Сегодня мы будем говорить о рвоте. Это крайне интригующий процесс, который может многое рассказать о внутреннем мире человека и о том, насколько он качественно пережёвывает пищу. Иногда это может спасти жизнь человеку, если ты как врач знаешь, зачем заставлять пациента глотать снег при феномене «кофейной гущи». Кстати, если вы брезгливый, прочитайте хотя бы абзац про «жрать снег» и вот этот ещё.
А иногда это просто проблема, с которой приходится работать врачу стоматологу, когда естественные защитные рефлексы пациента слишком активно сопротивляются чистке зубов.
Короче, сегодня будем говорить про то, зачем вообще нужен этот процесс, зачем нужно засовывать гусиное перо в горло и как можно облегчить страдания пациента, который даже зубы чистит с трудом.
Когда лучше вернуть то, что съел
Возможность вернуть съеденное появилась практически сразу же, как только живые организмы научились питаться более сложно, чем простой диффузией. Не всегда химические рецепторы с первого раза могут определить, что какая-то частица, поглощённая условной инфузорией, полностью съедобна. Если это просто частица водоросли с налипшей песчинкой, то проблем особых нет — процесс пойдёт штатно, а несъедобные фрагменты будут сброшены через специальную версию одноклеточного ануса — цитопиг. Рвота же нужна, если в процессе перемалывания лизосомами выяснилось, что внутри вкусной зелёной биомассы находится что-то потенциально опасное и процесс надо экстренно прервать.
У животных логика процесса осталась практически неизменной со времён одноклеточного прошлого. Единственное, что стало сильно сложнее — это система рецепторов и рефлексов, которые запускают этот аварийный процесс реверса.
У рвоты есть очень много похожих процессов — например, отрыгивание непереваренных костей и шерсти у хищных птиц или срыгивание жвачки в лицо обидчику у верблюдов и альпак. Содержимое плевка верблюдовых обычно состоит из слюны и некоторого количества содержимого желудка. Всё это довольно мерзко пахнет и может отпугнуть хищника, но механизм и задачи у процесса кардинально отличаются.
Классический рвотный рефлекс активируется одним из двух триггеров:
Было съедено что-то раздражающее. Например, проглоченный кусок сверхострого перца.
Было съедено что-то токсичное, вызывающее грубые нарушения в метаболизме.
Защитный механизм должен защитить организм от дальнейшего поступления ядовитых или раздражающих веществ, которые по недосмотру оказались съедены. Те же самые рецепторы могут активироваться при отравлении бактериальными токсинами, травме головы, раздражении вестибулярного аппарата, реакции на химиотерапию и другие вещества. В этом случае защитного эффекта организм не получает, просто задействуются схожие рецепторы нетипичным образом.
Раздражение слизистой химиотерапией, радиацией или инфекционным агентом приводит к активации 5-HT3 рецепторов и запуску процесса.
Почему при тошноте у нас текут слюни
Как стоматолога меня всегда очень интересовал процесс предшествующий непосредственно выбросу содержимого желудка. Именно его называют тошнотой. Тошнота — довольно тягостное ощущение, которое далеко не всегда приводит непосредственно к опустошению желудка. Иногда такое состояние может длиться месяцами (посочувствуем беременным с их гестозами).
Более интересен этот процесс как подготовительный этап к аварийному сбросу съеденного. Да, процесс небезвредный и к нему нужно готовиться. Желудочный сок имеет pH в районе 1,5–2,0, что характерно для очень кислых жидкостей. В целом он вполне эволюционно предназначен для переваривания мелких косточек и других минеральных включений. Животные-падальщики вообще в состоянии извлекать питательные вещества из голых костных останков, которыми побрезговали крупные хищники.
Так вот первое, что вы ощутите при наступающей тошноте, — это крайне дискомфортные ощущения в животе. В этот момент ваш организм запускает процесс ретроперистальтики в области тонкого кишечника. Содержимое толстого тащить обратно уже нет смысла, а вот опорожнить заодно и химус, который всасывается в тонком кишечнике, не повредит.
Дальше вы чувствуете, что рот стремительно наполняется слюной. Этот момент крайне важен, так как именно он позволяет не растворить зубы агрессивно-кислым желудочным соком при выбросе содержимого желудка. Параллельно пищевод и все слизистые стремительно заливает слизью, чтобы привести их в готовность перед омыванием соляной кислотой с ферментами.
Ну и, наконец, в финале вы делаете рефлекторный глубокий вдох и задерживаете дыхание для того, чтобы не вдохнуть рвотные массы. К сожалению, лёгкие довольно нежные по своей структуре и соляная кислота с ферментами очень легко повреждает их, вызывая глубокое поражение. Кстати, этот механизм часто плохо срабатывает у людей, которых тошнит на фоне нарушения нормального функционирования ЦНС. Например, у сильно пьяных. Они часто потом лежат в больницах с пневмонией, вызванной химическим ожогом лёгких при аспирации рвотных масс. Если вам небезразлично состояние пьяного, поработайте «переворачивателем пингвина», поверните его на бок. Так оно всё будет стекать, а не накапливаться.
