрочем, я чувствовал себя довольно спокойно, потому что быстро научился понимать, что, если Игнат говорит: «Ага», а Антон: «Супер!» — значит, всё хорошо, и какой-то этап мы закончили.
Что входило в лечение
В общей сложности за этот месяц Илья приходил к нам в клинику шестнадцать раз.
В первый визит мы много времени уделили установлению контакта и разбору истории появления страха. Поговорили о том, что бояться нормально, просто нервная система работает, защищая нас от тех страданий, с которыми был сопряжён контакт с нашими коллегами в прошлом.
Мы начали работу с профгигиены, потому что это наименее инвазивная процедура, она легко переносится и помогает настроиться на дальнейшее лечение. Врач-гигиенист снял основной объём зубных отложений. Его работа ликвидировала воспаления в десне.
Дальше Илья отправился к пародонтологу, потому что нужно было поработать с более глубокими участками, требующими внимания. Например, глубоко залегающий камень — это работа, для которой требуется выполнение анестезии, и гигиенист тут уже не справится.
Серьёзных проблем по этой части у Ильи не было, но тут важны были профилактика и просвещение — то есть разговор о том, на что нужно обращать внимание, чтобы в итоге не оказаться в кресле пародонтолога по более серьёзным и неприятным поводам. По большому счёту, это была работа на будущее, как «протокол полярника». Визитов к нему было три, и в результате Илья получил санированный пародонт и базовые знания о правильном уходе за полостью рта.
Дальше было четыре визита к Игнату и семь — ко мне. Плюс консультация у ортодонта, который позволил немного заглянуть в будущее и рассказал, что с зубами Ильи будет через пять лет, а что — через 10. Дело в том, что нарушения прикуса или отклонения в развитии — это не приговор. У организма есть возможности компенсировать этот недостаток, и нам важно было понять, насколько здесь действительно необходимы брекеты.
Не то чтобы я горжусь, поймите меня правильно. Но я получаю колоссальное удовлетворение, когда понимаю, что мы очень качественно адаптировали человека с фобией и дальше он сможет получать лечение без таких больших психологических проблем.
Честно говоря, я не знаю, как бы отреагировал на лечение, если бы Антон начал сразу с кисты.
Отправить меня сначала на гигиену — это очень правильное решение. Эдакий нежный вход во всю эту стоматологическую историю, который позволил замедлить моё падение в бесконечную яму тревоги. Со мной работали прекрасные девушки, которые очень нежно почистили мне зубы, ни разу не посмотрели осуждающе и не говорили ничего типа: «Ой, ну как же это было можно так зубы запустить?!»
Я сидел в стоматологическом кресле, и никто не пытался ничего мне вырвать, высверлить или сделать что-нибудь ещё из моего неприятного прошлого. То есть не случилось вообще ничего из того, что нарисовало мне моё тревожное воображение. Всё было максимально нежно и тактично.
И это был какой-то совершенно прекрасный новый опыт!
После такого первого полноценного визита я уже понял, что, скорее всего, ничего суперстрашного со мной не произойдёт. Поэтому дальше мне становилось всё проще и проще, спокойнее и спокойнее переступать порог клиники.
А вот визит к пародонтологу напряг. Меня направили к нему и пообещали, что я прекрасно проведу там время… Но это оказался очень своеобразный опыт. Специфика пародонтологического лечения в том, что мне вычищали что-то из-под десны специальным инструментом. Врач работал с анестезией, больно не было, но дискомфорт был, и немалый. Я понимаю, что это специфика данной процедуры и доктор был максимально осторожен и нежен.
Но когда мне дочистили верхнюю челюсть, ощущение было такое, что настолько круглых глаз у меня в жизни ещё не было. Это очень своеобразный опыт, и я не уверен, что хотел бы его повторить. Зато с нижней челюстью всё прошло довольно быстро. На первом визите мне сделали всю правую сторону, на втором — левую. Но на него я пришёл уже готовым к тому, что там со мной случится, и уже почти уверенным, что, скорее всего, я уйду оттуда живым и чуть здоровее, чем раньше. И всё-таки из всех процедур, которые я проходил, тяжелее всего дался именно пародонтолог. Даже у терапевта было легче!
Для меня очень важно было, что я заходил к каждому новому доктору и говорил: «Вы уж, пожалуйста, не обижайтесь, я товарищ тревожный, пережил не очень простые времена». Они понимающе кивали и говорили: «Всё будет хорошо!» И самое классное, что именно так и было.
