![image](https://habrastorage.org/webt/7u/8g/bn/7u8gbnx6b7merxjjhowz9g1s5u4.jpeg)
Здравствуйте, уважаемые друзья! Сегодня я расскажу и покажу вам, как проводится синус – лифтинг с одномоментной имплантацией.
ВНИМАНИЕ!-Uwaga!-Pažnju!-Attention!-Achtung!-Attenzione!-ВНИМАНИЕ!-Uwaga!-Pažnju!
Ниже будут представлены фотографии сделанные во время операции! С видами зубов, дёсен, крови ирасчлененки. Слабонервных прошу отказаться от прочтения данной статьи.
Консультация и обследование
Кроме визуального осмотра, необходимо сделать рентгеновский снимок челюстей. В данном случае простого ОПТГ (Панорамного снимка зубов) будет недостаточно. Потребуется КЛКТ (Конусно-лучевая компьютерная томография).
В чём разница?
ОПТГ (Ортопантомограмма) — обзорный снимок зубочелюстной системы. Он является плоскостным, а значит, происходит наложение каждой детали снимка послойно друг на друга. Следовательно, рассмотреть объект исследования (в частности, место планируемой операции), во всех плоскостях (под иным углом или другой проекции) невозможно.
КЛКТ (Конусно-лучевая компьютерная томография) — 3D объемный снимок, напротив, дает нам такую возможность.
![image](https://habrastorage.org/webt/vj/dt/iy/vjdtiyjislwh55jmmleyaylkjso.jpeg)
Ниже классический пример длительного отсутствия шестого зуба на верхней челюсти слева:
![image](https://habrastorage.org/webt/7e/1i/kv/7e1ikvsrryffbxlu57itri3lt4e.png)
Нередко условия позволяют провести синус-лифтинг и установить имплантат в одно посещение. Главное – аккуратно удалить причинный зуб, максимально сохранив окружающую его костную ткань. Меня нередко спрашивают: «А можно я удалю зуб в поликлинике/по страховке (нужное подчеркнуть), а потом приду к Вам на имплантацию?» Конечно, можно! Но вот незадача: зуб можно удалить аккуратно, как я написал выше, а можно расфигачить всё так, что потом уже никакая костная пластика не поможет. Незаинтересованные доктора, работающие на потоке, которым безразлично, будет ли у вас имплантация или нет, как бы это ни звучало, не церемонятся. Их цель – удалить зуб и крикнуть «следующий». Таких, как вы, ещё 50 человек сидят в коридоре и ждут свою очередь на «выдирание». Безусловно, немало тех, кто всё сделает аккуратно, но рисковать, дабы сэкономить 3 копейки, ну такоэ…
В случае с однокорневыми зубами имплантат устанавливается тупо в лунку удалённого зуба, а в случае с многокорневыми установка производится по центру, в перегородку между корнями.
Пример с трехкорневым зубом:
![image](https://habrastorage.org/webt/69/p6/bq/69p6bqkiuie541jzxxnbqpgv5oq.png)
Как мы видим, перегородка в этой области около 3 мм. Данного объема недостаточно для постановки имплантата оптимальной для жевательного зуба длины, следовательно, его нужно увеличивать.
![image](https://habrastorage.org/webt/gm/hm/vs/gmhmvsuzmeekweyqwceivsbotr8.png)
Я никогда не предлагаю «ультракороткие» имплантаты ради того, чтобы избежать 20-ти минутного синус-лифтинга.
Потому как:
А – я адекватный
Б – никогда не стоит забывать про Архимеда и его «правило рычага»:
![image](https://habrastorage.org/webt/ar/p9/ui/arp9uixrz9iluxv6cbogwfup_68.jpeg)
Нагрузка в 30 Н, приложенная к коронке в точке А, в точке B будет равняться 90 Н при условии, что соотношение имплантат/супраструктура будет как 1:3:
![image](https://habrastorage.org/webt/jq/8k/ky/jq8kky8bxdkohww7v4-mo9uk8xs.jpeg)
Но это уже совсем другая история и серьезная тема для полноценной статьи.
Пример с двухкорневым зубом:
![image](https://habrastorage.org/webt/mh/p4/j8/mhp4j8ey2_jjqdvurxpmyvorgsk.png)
Слева и справа от имплантата на снимке четко видны лунки от только что удаленного зуба. В них набегает кровушка, формируется сгусток, и всё заживает точно так же, как если бы имплантат не устанавливался.
