В этой серии:

• Когда зуб нужно удалять, а когда ещё можно спасти, разница между медицинскими и экономическими показаниями.
• Одномоментная установка импланта после удаления зуба часто куда лучше по медицинским показаниям, чем разделение этих процедур.
• Арсенал интеллигентной Инквизиции в виде остеотомов и пьезоинструментов. Плюс новые технологии с ультразвуком, внутриротовыми камерами и так далее.
• Тупые и очень сильные врачи: как удалять зуб, чтобы пациент не мучился от потери костной ткани.
• Кровавые картинки под катом, поэтому осторожно.

Сложная «восьмёрка», которая давит на соседний зуб и смещает прикус. Надо удалить, не повредив костные структуры и седьмой зуб. Пожалуйста, не делайте это в домашних условиях самостоятельно

Нельзя взять пассатижи и выдернуть зуб. Ну, то есть можно, но гораздо лучше удалять его аккуратно, не вытаскивая при этом кусок челюсти и не повреждая окружающие ткани сверх меры. Удаление в ОМС-клинике и удаление в правильно оснащённой стоматологии отличаются по болезненности, ожидаемым последствиям и возможным побочным эффектам.

Для начала посмотрите, как зуб растёт «на верёвочках» в амортизирующей подвеске связочного аппарата:



И, конечно, зуб — это не только то, что торчит над десной. Обычно пациенты после удаления очень удивляются, когда видят корни зуба, которые в два-три раза длиннее коронки — той части зуба, которая расположена над десной. И эта невидимая часть намного сложнее, чем кажется.

Нет, это уже не кариес, это полость, сформированная алмазным бором, когда все поражённые ткани удалены

Кариес нельзя вылечить, можно только приостановить. С учётом что от 93 до 99 % взрослого населения страдает кариесом — это пандемия.

Есть куча заболеваний, после которых организм не выздоравливает. Не обязательно так сильно не выздоравливает, как после бешенства, но точно не приходит в исходное состояние. Врачи называют это «субституция» — частичное восстановление. Разница в том, что ожог от борща на языке часто восстанавливается бесследно, это полная реституция. А вот после падения на гвоздь на коже навсегда остаётся шрам — это как раз вариант «залатали, как смогли».

С зубами всё хуже. Они не могут полноценно регенерировать, как это делает, например, кожа после травмы, так как живые клетки находятся у них внутри, и зарастить дефект твёрдых тканей они не в состоянии. Если кариес начался, то сам он никогда не вылечится, если не считать самой первой стадии пятна, когда это только начавшаяся деминерализация. И вот тут задача врача не залепить его как попало, а полноценно восстановить функцию. Сейчас расскажу, почему не все пломбы одинаково полезны, что надо делать в плане профилактики дома, а что у врача.

И ещё — почему у, например, домашних животных кариес есть, а у диких почти никогда нет.

Минимальный вариант протезирования, позволяющий жевать стейк лет этак в 75.

Взрослые дети часто не знают, что у пожилых родителей есть проблемы с зубами. Родители могут не поделиться по разным причинам и по нашему опыту нередко пытаются решить что-то своими силами, когда уже поздно и неэффективно. А зубы очень сильно влияют на качество жизни пожилого человека и его самоощущение. Когда можно спокойно жевать пищу, не испытывать неудобство в разговоре (чтобы зубы не выпадали) — это уже хорошо. Но многие привыкли хранить зубы в стаканчике, даже не зная, что давно уже можно сделать всё гораздо лучше и удобнее. Правда, конечно, не в рамках ОМС. То есть часто сами они позволить себе такое не могут, а обременять детей не хотят. Детям же надо знать, что стоматологическое здоровье влияет на здоровье всего организма, и снижение воспалительной нагрузки сильно облегчит прогнозы многих заболеваний.

Мы привыкли к хорошему, что надо регулярно посещать врача, и как-то уже приняли необходимость заниматься спортом и поддерживать своё здоровье. К сожалению, это часто сложно объяснить старшим родственникам. В итоге всё это приводит к типичному печальному образу пожилого россиянина, который наши зарубежные коллеги называют «русским прикусом»: зубы в жевательном отделе практически отсутствуют, передний отдел деформировался и разошелся характерным веером. Важность гигиены вроде как признают, но по факту часто получается, что пожилые пациенты не всегда умеют правильно ухаживать за полостью рта. А к профессионалам они часто не обращаются. Для них это сложная и не очень нужная история. Ну и традиционные зубы в стакане с водой, хотя так их хранить категорически нельзя.

Я хочу рассказать про относительно малоинвазивные методики имплантации для пожилых, которые принципиально меняют качество жизни. И вообще про то, что вам как детям нужно знать про зубы своих родителей.

