Пересадка костного блока в стоматологии: как это делается?

  • Tutorial
image

Здравствуйте, дорогие друзья! Сегодняшняя статья будет посвящена пересадке костного блока – очередной вид костной пластики. Суть этого метода направлена на восстановление ширины костной ткани, которая была утрачена по тем или иным причинам.
ВНИМАНИЕ!-Uwaga!-Pažnju!-Attention!-Achtung!-Attenzione!-ВНИМАНИЕ!-Uwaga!-Pažnju!

Ниже будут представлены фотографии сделанные во время операции! С видами зубов, дёсен, крови и расчлененки. Слабонервных прошу отказаться от прочтения данной статьи.

У меня уже было две статьи, где я рассказывал, как делаются костные пластики:

— Синус-лифтинг: как это делается?

— Расщепление в стоматологии: как это делается?

Начало у них одинаковое, поэтому прошу меня извинить за повторение, но обойтись без этих данных я не могу. Большинство из тех, кто читает эту статью, натыкаются на моё «творчество» впервые, а исключив эту информацию — статья будет неполной.

Кроме визуального осмотра необходимо сделать рентгеновский снимок челюстей. В данном случае простого ОПТГ (панорамного снимка зубов) будет недостаточно. Потребуется КЛКТ (конусно-лучевая компьютерная томография).
В чём разница?

ОПТГ (Ортопантомограмма) — обзорный снимок зубочелюстной системы. Он является плоскостным, а значит, происходит наложение каждой детали снимка послойно друг на друга. Следовательно, рассмотреть объект исследования (в частности, место планируемой операции) во всех плоскостях, под иным углом или другой проекции невозможно.

КЛКТ (Конусно-лучевая компьютерная томография) — 3D объемный снимок, напротив, дает нам такую возможность.

image

У пациента отсутствует шестой зуб на нижней челюсти слева. (некоторые фото сделаны при помощи зеркал, поэтому ракурс обзора может меняться):

image

Ниже я отметил, какой объем костной ткани (примерно) должен быть, а какой имеем по факту:

image

В сегодняшней статье я подробно расскажу и покажу, как восстановить утраченный объем костной ткани и заодно установить имплантат.

Как и любая другая хирургическая манипуляция в полости рта, эта операция начинается с анестезии. Никто ведь не хочет испытать на себе все прелести стоматологической боли и мук.

Для того, чтобы минимизировать все неприятные ощущения, связанные с уколом, используется так называемая аппликационная анестезия.

image

Гель-паста на основе полиэтиленгликоля и бензокаина.

Десну «смазали», она слегка онемела. И вот теперь можно переходить к уколу (инфильтрационной и проводниковой анестезии).

В современной стоматологии основным действующим веществом анестетика является «Артикаин» в той или иной концентрации.

На фото ниже представлен многоразовый карпульный шприц, две одноразовые иглы разной длины и две карпулы с анестетиком.

image

В данном случае представлен «Ультракаин». Соотношение адреналина и действующего вещества (Артикаина) в синей карпуле — 1:100.000 (1мг адреналина на 100мл), а в зелёной — 1:200.000 (0.5 мг адреналина на 100мл). Следовательно, анестетик в синей карпуле действует несколько дольше, чем в зеленой. Мной эта дозировка используется редко – лишь тогда, когда необходим более длительный эффект анестезии, или при острых гнойных воспалениях.

После того, как анестезия подействовала, при помощи скальпеля производится разрез, а с помощью распатора – скелетирование кости. (отделение надкостницы от компактного вещества кости)

image

Разрез:

image

Скелетирование кости:

image

Для проведения забора костного блока используется тот же пьезо-хирургический (ультразвуковой) аппарат, что и при проведении синус-лифтинга и расщепления:

image

При помощи ультразвукового наконечника выделяется костный фрагмент,

image

(рабочая часть наконечника):

image

а специальных остеотомов – отделение этого фрагмента от челюсти:

image

Остеотом необходимого размера помещается в щель, сделанную ультразвуковым наконечником, а дальше производится расклинивание.

Размер блока должен соответствовать размерам области, которую необходимо восстановить (между зубами около 20мм.):

image

Примеряемся:

image

Для того, чтобы костный блок прижился, он должен получать должное «питание».