Игнат вылечил Илье кариес. В принципе можно было бы ограничиться одним визитом, но он был бы очень длинным и утомительным, поэтому совершенно логично и оправданно, что они договорились провести работу в четыре приёма. А со мной мы вылечили несколько зубов, которые могли выстрелить и которые можно было потерять. Это было связано с лечением канала.
К счастью, удалось всё сохранить. Если говорить про «протокол полярника», то у Ильи есть два восьмых зуба, которые залегают горизонтально в челюсти. Мы их не будем извлекать, потому что у них уже сформированы корни, они лежат глубоко и не контактируют с полостью рта. Возможно, когда-нибудь, если Илья решится на ортодонтическое лечение, мы их и удалим, но не сейчас.
Как лечили кисту
Можно было бы удалить кисту хирургически вместе с зубом, но мы решили постараться зуб сохранить, а значит, нужно было сделать два шага. Сначала — уничтожить бактерии, которые заселяют канал, или хотя бы снизить их количество до такого значения, когда они перестанут наносить вред, а затем запломбировать канал и сделать герметичную коронковую реставрацию.
То есть извести зловредные микроорганизмы и предотвратить попадание новых. Так мы создаём условия для того, чтобы организм смог подавить воспалительный процесс в области верхушки корня зуба самостоятельно.
Уговорить все бактерии умереть за два часа невозможно. Мы очищаем канал и в ходе очистки поливаем их разными антисептиками, а в конце кладём в корневой канал специальную антисептическую пасту, которая работает ещё несколько дней. И только потом можно переходить ко второму этапу.
Зуб с кистой после пломбирования канала
Но вывод о том, насколько успешно прошло лечение и чем нужно изводить её дальше, я смогу сделать не раньше, чем через полгода. И если у меня будет снимок, по которому можно будет судить, уменьшается ли воспалительный процесс. Рассасываться же киста будет до двух лет.
Почему менялся план лечения и во сколько всё это обошлось?
Когда мы начинали лечение, было понятно, что план может измениться.
Первый критерий, который мог на это повлиять, называется глубина санации. Можно было обойтись буквально парой приёмов и санировать только самые важные области, например, одну эту кисту.
Это зависит от возможности клиники и пациента, от того, сколько у него времени, сил и денег.
И если мы можем заранее обговорить бюджет или объём лечения, то предсказать заранее, хватит ли человеку сил, можно не всегда.
А ещё мы часто приостанавливаем лечение, потому что понимаем, что у человека возникла некая эйфория: «Давайте сейчас мы всё, вообще всё вылечим!» Потому что это тоже некий изощрённый способ ухода от реальности: быстренько всё вылечить сейчас, чтобы потом продолжать избегать стоматологов. Мы часто притормаживаем людей, потому что нам важно, чтобы человек не «объелся» этим лечением, а получил его в том объёме, который может перенести, и может выйти на новый уровень над своим страхом.
Илья хорошо переносил процедуры и поэтому получил в итоге такой объём лечения и такой большой счёт. Его затраты составили 591 565 рублей. В эту сумму вошло лечение кариеса на 12 зубах, лечение каналов в зубе с кистой и в одном из верхних шестых и протезирование трёх зубов цельнокерамическими реставрациями. Плюс профессиональная гигиена полости рта и лечение у пародонтолога. Изначально мы даже не предполагали, что сможем столько вылечить за такие короткие сроки и с таким фобическим пациентом. Но зато сейчас его полость рта практически полностью санирована. Какое-то вмешательство может понадобиться ещё только зубу с кистой, мы за ним наблюдаем. В дальнейшем он потребует одиночного протезирования, но сделать это можно будет, только когда мы поймём, что воспалительных очагов во рту больше нет. Было бы нечестно подталкивать человека тратить деньги и силы на зуб с плохим прогнозом, поэтому пока так.
Определённый нюанс с объёмом был в том, что я просто не знал про некоторые повреждения, не видел их. Я, конечно, удивился, что исправить нужно немного больше зубов, чем я думал. Но доктора показывали мне каждый снимок, и мы обсуждали дальнейший ход лечения, всё было максимально прозрачно.