Зубы до гигиены, химический агент для окраски налёта (используется в обучающих целях для того, чтобы пациент видел непрочищаемые участки) и состояние после гигиены.

Про чистку зубов есть очень много вопросов, поэтому пробежимся по основным:

• Что будет, если не чистить зубы?
• Можно ли чистить зубы редко, но ходить к стоматологу время от времени, чтобы он их вам «мощно почистил»?
• Как проходит чистка зубов в стоматологии?
• Почему швейцарцы чистят зубы вообще без пасты?
• Работает ли жвачка?
• Какие щётки выбирать и как? Что насчёт электрических?
• Правда ли, что щётку надо выкидывать, когда хотя бы одна ворсинка отклоняется от вертикали?
• Зачем нужны скребки для языка, межзубные ёршики, зубная нить и всё остальное?
• Ирригатор заменяет чистку зубов щёткой?
• Ополаскиватель для рта — хорошая тема?
• Когда важнее чистить зубы — утром или вечером?
• Чем ИТ-специалист отличается от среднего пациента по анамнезу относительно гигиены ротовой полости?

Мы открыли пациентам все эти данные.

Несколько месяцев назад я рассказывал, как мы делаем стоматологическую клинику и зарабатываем на том, что умеем в хардкорный научный подход. Пожалуй, именно хардкорный научный подход и заставил нас задуматься о том, что прятать данные от пациента и других врачей — как-то, знаете ли, попахивает цеховой системой Средневековья.

Пациентам обычно не хватает следующих данных:

1. Что именно с ними происходит: точный диагноз, то есть записи карточки.
2. Плана лечения — в первую очередь списка вмешательств, их сроков и цен.
3. Всех материалов карточки: результатов всех анализов, всех рентгеновских и иных аппаратных снимков, фотографий внутриротового сканера и так далее.
4. Протоколов лечения: что именно будет делать доктор на следующем приёме и в какой последовательности.

Мы всё это открыли для пациента, причём описали не медицинским, а пользовательским языком.


Простой случай кариеса, здесь одна фотография, показывающая, как именно иссечены терапевтом поражённые ткани, вторая уже — восстановление анатомии зуба, конец вмешательства

Плюс добавили фотопротоколы лечения: состояние до, состояние во время вмешательства и состояние после. То есть всё то, что происходило с пациентом, не только подробно логируется, но и доступно ему самому.

Это настолько очевидное решение, что оказалось, что мы сделали это первыми в России.

Давайте расскажу, что происходило, это очень интересно экономически и с точки зрения улучшения качества лечения.

Полимеризация пломбы с помощью компактного источника света (длина волны — 400–500 нм).

Пломбы из различных материалов хороши всем, когда применяются по показаниям. А показания пломб ограничены объёмом дефекта не более чем в 40 % от твёрдой ткани зуба. На практике это означает примерно средний кариес: обычно повреждение зуба амфоровидное, то есть в виде полости с узким горлышком. Снаружи пациенту очень сложно оценить истинный объём потерянной ткани. Есть стереотип, что можно просто положить сверху пломбу, и это нормально. Стоматологи не особо спешат развеивать эти мысли и уже по своим причинам нередко расширяют показания для пломб. Например, из-за консерватизма или потому, что лучше уж закрыть эту полость чем-то, чем не трогать вовсе или выполнять более сложные операции, на которые пациент может и не пойти из-за их стоимости.

Коротко: большие пломбы были времянкой до появления более надёжных способов закрыть полость в зубе. Ставить их нельзя, но их всё ещё ставят.

Что не так с большой пломбой с расширением показаний? Очень просто: её материал (чаще всего полимер) усаживается при затвердевании на 2–6 % по объёму. Это означает, что она неплотно прилегает к тканям зуба. При передаче нагрузки на зуб в правильной ситуации она распределяется по оси равномерно как на пломбу, так и на оставшуюся твёрдую ткань, а затем — на корень зуба. В случае крупной пломбы нагрузка падает на твёрдые ткани (а их осталось менее 60 % по расширению показаний). На практике это означает сломанный зуб через пять–восемь лет после пломбирования. Повезёт, если он сломан выше уровня десны: восстановим коронкой. Не повезёт, если ниже: потребуются удаление, скорее всего, аугментация кости, и уже затем — дорогая имплантация.

Во время занятий спортом пациент получил сильнейший удар в район верхней челюсти и потерял сознание. Я подозреваю сноуборд и дерево, но это только мои подозрения. Пациента эвакуировали в ближайшую клинику примерно стандартного уровня ОМС, где убрали осколки костей, зашили рану и вообще грамотно оказали помощь. Грамотно — это не трогая корни зубов, потому что пациент знал, что скоро вернётся в Москву и пойдёт в нашу клинику. Хирург на месте не обладал ни нужным оборудованием, ни материалами, но принял очень правильные профессиональные решения, за что ему спасибо.