Нервная анорексия (булимия) и проблемы с зубами
Проблема в том, что если рвота происходит регулярно, то слюна с её защитными и реминерализующими свойствами просто не справится. В результате рано или поздно пациент получит не только повышенную уязвимость по отношению к бактериальной микрофлоре и кариесу, но и заработает так называемый кислотный некроз эмали. Механизм возникновения ничем не отличается от растворения эмали у детей, которых слишком усердные мамы ежедневно поят соками из цитрусовых.
Частая повторная рвота — это чаще всего последствия онкологии, химиотерапии или других серьёзных состояний. Но есть и другая причина для многократной рвоты — нервная анорексия. Нервная анорексия классифицируется на два основных подтипа:
Рестриктивный тип — пациенты отказываются от пищи и резко снижают калорийность питания. Некоторые едят ниже уровня, необходимого для выживания.
Циклический тип — пациенты чередуют циклы булимии (обжорства) с циклами самобичевания по этому поводу и намеренным вызыванием рвоты, чтобы избавиться от «содеянного греха».
Вот именно циклический тип нередко оказывается в итоге на приёме у стоматолога с характерным поражением эмали. Обычно для таких пациентов с длинной историей заболевания процесс рвоты перестаёт быть чем-то неприятным, как это должно быть в норме. Условная девушка-модель может съесть жирную пиццу с тортом, а после в перерыве забежать на пару минут в туалет, чтобы вернуть всё обратно. Кстати, ничего нового люди в этом плане не придумали. В культуре обеспеченных древних римлян было вполне в порядке вещей время от времени вызывать рвоту, засовывая специальное гусиное перо в глотку, которое приносил специальный раб вместе с керамическим сосудом. После этого можно было продолжать пир с пустым желудком дальше.
Помимо вреда для зубов повторяющаяся рвота приводит к сдвигу pH. Да, организм будет максимально сопротивляться этому за счёт наличия буферных систем крови и других биологических жидкостей. Но регулярная потеря соляной кислоты не проходит бесследно. Генерация кислоты — процесс далеко не бесплатный для организма, и постоянное её выведение приводит к алкалозу.
Какого цвета бывает рвота
Для большинства людей рвотные массы — довольно неприятная вещь. Для врачей в целом тоже. Но нам они могут многое сказать о пациенте, в том числе о наличии серьёзной патологии.
Рвота бывает вот таких цветов:
С ярко-красными прожилками. Если пациент до этого не наелся свёклы, то это говорит о наличии кровотечения в пищеводе. В целом, если крови немного, — это не страшно. От перенапряжения в процессе мог лопнуть мелкий капилляр и окрасить массы.
Тёмно-красная, со сгустками — тут всё совсем плохо. Это говорит о профузном кровотечении в желудке. Надо вызывать скорую.
Рвота имеет вид кофейной гущи из-за мелких коагулятов. Тоже скорая, но выраженность кровотечения меньшая, нежели при втором типе.
Жёлтая — говорит о забросе содержимого из двенадцатиперстной кишки и открытом пилорическом клапане. Обычно бывает у пожилых людей.
Если мелкие красные прожилки не являются особой проблемой и будут лишь причиной планово сходить к гастроэнтерологу, то при вариантах, похожих на кофейную гущу — это состояние, которое угрожает жизни пациента. Первым делом в такой ситуации надо вызвать скорую. Приоритет вызова при этом будет высоким, так как внутренние кровотечения относятся к угрожающим жизни состояниям.
Далее надо попытаться остановить кровотечение. Нет, жгут мы наложить не можем. И прижать кровоточащий участок не получится — он внутри. Самый простой вариант, который можно сделать почти в любых условиях, — это натурально заставить пациента жрать снег. Пить воду в больших количествах при желудочно-кишечных кровотечениях нельзя, так как неизвестно, нет ли прободения в брюшную полость. Однако некоторое количество льда, перемешанного блендером в кашу, поможет охладить стенки желудка, сузить сосуды и снизить интенсивность кровотечения. Остатки льда нужно положить пациенту чуть ниже грудины на область желудка и обеспечить его горизонтальное положение до приезда врачей.
Триггерные зоны в стоматологии
Рвота — это безусловный рефлекс. Её нельзя подавить сознательно, если превышен порог для запуска. У всех людей разная чувствительность к раздражению рецепторных зон, которыми обильно усеяна ротовая полость, особенно возле слизистой глотки. Нередко чувствительность столь высока, что пациенты даже с трудом чистят зубы, особенно в области жевательных.
К сожалению, если врачу необходимо выполнять манипуляции в области задних зубов или снимать оттиски, есть риск активации этих зон у таких пациентов.
