В этой серии:
Сложная «восьмёрка», которая давит на соседний зуб и смещает прикус. Надо удалить, не повредив костные структуры и седьмой зуб. Пожалуйста, не делайте это в домашних условиях самостоятельно
Нельзя взять пассатижи и выдернуть зуб. Ну, то есть можно, но гораздо лучше удалять его аккуратно, не вытаскивая при этом кусок челюсти и не повреждая окружающие ткани сверх меры. Удаление в ОМС-клинике и удаление в правильно оснащённой стоматологии отличаются по болезненности, ожидаемым последствиям и возможным побочным эффектам.
Для начала посмотрите, как зуб растёт «на верёвочках» в амортизирующей подвеске связочного аппарата:
И, конечно, зуб — это не только то, что торчит над десной. Обычно пациенты после удаления очень удивляются, когда видят корни зуба, которые в два-три раза длиннее коронки — той части зуба, которая расположена над десной. И эта невидимая часть намного сложнее, чем кажется.
Обычно мы представляем себе зубы, как что-то очень твёрдое и намертво вросшее в кость. Отчасти это так. Зубы действительно твёрдые и фиксируются в костных лунках, но вовсе не так неподвижно, как кажется.
То есть зуб не врастает неподвижно в лунку, а подвешивается на множестве соединительно-тканных связок как на амортизаторах. Толщина их очень мала, масштаб на иллюстрации выше сильно преувеличен. Реальное расстояние между зубом и костной лункой не превышает 0,2 мм.
Но даже такое небольшое пространство позволяет зубам совершать микродвижения, адаптируясь к нагрузке. Когда вы яростно кусаете кусок мяса, зуб вдавливается в лунку на несколько микрометров. Лимфатические и кровеносные сосуды при этом опорожняются. Через какое-то время давление жидкости и упругость коллагеновых волокон выталкивают зуб обратно. Принцип очень похож на реальные механические амортизаторы.
Кроме, собственно, опорной функции ткани периодонта играют ключевую роль в сенсорике. Именно благодаря большому количеству механорецепторов вы можете почувствовать завышение пломбы на считанные микрометры или заметить волосок, попавший в еду. Но основная задача этих сенсоров не в том, чтобы вовремя извлечь чью-то шерсть из супа, а в том, чтобы не дать вам сломать свои собственные зубы при мощном укусе.
Извините за новую фобию, но вы вполне в состоянии это сделать. Согласно исследованиям Вебера, жевательная мускулатура способна развивать усилие эквивалентное 400 кг. По большей части вы не используете мышцы на полную мощность и всегда имеете резерв. Если выключить защитный механизм пародонта анестезией, вы сможете сомкнуть челюсти с куда большей силой, но не без вреда для своих зубов. На ком именно проводились подобные эксперименты учебники по ортопедической стоматологии деликатно умалчивают. Вне эксперимента подобные ситуации могут возникать у пациентов с приступами эпилепсии, где защитные рефлексы не работают.
Кстати, если вы рассчитываете вырвать зубы, которые ещё можно спасти, и поставить импланты — помните, что чувствительности у них нет. Вы будете весело клацать искусственными зубами. Если же вы ставите штифтовую вкладку и коронку (то есть сохраняете корень), то чувствительность сохраняется.
Как уже стало понятно, зубы — это не просто механические измельчители. Поэтому идея «а давайте вырвем мне все зубы и вставим искусственные» очень плохая, если зуб можно ещё спасти. Да, импланты позволяют очень круто восстановить функцию полностью утраченных зубов, но свои всё равно лучше. Имплант — это альтернатива удалённому зубу, а не функционально сохранному своему. Потому мы и возимся с микроскопом и волоконной оптикой, чтобы сохранить то, что можно.
К слову, когда вы слышите что-то вроде «у вас есть склонность к кистообразованию» — это, мягко говоря, неправда. Скорее всего, речь тут о некачественном лечении и это не показание к удалению.