Челюстная кость, как, впрочем, любая другая, неоднородна по своей структуре. В её наружном слое, называемом кортикальной (или компактной) пластинкой, преобладает межклеточное вещество с высокой степенью минерализации. Во внутренней части, губчатом веществе, наоборот, межклеточного вещества не так уж и много, зато присутствует большое количество клеточных элементов, сосудов и нервов.

image

Поэтому ультразвуковым наконечником необходимо эту пластинку убрать.

Так она выделяется:

image

А удаляется теми же остеотомами:

image

Примеряем наш блок:

image

Чтобы блок держался, он фиксируется при помощи минивинтов.

Выглядят они так:

image

Для удобства хранения, стерилизации и использования этих винтов, существует металлический кейс:

image

Открыв его, можно наблюдать большое количество винтов разной длины:

image

Эти винты «заряжаются» в кассету по мере того, как они заканчиваются.

Мелочь, а удобно.

image

С учётом того, что это не саморезы, для начала необходимо сделать отверстия в кости.

Для этого используется прямой наконечник и фрезы разного диаметра (охлаждение производится при помощи физ. раствора, который подается через трубку):

image

Наконечник подключается к специальному аппарату:

image

Берём отвертку и вкручиваем винтики:

image

Вариант отвёртки:

image

После чего спиливаем костный край:

image

Получаем вот такой объем:

image

Условия позволяют установить ещё и имплантат.

Сверлим дырку:

image

Готово, теперь устанавливаем имплантат (выглядит он так):

image

C этапами его установки можно ознакомиться в статье, — «Установка имплантата: как это делается?»

image

Это производится при помощи специальной отвертки:

image

Далее нужно сопоставить края десны и наложить швы:

image

Ножницы и иглодержатель:

image

Используется шовный материал – монофиламент. Нерассасывающаяся нитка, наподобие лески.

В отличие от рассасывающихся швов, эта нить не скапливает на себе налет и остатки пищи, что особенно важно в случае с операциями.

В завершении рентгеновский снимок:

image

(Есть ощущение, что правый винтик профигачил корень зуба, но это не так. Напомню – это плоскостной снимок)

Спустя 4 месяца можно приступать к установке формирователя десны.

За это время всё заросло на отлично:

image

Порядок тот же:

— Анестезия
— Разрез
— Скелетирование:

image

Сочненько.

Винты, которыми фиксировался блок больше не нужны, они выкручиваются:

image

Заглушку тоже выкидываем:

image

Её необходимо заменить на формирователь десны (пример):

image

Стандартный формирователь показался мне слишком узким:

image

Я принял решение поставить EsthetiCap.

О нём я рассказывал в статье про синус-лифтинг (ссылка на статью).

Пример:

image

Он фиксируется на имплантате при помощи винта.

image

Выступающую часть надо срезать, чтобы не мешала при жевании:

image

Контрольный рентгеновский снимок:

image

Фото на момент снятия швов:

image

А это через полтора месяца после установки временной коронки:

image

Страшненькая временная коронка будет заменена на красивую постоянную.

Темное пятно на жевательной поверхности — шахта, через которую коронка фиксируется винтом к имплантату. Пациент немного «переходил» с времяшкой, поэтому материал, который эту шахту закрывал – стёрся.

На этом всё. Следующей статьей будет ещё один вид костной пластики.

НКР – направленная костная регенерация. Если, конечно, эта тема вам еще не надоела.

Stay tuned!

С уважением, Андрей Дашков

Что еще почитать?

Про имплантацию зубов:


Про зубы мудрости и их удаление:


Про профессиональную гигиену полости рта:


Ads
AdBlock has stolen the banner, but banners are not teeth — they will be back

More

Comments 46

    +1
    НКР – направленная костная регенерация. Если, конечно, эта тема вам еще не надоела.