![image](https://habrastorage.org/webt/ed/nd/sp/edndspwfcwdztlgytj6tsp4vwg0.png)
Ну что, запасайтесь чипсами и пенным, начинается самое
Как же делается этот пресловутый синус-лифтинг и какие используются для этого инструменты и материалы?
У пациента отсутствуют зубы 6 и 7 на верхней челюсти слева (некоторые фото сделаны при помощи зеркал, поэтому ракурс обзора может меняться):
![image](https://habrastorage.org/webt/bk/po/gj/bkpogjof2efftffqhkrcpzr5psa.jpeg)
Как и любая другая хирургическая манипуляция в полости рта, всё начинается с анестезии. Никто ведь не хочет испытать на себе все прелести стоматологической боли и мук.
Для того, чтобы минимизировать все неприятные ощущения, связанные с уколом, используется так называемая аппликационная анестезия:
![image](https://habrastorage.org/webt/4g/83/pz/4g83pzi-rcualqqlc1unyflkfzy.jpeg)
Гель – паста на основе полиэтиленгликоля и бензокаина.
Десну «смазали» – она слегка онемела. И вот теперь можно переходить к уколу (инфильтрационной анестезии).
В современной стоматологии основным, но не единственным действующим веществом анестетика является «Артикаин» – в той или иной концентрации.
На фото ниже представлен многоразовый карпульный шприц, две одноразовые иглы разной длины и две карпулы с анестетиком.
![image](https://habrastorage.org/webt/ad/nu/2d/adnu2dbkmah_sxyjshpulvtgmso.jpeg)
В данном случае представлен «Ультракаин». Соотношение адреналина и действующего вещества (Артикаина) в синей карпуле — 1:100.000 (1мг адреналина на 100мл), а в зелёной — 1:200.000 (0.5 мг адреналина на 100мл). Следовательно, анестетик в синей карпуле действует несколько дольше, чем в зеленой. Мной эта дозировка используется редко, лишь тогда, когда необходим более длительный эффект анестезии или при острых гнойных воспалениях.
После того, как анестезия подействовала, при помощи скальпеля производится разрез, а распатора — скелетирование кости (отделение надкостницы от компактного вещества кости).
![image](https://habrastorage.org/webt/ob/wj/lg/obwjlg-0fuh7tgc_lifvopnppwi.jpeg)
Разрез:
![image](https://habrastorage.org/webt/yn/4v/hb/yn4vhbqhpvycy8jdmgjye9aqb64.jpeg)
Скелетирование кости:
![image](https://habrastorage.org/webt/fy/w9/uw/fyw9uwjdivj4z4lmlya5_lkqnng.jpeg)
Мной и ортопедом было принято решение по удалению пятого зуба, потому как перелечить его будет, к сожалению, невозможно.
Удаления зубов, как правило, проводится при помощи специального инструмента – элеватора, а не щипцов, как многие думают.
![image](https://habrastorage.org/webt/0x/7o/c_/0x7oc_jzmzb5ioyzu2jlthhxzhq.jpeg)
Конечно, щипцы тоже используются, но зачастую, можно обойтись и без них.
«Вжух»:
![image](https://habrastorage.org/webt/eo/rn/kc/eornkccs4srjyd4x3kyxtu_d4k0.jpeg)
Лунка моментально заполняется кровяным сгустком.
А так выглядит пьезо – хирургический (ультразвуковой) аппарат, при помощи которого формируется «костное окно» при синус-лифтинге:
![image](https://habrastorage.org/webt/g6/ja/l4/g6jal4nx5bipxb_1zbglwlfvcac.jpeg)
А это рабочая насадка вблизи:
![image](https://habrastorage.org/webt/f7/4a/1v/f74a1vuar9dzv3ww-zqqov5artm.jpeg)
Наконечником вырезается костная стенка и кладется в чашку с физ. раствором.
![image](https://habrastorage.org/webt/tv/jx/nu/tvjxnutdivsmtn5slxsq8mo07d0.jpeg)
Хорошо видно слизистую оболочку, которая выстилает пазуху изнутри:
А это та самая костная стенка (толщина):
![image](https://habrastorage.org/webt/ru/dt/ju/rudtjudchk0-mqwwerulqii_rwi.jpeg)
На очереди сам синус-лифтинг.