Если от зуба осталось больше 3 мм ткани над десной, то мы точно постараемся его спасти, чтобы сохранить механорецепторы пародонта. Для такого случая мы будем изготавливать так называемую культевую вкладку, на которую уже будет надеваться коронка или фиксироваться часть протеза.
Есть несколько ситуаций, когда удаление с последующей имплантацией будет более правильным выбором.
Идеальный случай для постановки импланта — травматическая потеря зуба в молодом возрасте. Это когда молодой человек не сумел купить кирпич в тёмной подворотне, рассыпанные зубы в темноте найти не смог и сразу же обратился за помощью к стоматологу. Кстати, если вдруг подобная печальная ситуация случится с вами — постарайтесь сразу же прийти к стоматологу-хирургу с выбитым зубом в чистом пакетике с подходящим раствором. Есть неплохой шанс выполнить реплантацию зуба обратно в лунку в течение нескольких часов.
Но не менее хорошие результаты даёт одномоментная имплантация сразу же после удаления своего несостоятельного зуба. Такой подход позволяет максимально сохранить костные структуры. Структура костной ткани зубной лунки очень сильно зависит от функции зуба, который на неё опирается. Она формируется, когда зуб прорезывается и поддерживается постоянной нагрузкой при жевании.
Особенно это видно на межзубных перегородках — треугольных костных выступах, на которые опирается десневой сосочек аналогичной треугольной формы. Стоит потерять зуб, как специальные клетки-остеокласты начинают разрушать кость, сглаживая рельеф. В природе это разумно. Если животное потеряло зуб, то острые края альвеолярной лунки будут резать и травмировать мягкие ткани над ней. Поэтому правильнее аккуратно растворить уже бесполезные для животного излишки кости.
Для нас это, наоборот, негативный фактор. Если мы будем ждать заживления после удаления, то потеряем примерно 30 % костной ткани лунки в первые три недели. Снаружи костная ткань стенки альвеолы — это такая кость толщиной порой 0,1 мм. Без неё всё будет печально. Вокруг этих костных структур формируется большое количество кровеносных сосудов, которые нужны для полноценной интеграции импланта. Когда мы ставим имплант, мы вынуждены «досыпать» специальную искусственную кость, чтобы восстановить нужный объём. Но даже это не работает идеально. Без нормальных сосудов и сохранившейся альвеолы значительная часть материала не станет костью, а просто растворится со временем. С точки зрения эстетики утрата костных перегородок — тоже проблема. Мы получим атрофию десневых сосочков, которые получали питание от перегородок. В итоге между зубами будут некрасивые щели, куда будет забиваться пища. Потребуется немало сложной пластики, чтобы это восстановить.
Поэтому лучше не доводить до атрофии и замещать удалённый зуб имплантом в одно посещение.
Вот яркий пример случая, когда пациент при занятиях спортом потерял два зуба, — и что мы с этим делали.
1 – восьмой зуб внутри челюсти. Лежит боком и давит на соседние.
2 – седьмой зуб, его нельзя повредить в процессе операции
Чтобы удалить зуб в ОМС, нужна сила, а в платной медицине — мозги. К сожалению, до сих пор встречаются такие осложнения при удалении зубов, как, например, перелом бугра верхней челюсти. Это когда врач не только упорный, но и хорошо физически подготовленный. Почти всегда это либо неверная техника удаления, либо недостаточно качественное планирование.
Да, удаление нужно планировать. Обычный плоскостной рентген будет достаточен, скорее всего, только для удаления относительно простых однокорневых зубов фронтальной группы. Если нам предстоит сложное удаление задних жевательных зубов, то предварительная конусно-лучевая томография просто необходима. В случае установки имплантов томография вообще строго обязательна. Тогда врач сможет в трёхмерном пространстве покрутить зону вмешательства и запланировать траекторию выведения зуба с минимальными повреждениями зубной альвеолы. Мы же помним, как важно её сохранить целой для последующей имплантации. То есть можно просто за 20 минут с усилием и хрустом костных отломков расшатать и выдернуть зуб, остановить кровотечение и отправить пациента домой.