    Ждем экспериментов по теме из раздела DIY)
      +1
      А можете пояснить, с какого именно места взяли кусок костной ткани для пересадки, а то я по фото этого не понял. И что потом происходит с тем местом, с которого взяли костный фрагмент?
        0
        Вот эта область. Нижняя челюсть, со стороны щеки, за зубом мудрости. (утолщение кости)
          0
          А что с участком потом происходит? Так и остаётся или там нарастает кость обратно? Можно ли быть донором костной челюстной ткани?
            0
            С учётом того, что фрагмент берётся небольшой, то эта область восстанавливается сама собой. На счёт — быть донором в подобном случае сомнительно, никогда про это не слышал. Как минимум, должна быть совместимость, но зачем, когда можно выделить «собственную кость» и пересадить. Скажу по секрету, практикуют взятие костного фрагмента и с подвздошной кости, после чего пересаживают в область челюсти, но это дикость, как по мне.
              0
              но это дикость, как по мне

              Там кость другая, или просто кажется сомнительным резать в двух местах?
                +2
                В челюстно-лицевой хирургии, при аномалиях развития челюстей, серьезных травмах, когда необходимо восстановить челюсть при жутком переломе, например — это оправдано. Но в случае, описанном в статье, ложиться в стационар, чтобы взять столь незначительный фрагмент да ещё и в таком месте — перебор. А тут и травма минимальна и область одна.
        0
        Нарядненько. Сколько времени в итоге прошло от операции по пересадке костного блока до установки постоянной коронки?
        И чем провинился Александр Блок, это ведь Роберт Бёрнс написал «Оду к зубной боли», без неё ведь наверняка не обошлось, несмотря на анестезию.
          0
          От блока, до постоянной коронки проходит +- 6 месяцев (с учетом месяца с временной). Но в данном случае, пациент «переходил» на времяшке месяца на 3.
          На счет Александра Блока, исключительно — игра слов.
          Болевые ощущения во время операции исключены.
            0
            А к вечеру начинается адское зудение и головная боль от ноющей челюсти?
              0
              Как ни странно, болевых ощущений, как таковых, нет. Может ныть пару дней, но под лекарствами всё терпимо. Основной дискомфорт доставляет отёк. Щека припухает в течение 3х суток. Беспокоит, как ушиб (синяк). Если трогать — чувствительно, если ничего не делать — не болит.
              0
              А после операции как пациент себя чувствует? Боль приходит позже, когда действие анастезии снижается, верно? Сколько часов/дней длится? Мешает ли есть, работать и т.п.?
                +1
                После операции чувствует себя точно так же, как и до нее. Может быть лишь небольшая усталость от того, что просидел в кресле стоматолога 30 — 45 минут. Анестезия держится около 3х — 4х часов. После операции делается внутримышечный укол с обезболивающим и противоотёчным препаратом. Как правило — не болит. Лишь ноет пару дней, под назначенными лекарствами — всё терпимо. Самое неприятное — отёк. Щека припухает в течение 3х суток не считая дня операции. Это не говорит о том, что рядом вырастит еще одна голова, но отёк будет (это, кстати, адекватная и нормальная реакция организма на травму). С 4х суток отёк идет на спад и проходит в течение недели. На работоспособности это никак не сказывается. Приём пищи может быть несколько затруднён из-за того, что рот будет открываться сложнее (всё из-за отёка, он спадает — рот открывается)
                  +1
                  Как «переживший» расскажу: в процессе процедуры боли нет в принципе, современная анестезиология на высоте! Хотя ощущения завинчивания импланта в челюсть — довольно специфичные. :)
                  Позже боль появляется, как и при любом оперативном вмешательстве, но она не резкая, а ноющая и вполне терпимая. При необходимости снимается таблетками. У меня после процедуры немного опухла щека, советовали подержать лед. К концу вторых суток отек спал. С едой особых проблем не было, доктор только просил воздержаться от горячей пищи. Пару раз поел кашу, потом перешел на повседневную еду. Естественно — все ощущения индивидуальны…
                    0
                    И какие впечатления от завинчивания имплантата в челюсть, расскажите? У меня их 17 )))
                      +1
                      По ощущениям: «хирург по пояс залез в пасть и обоими руками динамометрическим ключом затягивает колесные гайки Камаза». :)
                      Но не больно!
                        0
                        А, Вы про это ))) Ну да, можно и так сказать. Но если хирург затягивает имплантаты таким ключом, это не есть гуд. А вот динамометрический для прикручивания постоянных коронок — это обязательно.
                0
                Во время таких манипуляций пациент не чувствует боли, поверьте мне.
                0
                жене делали нечто подобное пару недель назад, только кость была донорская (а где их берут кстати?), отек сильнейший, лицо и шея синии, болевые ощущения 3 дня оч сильные — но кетаноф выручает
                  0
                  То, что делали Вашей жене, скорее всего, НКР — направленная костная регенерация, про которую я планировал написать в следующей статье. Там используется искусственная костная стружка (неорганический костный матрикс, полученный из бычьей кости, путем удаления всех органических компонентов) соотношении 50/50 с собственной костной стружкой, которая берется при помощи специального скребка (пример). Зачем нужно мешать? Искусственный материал не становится костью — он выступает в роли каркаса, сквозь гранулы которого прорастает собственная костная ткань. «своя стружка» — живые клетки, которые регенерируют, скажем так. Все закрывается мембраной и глухо ушивается. Ввиду особенностей методики отёки выражены сильнее, + практически всегда появляются синяки.
                    0
                    да видимо оно, мембранами все закрыто сверху
                  +1
                  Пока читал про анестезию — заныли челюсти в местах, куда обычно эти самые уколы и колют… А вообще интереснейшие статьи — продолжайте!
                    0
                    Так для того и придумана аппликационная анестезия, чтобы не было памятных воспоминаний об уколе.
                      0
                      Так с ней и кололи, но ощущение иглы по кости?/в тканях никуда не девается. Ну и после отпускания анестезии места уколов болят
                        0
                        Видимо по разному переносится. До Самары такие космические технологии вообще не дошли, но мне и с обычным уколом нормально. По сравнению с воспоминаниями из детства 90-х с бесплатной медициной и лидокаином разбавленным это просто небо и земля.
                          0
                          После зубной практики конца 70-х годов прошлого века — до сих пор заставляю себя идти к зубному. Причем заставляю конкретно. А еще (лет 10 назад, совершенно случайно) выяснилось, что у меня аллергия на новокаин/лидокаин.
                            0
                            Огромное количество людей боятся стоматологов, потому как у них был негативный опыт со времен Советской стоматологии. Необходимо проводить мягкую поэтапную адаптацию. А на счёт аллергии — эти препараты давно не используются в качестве анестезии в стоматологии, разве что, где нибудь в городских поликлиниках. Поэтому, это не самая большая проблема.
                              0
                              Необходимо проводить мягкую поэтапную адаптацию.