Ошибочно полагать, что синус-лифтинг — это операция «В» верхнечелюстной (Гайморовой) пазухе. На самом же деле манипуляция проводится «ПОД» ней.
Как мы уже выяснили, пазуха — это полость на верхней челюсти, пустота, если хотите, которая выстлана изнутри тонкой слизистой оболочкой. Местно проводится отслоение слизистой оболочки от костной ткани, а в сформировавшееся пространство между дном пазухи и слизистой оболочкой, как в конверт, помещается костный материал.
![image](https://habrastorage.org/webt/xn/vh/b4/xnvhb485umlfvubqlcp2sjwczoq.jpeg)
Данная манипуляция проводится при помощи специальных кюрет, рабочая часть которых загнута под разными углами. Это позволяет произвести отслоение слизистой оболочки в любых труднодоступных местах:
![image](https://habrastorage.org/webt/y2/v4/ae/y2v4aee7qal788dod5yfrbuav1g.jpeg)
Но нужно быть аккуратным, потому как любое неосторожное движение может привести к разрыву
Если перфорация небольшая, то её легко устранить. Для этого используется рассасывающаяся мембрана, которой эта перфорация закрывается. После чего операцию можно продолжать.
![image](https://habrastorage.org/webt/5u/td/wq/5utdwqczennu0apjx6yhfecetvs.jpeg)
В сформировавшийся карман укладывается гемостатическая губка, смоченная в физ. растворе:
![image](https://habrastorage.org/webt/uu/qe/31/uuqe31vaatfh75sw13xfaydlc5k.jpeg)
Это необходимо для того, чтобы не повредить слизистую в момент формирования ложа под имплантат сверлом.
![image](https://habrastorage.org/webt/gf/wc/ko/gfwckofk_h6yorkfs5wu9ewsgzi.jpeg)
При помощи наконечника с охлаждением и фрез повышающего диаметра формируются ложа под имплантаты. С этапами установки имплантата вы можете ознакомиться в статье: «Установка имплантата: как это делается?»
![image](https://habrastorage.org/webt/nj/f9/z9/njf9z9yxkcmu1ie9itypqbqharw.jpeg)
При помощи аналога (пина) имплантата контролируем параллельность.
![image](https://habrastorage.org/webt/ye/l_/n6/yel_n6hw1scqm35swtfd6g2huk8.jpeg)
Вид сверху:
![image](https://habrastorage.org/webt/sv/nk/le/svnklewsa5sk6j2jamd8umq_suk.jpeg)
Далее губка и аналоги удаляются:
![image](https://habrastorage.org/webt/qz/cf/tf/qzcftfd--yhxmjwaphfd9xngpbc.jpeg)
Производится внесение костного материала.
Он выпускается как в стеклянных баночках,
![image](https://habrastorage.org/webt/ok/yz/mq/okyzmqsf41fxmnqxc0y_0m4uvco.jpeg)
так и в специальных шприцах, с помощью которых его удобнее вносить.
![image](https://habrastorage.org/webt/up/dm/dl/updmdl4prezjpgp169spitdujxo.jpeg)
Так это выглядит в полости рта:
![image](https://habrastorage.org/webt/qm/in/rd/qminrdm2qzcdrj_yl5kjaymb3u4.jpeg)
Костный материал распределяется порционно:
![image](https://habrastorage.org/webt/dp/e9/gx/dpe9gxgfamfqnsm8vkammrsoga4.jpeg)
Со стороны сформированных лунок можно проконтролировать его распределение:
![image](https://habrastorage.org/webt/ia/lh/8h/ialh8hxmww_dfyumohkrgh13l3q.jpeg)
Четко видно, что костная стружка уложена именно там, где будут располагаться имплантаты.
Имплантат выглядит так:
![image](https://habrastorage.org/webt/so/gc/fy/sogcfy5risrzsedgeoihx0tqagu.jpeg)
Серая часть — сам имплантат. Синяя часть — так называемый временный абатмент. В основном он выступает в роли имплантодержателя.