Лунка после уже знакомого вам зуба. Стоматологи всегда работают в условиях очень ограниченного обзора и узкого пространства для манипуляций
А можно потратить больше времени и вывести зуб по сложной траектории с минимальными усилиями. Да, это часто требует внутриротовой камеры, ультразвуковых инструментов и специальных остеотомов. Но зато зуб будет удалён с минимальной травмой для окружающих тканей, а тонкие пластинки костных стенок зубной альвеолы сохранены. Иногда ещё на этапе планирования мы можем понять, что извлечь зуб без травмы целиком не получится. Тогда он распиливается на несколько частей и извлекается несколькими фрагментами. Без компьютерной томографии врач только в процессе удаления увидит, что корни зуба загнуты причудливым образом, но к этому моменту зубная лунка уже получит повреждения.
Нижний правый восьмой зуб, который мы извлекали. Собираем по кусочкам
Есть ещё одно традиционное развлечение у стоматологов-хирургов — игра «собери на салфетке целый зуб из кусочков». Если зуб был с трещиной или сильно разрушен, то он нередко разламывается в процессе извлечения. При этом даже самый маленький «завалявшийся в лунке» кусочек станет источником хронической инфекции. Поэтому после того как мы разложили части зуба на салфетке после операции, надо убедиться, что ничего не осталось внутри.
Смотрим на лунку после удаления. Кость максимально сохранена
Есть примерно 10 % осложнений. Не без этого. Человеческий организм непредсказуем. Если пациент диабетик или курит, то у него есть дополнительные риски из-за повреждённых сосудов. Может не сформироваться кровяной сгусток, не начала заживать кровь или остеокласты слишком активно начинают резорбировать костную ткань после удаления. Тем не менее при постановке импланта сразу же после щадящего удаления большинства из них можно избежать. Только, пожалуйста, дайте честную и полную информацию врачу о своих вредных привычках. Ему это надо не для чтения нотаций, а для планирования лечения.
Вопреки распространённому мнению после удаления зуба можно путешествовать, ходить на деловые встречи и так далее — первые три дня вы будете принимать обезболивающее и ничего не почувствуете, а наиболее опасные осложнения инфекционной природы начинаются после вывода из организма антибиотиков (обычно амоксиклавов), вводимых во время операции (они вводятся не всегда). Поэтому после антибиотиков второй осмотр обычно через две недели, но врач будет вам звонить и спрашивать о самочувствии на всякий случай на четвёртый и седьмой день. Если антибиотиков не было, риски низкие, есть у курящих и не соблюдающих рекомендации врача, поэтому будет ещё пара звонков про состояние.
- Когда зуб нужно удалять, а когда ещё можно спасти, разница между медицинскими и экономическими показаниями.
- Одномоментная установка импланта после удаления зуба часто куда лучше по медицинским показаниям, чем разделение этих процедур.
- Арсенал интеллигентной Инквизиции в виде остеотомов и пьезоинструментов. Плюс новые технологии с ультразвуком, внутриротовыми камерами и так далее.
- Тупые и очень сильные врачи: как удалять зуб, чтобы пациент не мучился от потери костной ткани.
- Кровавые картинки под катом, поэтому осторожно.
Сложная «восьмёрка», которая давит на соседний зуб и смещает прикус. Надо удалить, не повредив костные структуры и седьмой зуб. Пожалуйста, не делайте это в домашних условиях самостоятельно
Нельзя взять пассатижи и выдернуть зуб. Ну, то есть можно, но гораздо лучше удалять его аккуратно, не вытаскивая при этом кусок челюсти и не повреждая окружающие ткани сверх меры. Удаление в ОМС-клинике и удаление в правильно оснащённой стоматологии отличаются по болезненности, ожидаемым последствиям и возможным побочным эффектам.
Для начала посмотрите, как зуб растёт «на верёвочках» в амортизирующей подвеске связочного аппарата:
И, конечно, зуб — это не только то, что торчит над десной. Обычно пациенты после удаления очень удивляются, когда видят корни зуба, которые в два-три раза длиннее коронки — той части зуба, которая расположена над десной. И эта невидимая часть намного сложнее, чем кажется.