Особо чувствительные пациенты, как правило, сами в курсе про свою особенность и предупреждают об этом врача. Полностью избежать этой проблемы получается далеко не всегда, но есть очень заметная связь между психоэмоциональным состоянием пациента и чувствительностью триггерных зон. Собственно, пациенты со стоматофобией нередко сочетают в себе тревожность при посещении стоматолога вместе с частыми позывами к рвоте.
Как правило, такие вещи мы выявляем ещё на этапе первичного общения с пациентом, во время комплексного осмотра и первичной консультации. Перед крупными вмешательствами, которые будут триггерить рвоту, пациенту может быть назначен курс анксиолитиков для подавления тревожности в виде условного тофизопама. Это также облегчит его психологическое состояние и снимет тревожность.
Если рефлексы всё ещё чрезмерно активны, то перед приёмом можно дополнительно использовать метоклопрамид — противорвотный препарат центрального действия. Сигнал от триггерных зон будет по-прежнему идти, но мозг будет его игнорировать, считая подпороговым. Также часто хорошо помогает притупление рефлекса постоянным раздражением соответствующих зон. Собственно, те же самые или схожие методики преподают на узкоспецифичных курсах для девушек и при обучении шпагоглотателей. Если тёплой столовой ложкой или пальцем осторожно массировать триггерные зоны, то они со временем начнут терять чувствительность. Это может сильно помочь в случае с такими пациентами.
В совсем аварийной ситуации мы можем предложить вариант лечения под седацией.
С оттисками отдельная история. Раньше были более распространены альгинатные оттискные массы вида порошок-жидкость. Они стоят существенно дешевле современных силиконов, но имеют ряд недостатков. Один из них — возможность неправильно замешать материал. Почти каждый студент-стоматолог сталкивался с этим, когда делал оттиски со своих однокурсников. Так вот при очень жидкой консистенции и введении ложки в рот выясняется, что материал продолжает течь. А уже всё. Поздно. Если начать извлекать его до полимеризации, то всё размажется по полости рта и будет только хуже. Бедному напарнику студента приходится терпеть пару минут, пока медленно текущий альгинат старательно и качественно проснимает рельеф его глотки изнутри. Нам проще, в своей работе мы используем современные силиконы, которые имеют строго контролируемую консистенцию и не могут внезапно куда-то утечь.
Кстати, лидокаин и анестезия триггерных зон — это чаще всего нерабочий вариант. Пациент и так испытывает рвотные позывы от малейшего вмешательства, а после выключения рецепторов у него возникает ощущение БОЛЬШОГО инородного тела в триггерной зоне. Могут быть неприятные последствия.
Как правильно тошнить
Хочу подвести небольшое резюме и дать несколько рекомендаций.
Рвота — это совершенно нормально. Это важный защитный рефлекс, без которого было бы нельзя выжить, наевшись ядовитых ягод или чего-то опасного.
Защитите зубы. Если вас стошнило — обязательно прополощите рот водой, лучше щелочной минералкой. В противном случае ваша эмаль частично растворится в желудочном соке.
Если вы увидели кровь в рвотных массах в виде обильных сгустков — вызывайте немедленно скорую. Это может быть очень опасно. Не перепутайте со свёклой.
Не пейте много сами. Если в радиусе есть сильно пьяные люди, убедитесь, что они лежат на боку. На спине может запасть язык, а приступ рвоты может вызвать её аспирацию в лёгкие.
Повышенная чувствительность — не повод плохо чистить зубы в задних отделах. Напротив, регулярное подпороговое раздражение снизит активность триггерных зон.
Избегайте употребления ипекакуаны. Ну или хотя бы убедитесь, что рядом есть кто-то готовый подержать вам уши волосы.
Ну а если вы решили полечить зубы, но знаете, что у вас есть подобная проблема, — не переживайте. Есть много вариантов вам помочь.
Ещё посты:
Хирургические случаи: пост про то, как пациент терпел зубную боль до момента, когда ему пришлось резать горло в нескольких местах. Про пациента-проказника, выпавшего с третьего этажа и упавшего на лицо. Про пациента-спортсмена, неожиданно затормозившего в дерево.
Для гиков: про то, как именно можно умереть от анестезии прямо на приёме терапевта. Как самостоятельно читать КТ. Про моего коллегу Андрея, хирурга senior+. Про Гусейна, его навигационные шаблоны и участие в разработке ПО для хирургов по всему миру. Как Гусейн разрабатывал матмодель и софт для хирургии по пересборке черепа.
Инструкции: FAQ про пломбы. Что вам нужно знать про гигиену зубов. Как правильно бояться стоматолога. Что вам нужно знать про наркоз и седацию. Реплантация зубов: как правильно собирать свои зубы в пакетик. Что делать, когда вы нафаршированы зубами (про молочные зубы). Про зубы ваших пожилых родственников. Про типичные зубы ИТ-пациента. Коренные зубы — это атавизм, и почему их часто удаляют «на всякий случай». Как вылечить зубы на год вперёд перед долгой поездкой.
_no211.jpg){kind=link}