                              Не все современные стоматологи так думают :( Но это уже частности. Сейчас я уже значительно меньше психую от необходимости посещения зубного кабинета.
                              А на счёт аллергии — эти препараты давно не используются

                              У меня аллергия проявляется кратковременной потерей сознания. И этот факт (я подозреваю) добавил незабываемости ощущений от «той» стоматологии.
                      0
                      Благодарю Вас!
                      0
                      >>>У пациента отсутствует шестой зуб на нижней челюсти слева
                      Только шестой? Смотрю ортопанораму — вроде и 5 тоже нет, поэтому приняли решение ставить 6 пошире что бы компенсировать потерю обоих зубов?
                      А возраст пациента в каом дипазоне если не секрет? До какого возраста риск осложенений для такой операции минимальный?
                        0
                        Такое ощущение, что у пациента на обоих челюстях пары зубов не хватает.
                          0
                          Всё верно, нет 4х премоляров. Двух на верхней и двух нижней челюсти. По одному с каждой стороны.
                          0
                          Если посмотреть на временную коронку, которая представлена в статье, то она адекватных и правильных размеров. Почему? Потому как, если приглядеться — стоит ретейнер. Белая полоска на ортопонтомограмме в области центральных зубов, что говорит о том, что пациенту было проведено ортодонтическое лечение и проблема «недостающих зубов» устранена. Всё «сдвинулось» и «встало» на правильное место.

                          Пы.сы. Я носил брекеты дважды, у меня, в том числе, нет всех 5ок. Но это совсем другая история.