Зубы на «верёвочках»
Обычно мы представляем себе зубы, как что-то очень твёрдое и намертво вросшее в кость. Отчасти это так. Зубы действительно твёрдые и фиксируются в костных лунках, но вовсе не так неподвижно, как кажется.
То есть зуб не врастает неподвижно в лунку, а подвешивается на множестве соединительно-тканных связок как на амортизаторах. Толщина их очень мала, масштаб на иллюстрации выше сильно преувеличен. Реальное расстояние между зубом и костной лункой не превышает 0,2 мм.
Но даже такое небольшое пространство позволяет зубам совершать микродвижения, адаптируясь к нагрузке. Когда вы яростно кусаете кусок мяса, зуб вдавливается в лунку на несколько микрометров. Лимфатические и кровеносные сосуды при этом опорожняются. Через какое-то время давление жидкости и упругость коллагеновых волокон выталкивают зуб обратно. Принцип очень похож на реальные механические амортизаторы.
Кроме, собственно, опорной функции ткани периодонта играют ключевую роль в сенсорике. Именно благодаря большому количеству механорецепторов вы можете почувствовать завышение пломбы на считанные микрометры или заметить волосок, попавший в еду. Но основная задача этих сенсоров не в том, чтобы вовремя извлечь чью-то шерсть из супа, а в том, чтобы не дать вам сломать свои собственные зубы при мощном укусе.
Извините за новую фобию, но вы вполне в состоянии это сделать. Согласно исследованиям Вебера, жевательная мускулатура способна развивать усилие эквивалентное 400 кг. По большей части вы не используете мышцы на полную мощность и всегда имеете резерв. Если выключить защитный механизм пародонта анестезией, вы сможете сомкнуть челюсти с куда большей силой, но не без вреда для своих зубов. На ком именно проводились подобные эксперименты учебники по ортопедической стоматологии деликатно умалчивают. Вне эксперимента подобные ситуации могут возникать у пациентов с приступами эпилепсии, где защитные рефлексы не работают.
Кстати, если вы рассчитываете вырвать зубы, которые ещё можно спасти, и поставить импланты — помните, что чувствительности у них нет. Вы будете весело клацать искусственными зубами. Если же вы ставите штифтовую вкладку и коронку (то есть сохраняете корень), то чувствительность сохраняется.
Почему мы стараемся спасать свои зубы
Как уже стало понятно, зубы — это не просто механические измельчители. Поэтому идея «а давайте вырвем мне все зубы и вставим искусственные» очень плохая, если зуб можно ещё спасти. Да, импланты позволяют очень круто восстановить функцию полностью утраченных зубов, но свои всё равно лучше. Имплант — это альтернатива удалённому зубу, а не функционально сохранному своему. Потому мы и возимся с микроскопом и волоконной оптикой, чтобы сохранить то, что можно.
К слову, когда вы слышите что-то вроде «у вас есть склонность к кистообразованию» — это, мягко говоря, неправда. Скорее всего, речь тут о некачественном лечении и это не показание к удалению.
Если от зуба осталось больше 3 мм ткани над десной, то мы точно постараемся его спасти, чтобы сохранить механорецепторы пародонта. Для такого случая мы будем изготавливать так называемую культевую вкладку, на которую уже будет надеваться коронка или фиксироваться часть протеза.
Когда всё же приходится удалять
Есть несколько ситуаций, когда удаление с последующей имплантацией будет более правильным выбором.
- Зуб был долгое время поражён кариесом, а затем раскололся с формированием вертикальной трещины. Склеить такое нельзя, вылечить тоже. Трещина твёрдых тканей зуба всегда будет входными воротами для инфекции, а зуб будет болеть.
- Каналы зуба неудачно перелечивали много раз. Во время подобных эндодонтических манипуляций каналы зуба раз за разом расширяют, чтобы убрать старый пломбировочный материал и снять слой инфицированного дентина. К сожалению, если убрано более 1/3 объёма корня, а стенки истончены, то он рано или поздно треснет при обычной жевательной нагрузке. Удаляем.