Довольно логично, что за те двадцать лет, что я не был в стоматологическом кабинете, накопились определённые проблемы. Я очень доволен, что удалось исправить всё, что увидели доктора, и ни о чём не жалею.
Мне очень понравилось, что врачи работали с микроскопами, это вообще суперклассная штука, и я очень надеюсь, что во всех стоматологиях сейчас есть микроскопы.
Да, получилось очень дорого: первоначальная смета, с которой я вышел от Максима, выросла больше чем в два раза, но я был к этому морально готов. К тому же, если разделить эту сумму на двадцать лет, то в год получаются вполне приемлемые деньги.
Во время лечения я обсуждал с Ильёй каждый шаг. Я делал ревизию, устанавливал диагноз, строил прогноз и предлагал ему только тот вариант, который сам считал самым правильным, обосновывая, почему я так думаю. Я мог бы предложить ему, например, удалить три сложных зуба, и это тоже вариант лечения. Но я не стал этого делать, потому что вырвать зубы, которые можно было сохранить, слишком расточительно.
И всё-таки, несмотря на весь мой авторитаризм, это было партнёрское взаимодействие. Я всё равно каждый раз спрашивал мнение Ильи, убеждался, что он считает так же. Озвучивал, как могут развиваться события, если я в ходе лечения получу новые данные. А в развилках спрашивал, согласен ли он идти туда, куда я предлагаю.
Любой врач может так преподнести информацию о здоровье, что пациент будет в состоянии принять обдуманное решение, так что у Ильи была абсолютная осведомлённость о том, что я с ним делаю и почему.
Сейчас я за этого человека и за его стоматологический статус очень спокоен. Потому что понимаю, что, во-первых, он осознал ценность здоровья и замотивирован на работу. А во-вторых, уже на этапах нашего лечения Илья продемонстрировал готовность обеспечить такой домашний уход своим зубам, какой необходим для поддержания их долгосрочного здоровья. Он полностью следовал рекомендациям, вовремя приходил на приём, оплачивал лечение и посещал всех специалистов, которых мы ему советовали посетить. Он сотрудничал с врачом сейчас, значит, такое сотрудничество возможно и в будущем.
Что делать дальше
Формально у Ильи есть показания к ортодонтическому лечению, но это очень долгая история. Я не ориентировал Илью на него в этот приезд, т. к. мне хотелось бы, чтобы он насладился и воспользовался результатами тех усилий, которые приложил. Если всё сложится и он решится поставить брекет-систему, то с ней будет лучше, чем без неё. Не решится — он уже сделал очень много.
Я проконсультировался с ортодонтом и решил для себя, что если всё будет хорошо и у меня получится в следующем году приехать в Москву ещё раз, то я с удовольствием поставлю себе брекеты. Раз уж я занялся зубами, нашёл докторов, которым я доверяю, и нырнул в эту историю с головой, то мне уже интересно, чем дело закончится. Пока для себя я решил, что не хочу ничего загадывать, и в ближайший год собираюсь просто наслаждаться жизнью, а к следующему лету подумаю про брекеты. Звучит фантастически, потому что раньше я и подумать не мог, что когда-нибудь решусь на такое!
Ещё посты:
- Хирургические случаи: пост про то, как пациент терпел зубную боль до момента, когда ему пришлось резать горло в нескольких местах. Про пациента-проказника, выпавшего с третьего этажа и упавшего на лицо. Про пациента-спортсмена, неожиданно затормозившего в дерево.
- Для гиков: про то, как именно можно умереть от анестезии прямо на приёме терапевта. Как самостоятельно читать КТ. Про моего коллегу Андрея, хирурга senior+. Про Гусейна, его навигационные шаблоны и участие в разработке ПО для хирургов по всему миру. Как Гусейн разрабатывал матмодель и софт для хирургии по пересборке черепа. Пост про то, как мы лечили Senior+ Java Developer с психиатрическим диагнозом
- Инструкции: FAQ про пломбы. Что вам нужно знать про гигиену зубов. Как правильно бояться стоматолога. Что вам нужно знать про наркоз и седацию. Реплантация зубов: как правильно собирать свои зубы в пакетик. Что делать, когда вы нафаршированы зубами (про молочные зубы). Про зубы ваших пожилых родственников. Про типичные зубы ИТ-пациента. Коренные зубы — это атавизм, и почему их часто удаляют «на всякий случай». Как вылечить зубы на год вперёд перед долгой поездкой.