                          Возраст пациента 37 лет. Эту операцию можно проводить в любом возрасте, если нет сопутствующих заболеваний, которые могут осложнять процесс регенерации. Хоть в 20, хоть в 80.
                            0

                            Понятно, то есть пятерки потеряны, а коренные сдвинуты вперёд на их место.
                            Знакомая ситуация, сам сейчас 7 и 8 двигаю на место потерянных 6 снизу. Вот тоже вопрос — надо ли всегда удалять категорично восьмёрки как Вы пишите в другой статье? Меня вот например они сейчас выручают.

                              0
                              Все 8ки, действительно, подлежат удалению, но у всего есть свои исключения. В данном случае у пациента не было зачатков постоянных зубов, расстояние, на которое пришлось сдвигать зубы — минимально. Говоря про удаление, к примеру 6ок, и передвижение соседних зубов (7х и 8х) на их место, куда сложнее и менее предсказуемо.
                                0
                                Кстати, у меня была статья примерно и частично на эту тему. Вот. Если будет интересно.
                                  +1
                                  Спасибо, пропустил ее, прочитал — зашло. Сейчас разобравшись в ортодонтии на обывательском уровне на 146% согласен с вами на счет «ортодонт — главный стоматолог», хотя еще пару лет назад представление про него было «какой то хрен с горы, который оркам зубы в ряд ставит» :). Как же был не прав и скольких бы проблем избежал, сделав брекеты лет в 20, даже думать тошно.
                            0
                            А для чего на 2м этапе( забрать пару винтиков, и воткнуть формирователь десны) было полное вскрытие десны?
                            На мой дилетантский взгляд достаточно:
                            1) кольнуть десну скальпелем на головкой винта и выкрутить( зашивать даже не придется)
                            2) кольнуть посильнее крест на крест над имплантом, выкрутить затычку и воткнуть формирователь( и опять же шить ничего не надо)
                              0
                              Не всегда, но зачастую, для формирования «толстой» десны — необходимо её «подвернуть», для формирования объема. Частая проблема — её недостаток. Поэтому, «кольнуть» может быть недостаточно.
                              0
                              Здравствуйте, доктор! На одном из форумов прочитала, что при наращивании кости (синус-лифтинге) используется титановая сетка и ещё металлические гвоздики для укрепления. Участница форума пишет, что из-за гальваноза эту сетку пришлось «вырубить», потому что она являлась источником тока (гальваноз). А ещё, что титан (также как в имплантах), очень вреден для организма, даже при отсутствии симптомов. Хотелось бы узнать Ваше мнение, так как сама уже почти год, страдаю от жжения во рту. Спасибо!
                                0
                                Именно при синус — лифтинге сетки не используют, что касается титана, — это биоэнертный материал. Проще говоря тот, который наш организм не распознает как чужеродный и относится, как к чему-то «своему».
                                О синус-лифтинге Вы можете почитать — тут.
                                  0

                                  Спасибо большое за ответ! А были ли в Вашей практике случаи гальваноза, как Вы относитесь к подобному диагнозу?

                                    0
                                    Всего раз, ещё в ВУЗе. Насколько помню, после замены всех «металлических конструкций» на безметалловые — всё прошло
                                      0

                                      Спасибо, доктор! Почти год мучений. После замера токов и напряжения, которые намного превышали норму (по заключению врача), сняла всю металлокерамику. Остались импланты и штифты в корнях. По документам всё из титана. Коронки поставили пластмассовые. Очень надеюсь, что всё это жжение пройдёт, не смотря на то, что люди на форумах пишут, что и титан нужно достать! И даже гуттаперчу. Что всё это проводит ток, который надолго сохраняется в тканях, слизистой… (останусь тогда без зубов). Такие методы лечения гальваноза предлагает доктор, который этой проблемой плотно занимается (в Москве). Для меня очень важно мнение других врачей.

                                        0
                                        Титан очень плохо проводит ток. Плюс гальваноз возникает из-за разности металлов. Поэтому, наличие в полости рта только титановых конструкций, вряд ли приведёт к гальванозу
                                          +1

                                          Спасибо большое! Благодарю за Ваше мнение и участие. Для меня это также и психологическая поддержка.

                              Only users with full accounts can post comments. Log in, please.