Поскольку многих из вас пугают обычные снимки с увеличением, сверху поста 3D-модель — результат фотограмметрии, полученной внутриротовым сканером:



Ниже будут фотографии, так что аккуратнее.

С порога пациент сказал, что у него три важные деловые встречи завтра и послезавтра, и он хотел бы на них уверенно улыбаться.

На примере этого случая я хочу показать, чем отличается условный уровень обычной стоматологической клиники без всех технологических игрушек от того, что может дать передовой край прикладной науки. Нам предстоит сделать временную конструкцию за полтора часа, чтобы пациент вышел с первого приёма с зубами. Потом будут операция по аугментации кости с помощью материала бычка (лишённого антигенов этого бычка), трансплантация фрагмента десны, создание второй высокоэстетичной временной конструкции, пока приживается имплант.

Для начала обратим внимание на то, в каком состоянии пациент поступил.

Добрый день! Меня зовут Ярослав, я главврач клиники на Зиларте сети «Белая радуга». 10 лет я работаю с зубами пациентов, и вот на 10-й год обнаружилось кое-что интересное. Мы в декабре начали писать про свою клинику, и у нас в гостях оказались люди, которые говорили, что они с Хабра.

Начиная примерно с 20-го пациента я научился узнавать общий профиль по первому взгляду в ротовую полость. Это же независимо заметили коллеги. Возможно, я позже займусь научной работой по характерным заболеваниям ИТ-специалистов, когда накоплю статистику, но пока просто хочу рассказать вам, что не так с вашими зубами. И задать вам несколько вопросов, ответы на которые помогут подтвердить или опровергнуть первичные гипотезы.


Стираемость на нижней челюсти.

Сразу уточню, что речь, скорее всего, идёт не про ваши конкретно зубы и не про типичные зубы ИТ-специалиста, а про типичные зубы ИТ-специалиста, осознавшего, что нужно обратиться к врачу-стоматологу. То есть выборка — только те люди, кто сознательно понял, что во рту что-то не так. Именно непонимание более широкой выборки и ведёт к вопросам, потому что, похоже, я до этого многого не знал про ИТ-специалистов.

Если коротко, то у моих пациентов данного профиля есть четыре основные проблемы:

1. Нарушение саливации из-за ночной работы, обезвоживания или стресса.
2. Привычка перекусывать джанк-фудом (пицца, печенье).
3. Малоподвижный образ жизни с детства, что в целом сказывается на формировании постуры, скелета и прикуса.
4. Привычка блокировать телесные сигналы: развитая «встроенная» аутоанестезия.

Давайте расскажу, что я увидел по зубам.

Аппарат со всем необходимым для проведения наркоза у детей.

Есть такая замечательная фобия у людей, столкнувшихся в детстве с советской карательной стоматологией, — стоматофобия. Тогда считалось, что местная анестезия придумана для слабых духом, а терпеть запах жженого дентина и жуткую боль в течение часа — это нормально. Несмотря на то, что сейчас ни один здравомыслящий стоматолог не будет лечить без анестезии, среди нас всё ещё ходят грустные печальные люди, травмированные этими воспоминаниями. Иногда такие пациенты пересиливают себя и приходят на приём с панорамным снимком зубов. Точнее, с десятком полуразрушенных корней и множеством инфицированных гнойных очагов в костной структуре челюсти.

Если с идеей того, что детей надо обязательно лечить под местной анестезией, люди уже свыклись, то общая анестезия всё ещё пугает. Многие ещё помнят тяжёлый выход из наркоза с тошнотой и «вертолётами» во времена применения тяжёлых старых препаратов. И до сих пор у людей есть ощущение, что любая общая анестезия — это что-то предельно опасное и уж тем более неприемлемое для применения у детей, кроме экстренных показаний. На самом деле всё сильно поменялось.

Короче, будем говорить о наркозе у детей. А ещё — про современные варианты с закисью азота, пропофолом и севофлураном. Они очень хорошие, но помните, что самостоятельные эксперименты с ними могут закончиться встречей с Куртом Кобейном.

В корневом канале кто-то оставил мне кусок инструмента.

Возможно, вы в детстве думали, что врачи — это добрые люди, которые гарантированно вас вылечат. Взрослый мир уже должен был убедить вас, что компетентных людей не хватает в любой области. В случае со стоматологией, к счастью, пациента по незнанию убить довольно сложно. Но зато легко нанести вред здоровью, который потом очень дорого и долго компенсировать.