- Зуб разрушен ниже уровня десны. Коронка должна быть герметичной, а это достигается только за счёт собственной ткани зуба, так что вариантов спасения у врача не остаётся.
- Патологическая подвижность зуба на фоне хронического пародонтита. Это когда те самые связки разрушаются из-за постоянного воспаления и зуб уже толком не держится в своей лунке. Если процесс зашёл слишком далеко, то зуб уже сохранять смысла нет. Родные системы фиксации и амортизации разрушены.
- Ретенированные зубы, которые не представляют ценности или могут навредить. Те самые «восьмёрки». Про них потом как-нибудь подробнее расскажу. Некоторые пациенты забирают их с собой, а некоторые оставляют врачу (чаще), и их приходится утилизировать по особым протоколам.
- При переломах челюстей. Иногда удаляют зубы в области перелома для обеспечения фиксации. Но обычно это не у нас в премиум-клиниках. Почти нет таких ситуаций, когда здоровый зуб с неповреждённым сосудисто-нервным пучком мешает обеспечить фиксацию перелома.
- Самый неприятный вариант — расширение показаний. Когда зуб сложный, лечить его муторно и проще пристрелить, чем вылечить. Вот тут хочется передать пламенный привет ОМС, по которому чаще всего надо закрыть проблему дешевле, а не физиологичнее для пациента. В целом, конечно, это оправдано и рационально бесплатностью, но привет всё равно передаю.
Импланты сразу после удаления
Идеальный случай для постановки импланта — травматическая потеря зуба в молодом возрасте. Это когда молодой человек не сумел купить кирпич в тёмной подворотне, рассыпанные зубы в темноте найти не смог и сразу же обратился за помощью к стоматологу. Кстати, если вдруг подобная печальная ситуация случится с вами — постарайтесь сразу же прийти к стоматологу-хирургу с выбитым зубом в чистом пакетике с подходящим раствором. Есть неплохой шанс выполнить реплантацию зуба обратно в лунку в течение нескольких часов.
Но не менее хорошие результаты даёт одномоментная имплантация сразу же после удаления своего несостоятельного зуба. Такой подход позволяет максимально сохранить костные структуры. Структура костной ткани зубной лунки очень сильно зависит от функции зуба, который на неё опирается. Она формируется, когда зуб прорезывается и поддерживается постоянной нагрузкой при жевании.
Особенно это видно на межзубных перегородках — треугольных костных выступах, на которые опирается десневой сосочек аналогичной треугольной формы. Стоит потерять зуб, как специальные клетки-остеокласты начинают разрушать кость, сглаживая рельеф. В природе это разумно. Если животное потеряло зуб, то острые края альвеолярной лунки будут резать и травмировать мягкие ткани над ней. Поэтому правильнее аккуратно растворить уже бесполезные для животного излишки кости.
Для нас это, наоборот, негативный фактор. Если мы будем ждать заживления после удаления, то потеряем примерно 30 % костной ткани лунки в первые три недели. Снаружи костная ткань стенки альвеолы — это такая кость толщиной порой 0,1 мм. Без неё всё будет печально. Вокруг этих костных структур формируется большое количество кровеносных сосудов, которые нужны для полноценной интеграции импланта. Когда мы ставим имплант, мы вынуждены «досыпать» специальную искусственную кость, чтобы восстановить нужный объём. Но даже это не работает идеально. Без нормальных сосудов и сохранившейся альвеолы значительная часть материала не станет костью, а просто растворится со временем. С точки зрения эстетики утрата костных перегородок — тоже проблема. Мы получим атрофию десневых сосочков, которые получали питание от перегородок. В итоге между зубами будут некрасивые щели, куда будет забиваться пища. Потребуется немало сложной пластики, чтобы это восстановить.
Поэтому лучше не доводить до атрофии и замещать удалённый зуб имплантом в одно посещение.