После того, как имплантат установлен, абатмент выкручивается, как конструктор, специальной отверткой,
![image](https://habrastorage.org/webt/zm/jj/ao/zmjjaodlv2lkxloeelapewya28e.jpeg)
Фото для понимания масштаба:
![image](https://habrastorage.org/webt/vr/ws/-9/vrws-9a0x_hwaeldsa3mcudswdg.jpeg)
а на его место вкручивается заглушка. Она устанавливается в том случае, если невозможно сразу установить формирователь десны. Тогда имплантат и все составляющие его части находятся полностью под десной, а значит, в полости рта после операции мы ничего не увидим. Ну, за исключением швов. При таком раскладе формирователь устанавливается уже после того, как имплантат приживется.
Ниже пример формирователя десны:
![image](https://habrastorage.org/webt/pm/zt/xq/pmztxqpqr079zb8mwyh7jof7rou.jpeg)
Производится установка имплантатов:
![image](https://habrastorage.org/webt/ty/hz/5k/tyhz5kua4yufsnza0ksgceurprw.jpeg)
Далее укладывается дополнительная порция костного материала, а «окно» закрывается «крышкой», которая была вырезана ультразвуковым наконечником:
![image](https://habrastorage.org/webt/62/cj/q_/62cjq_2g3oourkpk22bznae6ylo.jpeg)
Временные абатменты меняются на заглушки:
![image](https://habrastorage.org/webt/_d/dj/9a/_ddj9abfbzpocfkqzcu1r6ouoh4.jpeg)
С учётом того, что синус-лифтинг в области пятого зуба не проводился, а установленный имплантат достаточно стабилен, сразу устанавливается формирователь десны. В данном случае вместо стандартного (круглого) формирователя можно использовать Estetic cap. Его основная функция – возможность фиксации на нём временной коронки, но нам необходима лишь форма, повторяющая контуры лунки удаленного зуба.
![image](https://habrastorage.org/webt/-g/th/ad/-gthadkzok0p8_ihzc1z8mqsap0.jpeg)
Он фиксируется на имплантате при помощи винта:
![image](https://habrastorage.org/webt/za/-o/gg/za-ogg-ec0td7mcwoxxhv-g6bbi.jpeg)
Далее производится наложение швов (ножницы и иглодержатель):
![image](https://habrastorage.org/webt/g3/b2/fv/g3b2fvkxgnwxm1f7x5uesbj38gs.jpeg)
Используется шовный материал – монофиламент (нерассасывающаяся нитка наподобие лески). В отличие от рассасывающихся швов, эта нить не скапливает на себе налет и остатки пищи, что особенно важно в случае с операциями.
Выступающую часть абатмента (он сделан из пластмассы) просто спиливаем, чтобы не мешала:
![image](https://habrastorage.org/webt/u0/ki/vw/u0kivwdcr_bfd_i_lsjnsfmiimi.jpeg)
Почему сразу не поставили коронку, если такой девайс именно для этого и создан?
Для того, чтобы имплантат прижился и во избежание осложнений, нагрузки на имплантат быть не должно.
Обычно методика по фиксации временной коронки сразу после установки имплантата практикуется в области центральных зубов. В таком случае режущий край временной коронки выводят из прикуса, чтобы при смыкании верхних и нижних зубов на имплантат не приходилось давление. А вот с дальними зубами это не поможет. При жевании проблема нагрузки никуда не денется.
Вот и всё на сегодня. На очереди статьи по костной пластике – «как делается» расщепление и пересадка костных блоков.
Stay tuned!
С уважением, Андрей Дашков
Что еще почитать?
Про имплантацию зубов:
- Установка имплантата: как это делается?
- Синус-лифтинг и одномоментная имплантация
- Имплантация при полном отсутствии зубов, как следствие несвоевременного обращения к стоматологу
Про зубы мудрости и их удаление:
- Зубы мудрости: удалить нельзя оставить
- Все еще тянешь с удалением зубов мудрости, потому что «не болит»? Ну-ну...
- Удаление зубов мудрости. Как это делается?
- ЧЛХ или не ЧЛХ? Вот в чем вопрос…
- Зубы мудрости: Тянем-потянем!
Про профессиональную гигиену полости рта:
- Профессиональная гигиена полости рта. Часть II: Как это делается?
И, конечно:
- Стоматология: ожидание и реальность
- Рекомендации после приёма хирурга-стоматолога
- Голая правда (статья о формировании стоимости лечения в стоматологической клинике)
- Тотальное протезирование на имплантатах