Проблемы абсолютно те же, что и в критичных областях медицины: недодиагностика, переоценка собственных мануальных навыков, неверное распознавание клинического случая (как следствие — неверный выбор метода лечения), просто кривые руки, несоблюдение стандартов и злонамеренное увеличение счёта из-за желания заработать, противоречащего интересам пациента.

Начнём с недодиагностики и передиагностики. «Недо-» — это когда вы пришли с проблемой, врач закрыл только её, но не сказал, что есть ещё несколько вещей, которые надо сделать сейчас, чтобы потом не потерять зубы и не ставить дорогие импланты. Явление очень характерное именно для стоматологии: вы не спрашивали, доктор не сказал. Попробуйте так у кардиолога. «Пере-» — это когда по результатам осмотра и первых инструментальных методов назначается избыточное количество исследований. Это в какой-то степени даже хорошо для заботы о пациенте, но только пока речь не идёт об избыточной лучевой нагрузке или желании продать больше исследований, когда это не нужно по показаниям. Или овертритмент: расширение показаний для лечения, например, как можно было дать таблетки, а вам отрезали уши, потому что это было дороже.

В результате диагностики рождается план лечения. Пациент в случае дорогих вмешательств врачу не доверяет, поэтому идёт в другую клинику. Через день образуется ситуация «три врача и шесть планов лечения», что ещё больше путает.

Кариес средней стадии, зубы, на которых будет сниматься ткань, изолированы коффердамом. Это настолько очевидно, просто и так улучшает результат даже простых вмешательств, что в регионах вас сожгут на костре за одну только мысль делать так постоянно.

Началось с того, что мы привезли операционные микроскопы. Сегодня врачи в моей клинике не работают без них в принципе. И это вызывает довольно сильный холивар даже среди очень опытных стоматологов на рынке. Первый практический результат был в том, что мы очень сильно снизили процент осложнений, и пациенты это быстро (примерно за год) поняли по отзывам. Мы стали сильно больше зарабатывать.

Или вот приборы для флоуметрии и просвечивания тканей ультрафиолетом. Зачем, когда есть рентген или КТ? А затем, что бывают беременные женщины, которым лечат кариес, когда проблема в пульпите. То есть им просто не могут правильно диагностировать проблему без снимка, а мы можем.

У нас стоят 3D-принтеры. Мы печатаем на них навигационные шаблоны с дырками, чтобы вставить вам в рот форму, полученную фотограмметрией (панорамной съёмкой камерой внутри рта). Они встают чуть ли не со щелчком ровно по зубам и дают точность до сотых долей миллиметра по позиционированию имплантов. У нас есть ещё много игрушек, но главное изменение в медицине и в стоматологии не в них.

Главное — то, что примерно с появлением Интернета поменялся научный подход. А мы в России отстали в своём консерватизме лет на 30. Но я пришёл сюда не ныть, поэтому расскажу и покажу на конкретных примерах проблемы карательной стоматологии и возможные решения. Если вы готовы вкладывать в прикладную науку, конечно.

Этими винтами хочется попадать в нужное место кости очень точно и под очень правильным углом.

Привет, Хабр! Меня зовут Гусейн, я стоматолог, который специализируется на сложной ортодонтии — перемещении зубов. В общем, я в соавторстве ещё с парой итальянских коллег и одним немецким изобрёл математическую модель расчёта оптимального места под винты, которые мы вкручиваем в нёбо, используя их как опору для аппаратов. И такой метод их вкручивания, что врачу не остаётся почти никакого шанса на ошибку. И техническую реализацию всего этого.

Коротко это выглядит так: делаем оптический слепок рта внутриротовым сканером изнутри, накладываем поверх этого данные КТ, загоняем в аналог Архикада для ортодонтов (Dolphin), совмещаем, рассчитываем оптимальное место для имплантов — мини-винтов, печатаем навигационный шаблон из пластика и выпекаем лазером аппарат, потом вставляем одно в другое, потом вкручиваем это в пациента и радуемся. Получается идеальная точность. А это, знаете ли, важно, когда вы решаете взять и раздвинуть кости черепа ребёнку.

Зачем раздвигать нёбо ребёнку? Потому что так получилось, что детям нужно дышать. И иногда из-за неправильного развития мышц или генетики нёбо получается не той формы, чтобы кислород в достаточном количестве попадал к мозгу. Ребёнок начинает отставать в развитии и приобретает вид юного алкоголика (я имею в виду мешки под глазами).

Раньше винты вкручивали на глаз, и это было более травматично и немного неточно. Чуточку. Раз в пять. Под катом будет несколько фотографий фрагментов головы человека с не совсем привычных ракурсов, поэтому, если вы кушаете, то, возможно, стоит сначала доесть, а потом открывать пост.