Вот яркий пример случая, когда пациент при занятиях спортом потерял два зуба, — и что мы с этим делали.
Зачем врачу собирать 3D-пазл
1 – восьмой зуб внутри челюсти. Лежит боком и давит на соседние.
2 – седьмой зуб, его нельзя повредить в процессе операции
Чтобы удалить зуб в ОМС, нужна сила, а в платной медицине — мозги. К сожалению, до сих пор встречаются такие осложнения при удалении зубов, как, например, перелом бугра верхней челюсти. Это когда врач не только упорный, но и хорошо физически подготовленный. Почти всегда это либо неверная техника удаления, либо недостаточно качественное планирование.
Да, удаление нужно планировать. Обычный плоскостной рентген будет достаточен, скорее всего, только для удаления относительно простых однокорневых зубов фронтальной группы. Если нам предстоит сложное удаление задних жевательных зубов, то предварительная конусно-лучевая томография просто необходима. В случае установки имплантов томография вообще строго обязательна. Тогда врач сможет в трёхмерном пространстве покрутить зону вмешательства и запланировать траекторию выведения зуба с минимальными повреждениями зубной альвеолы. Мы же помним, как важно её сохранить целой для последующей имплантации. То есть можно просто за 20 минут с усилием и хрустом костных отломков расшатать и выдернуть зуб, остановить кровотечение и отправить пациента домой.
Лунка после уже знакомого вам зуба. Стоматологи всегда работают в условиях очень ограниченного обзора и узкого пространства для манипуляций
А можно потратить больше времени и вывести зуб по сложной траектории с минимальными усилиями. Да, это часто требует внутриротовой камеры, ультразвуковых инструментов и специальных остеотомов. Но зато зуб будет удалён с минимальной травмой для окружающих тканей, а тонкие пластинки костных стенок зубной альвеолы сохранены. Иногда ещё на этапе планирования мы можем понять, что извлечь зуб без травмы целиком не получится. Тогда он распиливается на несколько частей и извлекается несколькими фрагментами. Без компьютерной томографии врач только в процессе удаления увидит, что корни зуба загнуты причудливым образом, но к этому моменту зубная лунка уже получит повреждения.
Нижний правый восьмой зуб, который мы извлекали. Собираем по кусочкам
Есть ещё одно традиционное развлечение у стоматологов-хирургов — игра «собери на салфетке целый зуб из кусочков». Если зуб был с трещиной или сильно разрушен, то он нередко разламывается в процессе извлечения. При этом даже самый маленький «завалявшийся в лунке» кусочек станет источником хронической инфекции. Поэтому после того как мы разложили части зуба на салфетке после операции, надо убедиться, что ничего не осталось внутри.
Смотрим на лунку после удаления. Кость максимально сохранена
Осложнения тоже бывают
Есть примерно 10 % осложнений. Не без этого. Человеческий организм непредсказуем. Если пациент диабетик или курит, то у него есть дополнительные риски из-за повреждённых сосудов. Может не сформироваться кровяной сгусток, не начала заживать кровь или остеокласты слишком активно начинают резорбировать костную ткань после удаления. Тем не менее при постановке импланта сразу же после щадящего удаления большинства из них можно избежать. Только, пожалуйста, дайте честную и полную информацию врачу о своих вредных привычках. Ему это надо не для чтения нотаций, а для планирования лечения.
Вопреки распространённому мнению после удаления зуба можно путешествовать, ходить на деловые встречи и так далее — первые три дня вы будете принимать обезболивающее и ничего не почувствуете, а наиболее опасные осложнения инфекционной природы начинаются после вывода из организма антибиотиков (обычно амоксиклавов), вводимых во время операции (они вводятся не всегда). Поэтому после антибиотиков второй осмотр обычно через две недели, но врач будет вам звонить и спрашивать о самочувствии на всякий случай на четвёртый и седьмой день. Если антибиотиков не было, риски низкие, есть у курящих и не соблюдающих рекомендации врача, поэтому будет ещё пара звонков про состояние.
